CC BY
72
ПРОБЛЕМА ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 617-089.168.1-06:616.94]-07:616.151.4
Дымова О.В., Еременко А.А., Никода В.В., Васильева О.Н., Бондаренко А.В., Богомолова Н.С., Михайлов Ю.Е.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПАРАМЕТРОВ СИСТЕМЫ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ СЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
ФГБНУРоссийский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского,
119991, Москва, Россия
Цель - исследовать диагностическую значимость клинико-лабораторных критериев выявления септических состояний у пациентов многопрофильного хирургического стационара в послеоперационном периоде. Методы. Проанализированы результаты 269 исследований крови (биохимических, коагулологических, гематологических и микробиологических), взятой у 115 пациентов, как в раннем послеоперационном периоде (начиная с 1-х послеоперационных суток), так и в отдаленные сроки после операции.
Результаты. При одинаковых уровнях чувствительности пресепсина (ПСП) и прокальцитонина (ПКТ) в выявлении септических осложнений - 89% (ПСП более 328,5 нг/л, ПКТ более 1 нг/мл) ПСП обладает статистически значимо меньшей специфичностью по сравнению с ПКТ (31 и 61% соответственно), что ограничивает возможность его использования в рутинной практике многопрофильного хирургического стационара. Количественное определение ПКТ наиболее приемлемо для выявления септических осложнений у пациентов в послеоперационном периоде, результаты ПСП должны интерпретироваться только в комплексе с гематологическими и другими биохимическими показателями.
К л ю ч е в ы е с л о в а: сепсис; системное воспаление; хирургия; прокальцитонин; пресепсин.
Для цитирования: Дымова О.В., Еременко А.А., Никода В.В., Васильева О.Н., Бондаренко А.В., Богомолова Н.С., Михайлов Ю.Е. Диагностическая значимость параметров системы гомеостаза при выявлении септических состояний у пациентов с инфекцион-но-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (3): 196-201. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-196-201
Dymova O.V., Eremenko A.A., Nikoda V.V., Vasilieva O.N., Bondarenko A.V., Bogomolova N.S., Mikhailov Yu.E. DIAGNOSTIC VALUE OF THE HOMEOSTASIS PARAMETERS IN SEPSIS DETECTING IN PATIENTS WITH INFECTIOUS-INFLAMMATORY COMPLICATIONS DURING THE POSTOPERATIVE PERIOD
Federal State Budgetary Institution «Petrovsky National Research Centre of Surgery», 119435, Moscow, Russia
Purpose of the study was to define the diagnostic value of clinical and laboratory criteria of sepsis during the postoperative period.
Methods. The results of 269 blood tests (biochemical, coagulation, hematology and microbiology) which were performed in 115 patients in the early postoperative period (starting from the first postoperative day) and in the late postoperative periods were analyzed.
Results. Presepsin and procalcitonin have a similar diagnostic sensitivity in detection of sepsis - 89% (Psp>328.5 ng/l, PCT>1 ng/ml), but presepsin have a statistically significant lower specificity in comparison with procalcitonin (31% and 61%, respectively). This fact limits the use of presepsin in routine practice in multidisciplinary surgical hospital. Quantitative determination of procalcitonin is most preferably for the detection of septic complications in patients in the postoperative period, the results of presepsin must be interpreted only with other biochemical and hematological parameters.
Keywords: sepsis; systemic inflammation; surgery; procalcitoni; presepsin.
For citation: Dymova O.V., Eremenko A.A., Nikoda V.V., Vasilieva O.N., Bondarenko A.V., Bogomolova N.S., Mikhailov Yu.E. Diagnostic
value of the homeostasis parameters in sepsis detecting in patients with infectious-inflammatory complications during the postoperative
period. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2016; (3): 196-201. (In Russ.).
