CC BY
134
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 133 | № 9 2016
клиническая гастроэнтерология j clinical gastroenterology
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КОЖНЫХ «ЗНАКОВ» ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
Позднякова О.Н., Немчанинова О.Б., Решетникова Т.Б., Лыкова С.Г., Хрянин А.А. ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF SKIN "SIGNS" IN CHRONIC DIFFUSE LIVER DISEASES
Pozdnyakova O.N., Nemchaninova O.B., Reshetnikova T.B., Lykova, S.G., Khryanin A.A.
Federal State Budgetary Institution of Internal and Preventive Medicine "Novosibirsk State Medical University"
Позднякова О. Н. — профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии. Немчанинова О. Б. — зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии. Решетникова Т. Б. — профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии. Лыкова С. Г. — профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии. Хрянин А. А. — профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии.
Позднякова Ольга Николаевна
Pozdnyakova Olga N. sadv.nsk@mail.ru
Резюме
Цель. Оценка частоты регистрации различных изменений кожи у больных хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП). Материалы и методы. Проведено одномоментное наблюдательное исследование в группе пациентов с ХДЗП и дерматологическими изменениями. В основе данной работы — результаты клинико-лаборатор-ных обследований 468 пациентов с различной патологией печени (вирусной, токсической, паразитарной). Результаты. Детальный анализ дерматологических проявлений «кожных знаков» в обследованной группе позволил как расширить их реестр, так и детализировать клиническое описание некоторых из них. Специфично, что у пациентов может одновременно регистрироваться несколько дерматологических стигм. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют, что кожные внепеченочные «знаки» весьма вариабельны. Их разнообразные сочетания, имеющиеся у пациентов, являются высокоинформативными скриннинговыми признаками патологии печени. Представленные данные могут быть использованы как врачами гастроэнтерологами, так и дерматологами.
Ключевые слова: хронические диффузные заболевания печени, внепеченочные «знаки», дерматологические симптомы.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 133 (9): 38-41
Summary
Aim. Frequency Estimation of registration of various skin changes in patients with chronic diffuse liver diseases (CDDL). Subjects and methods. A cross-sectional observational study in patients with CDDL and dermatological changes. The basis of this study — the results of clinical and laboratory findings 468 patients with various liver diseases (viral, toxic, parasitic). Results. A detailed analysis of dermatological manifestations of "dermal signs" in the studied group has allowed both to expand their roster, and refine clinical description of some of them. Specifically, that patients can simultaneously generate multiple dermatological stigmata. Conclusion. The results suggest that skin extrahepatic "marks" is very variable. Their various combinations available to patients is a high screening signs of liver disease. The data can be used by physicians gastroenterologists and dermatologists.
Keywords: chronic diffusion diseases of a liver, extra hepatic "signs", dermatological symptoms. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 133 (9): 38-41
Хронические заболевания печени ежегодно приводят к инвалидизации сотен тысяч больных во всем мире. Возникая, как правило, в молодом возрасте, они всегда значительно ухудшают качество жизни больных, что делает их социально значимыми [1].
Дерматологические симптомы, развивающиеся на фоне хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) и состояния гепатоцеллюлярной недостаточности, определяются в литературе, как внепеченочные «знаки» (extrahepatic manifestation) и могут наблюдаться при различных нозологических формах на любой стадии заболевания, в том
числе и на самых ранних, что повышает их диагностическое значение. Классическими внепеченоч-ными «знаками» являются:
• Телеангиоэктазии («сосудистые звездочки», звездчатые ангиомы), представляющие собой артерио-венозный анастомоз (вертикально расположенная в дерме артериола переходит непосредственно в венулу, которая образует «паукообразные» капиллярные разветвления);
• Пальмарная эритема («печеночные ладони») — симметричное, пятнистое покраснение кожи ладоней, особенно ярко выражены в области тенара, гипотенара и подушечек пальцев, реже
пятна эритемы появляются у основания пальцев кистей и на коже стоп;
• «Белые ногти» — изменение окраски только ди-стальной части ногтевой пластинки вследствие ее непрозрачности;
• Желтуха — иктеричность видимых слизистых, склер и кожного покрова, развивающаяся вследствие накопления в них билирубина и желчных пигментов [2, 3, 4, 5].
В литературе упоминаются другие дерматологические стигмы, которые оцениваются как специфические и наблюдаются только при отдельных
нозологических формах ХДЗП. Во-первых, это кожный ксантоматоз и ксантелазмы. Обычно наблюдаются на фоне первичного билиарного цирроза [6, 7, 8]. Во-вторых, диффузная гиперпигментация кожи. Наблюдается при идиопатическом ге-мохроматозе. Особенностями ее является усиление в местах естественных складок и трения одежды [9, 10, 11]. В-третьих, пурпура, являющаяся проявлением смешанной криоглобулинемии и наблюдается при вирусных поражениях печени [12, 13, 14].
Целью работы была оценка частоты регистрации различных изменений кожи у больных ХДЗП.
Материалы и методы
Проведено одномоментное наблюдательное исследование в группе пациентов с ХДЗП и дерматологическими изменениями. В основе данной
работы — результаты клинико-лабораторных обследований 468 пациентов с различной патологией печени (вирусной, токсической, паразитарной).
Результаты и обсуждение
Все 468 пациентов были обследованы в условиях клиники. Все пациенты были с установленным диагнозом: цирроз печени, аутоиммунный гепатит, хронический вирусный гепатит, токсический гепатит, описторхозный гепатохолангит. Распределение больных в зависимости от характера патологии печени представлено в таблице 1. Чаще дерматологические стигмы наблюдались у пациентов с хроническими вирусными гепатитами (145 человек, 30,9%), несколько реже аналогичные изменения регистрировались при токсических поражениях печени (124 человека, 26,5%). Паразитарной патологии печени (113 человек, 24,1%) и циррозах печени (82 человека, 17,5%).
