Диагностические и тактические ошибки при острой артериальной непроходимости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-01;616-005.6;616-005.7

12ГАИБОВ А.Д., 2САДРИЕВ ОН., 2АБДУСАМАДОВ К.А., 12СУЛТАНОВ Д.Д., ^УГУРОВ А.Х.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

1Кафедра хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибн Сино 2ГУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии»

Л"

В статье изучены основные причины диагностических и тактических ошибок, допущенных при распознавании и лечении больных с острой артериальной непроходимостью периферических сосудов. Анализ выявленных ошибок, которые имели место на разных этапах оказания медицинской помощи, по мнению авторов, позволяет выработать рекомендации для врачей первичного медицинского звена (хирургов, терапевтов, кардиологов, неврологов, семейных врачей) по правильному ведению подобных пациентов.

Ключевые слова: артериальная непроходимость, тромбоз, эмболия, ампутация, диагностиче-, ские ошибки.

GAIBOV A.D., SADRIEV O.N, ABDUSAMADOV K.A., SULTANOV D.D., ZUGUROV A.H.

DIAGNOSTIC AND TACTICAL MISTAKES IN ACUTE ARTERIAL OBSTRUCTION

f -N

The main reasons of diagnostic and tactical mistakes made during recognizing and treating patients

with acute arterial obstruction ofperipheral vessels are studied. An analysis of revealed mistakes, which occurred on the different stages of providing medical care, according to the authors' opinions, allows develop recommendations for doctors of primary medical chain (surgeons, therapists, cardiologists, neurologists, family doctors) for correct treatment of such patients.

Key words: pre-eclampsia, eclampsia, oxygen transport function of blood, hemodynamic, blood circulation type, hypoxia.

Актуальность. Острая артериальная непроходимость (ОАН) магистральных артерий конечностей продолжает оставаться самой часто встречающейся ургентной патологией сердечно-сосудистой системы, которая, по разным данным, занимает от 43% до 60% случаев в структуре экстренной сосудистой патологией [1, 2].

Наиболее грозными осложнениями ОАН являются: развитие необратимых некробиотических изменений в мягких тканях, острая почечная недостаточность и синдром реваскуляризации, возникших на почве включения в кровоток длительно ишемизированной конечности.

Несмотря на разработку и внедрение самых современных диагностических технологий, новых методов операций и лекарственных

Гаибов А.Д. - профессор кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ; Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139; E-mail: [email protected]

препаратов, частота ампутаций при ОАН на сегодняшний день остается на высоком уровне - 30% [3]. Причинами ампутации, как правило, являются поздняя и нерадикально выполненная тромбэктомия, тактические ошибки при оценке степени ишемии, недостаточная коррекция последствий восстановительных операций и тяжесть состояния больных, обусловленные как основными заболеваниями, так и ишемическим синдромом.

Несвоевременная диагностика, длительное и необоснованное консервативное лечение, неправильный выбор объёма и характера оперативного вмешательства, а также нерациональное ведение послеоперационного периода во многом определяют не только судьбу конечности, но и самого больного.

По некоторым данным, частота поздней диагностики ОАН составляет 30,2% [3], при этом количество ампутаций конечности увеличивается в 2,2 раза, а смертность достигает 21% [4].

Другим немаловажным фактором, влияющим на успех лечения при ОАН, является уровень организации оказания специализированной помощи: готовность хирургического отделения к оказанию экстренной помощи сосудистым больным; наличие у операционной бригады необходимого инструментария и шовного материала; бесперебойное круглосуточное функционирование службы санитарной авиации.

Вышеперечисленные ошибки встречаются повсеместно, и Республика Таджикистан не является исключением. Согласно собственному опыту, в последние годы отмечается увеличение частоты поздней диагностики наиболее распространенных экстренных сосудистых заболеваний, в частности ОАН. Вследствие поздней диагностики ОАН перед хирургом стоит проблема решения очень ответственной задачи: восстановить тромбированный сосуд или выполнить первичную ампутацию? Принятие решения по этому вопросу требует от хирурга глубоких знаний не только по практической медицине, но также физиологии, патофизиологии и морфологии.