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-196-201
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 30.01.2016 Accepted 25.02.2016
Для корреспонденции:
Дымова Ольга Викторовна, канд. мед. наук, врач клинической лабораторной диагностики лаборатории клинической биохимии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», 119991, Москва, E-mail: [email protected]
For correspondence: Olga V. Dymova, MD PhD, doctor of clinical laboratory diagnostics, laboratory of Federal State Budgetary Institution «Petrovsky National Research Centre of Surgery», 119435, Moscow, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Dymova O.V. http://orcid.org/0000-0003-2008-6350; Eremenko A.A. http://orcid.org/0000-0001-5809-8563; Nikoda V. V. http://orcid.org/0000-0001-9605-254X; Vasilieva O.N. http://orcid.org/0000-0003-1095-7677 Bondarenko A.V. http://orcid.org/0000-0001-6142-2555
196
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
Сепсис остается одним из наиболее грозных осложнений послеоперационного периода [8, 13, 14]. Смертность при сепсисе, особенно при развитии септического шока, достигает 33-78% [3, 6, 11]. Быстрое выявление и своевременная дифференциальная диагностика инфекционно-воспалительных осложнений и септических состояний чрезвычайно актуальны в послеоперационном периоде. Наиболее высокая эффективность лечения таких осложнений достигается при раннем начале его проведения [7, 12].
Бактериологические исследования не лишены недостатков - значимая длительность выполнения исследований и затруднения выявления флоры на фоне проводимой в послеоперационном периоде антибактериальной терапии. Отрицательные результаты гемокультуры далеко не всегда исключают сепсис и генерализацию инфекционно-воспалительного процесса [8]. По данным отечественных публикаций, частота выделения бактерий из крови больных варьирует от 17 до 67% в зависимости от тяжести септического состояния [1, 5, 8]. Кроме того, этот метод не пригоден для оценки реакции организма на системное воспаление и диагностики синдрома полиорганной недостаточности. Наряду с проводимыми исследованиями лейкоцитоза, СОЭ, С-реактивного белка и других белков острой фазы воспаления, перспективными являются исследования прокальцито-нина, пресепсина, sTREM, интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8), проадреномедуллина и других биохимических маркеров [8].
По литературным данным, пресепсин в настоящий момент представляется одним из наиболее ранних маркеров сепсиса [15, 16]. В ряде клинических исследований выявлена высокая ценность пресепси-на в определении прогноза у больных с этим тяжелым осложнением [7, 17]. Тем не менее его значимость в диагностике инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде недостаточно изучена.
Целью работы явилось исследование клинико-ла-бораторных критериев диагностики септических состояний у пациентов в послеоперационном периоде многопрофильного хирургического стационара.
Материал и методы. Проспективное, одноцентровое, наблюдательное исследование состояло из двух этапов. На 1-м этапе предполагалось определить диагностическую эффективность (чувствительность, специфичность, диагностическую значимость) использования рутинных (белки острой фазы воспаления, гематологические исследования, лейкоцитарный индекс интоксикации) и новых методов лабораторной диагностики (прокальцитонин, пресепсин) в качестве тестов для выявления септических состояний у больных с инфекци-онно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде; на 2-м разработать алгоритм комплексной интерпретации результатов лабораторных исследований для выявления септических осложнений.
Оценка диагностической значимости параметров системы гомеостаза в диагностике инфекционно-воспалительных осложнений и септических состояний основана на наблюдении 115 пациентов, оперированных с января 2013 г. по август 2015 г. в ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Карди-охирургические вмешательства (операция реваскуляризации миокарда, коррекция клапанной патологии сердца, операции на аорте) перенесли 43 пациента, общехирургические операции - 49 пациентов (в том числе торакоабдоминальные
38 пациентов), операции трансплантации печени, почки, поджелудочной железы - 17 пациентов, нейрохирургические вмешательства - 6 пациентов.
Критерием включения пациентов в исследование служило развитие воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Диагноз сепсиса устанавливался коллегиально специалистами - реаниматологами, хирургами, химиотерапевтами и основывался на следующих признаках: клинические проявления инфекции (лихорадка более 38 oC, гипотермия менее 36 oC, тахикардия (ЧСС более 90 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 20 в минуту), лабораторные маркеры системного воспаления (лейкоциты более 12 • 109/л или менее 4 • 109/л, наличие незрелых форм более 10%), источник инфекции. Расчет степени выраженности органной недостаточности выполняли по балльным шкалам SOFA и MODS.
