CC BY
27
УДК 616.24-002-071/ 078 (048.8) В. И. СОВАЛКИН
Е. А. БАЙГОЗИНА А. В. ПАВЛОВ М. В. ПОДОЙНИКОВ
Омская областная клиническая больница (ООКБ)
Омская государственная медицинская академия
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МЕТОДОВ ВЫЯВЛЕНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)_
Представлены литературные данные о чувствительности и специфичности клинических, рентгенологических и микробиологических методов диагностики нозокомиальной и вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Показано, что классические критерии нозокомиальной пневмонии (появление на рентгенограмме органов грудной клетки очагово-инфильтративных изменений в сочетании с лейкоцитозом, гнойной мокротой и лихорадкой) характеризуются чувствительностью 69% и специфичностью — 75%. Аналогичные данные получены о шкале СРВ. Инвазивные и неинвазивные методы диагностики характеризуются сходной чувствительностью и специфичностью. Изложены данные о перспективных методах диагностики нозокомиальной и вентилятор-ассоцииро-ванной пневмонии.
Диагностика нозокомиальной пневмонии (НП) часто является серьезной проблемой, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВА); у больных с высоким индексом тяжести состояния и сопутствующей хронической обст-руктивной болезнью легких [1 ]. Показано, что клинический диагноз НП в 10-29% случаев не находит подтверждения post mortem; в то же время обнаруживаемая на вскрытии НП в 20-40% случаев не была распознана на основании результатов прижизненного клинико-рентгенологического обследования [3].
Традиционно клиническая картина нозокомиальной пневмонии (НП) характеризуется появлением «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками, как лихорадка, экспекторация гнойной мокроты и/или лейкоцитоз [10]. Однако на практике данные критерии оказываются не вполне надежными, особенно при проведении механической вентиляции легких [2]. Сходную с пневмонией картину могут давать тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, легочные геморрагии, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и др. [1]. В силу указанных причин чувствительность клинических методов диагностики составляет 69%, а специфичность — 75% [14]. Используемая ддяоценки вероятности наличия НП шкала клинической оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score-CPIS) специфична в 77% случаев, а чувствительность не превышает 42% [3]. Не являются «золотым стандартом» в диагностике НП неинвазивные (эндотрахеальная аспирация-ЭТА) и инвазивные (бронхоскопические) методы — «защищенная» браш-биопсия (ЗБШ), бронхоальвеолярный лаваж
(БАЛ) и «защищенный» БАЛ (ЗБАЛ). Для них характерны значительный разброс по чувствительности и специфичности, что связано с условиями выполнения методики и с индивидуальными особенностями течения болезни у отдельных пациентов [ 1 ]. Данные по чувствительности и специфичности количественных методов микробиологической диагностики ВАП представлены в таблице 1 [8,12,13].
Для оценки информативности клинических, лабораторных и микробиологических методов диагностики НП их сравнивают с результатами гистологического исследования легочной ткани, полученной при аутопсии.
Оценка информативности
клинических методов диагностики НП (ВАП)
Обзорная рентгенография органов грудной клетки характеризуется высоким уровнем чувствительности (92%), но достаточно низкой специфичностью (33%). При этом рентгенологически инфильтрация легочной ткани слева чаще подтверждалась при аутопсии, чем справа (таблица 2) [3]. Интерпретация рентгенологических данных без анализа клинической картины достаточно часто приводит к гипер- или гиподиагностике пневмонии [7]. В то время как использование рентгенологических и клинических критериев пневмонии повышает специфичность рентгенографии органов грудной клетки до 84% [4]. При использовании шкалы СР1Б, включающей клинические, микробиологические критерии и респиратоный индекс, допускаются ложно-положительные результаты в 58% случаев [3]. Рараг1ап и соавт. указано, что чувствительность шкалы СР1Б может достигать 72%, а специфичность 85% [9], в связи с чем она может быть
Чувствительность и специфичность количественных методов микробиологической диагностики ВАП
Методы Диагностическое значение, КОЕ/мл Чувствительность, % Специфичность, %
Количественная эндотрахеальная аспирация ЮЧО" 44-55 50-85
«Защищенная» браш-биопсия >103 36-57 50-88
БАЛ >10' 47-50 45-100
«Защищенный» БАЛ а ш' -
Чрескожная тонкоигольная биопсия легкого - 25 79
Таблица 2
Диагностическая значимость клинических и рентгенологических критериев диагностики НП (ВАП)
Критерий Чувствительность (%) Специфичность (%) Положительная прогностическая оценка (%) Отрицательная прогностическая оценка (%)
Обзорная И-графия ОГК 92 33 60 80
Г?-графия ОГК в правой боковой проекции 73 33 50 57
Н-графия ОГК в левой боковой проекции 92 75 79 90
Лейкоцитоз 77 58 67 70
Лихорадка 46 42 46 42
Гнойная мокрота 69 42 56 56
Обзорная Я-графия ОГК + 1 из критериев 85 33 58 67
Обзорная И-графия ОГК + 2 из критериев 69 75 75 69
Обзорная Я-графия ОГК + все критерии 23 92 75 52
Чувствительность = отношение количества пациентов с подтвержденной на аутопсии пневмонией к общему числу пациентов, классифицируемых как «имеющие НП» прижизненно.
