CC BY
45
Vestnik KazNMU №2-2020
ХИРУРГИЯ SURGERY
УДК 616.346.2-002.1
Диагностические и прогностические критерии острого аппендицита при беременности
1,2Г.Ж. Жатканбаева, 1,2М.М. Сахипов, 3М.Е. Базек, 1Ж.А. Утебаева, 2Г.А. Джамаева, 2Ж.Р. Жаналиева, 2С.М. Оспангалиева, 2Р.А. Кадырова
Казахстанско-Российский медицинский университет, 2Городская клиническая больница №7,
3Центральная городская клиническая больница,г. Алматы, Казахстан
«Об остром аппендиците так много сказано и написано, что делается неловко когда пытаешься занять внимание этим вопросом»
С.И. Спасокукоцкий
В данной статье освящены современные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита беременных, трудности диагностики данной патологии в первом, втором и третьем триместре беременности, ведение пациенток в послеоперационном периоде, прололонгирование беременности и рассмотрены вопросы родоразрешения после перенесенной аппендэктомии. Трудности диагностики острого аппендицита при беременности связаны с нарушением микроциркуляции, застоя в червеобразном отростке из-за растяжения передней брюшной стенки и давлением увеличенной матки на стенки кишечника. По результатам нашего исследования у 76,9% (60) пациенток первичными жалобами пациенток были боли внизу живота, слабость, тошнота, рвота при обращении к участковому врачу гинекологу. Состояние было расценено, как угроза прерывания беременности и ранний токсикоз. Для подтверждения острого аппендицита беременные направлены в стационар. С увеличением срока беременности диагностика острого аппендицита затруднена.
Ключевые слова: острый аппендицит, беременность, диагностика, лечение, родоразрешение
Введение
При беременности могут встречаются различные осложнения хирургического профиля. Хирургические заболевания, такие как острый аппендицитпо данным различных авторов встречается от 0,75 -0,18%. В ранних сроках (до 12 недель беременности) эта патология варьирует в пределах 19-32% в связи со смещением аппендикса выше точки McBurney, во втором триместре до 44-66% беременности, и значительно ниже в третьем триместре до 15-16% (в поздние сроки беременностиу 93% женщин червеобразный отросток обнаруживается выше гребня подвздошной кости), в послеродовом периоде довольно редко до 6-8% и практически нет описания острого аппендицита (ОА) в родах [1,2]. Установлено, что оптимальным в 94% случаях хирургическим доступом во всех триместрах беременности является разрез по McBurney (Волковичу-Дьяконову). Трудности диагностики ОА при беременности связаны с нарушением микроциркуляции, застоя в червеобразном отростке из-за растяжения передней брюшной стенки и давлением увеличенной матки на стенки кишечника. Одной из важных причин перинатальной и материнской смертности является хирургическая патология. В современной литературе имеются данные о частоте летальности от ОА в зависимости от срока беременности (0,3-30%).
Современная классификация ОА - это катаральный (простой, поверхностный), флегмонозный, эмпиема червеобразного отростка, гангренозный. По своей сути все эти формы являются различными стадиями развития единого воспалительного процесса. Осложнениями ОА могут быть перфорация аппендикса, инфильтрат, абсцесс, перитонит и забрюшинная флегмона. После аппендэктомии риск развития послеоперационных пневмоний увеличивается в 4 раза и
риск развития различных послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений в 8 раз. [3]. В доступных источниках описано более 100 симптомов острого аппендицита, причём ни один из них не является основным при беременности, то же самое можно сказать о лейкоцитозе в крови (при нормально протекающей беременности умеренный лейкоцитоз может быть вариантом нормы). У беременных ОА сопровождается маловыраженным болевым синдромом, незначительной тошнотой, однократной рвотой, болями внизу живота, которые могут быть характерными для прерывания беременности в ранние и поздние сроки; перемещением боли (симптомы Кохера-Волковича, Кюммеля). При беременности локализация болей во второй половине беременности определяется выше типичной проекции и усиление в положении на правом боку (симптом Тараненко-Богдановой), дефанс передней брюшной стенки выражен слабо, особенно при поздних сроках беременности (растяжение передней брюшной стенки и локализацияаппендиксапозади увеличенной матки) [4]. В диагностике ОА у беременных применимы все современные методы клинико-лабораторного исследования.
Диагностические ошибки во время беременности составляют 11,9-44,0%, в равной степени наблюдается гипо- и гипердиагностика, соответственно 25,0% и 31,0%. Для верификацидиагноза ОА беременных большее значение приобретают инструментальные методы обследования. Среди них наиболее значимым являютсяУЗ-исследование, МРТ и видеолапароскопия [5,6].По данным УЗ-исследования его чувствительность колеблется 20-46,1%, а специфичность — от 95,4-100% (рисунок 1). Гистологическое исследование является окончательной стадией верификации диагноза (рисунок 2).