Цель исследования. Анализ причин диагностических и тактических ошибок, имеющихся при распознавании и лечении больных с тромбозами и эмболиями артерий конечностей и разработка комплекса мероприятий, направленных на уменьшение число ампутаций.

Материал и методы исследования. Анализированы результаты диагностики и лечения 65 больных с ОАН, находившихся на лечении в период 2008-2013 гг. в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ). Данная группа больных составила 38% от общего количество пациентов с экстренной сосудистой патологией, которым при оказании медицинской помощи были допущены различные диагностические и тактические ошибки.

Возраст больных варьировал от 12 до 83 лет (средний возраст - 58,4±7,2 лет), мужчин было 28 (43,1%), женщин - 37 (56,9%). Этиологическим фактором ОАН у 47 (72,3%) больных явился тромбоз магистральных артерий, эмболия отмечалась у 18 (27,7%) пациентов. ОАН верхней конечности имела место у 13 (20%) больных, нижних - у 52 (80%), при этом у 3 (5,8%) отмечалась двухсторонняя ишемия.

Абсолютное большинство пациентов (78,5%) обратились за специализированной помощью в сроки свыше 24 часов. Больше 15% больных госпитализированы на 3-7 сутки от начала заболевания.

В зависимости от степени ишемии (по И.И. Затевахину, А.И. Кириенко, 2009) больные были распределены следующим образом: ишемия IIA степени отмечалась у 13 (20%), ИБ - у 25 (38,5%), IIB - у 17 (26,2%), IIIA - у 3 (4,6%) и ишемия ШБ степени у 7 (10,7%) больных.

Проводился всесторонний анализ всех причин, приводящих к поздней госпитализации больных в специализированное сосудистое отделение, а также факторов, влияющих на неблагоприятный исход патологии. В частности, уточнялись такие моменты, как время появления острых болей, в какое лечебное учреждение обращались первично, место жительства пациентов. Обращали внимание на профиль врача, оказывающего первую помощь, диагноз, по поводу которого пациент лечился в стационаре, и объем проведенного консервативного лечения. Также были детально анализированы результаты лечения больных в специализированном сосудистом центре (объём операции, выполненной в зависимости от степени и сроков ишемии, профилактика и лечение постишемического синдрома, послеоперационные осложнения, летальность и др.).

Результаты и их обсуждение. В первые 12 часов от момента заболевания поступили в стационар 14 (21,5%) больных, 51 обратились в сроки от 24 часов до 28 дней от начало заболевания. Лишь 15 (23,1%) пациентов получили квалифицированную помощь в первые часы от момента заболевания и были направлены в сосудистый центр. Остальные 50 (76,9%) больных были лечены по поводу других несосудистых заболеваний, однако, прогрессирова-ние ишемии и значительные изменения, возникшие в конечности, насторожили врачей о возможном сосудистом генезе болевого синдрома, в связи с чем на консультацию был приглашен сосудистый хирург.

На лечении в отделениях травматологии в острой стадии заболевания находились 14 больных, в неврологии - 23, ревматологии - 7 и терапии - 3. Перечень заболеваний, по поводу которых пациенты были госпитализированы в неспециализированные отделения, приведен в таблице.