Специфичность = отношение количества пациентов с неподтвержденной на аутопсии пневмонией к общему числу пациентов, классифицируемые как «не имеющие НП» прижизненно.
Положительная прогностическая оценка = отношение количества с подтвержденной на аутопсии пневмонией к общему количеству пациентов с НП, классифицируемых как «имеющие НП» прижизненно (с положительным и ложно-положительным результатами).
Отрицательная прогностическая оценка = отношение количества пациентов без пневмонии к общему количеству пациентов, классифицируемых как «не имеющие НП» прижизненно (с отрицательным и ложно-отрицательным результатами).
использована в клинической практике для контроля динамики состояния пациента и принятия решения о необходимости изменения схемы лечения [2].
Как видно из таблицы 2, такие клинические симптомы, как лейкоцитоз, лихорадка и гнойная мокрота, отличаются низкой специфичностью (42-58%) и чувствительностью (46-77%). Это связано с неоднозначностью трактовки любого из этих критериев. Например, наличие даже большого количества трахеоброн-хиального секрета может быть объяснено сопутствующим трахеобронхитом у больных на И ВЛ и, наоборот, инфильтрация периферических отделов легких приводит к ложному отсутствию мокроты в трахео-бронхиальном дереве [ 11 ]. Наличие у больного лейкоцитоза может быть обусловлено наличем экстрапуль-
мональных очагов инфекции. Лихорадка как симптом имеет низкие показатели чувствительности (55%) и специфичности (58%) [12]. Это связано с многообразием причин для лихорадки (оперативное вмешательство, травма и др.). Кроме того, у пациентов с иммуносупрессией повышение температуры тела может не регистрироваться.
Оценка информативности неинвазивных и инва-зивных метолов диагностики НП представлена в таблице 3. Следует отметить, что при комбинации различных методов количественной микробиологической диагностики чув ствительность достигает 85% (3). Информативность используемых данных методов диагностики определяется наличием/отсутствием предшествующей антибактериальной терапии (АБТ)
г
I
Диагностическая значимость различных методов диагностики НП (ВАЛ)
Метод Чувствительность (%) Специфичность <%) Положительная прогностическая оценка, (%) Отрицательная прогностическая оценка, (%)
ЭТА 69 92 90 73
«Защищенный» БАЛ 39 100 100 60
БАЛ 77 58 67 70
«Защищенная» браш-биопсия 62 75 73 64
Любая инвазивная методика 85 50 65 75
Любая неинвазивная методика 85 50 65 75
Таблица 4
Диагностическая значимость клинических критериев, инвазивных и неинвазивных методов диагностики НП (ВАЛ) в случае наличия/отсутствия АБТ
АБТ + АБТ-
Метод Чувствительность (%) Специфичность 1%) Чувствительность (%) Специфичность (%)
Клинический 67 0 71 90
ЭТА 83 100 57 90
ЗБАЛ 17 100 57 100
БАЛ 67 50 86 60
ЗБШ 83 100 43 70
Любой инвазивный 83 50 66 50
Любой неинвазивный 83 50 86 50
Таблица 5
Характеристика микробиологических методов диагностики НП (ВАП)
Бактериологическое исследование легочной ткани (аутопсийный материал) Неинвазивные методы (ЭТА) Инвазивные методы Неинвазивные и инвазивные методы
Пневмония + совпадение в 75% совпадение в 75% совпадение в 75%
Пневмония - совпадение в 100% совпадение в 33% совпадение в 67%
Пневмония + несовпадение в 33% несовпадение в 11% несовпадение в 11%
Пневмония - несовпадение в 11 % несовпадение в 44% несовпадение в 55%
(таблица 4). К сожалению, применение неинвазивных и инвазивных методов диагностики НП (ВАП) сопряжено с ложно-положительными и ложно-отрицательными результатами, однако использование инвазивных методов диагностики приводит к достоверному уменьшению летальности у больных в критическом состоянии к 14 суткам, уменьшению проявления органных дисфункций и позволяет избежать ненужного применения антибиотиков у больных с подозрением на НП по сравнению с неинвазивными [5].