Всем пациентам, включенным в исследование, в различные сроки после операции как минимум один раз выполняли исследование прокальцитонина, пресепсина, С-реактивного белка, фибриногена, а также гематологическое исследование крови с определением лейкоцитоза, СОЭ, подсчетом лейкоцитарной формулы при микроскопии, расчетом относительного и абсолютного количества различных форм гранулоци-тов, лимфоцитов, моноцитов, а также индекса лейкоцитарной интоксикации.
Проанализированы результаты 269 исследований крови (биохимических, коагулологических, гематологических и микробиологических), выполненных как в раннем послеоперационном периоде (начиная с 1-х послеоперационных суток), так и в отдаленные сроки после операции. Медиана срока наблюдения после кардиохирургических операций составила 10 сут, после общехирургических операций - 13 сут, после операций трансплантации органов - 14 сут, после нейрохирургических операций - 17 сут. Максимальный срок наблюдения после кардиохирургических операций составил 187 сут, после общехирургических операций - 76 сут, после операций трансплантации органов - 4 года, после нейрохирургических операций - 48 сут.
Исследования пресепсина проводились на автоматическом иммунохемилюминесцентном экспресс-анализаторе PathFast (Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония), прокальцитонина - на полуавтоматическом хемилю-минометре Lumat LB 9507 с помощью набора для количественного определения прокальцитонина BRAMS PCT LIA (ThermoScientific, Финляндия). Уровень С-реактивного белка определяли на автоматическом биохимическом анализаторе KoneLab30 иммунотурбидиметрическим методом наборами фирмы Diasys (Германия), фибриногена - методом по Клаусу на автоматическом коагулологическом анализаторе Helena AC4 (Великобритания).
Гематологические исследования проводили на автоматическом анализаторе Beckman Coulter HmX, лейкоцитарную формулу подсчитывали при микроскопии, в работе анализировали относительное и абсолютное содержание лимфоцитов (Лимф), моноцитов (Мц), палочкоядерных (Пал) и сегменто-ядерных (Сегм) нейтрофилов, миелоцитов (М), метамиело-цитов (Мет), эозинофилов (Э), базофилов, плазматических клеток (ПлК). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по формуле ЛИИ = ((4М + 3Мет + 2Пал + Сегм) • (ПлК + 1))/((Мц + Лимф) • (э + 1)) (Кальф-Калиф, 1941). СОЭ определялась по методу Панченкова. Всем пациентам выполняли микробиологические исследования (посевы крови с определением чувствительности к антибиотикам).
Таким образом, анализ клинической картины и результатов лабораторных исследований позволил выделить 2 группы пациентов:
1-я группа - пациенты с инфекционно-воспалительными осложнениями (пневмония, трахеобронхит, раневая инфекция, медиастенит, бактериальный эндокардит искусственных клапанов сердца, перитонит) без сепсиса (87 пациентов, 142 наблюдения) - контрольная группа наблюдений.
197
2-я группа - пациенты с установленным диагнозом сепсиса (28 пациентов, 127 наблюдений). Частота выявления бактериемии в данной группе составила 57%.
Для оценки дифференциально-диагностических возможностей традиционно применяемых и новых методов лабораторной диагностики использовали методы сравнительного анализа, ROC-анализ, для разработки алгоритма комплексного использования и интерпретации результатов средств лабораторной диагностики в послеоперационном периоде - метод пошагового дискриминантного анализа и ROC-анализ. Статистически материал обрабатывали с помощью статистических пакетов Statistica (v.10) for Windows и IBM SPSS Statistics 23.
Результаты исследования и их обсуждение. Идеальный биомаркер для выявления септических осложнений должен быть высокочувствительным и способствовать ранней диагностике сепсиса, высокоспецифичным, коррелировать с тяжестью состояния больного, а также давать возможность оценить эффективность проводимого лечения [4]. Проанализируем по данным параметрам традиционно применяемые и новые маркеры системной воспалительной реакции, особенности их интерпретации в послеоперационном периоде.