с i
V .
а Ч Р S С ^ à ^bâ t _ 1 V vl % t kl
чр si V V* JW
Рисунок 1 - Острый гнойный аппендицит (утолщение и воспаление указано стрелками) http://emedicine.medscape.com/artide/363818-overview#a21.
Рисунок 2 - Поперечное сечение червеобразного отростка при остром аппендиците. Image Copyright: David Litman / Shutterstock
При подтверждении диагноза ОА необходимо оперативное лечение. Лапароскопический доступ не может быть основным при аппендэктомии у беременных (в сроках больше 20 недель беременности). В каждом конкретном случае нужно выбирать приемлемый способ хирургического лечения - лапоротомия или лапароскопическая аппендэктомия(рисунок 3,4) [7-12].
Необходимо учитывать влияние вида оперативного вмешательства на состояние пациентки, влияния на плод и течение беременности. При проведении лапароскопической аппендэктомии риск гибели плода на 5,1% больше, чем при лапаротомии.
Рисунок 3 - Разрез по McBurney (Волковичу-Дьяконову)
Рисунок 4 - Операционные доступы
Риск ранения беременной матки при введении лапороскопичских инструментов выше и в таких случаях рекомендуют проводить открытую лапароскопию по Хассону. Карбоксиперитонеум может отрицательно влиять на беременность (гиперкапния) и вызывать нарушение маточного кровотока, а также тахикардию, гипертензию и ацидоз у беременной. При проведении эндовидеохирургической аппендэктомии используют многокомпонентную сбалансированную анестезию с искусственной вентиляцией легких эндотрахеальным путем. Карбоксиперитонеум поддерживают на уровне 10-12 мм рт. ст. До начала проведения операции всем беременным проводят УЗ-исследование плода, которую выполняли и после оперативного вмешательства.
Оперативное вмешательство при беременности в 17% случаев провоцирует развитие угрозы прерывания беременности на всех этапах, преждевременные роды и высокую перинатальную смертность [13-18].В числе хирургических серьезных осложнений выделяют перфорацию
червеобразного отростка, септический шок и кишечную непроходимость. Летальностипри неосложненном аппендиците не наблюдается, в то время как при перфорации и перитоните она равна до 16,7%.Одним словом, чем раньше диагностика ОА, тем лучше прогноз. Цель исследования
Определить алгоритм диагностики и лечения ОА беременных. Материал и методы исследования
Проведён ретроспективный анализ истории болезни 78 пациенток, госпитализированных в ГКБ №7 за период 20172019 год с диагнозом острый аппендицит. Для верификации диагноза ОА всем пациенткам проведено стандартное клинико-лабораторное обследование. Полученные результаты и их обсуждение Госпитализирванные пациентки были в разном репродуктивном возрасте и с различными сроками беременности. Средний возраст беременных составил 28±2,8 лет.
Vestnik KazNMU №2-2020
По результатам нашего исследованияу 76,9% (60) пациенток первичными жалобами пациенток были боли внизу живота, слабость, тошнота, рвота при обращении к участковому врачу гинекологу.Состояние было расценено, как угроза прерывания беременности и ранний токсикоз. Для подтверждения ОА беременные направлены в стационар. Трудности в диагностике и дифференциальном диагнозе возрастали соответственно сроку беременности. Следует отметить, что такие общераспространенные симптомы, как повышенная температура тела, тошнота и рвота при беременности могут расцениваться как патология, связанная с беременностью первого и второго триместра беременности. Однако, в третьем триместре беременности диагностика ОА становится наиболее сложной. У пациенток в первом триместре беременности у 57,7% (45) случаев клиническая симптоматика была представлена жалобами наболи в правой подвздошной области. Во втором триместре у 35,8% (28)и у 6,5% (5) пациенток третьего триместра наиболее частыми симптомами были боли в правой мезогастральной области.В послеродовом периоде у 4 пациенток диагностика ОА не представляля трудностей, но проводилась дифференциальная диагностика с гнойно-септическими заболеваниями (послеродовая язва, метроэндометрит, субинволюция матки, лохио-гематометра и др.)
В 34,6% (27) случаях диагноз ОА был подтвержден данными общеклинического обследования в условиях стационара. В первые 6-12 часов от момента заболевания поступило 71,8% (56) пациенток и 28,2% (22) с досуточной госпитализацией. Каждая третья беременная была прооперирована более чем через 24 часа от начала заболевания.