Микробиологическая верификация диагноза НП (ВАП)
В одном из исследований показано, что при отсутствии клинических данных и отрицательных результатах инвазивных и неинвазивных методов НП post mortem была диагностирована в 75% случаев; при положительном бактериологическом исследовании трахеобронхиального аспирата НП отсутствовала в 33% случаев [3]. Обращает внимание, что при комби-
Стратегия ведения больных с подозрением на ВАП
Клинические условия Тактика ведения
Шаг 1: инициальная оценка симптомов Подозрение на ВАП (базируется на классических критериях или критериях шкалы СР1Б - >6 баллов) Шаг 2: оценка симптомов через 48-72 часа Наличие ВАП подтверждается клиническими и микробиологическими данными Клинические симптомы пневмонии присутствуют; результаты бактериологического недостоверны; отсутствуют тяжелый сепсис или септический шок Диагностика внелегочного очага инфекции (или тяжелый сепсис или септический шок неясного генеза) Нет клинико-микробиологических данных за ВАП; обнаружение альтернативных (неинфеционной причины) изменений на R-гp. ОГК; нет тяжелого сепсиса и септического шока Количественная микробиологическая диагностика респираторных образцов, полученных инвазивными или неинвазивными методами; немедленное начало антибактериальной терапии Продолжение антибактериальной терапии (с учетом микробиологических данных) Какие-либо рекомендации отсутствуют; подход индивидуальный; чаще всего антибактериальная терапия продолжается Смена антибактериальной терапии с учетом выделенных возбудителей из внелегочного очага инфекции Прекращение антибактериальной терапии
нации неинвазиных и инвазивных методов диагностики частота расхождения клинического и патоло-гоанатомического диагноза пневмонии достигает 55%. Суммарные данные этого исследования по адекватности методов микробиологической диагностики представлены в таблице 5.
Таким образом, ни один из существующих на сегодня методов диагностики ВАП не может занять роль «золотого стандарта». Это побуждает к поиску новых методов диагностики данной пневмонии. Альтернативными методами предложены подсчет внутриклеточных микроорганизмов и определение элас-тиновых волокон в бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), а также подсчет и окраска по Граму клеточных элементов в БАЛЖ и определение интерлейкина-6 в последнем. Однако это не решает полностью диагностическую дилемму ВАП [14]. Перспективным представляется определение нового маркера — триггерного рецептора, экспрессиру-ющего на миелоидных клетках (ТРЭМ-1) — в БАЛЖ у пациентов, находящихся на ИВЛ [6] и использование его в дополнении к классическим критериям НП (ВАП).
Современный подход к пациентам с подозрением на ВАП представлен в таблице 6 [14].
Библиографический список
1. Руднов В.А. Вентиляторассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии / В.А. Руднов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. — №3. — Т.З. -С. 198-208.
2. Синопальников А.И. Диагностика и антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии / А.И. Синопальников / / Российские медицинские вести. — 2005. -№3. — С. 4 — 21.
3. Fabregas N. Clinical diagnosis oí ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mor-temlung biopsies / N. Fabregas, S. Ewig, A. Torres, et al. // Thorax. - 1999. - Vol.54, - p.867-873.
4. Fagon J.Y. Evaluation of clinical judgement in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients / J.Y. Fagon.J.Chastre, etal.//Chest. - 1993. - V01.103. - p.547-553.
5. Fagon J.Y. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia, A randomized
trial/J.Y. Fagon.J.Chastre, M.Wolff//Ann. Intern. Med. -2000. -Vol. 132(8). - p. 621-630.
6. GibotS. Soluble Triggring Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia / S. Gibot, A. Cravoisy, et al. // The new england journal of medicine. — 2004. — Vol.350. — p. 451-458,
7. Kirtland S.H. A comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria / S.H. Kirtland, D.E. Corley, etal. // Chest. - 1997. -Vol, 112. - p. 445-457.
8. Marquette C.H. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard // C.H. Marquette, M.C. Copin // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 151. - p. 1878-1888.
9. Papazian L. Bronchoscopic or blind sampling technigues for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia / L. Papazian, P. Thomas, etal.//Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 152. - p. 1982-1991.
10. Pingleton S.K. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia: criteria for evaluating diagnostic techniques / S.K. Tingleton, J.Y. Fagon, K.V. Leeper // Chest.-1992,-Vol. 102.-p.-553-556.
11. RoubyJ.J.Histologyandmicrobiologyofventilator-associat-ed pneumonias/J.J. Rouby//Semin. Respir. Infect. — 1996. - Vol. 11(1). - p. 54-61.
12. TorresA. Validation of different techniques for the diagnosis ofventilator-associated pneumonia. Comparison with immediate post-morten pulmonary biopsy / A. Torres, M. el-Ebiary, et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149 (2). - p. 324-331.
13. Torres A. Sampling methods for ventilator-associated pneumonia: validation using different histologic and microbiological references / A. Torres, N. Fabregas, et al. // Crit. Care Med. - 2000. -Vol. 28. - p. 2799-2804.
14. Torres A Diagnosing Ventilator-Associated Pneumonia / A. Torres, S. Ewig // N.Engl. Med. - 2004. - Vol. 350. - p. 433-435.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии.
БАЙГОЗИНА Евгения Александровна, врач-пульмонолог ООКБ.
Павлов Алексей Вячеславович, врач-патоморфолог ООКБ.
ПОДОЙНИКОВ Михаил Владимирович, заведующий патологоанатомическим отделением ООКБ.