Диагностическая эффективность использования биомаркеров в качестве тестов для выявления септических осложнений у больных в послеоперационном периоде
У пациентов с установленным диагнозом сепсиса (2-я группа) отмечаются статистически достоверно более высокие уровни пресепсина, прокальцито-нина, С-реактивного белка, лейкоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных ней-трофилов (в относительных и абсолютных единицах), абсолютного количества сегментоядерных нейтрофилов, ЛИИ, достоверно более низкое содержание лимфоцитов (в относительных единицах). Уровни воспалительных маркеров в группах и результаты сравнительного анализа (критерий Манна-Уитни) приведены в табл. 1.
Отмечается статистически достоверная корреляционная зависимость между уровнями ПСП и ПКП (r = 0,55,p < 0,05), ПСП и СРБ (r = 0,34, p < 0,05).
При проведении ROC-анализа выявлено, что наибольшей диагностической значимостью в распознавании септических состояний обладает ПКТ (площадь под кривой AUC 0,781, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,723-0,838). Величины AUC для всех анализируемых параметров приведены в табл. 2.
Как следует из табл. 2, наибольшей диагностической эффективностью в выявлении септических осложнений в послеоперационном периоде обладают ПКТ (AUC 0,781) и ПСП (AUC 0,731), из гематоло-
Т а б л и ц а 1
Воспалительные маркеры в контрольной группе и группе пациентов с сепсисом
Параметр Группа (число наблюдений) Среднее± стандартное отклонение Медиана (25-й-75-й процентили) Минимум-максимум Р
ПСП 1 (142) 1054±1642 507(289-1100) 103-13068 0,0000
2(127) 3152±3646 1179 (711-4811) 157-14581
ПКТ 1(142) 6,15±18,99 0,55 (0,23-3,14) 0-184,45 0,0000
2(127) 24,33±48,22 6,06 (2,05-21,95) 0,11-316,8
СРБ 1 (142) 100,90±89,82 70,95 (35,80-141,80) 2,50-447,90 0,0009
2(127) 152,59±127,65 126,3 (44,30-197,80) 0,6-621,5
СОЭ 1 (136) 38,38±19,55 42 (21-54) 3-70 0,2784
2(122) 35,94±19,46 36,5 (20-52) 3-73
Лей 1 (136) 10,34±7,00 8,8 (6,2-12,5) 1,1-42,7 0,0001
2 (123) 13,85±8,15 12,3 (7,7-18,2) 2-40,8
Мет 1(132) 0,32±0,71 0 (0-0,5) 0-6 0,0159
2 (123) 0,98±1,99 0(0-1) 0-13
аМет 1(132) 0,05±0,23 0 (0-0,02) 0-2,56 0,0095
2 (123) 0,20±0,58 0 (0-0,18) 0-5,3
Пал 1(132) 9,79±8,67 7(5-13) 1,5-74 0,0000
2 (123) 14,19±10,52 11 (7-17) 1-51
аПал 1(132) 1,23±2,13 0,59 (0,34-1,33) 0,036-17,08 0,0000
2 (123) 2,12±2,53 1,24 (0,7-2,5) 0,09-18,36
Сегм 1 (132) 63,75±16,09 67,75 (55-76,25) 6,93-89 0,0629
2 (123) 67,57±13,69 72 (57,5-76,5) 26-89
аСегм 1(132) 6,80±4,83 5,77 (3,29-9,06) 0,61-23,96 0,0001
2 (123) 9,34±5,67 8,52 (4,44-12,12) 1,02-31,52
Лимф 1 (132) 17,39±14,19 13 (8-23) 0,96-79,21 0,0006
2 (123) 11,07±7,65 9(6-13) 1-48
аЛимф 1 (132) 1,64±2,15 1,14 (0,68-1,7) 0,03-13,42 0,5430
2 (123) 1,41±1,40 1,05 (0,63-1,67) 0,04-8,23
ЛИИ 1 (132) 4,98±7,18 2,12 (0,97-5,91) 0,090-40,33 0,0000
2 (123) 8,20±8,85 5 (2,20-11,29) 0,17-53,50
Фибр 1 (91) 4,26±1,83 4,13 (3,34-5,41) 0,6-8,84 0,4508
2 (91) 4,31±2,15 3,75 (2,7-5,4) 1,08-10
Примечание. ПСП - пресепсин (в нг/л), ПКТ - прокальцитонин (в нг/мл), СРБ - С-реактивный протеин (в мг/л), Лей - количество лейкоцитов (.109/л), Мет - относительное количество метамиелоцитов (в %), аМет - абсолютное количество метамиелоцитов (.109/л), Пал - относительное количество палочкоядерных нейтрофилов (в %), аПал - абсолютное количество палочкоя-дерных нейтрофилов (.109/л), Сегм - относительное количество сегментоядер-ных нейтрофилов (в %), аСегм - абсолютное количество сегментоядерных ней-трофилов (. 109/л), Лимф - относительное количество лимфоцитов (в %), аЛимф -абсолютное количество лимфоцитов (.109/л), ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации, Фибр - фибриноген (в г/л) - здесь и в табл. 2, 3.