Диагноз ОА был выставлен после клинико лабораторного и инструментального обследования. Всем пациенткам проведено УЗ-исследование, а также МРТ органов малого таза и исключена другая хирургическая патология (холецистит, панкреатит) брюшной полости, острая гинекологическая патология (перекрут кисты яичника, угрожающий и неполный аборт). В отдельных случаях для диагностики ОА произведена лапароскопия. Симбиоз диагностических параметров при наличии лейкоцитоза, частого пульса, тахикардии на фоне нормальной температуры тела, который свидетельствовал о тяжёлом деструктивном ОА в 5,1% (4). В тоже время, для катарального аппендицита не
всегда был характерен лейкоцитоз в 34,6% (27). Однако,для флегмонозного аппендицита лейкоцитоз явился характерным диагностическим признаком в 60,3% (47). Симптомы Кохера, Ситковского, Бартомье-Михельсона были положительные во всех сроках беременности ивсем пациенткам проведена аппендэктомия хирургическим доступом по McBurney (Волковичу-Дьяконову) и лапороскопическим доступом, 84,6% (66) и 15,4% (12), соответственно.
В третьем триместре беременности при оперативном лечении предпочтение было отдано параректальному разрезу для лучшего осмотра аппендикса, дугласова пространства, задней поверхности матки и для исключения абсцесса брюшной полости. Дренирование брюшной полости через контрапертурный разрез проведено в 7,6% (6) случаях. Релапаротомии - 2,6% (2)
У 92,2% (72) пациенток послеоперационная рана ушита наглухо. В послеоперационном периоде назначались антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности и эмбриотоксического влияния на плод. Дополнительно проводилась дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия.У всех пациентов отмечалось заживление раны первичным натяжением. По поводу угрожающего прерывания беременности и развитии клиники угрозы преждевременных родов в87,2% (68)случаях назначена сохраняющая терапия. Пациентки, перенесшие аппендэктомию при беременности были родоразрешены самостоятельно в 92,3% (72) случаях и в 7,7% (6) по поводу различной акушерской патологии родоразрешены путем операции кесарева сечения. Выводы
Как правило, ОА наиболее часто встречается в первом триместре беременности.Трудности диагностики
заключаются в стертойклинике данной хирургической патологии при беременности. Однако, следует заметить, что положительные симптомы раздражения брюшины характерныдля всех триместров беременности. Клинико-лабораторные (определение прокальцитонина, С-реактивного белка, Д-Димера, КЩС, лактата сыворотки идр.) и инструментальные методы исследования (УЗ-исследование,МРТ и лапароскопическая диагностика) имеют большое диагностическое и прогностическое значение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Хацко В.В., Греджев Ф.А., Пархоменко А.В., Потапов В.В. Острый аппендицит у беременных (научный обзор) // Ukrainian journal of surgery. - 2014. - №1(24). - С. 154-157.
2 Жатканбаева Г.Ж. Острый аппендицит и беременнность. // Здоровье и болезнь. - 2012. - №1(103). - С. 46-50.
3 Протокол диагностики и лечения МЗ РК «Острый аппендицит» Протокол №61 от «04» марта 2019 года
4 Сажин А.В., Кириенко А.И., Курцер М.А., Коноплянников А.Г., Панин А.В., Сон Д.А., Шуляк Г.Д. Острый аппендицит у беременных // Хирургия. - 2019. - №1. - С. 70-77.
5 Амельченя О.А., Рычагов Г.П., Алексеев С.А., Пересада О.А. Способ диагностики и лечения острого аппендицита у беременных с использованием видеолапароскопии. Инструкция по применению. - Минск: 2011. - 4с.
6 Петрашенко И. И. Лапароскопическая аппендэктомия у беременных: технические особенности и безопасность выполнения // Оренбургский медицинский вестник. - 2016. -Т. IV, №1(13). - С. 64-67.
7 Греджев Ф.А., Бабич Т.Ю., Куницкий Ю.Л. и др. Острый флегмонозный аппендицит и беременность 39 недель //
Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005.
- Т.6, №4. - С. 699-700.
8 Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Острый аппендицит. Уч.-метод. пособие для студентов медвузов. - М.: 2017. - 38 с.
9 Segev L, Segev Y, Rayman S, Nissan A, Sadot E. Acute Appendicitis During Pregnancy: Different from the Nonpregnant State? // World J Surg. - 2017. - №41(1). - Р. 75-81.
10 Debnath J, Sharma P, Maurya V. Diagnosing appendicitis during pregnancy: which study when? // Am J Obstet Gynecol. -2016. - №214(1). - Р. 135-136.
11 Won RP, Friedlander S, Lee SL. Management and Outcomes of Appendectomy during Pregnancy // Am Surg. - 2017. - №83(10).
- Р. 1103-1107.
12 McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss // J Am Coll Surg. - 2007. - №205(4).
- Р. 534-540.