Характеристика заболеваний, по поводу которых больные лечились в непрофильных отделениях (n=50)

Диагноз N %

Острый ревматоидный артрит 15 30

Ишиорадикулит, невралгия седалищного нерва 15 30

Обострение болевого синдрома при грыже межпозвоночного диска 6 12

Фасциомиозит голени, ушиб мягких тканей 5 10

Тромбофлебит конечности 6 12

Брахиоплексит 3 6

Среди больных, обратившихся в поздние сроки ишемии, 5 (7,7%) пациентов первоначально самостоятельно лечились у народных лекарей, в результате чего потеряно ценное время. Среди пациентов, проживающих в отдаленных горных местностях, при отсутствии возможности добраться до районной больницы (закрытие перевалов в зимний период, отсутствие воздушного транспорта), трое (4,6%) не смогли вовремя обратиться за медицинской помощью и занимались самолечением, которое заключалось в прикладывании на конечность горячего кирпича, растирание кожи конечности жиром животного, приеме обезболивающих препаратов и т.п. Дальнейшее прогрессирование ишемии - изменение цвета кожных покровов, снижение чувствительности и активных движений - стало основанием для обращения пациентов к врачу.

Другой серьезной ошибкой при лечении ОАН явилось необоснованное и неправильное оказание первой помощи при эмболии и тромбозе в амбулаторных условиях (9 больные). Часть из этих больных (п=3) получали лечение по поводу полиартрита, неврита, радикулита, другая часть (п=6), у которых диагностирована ОАН, не получали антикоагулянтной терапии. Дальнейшее прогрессирование ишемии (изменение цвета кожных покровов, снижение чувствительности и ограничение движения конечности) насторожило врачей о серьезности патологии, в связи с чем пациенты были направлены в городские и областные хирургические стационары.

Все больные поступали в тяжелом состоянии, что было обусловлено как основным, так и сопутствующими заболеваниями.

Анализ собственного клинического материала показал, что врачебные ошибки были допущены одинаково на всех этапах оказания медицинской помощи - от региональной участковой больницы и скорой помощи до специализированного отделения сосудистой хирургии.

Наиболее частыми ошибками, которые допускались на этапе оказания медико-санитарной помощи, явились: поздняя диагностика ОАН из-за незнания особенностей клинических симптомов заболевания, непрофильная госпитализация и лечение пациентов, проведение патогенетически необоснованной консервативной терапии в амбулаторных условиях. Самым трагичным явился тот факт, что у больного с ОАН врач либо находил пульсацию на периферических артериях, либо вообще не обращал внимания на этот очень важный признак.

Таким образом, ошибки, в основном, были связаны с низкой квалификацией врача, неосведомлённостью врачей о характере и течении острой артериальной непроходимости или атипичным проявлением признаков заболевания.

В регионах, обеспеченных подготовленными по сосудистой хирургии специалистами, диагностические ошибки практически не встречались.

Ошибки, допущенные в стационарах общего профиля

Объём помощи, оказываемой в лечебных учреждениях общего профиля, заключается в уточнение диагноза ОАН и направлении больного к специалисту при его транспортабельности либо же вызове специалиста к пациенту.

Анализ настоящего материала позволил нам у 8 (12,8%) пациентов выявить серьезные врачебные ошибки, которых возможно было избежать: госпитализация больных в терапевтические отделения; отсутствие ангиологического исследования (определение чувствительности, активных движений и пульсации на периферических артериях); неполноценное лечение при правильно установленном диагнозе (назначение обезболивающих препаратов и спазмолитиков), отсутствие назначений, направленных на предотвращение прогрессирования тромбоза; ошибочное местное применение тепловых процедур; игнорирование помощи и консультации других специалистов, включая сосудистого хирурга.

Ошибки в специализированном сосудистом отделении

Объём и качество помощи, оказываемой в лечебных учреждениях специального назначения, в значительной степени определяет исход заболевания. Наиболее часто в специализированном отделении отмечалось ошибочное расширение показаний к операции, а также попытки реваску-лязирузации без учёта срока ишемии.