гических показателей наиболее информативны абсолютное содержание палочкоядерных нейтрофилов (AUC 0,692) и ЛИИ (AUC 0,665).
Общепринятым рекомендуемым уровнем концентрации ПКТ в крови в определении высокого риска развития сепсиса является 2 нг/мл [2]. По данным нашего анализа, если за уровень cut-off (точка разделения) для ПКТ принять 2 нг/мл, то чувствительность данного теста в выявлении септических осложнений
198
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
после операций составляет 77%, специфичность -69%, если за уровень cut-off принять 1 нг/мл, то чувствительность составит 89%, специфичность - 61%.
При уровне cut-off ПСП 328,5 нг/л чувствительность данного теста в выявлении септических осложнений после оперативного вмешательства составляет 89%, специфичность - 31%; при уровне ПСП 600 нг/л чувствительность теста - 77%, специфичность - 57%.
Таким образом, при одинаковых уровнях чувствительности ПКТ и ПСП статистически значимо большей специфичностью обладает ПКП в сравнении с ПСП, т. е. в выявлении септических осложнений после операций ПСП дает существенно больше ложноположительных результатов, что ограничивает возможности его использования в рутинной практике.
Биомаркеры и тяжесть системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у больных в послеоперационном периоде
В нашем исследовании объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных проводилась с помощью шкал оценки функциональных нарушений (APACHE II) и оценки степени органных нарушений (SOFA и MODS).
При сопоставлении результатов лабораторных исследований с объективной оценкой тяжести состояния (APACHE II) выявлена статистически достоверная корреляционная зависимость между количеством баллов APACHE II и уровнем ПКТ (r = 0,67, p < 0,05), ПСП (r = 0,60, p < 0,05) и СРБ (r = 0,32, p < 0,05).
При сопоставлении результатов лабораторных исследований с объективной оценкой выраженности полиорганной дисфункции (SOFA, MODS) всех пациентов (1-я и 2-я группы), включенных в исследование, выявлена статистически достоверная корреляционная зависимость между уровнями ПСП и количеством баллов по шкале SOFA (коэффициент корреляции Спирмена r = 0,45, р = 0,0003) и количеством баллов по шкале MODS (r = 0,38, р = 0,0026). Достоверно значимых корреляционных зависимостей между уровнями ПКТ и СРБ и количеством баллов по шкалам SOFA и MODS не выявлено.
Во 2-й группе больных с установленным диагнозом сепсиса r между уровнем ПС и количеством баллов по шкале SOFA составляет 0,56 (р = 0,0004), между уровнем ПСП и количеством баллов по шкале MODS - r = 0,49 (р = 0,0024). Достоверно значимых корреляционных зависимостей между уровнями ПКТ и количеством баллов по шкалам SOFA и MODS в группе больных с диагнозом сепсис также не выявлено.
Таким образом, ПКТ и ПСП являются чувствительными биомаркерами развития септических осложнений в послеоперационном периоде, отличаются высокой скоростью получения информации. Уровни ПКТ и ПСП коррелируют с тяжестью состояния больных в послеоперационном периоде. Уровень ПСП отражает наличие и выраженность полиорганной дисфункции, но из-за низкой его специфичности не может быть эффективно использован
Т а б л и ц а 2
Значимость лабораторных показателей в диагностике септических состояний в послеоперационном периоде (значения площади под кривой АиС при проведении ROC-анализа)
Параметр AUC Асимптотический 95% ДИ
нижняя граница верхняя граница
ПКТ 0,781 0,723 0,838
ПСП 0,731 0,669 0,792
аПал 0,692 0,628 0,757
ЛИИ 0,665 0,598 0,731
ПАЛ 0,657 0,590 0,723
аСегм 0,639 0,571 0,706
Лей 0,630 0,562 0,698
СРБ 0,607 0,536 0,677
аМет 0,574 0,503 0,645
Мет 0,568 0,497 0,639
Сегм 0,566 0,495 0,637
аЛимф 0,478 0,407 0,549
СОЭ 0,452 0,381 0,523
Лимф 0,376 0,308 0,445
для диагностики развития сепсиса в послеоперационном периоде.