13 Peled Y, Hiersch L, Khalpari O, Wiznitzer A, Yogev Y, Pardo J. J Matern. Appendectomy during pregnancy-is pregnancy outcome depending by operation technique? // Fetal Neonatal Med. -2014. - №27(4). - Р. 365-367.
14 Cheng HT, Wang YC, Lo HC, Su LT, Soh KS, Tzeng CW, Wu SC, Sung FC, Hsieh CH. Laparoscopic appendectomy versus open appendectomy in pregnancy: a population-based analysis of maternal outcome // SurgEndosc. - 2015. - №29(6). - P. 13941399.
15 Aggenbach L, Zeeman GG, Cantineau AE, Gordijn SJ, Hofker HS. Impact of appendicitis during pregnancy: no delay in accurate diagnosis and treatment // Int J Surg. - 2015. - №15. - P. 84-89.
16 Lehnert BE, Gross JA, Linnau KF, Moshiri M. Utility of ultrasound for evaluating the appendix during the second and third trimester of pregnancy // EmergRadiol. - 2012. - №19(4). - P. 293-299.
17 Bouyou J, Gaujoux S, Marcellin L, Leconte M, Goffinet F, Chapron C, Dousset B. Abdominal emergencies during pregnancy // J Visc Surg. - 2015. - №152, Suppl. 6. - P. 105-115.
12Г.Ж. Жатканбаева, 12М.М. Сахипов, 3М.Е. Базек, 1Ж.А. Утебаева, 2Г.А. Джамаева, 2Ж.Р. Жаналиева, 2С.М. Оспангалиева, 2Р.А. Кадырова 1 Казакстан - Ресей медициналык университетi, 2№7 Калалык клиникалык аурухана, 3Орталык калалык клиникалык аурухана, Алматы каласы, Казакстан
ЖYКТIЛIК КЕЗ1НДЕГ1 ЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТТ1Н, ДИАГНОСТИКАЛЫК, ЖЭНЕ БОЛЖАУ КРИТЕРИЙЛЕР1
Тушн: Бул макалада жукл эйелдердщ жедел аппендицит^ диагностикалау мен емдеуд^ eзектi мэселелерi, жYктiлiктiц бiрiншi, екiншi жэне Yшiншi триместрiндегi осы патологияны диагностикалаудаты киындыктар, операциядан кешнп кезенде наукастарта кYтiм, жYктiлiктi узарту жэне аппендэктомиядан кейiн босану мэселес карастырылады. ЖYктiлiк кезiндегi жедел аппендицитт диагностикалаудаты киындыктар микроциркуляциянын бузылуымен, шлн алды^ы кабыртасынын созылуымен жэне шек кабыртасындаты ултайтан жатырдын кысымымен байланысты
токыраумен байланысты. Бiздiн, зерттеу нэтижелерi бойынша, пациенттерд^ 76,9% (60) жергЫкт гинекологка бартан кезде тeменгi ¡штщ ауыруы, элсiздiк, журек айну жэне к^су болды. Бул жатдай туск туару жэне ерте токсикоз кауп ретiнде карастырылды. Жедел аппендициттi растау ушлн жYктi эйелдер ауруханата жiберiледi. ЖYктiлiк жасынын, ултаюымен жедел аппендицит диагнозы киын.
ТYЙiндi сездер: жедел аппендицит, жYктiлiк, диагноз, емдеу, диагностика, босану.
1-2G.Zh. Zhatkanbayeva, 1-2M.M. Sakhipov, 3M.E. Bazek, 1Zh.A. Utebaeva, 2G.A. Dzhamaeva, 2Zh.R. Zhanalieva, 2S.M. Ospangalieva, 2R.A. Kadyrova 'Kazakh-Russian Medical University, 2City Clinical Hospital No.7, 3Central City Clinical Hospital, Almaty, Kazakhstan
DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC CRITERIA OF ACUTE APPENDICITIS IN PREGNANCY
Resume: This article discusses the current issues of diagnosis and treatment of acute appendicitis in pregnancy. Acute appendicitis is the most common general surgical problem in the first, second and third trimester of pregnancy, treatment patients in the postoperative period, continuing pregnancy after appendectomy and all patients had a full-term normal delivery. Difficulties in diagnosing acute appendicitis during pregnancy are associated with continuous impairmentof the microcirculation, the appendix become stagnant and pressed enlarged uterus. It's blocked and this stagnation leads to infection. According to the
results of our study, 76.9% (60) of the patients had primary complaints of pains in the lower part of abdomen, weakness, nausea and vomiting when visiting a local gynecologist. The condition was regarded as a threatened abortion and early toxicosis. To verifying diagnosis, pregnant women are sent to a hospital. Difficulties in the diagnosis of acute appendicitis in a pregnant woman isrelated to gestational age. Keywords: acute appendicitis, pregnancy, diagnosis, treatment, delivery.