Так, из 65 больных у 3, несмотря на ишемию ША ст., проводилась тромбэктомия, которая в последующем стала причиной тяжелого синдрома реваскуляризации. Необходимо подчеркнуть, что эти операции были выполнены в ночное время начинающими хирургами, которые недооценивали степень функциональных нарушений в конечности при различных степенях ишемии. Несвоевременное восстановление кровотока в конечности у 3 больных привело к развитию синдрома «водопроводной трубы», т.е., несмотря на наличие пульсации на магистральных артериях, ишемия конечности прогрессировала. Ампутация этим больным проводилась спустя 36-48 часов от момента восстановления кровотока, что привело к летальному исходу.

По нашему мнению, отсутствие эффекта от восстановительной операции и сохранение тяжелой ишемии конечности является прямым показанием к экстренной ампутации конечности до начала развития гангрены, что не выполнилось этим больным.

В связи с этим улучшения исходов лечения больных с декомпенсированным кровообращением можно достичь путем проведения мероприятий, направленных на профилактику развития синдрома включения: дезинтоксикаци-онной терапии, плазмотрансфузии, фасциотомии, некрэктомии, гипербарической оксигенации и плазмофереза.

Изучение неблагоприятных исходов лечения ОАН показало, что у 5 больных в поздние сроки ишемии, даже при оказании специализированной помощи, профилактика синдрома включения не производилась (п=2) или же она была неэффективной вследствие применения только одного из известных методов (п=3).

Выявленные ошибки свидетельствует о том, что использование интенсивного медикаментозного лечения после восстановительной операции не было оптимальным и не могло в полной мере предупредить развитие синдрома включения.

Таким образом, диагностические и тактические ошибки, допущенные в распознавании и лечении ОАН, были выявлены у 78,5% пациентов, что стало причинами ампутаций конечности у 13,8% больных и летальных исходов в 7,7% случаев.

Улучшению результатов лечения ангиохи-рургических больных, требующих экстренной помощи, способствует активная пропаганда различных аспектов заболевания среди семейных врачей, общих хирургов, травматологов, врачей общего профиля, в частности ревматологов и невропатологов, первично сталкивающихся с пациентами с острой артериальной патологией, обучение врачей разных специальностей особенностям оказания неотложной помощи при острых заболеваниях кровеносных сосудов.

Однако, без углубленного анализа ошибок, допущенных на разных этапах лечения, невозможно установить причины неудовлетворительных результатов, а, следовательно, невозможно разработать мероприятия по их предупреждению. Это подтверждают замечательные слова великого хирурга Н.И. Пирогова: «Честный анализ ошибок в хирургии - это единственный путь к совершенствованию специальности и предотвращение их повторения».

Одна из наиболее частых ошибок, допускаемых в лечебных учреждениях специализированного профиля, - попытка произвести эмбол(тромб)эктомию при поздних стадиях ишемии. Грубейшей тактической ошибкой хирурга, которая, к сожалению, стала часто встречаться, являются попытки катетерной тромбэктомии при остром тромбозе, возникшем на почве органического поражения сосудов - атеросклерозе, артериите, диабетической ангиопатии, считающиеся совершенно не допустимыми. В руководствах по

сосудистой хирургии и другой специальной литературе достаточно ясно отмечена необходимость реконструктивных операций с применением сосудистых трансплантатов, выключающих из кровотока измененные сосуды. Атеросклероти-ческие бляшки и гипертрофированная интима, которые никогда невозможно радикально устранить, являются основными условиями для развития повторного тромбоза. Такие попытки, как правило, заканчиваются ампутацией конечности или летальным исходом, независимо от знаний и опыта оперирующего хирурга.

На данный момент в арсенале сосудистых хирургов имеются методики экстренной оценки жизнеспособности тканей с помощью патоморфологи-ческих и биохимических тестов, радиоизотопного исследования, а также определения функционального состояния нервно-мышечного комплекса по ответной реакции на электрическое раздражение, которые позволяют правильно выбрать показания к оперативным вмешательствам [5, 6].