Разработка алгоритма комплексной интерпретации результатов лабораторных исследований для выявления септических осложнений
Для разработки алгоритма комплексного использования и интерпретации результатов средств лабораторной диагностики в послеоперационном периоде был использован метод пошагового дискрими-нантного анализа.
В разработанную дискриминантную функцию вошли 9 параметров: 1) ПСП, нг/л, 2) абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофилов (-109/л), 3) содержание палочкоядерных нейтрофилов, %, 4) СОЭ, мм/ч, 5) абсолютное содержание палочкоядерных нейтрофилов (-109/л), 6) содержание метамиело-цитов, %, 7) СРБ, мг/л, 8) содержание сегментоядерных нейтрофилов, %, 9) лейкоциты (-109/л).
Для выявления септических осложнений у пациентов в послеоперационном периоде с использованием разработанной дискриминантной функции необходимо:
• определить концентрации ПСП и СРБ, количество лейкоцитов, относительное количество мета-миелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, СОЭ по Панченкову;
• рассчитать абсолютное количество палочкоя-дерных и сегментоядерных нейтрофилов;
• рассчитать функции классификации и Ъ2 по формулам:
= -54,0963 - 0,0001 • ПСП - 8,425 • аСегм + + 1,2604 • Пал + 0,1253 • СОЭ - 7,6627 • аПал + + 0,6994 • Мет - 0,0023 • СРБ + 1,3706 • Сегм + 6,5681 • Лей
Z2 = -59,2925 + 0,0003 • ПСП - 8,4762 • аСегм + + 1,3731 • Пал + 0,0951 • СОЭ - 8,2172 • аПал + + 1,0493 • Мет + 0,0008 • СРБ + 1,4127 • Сегм + 6,7372 • Лей;
199
ROC-кривые для прокальцитонина и дискриминантной функции для выявления септических состояний в послеоперационном периоде.
1 - ПКТ; 2 - дискриминантная линия; 3 - опорная линия.
• рассчитать вероятность отнесения пациента в группу с септическими осложнениями по формуле:
Р = eZ2/(eZi + eZ2).
Качество полученной дискриминантной функции проверялось методом «скользящего экзамена», диагностическая эффективность - с помощью ROC-анализа.
На рисунке приведены ROC-кривые для ПКТ и полученной дискриминантной функции, в табл. 3 -величины AUC для ПКТ и дискриминантной функции.
Из проведенного ROC-анализа следует, что при уровне cut-off для вероятности отнесения пациента в группу с септическими осложнениями 0,34, чувствительность данной функции в выявлении септических осложнений составляет 89%, специфичность - 65%, т. е. использование многомерной линейной дискриминантной функции и комплексная оценка результатов лабораторных исследований позволяет повысить недостаточную специфичность и, следовательно, недостаточную диагностическую эффективность ПСП в выявлении септических осложнений после оперативных вмешательств.
Таким образом, ПКТ и ПСП являются чувствительными биомаркерами развития септических осложнений в послеоперационном периоде, уровни ПКТ и ПСП коррелируют с тяжестью состояния больных в послеоперационном периоде, а уровень ПСП отражает и выраженность полиорганной дисфункции. Исследование данных биомаркеров способствует более полному пониманию клинической ситуации и оценке тяжести состояния.
Практически все применяемые в настоящее время критерии синдрома системной воспалительной
Т а б л и ц а 3
Диагностическая значимость прокальцитонина и разработанной дискриминантной функции в выявлении септических состояний в послеоперационном периоде (значения площади под кривой АиС при проведении ROC-анализа)
Параметр AUC Асимптотический 95% ДИ
нижняя граница верхняя граница
Дискриминантная функция 0,845 0,798 0,893
ПКТ 0,781 0,723 0,838
Примечание. Дискриминантная функция - вероятность отнесения пациента в группу с септическими осложнениями, рассчитываемая по формуле Р = eZ2/(eZl + eZ2).
реакции при высокой чувствительности характеризуются низкой специфичностью [8], что, с одной стороны, позволяет выделить группу больных, вызывающих тревогу у клинициста, но с другой - не решают задачу своевременной дифференциальной диагностики инфекционно-воспалительных и септических осложнений у больных.
При одинаковом высоком (89%) уровне чувствительности ПСП (cut-off 328,5 нг/л) и ПКТ (cut-off l нг/мл) ПСП обладает статистически значимо меньшей специфичностью по сравнению с ПКТ (31 и 6l% соответственно), т. е. в выявлении септических осложнений после операций ПСП дает существенно больше ложноположительных результатов, что ограничивает возможности его использования в рутинной практике многопрофильного хирургического стационара.
Использование разработанного алгоритма комплексной оценки результатов лабораторных исследований путем использования многомерной дис-криминантной функции позволяет повысить недостаточную диагностическую эффективность ПСП в выявлении септических осложнений после оперативных вмешательств до уровня специфичности, характерного для ПКТ.
Наш опыт позволяет считать, что количественное определение ПКТ наиболее приемлемо для выявления септических осложнений у пациентов в послеоперационном периоде, учитывая его высокую чувствительность и специфичность. Результаты ПСП должны интерпретироваться с осторожностью в связи с менее значимой диагностической ценностью и только в комплексе с гематологическими и биохимическими показателями.
ВЫВОДЫ
1. Прокальцитонин и пресепсин являются высокочувствительными биомаркерами развития септических состояний в послеоперационном периоде, уровни прокальцитонина и пресепсина коррелируют с тяжестью состояния больных в послеоперационном периоде, уровень пресепсина отражает наличие и выраженность полиорганной дисфункции.
2. В выявлении септических состояний прокаль-цитонин обладает большей специфичностью в сравнении с пресепсином, что ограничивает возможности использования пресепсина в рутинной практике многопрофильного хирургического стационара.
200
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
3. Результаты пресепсина должны интерпретироваться с осторожностью в связи с менее значимой диагностической ценностью и только в комплексе с гематологическими и биохимическими показателями путем использования разработанной дискрими-нантной функции.
4. Количественное определение прокальцитони-на наиболее приемлемо для выявления септических осложнений у пациентов в послеоперационном периоде, учитывая его высокую чувствительность и специфичность.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 11-17 см. R E F E R E N C E S)
1. Белобородов В.Б. Бактериемия и сепсис. В кн.: Инфекции в онкологии / Под ред. М.И. Давыдова, Н.В. Дмитриевой. М.: Практическая медицина; 2009: 161-93.
2. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Тест на прокальцитонин: алгоритмы применения и новые возможности: Пособие для врачей. М.; 2008.
3. Бокерия Л.А., Белобородова Н.В. Инфекции в кардиохирургии. М.: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2007.
4. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б. и др. Прокальцитонин: новый лабораторный диагностический маркер сепсиса и гнойно-септических осложнений в хирургии. Вестник интенсивной терапии. 2003; 1: 12-6.
5. Грувер К.П., Белобородов В.Б. Клиническое значение бактериемии у больных сепсисом. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011; 13 (1): 90-7.
6. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. Киев: «Анна-Т»; 2007.
7. Попов Д.А., Плющ М.Г., Овсеенко С.Т. и др. Мониторинг уровня SCD14-ST (пресепсина) в периоперационном периоде у кардиохирургических больных. Анестезиол. и реаниматол. 2013; (3): 30-5.
8. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»; 2013.
9. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006.
10. Ярустовский М.Б., Самсонова Н.Н., Рогальская Е.А. и др. Экспресс-диагностика уровня эндотоксемии в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Анестезиол. и реаниматол. 2013; (3): 25-9.