Как известно, острая ишемия Шб-1У степеней является прямым показанием к выполнению ампутации конечности с целью сохранения жизни больного. Выполнение реваскуляризирующих операций при поздних сроках ишемии до 87% заканчивается летальным исходом вследствие развития острой почечной недостаточности [4, 7].

Наш анализ неблагоприятных исходов лечения ОАН показал, что ампутация конечности, выполненная через 2-3 суток и более, после первичной реконструктивной операции на кровеносных сосудах в случаях возникновения синдрома включения в конечном итоге заканчивается летальным исходом.

Эффективными методами борьбы с последствиями ишемии конечности при ОАН являются гипербарическая оксигенация и гемосорбция [4]. Наиболее перспективным, на наш взгляд, является использование комплекса этих методов, когда при восстановлении магистрального кровотока в поздние сроки ишемии аппаратную или ручную перфузию дополняют интраоперационной гемосорбцией с последующим проведением в послеоперационном периоде гипербаротерапии и форсированного диуреза.

Заключение. Таким образом, анализ результатов лечения больных с острой артериальной непроходимостью магистральных артерий конечностей показал, что еще довольно часто на разных этапах оказания врачебной помощи допускаются различные врачебные ошибки. Критический анализ выявленных ошибок, допущенных на различных этапах оказания помощи больным с острой артериальной непроходимостью, позволяет предотвратить их на этапах оказания помощи, тем самым улучшить результаты ранней диагностики и лечения данного контингента больных.

^HTEPATyPA

1. Antusevas A., Aleksynas N.The surgical treatment of the lower limb acute ischemia // MEDICINA. - 2003. - Vol. 39, N 7. - P. 646-653.

2. Aune S., Trippestad A. Operative mortality and long-term survival of patients operated on for acute lower limb ischemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1998. - Vol. 15. - P. 143-146.

3. Haskal Z. Mechanical thrombectomy devices for the treatment of peripheral arterial occlusions // Rev. cardiovasc. Med. - 2002. - N 3. 45-52.

4. Dimitris Karnabatidis et al. Quality improvement Guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia // Cardiovascular & Interventional Radiology. - 2011. - Vol. 34. - P. 1123-1136.

5. Naidoo N.G., Rautenbach P.S., Kahn D. Acute lower extremity ischemia // CME. - 2013. - Vol. 31, N 6. - P. 201-205.

6. Mozafar M. et al. Embolectomy for acute lower limb ischemia / // MJIRI. - 2004. - Vol. 18, N 2. - P. 131-134.

7. Creager M.A. Kaufman J.A., Conte M.S. Acute limb ischemia // N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 366. - P. 2198-2206.

ЕОИБОВ АД, САДРИЕВ О.Н., АБДУСАМАДОВ К.А., СУЛТОНОВ Ч..Д., ЗУГУРОВ А.Х,.

ХАТОГИХОИ ТАШХИСЙ ВА ТАКТИКЙ ХДНГОМИ НОГУЗАРОГИИ ШАДИДИ ШАРАЁНЙ

Кафедраи беморщои чарро^ии №2 ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино МД «Маркази илмии чумхуриявии чарро^ии дилу раг^о»

Калима^ои асосй: ногузарогии шараёнй, тромбоз, эмболия, ампутатсия, хатоги^ои ташхисй.

Дар мацола сабаб;ои асосии штогщои ташхисй ва тактикие, ки ;ангоми ташхис ва табобати беморони ногузарогии шадиди раг;ои хунгарди канорй ро; дода шудааст, мавриди омузиш царор гирифтааст. Та;лили хатоги;ои муйяннамудае, ки дар мар;ила;ои гуногуни ёрии аввалияи тиббй цой дошт, аз руи ацидаи муаалифон имкон меди;ад, то барои табибони давраи аввалияи ёрии тиббй (царро;он, табибони муолицавй, кардиолог%о, асабшиносон, духту-рони оилавй) дастурамал оиди тарзи дурусти табобати чунин беморон омода карда шавад.