R E F E R E N C E S
1. Beloborodov V.B. Bacteremia and sepsis. In: Infections in Oncology. [Infektsii v onkologii] / Eds Davydova M.I., Dmitrieva N.V. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2009: 161-93. (in Russian)
2. Beloborodova N.V., Popov D.A. Procalcitonin Test: Application of Algorithms and New Features: A Manual for Physicians. [Test na prokal 'tsitonin: algoritmy primeneniya i novy'e vozmozhnosti: Po-sobie dlya vrachey]. Moscow; 2008. (in Russian)
3. Bokeriya L.A., Beloborodova N.V. Infection in Cardiac Surgery. [Infektsii v kardiokhirurgii]. Moscow: NTs SSKh im. A.N. Baku-leva RAMN; 2007. (in Russian)
4. Gel'fand B.R., Filimonov M.I., Brazhnik T.B. et al. Procalcitonin: A new laboratory diagnostic marker of sepsis and septic complications in surgery. Vestnik intensivnoy terapii. 2003; (1): 12-6. (in Russian)
5. Gruver K.P., Beloborodov V.B. The clinical significance of bacteremia in patients with sepsis. Klinicheskaya mikrobiologiya i anti-mikrobnaya khimioterapiya. 2011; 13 (1): 90-7. (in Russian)
6. Kozlov V.K. Sepsis: Etiology, Immunopathogenesis, the Concept of Modern Immunotherapy. [Sepsis: etiologiya, immunopatogenez, kontseptsiya sovremennoy immunoterapii]. Kiev: "Anna-T"; 2007. (in Russian)
7. Popov D.A., Plyushch M.G., Ovseenko S.T. et al. Monitoring the level SCD14-ST (presepsina) in the perioperative period of cardiac patients. Anesteziol. i reanimatol. 2013; (3): 30-5. (in Russian)
8. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R. Sepsis: Classification, Clinical and Diagnostic Concept and Treatment: A Practical Guide. [Sepsis: klassifikatsiya, kliniko-diagnosticheskaya konceptsiya i lechenie: Prakticheskoe rukovodstvo]. Moscow: OOO "Izdatel'stvo "Medit-sinskoe informatsionnoe agentstvo"; 2013. (in Russian)
9. Savel'ev V.S., Gel'fand B.R. Sepsis in the Beginning of the XXI Century. Classification, Clinical and Diagnostic Concept and Treatment. Post-mortem Diagnosis: A Practical Guide. [Sepsis v nachale XXI veka. Klassifikatsiya, kliniko-diagnosticheskaya kont-septsiya i lechenie. Patologo-anatomicheskaya diagnostika: Prak-ticheskoe rukovodstvo]. Moscow: Litterra; 2006. (in Russian)
10. Yarustovskiy M.B., Samsonova N.N., Rogal'skaya E.A. et al. Rapid diagnosis of endotoxemia level in the postoperative period in cardiac surgery patients. Anesteziol. i reanimatol. 2013; (3): 25-9. (in Russian)
11. Dellinger P., Levy M., Carlet J. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med. 2008; 34: 17-60.
12. Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit. Care Med. 2006; 34 (6): 1589-96.
13. Moore L.J., Moore F.A. et al. Sepsis in general surgery. The 20052007 National Surgical Quality Improvement Program Perspective. Arch. Surg. 2010; 145 (7): 695-700.
14. Moore L.J., Moore F.A., Jones S.L. et al. Sepsis in general surgery: a deadly complication. Am. J. Surg. 2009; 198 (6): 868-74.
15. Naitoh K., Shirakawa K., Hirose J. et al. The new sepsis marker, sCD14-ST (PRESEPSIN), induction mechanism in the rabbit sepsis models. Sepsis. 2010; Poster: P-19.
16. Shirakawa K., Naitou K., Hirose J. et al. Presepsin (sCD14-ST): development and evaluation of one-step ELISA with a new standard that is similar to the form of presepsin in septic patients. Clin. Chem. Lab. Med. 2011; 49 (5): 937-9.
17. Wu J., Hu L., Zhang G. et al. Accuracy of presepsin in sepsis diagnosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015; 10 (7): e0133057. doi:10.1371/journal.pone.0133057.
Поступила 30.01.2016 Принята в печать 25.02.2016
201