Детальный анализ дерматологических проявлений «кожных знаков» в обследованной группе позволил как расширить их реестр, так и детализировать клиническое описание некоторых из них. Специфично, что у пациентов может одновременно регистрироваться несколько дерматологических стигм (табл. 2).
Телеангиоэктазии, имеющие вид древовидно-ветвящихся или переплетенных между собой тонких полосок синюшно-красного цвета, иногда несколько возвышающихся над уровнем кожи и исчезающих при надавливании, представляют собой одну из форм ангиоэктазий, развивающуюся вследствие стойкого паралитического расширения кровеносных капилляров кожи. Они были выявлены у 418 (25,8%) больных ХДЗП, локализовались на всех участках кожного покрова, особенно часто на лице, грудной клетке, внутренней поверхности бедер, голеней, и исчислялись десятками. Механизм их образования объясняется дилатацией стенок резистивных сосудов, вследствие редукции кровотока ниже препятствия [15], и является симптомом циркуляторно-гипоксического синдрома, выраженного у этих пациентов в той или иной степени.
Пятна Кэмпбелла де Моргана («брусничные зерна», «рубиновые пятна»). В отечественной гастроэнтерологии они больше известны как пятна
Тужилина. Представляют собой плоские или слегка возвышающиеся над поверхностью кожи элементы размером 0,1-0,2 см насыщенного ярко-красного или темно-вишневого цвета, представляющие собой микроаневризмы сосудов капиллярного русла, были выявлены у 278 (17,2%) больных ХДЗП. Чаще они располагались на коже шеи, передней поверхности грудной клетки и верхней трети брюшной стенки, плечах и предплечьях. Их количество варьировало от единичных элементов до 2-3 десятков. Факт их развития можно объяснить нарушениями тока крови в капиллярах сосочкового слоя дермы, вследствие образования в них эритроци-тарных сладжей и микротромбов. Патофизиологические механизмы из возникновения связывают с процессами старения кожи и эстрогеновой недостаточностью. Реактивные морфологические изменения участков кожи, находящихся в зоне «брусничных зерен» представляли собой умеренный гиперкератоз, баллонную дистрофию клеток шиповатого слоя эпидермиса, в сосочковом и сетчатом слоях дермы — продуктивные васкулиты и капилляриты.
Трихопатии — поредение длинных волос, сопровождающиеся изменением их структуры (истечение, сухость, ломкость), были зарегистрированы у 296 (63,3%) пациентов с ХДЗП. У некоторых из них они сочетались с поредением и выпадением их в местах вторичного оволосения или изменением его типа (признаки гирсутизма, вирилизма). Патогенез развития данного симптома связан, в первую очередь, с периферическими артериально-гемоди-намическими девиациями, так как хроническая циркуляторная гипоксия волосяных фолликулов может являться ключевым фактором, качественно изменяющим состав гликозаминогликанов, повышенное содержание которых в волосяном сосочке необходимо для перехода цикла волос в анагенную стадию. Определенная роль принадлежит алиментарному фактору и гормональным нарушениям, неизбежно развивающимся при ХДЗП. При гепатоцеллюлярной недостаточности возникают
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 133 | № 9 2016
клиническая гастроэнтерология | clinical gastroenterology
Таблица 1
Распределение пациентов по нозологическим формам
Таблица 2
Структура выявленных дерматологических симптомов у больных ХДЗП
Количество больных
n %
Аутоиммунный гепатит 4 0,9
Хронический гепатит В Хронический гепатит C Хронический гепатит D 29 99 17 6,2 21,2 3,6
Хронический алкогольный гепатит Хронический лучевой гепатит Хронический лекарственный гепатит 93 10 21 19,9 2,1 4,5
Описторхозный гепатохолангит 113 24,1
Цирроз печени 82 17,5
Всего: 468 100,0
Количество выявленных случаев
n %
Телеангиэктазии 418 25,8
Пятна Кэмпбелла де Моргана 278 17,2
Трихопатии 296 18,3
Онихопатии 405 25,0
Пальмарная эритема 56 3,5
Симптом «запустевших вен» 33 2,0
Желтушный синдром 132 8,2
Всего случаев 1618 100,0
нарушения утилизации гормонов, синтезированных на основе холестерина, в части андрогенов. Накопление в циркулирующей крови тестостерона и его дериватов, не прошедших полный цикл печеночного метаболизма, может ингибировать гонадотропную функцию гипоталамо-гипофизар-ной системы, и, в конечном результате, привести к гипопродукции и дисбалансу мужских половых гормонов. Этот процесс у данной категории пациентов является причиной формирования сухого себорейного поражения кожи, усугубляющегося синдромом мальабсорбции и дефицитом жирорастворимых витаминов [16].
Онихопатии были диагностированы у 405 (25,0%) пациентов. Клинические формы изменений ногтевых пластинок у больных с ХДЗП были весьма разнообразны, что позволило не только детализировать описание симптома «белых ногтей», но и выделить другие клинические варианты они-хопатий, часто встречающиеся у этих пациентов:
• линии Мюрке — две полоски белого цвета, расположенные параллельно луночке ногтевой пластинки и не смещающиеся по мере роста ногтя;
• симптом Терри — белый цвет проксимальной части ногтевой пластинки, занимающий до 2/3 ее площади;
• «двухцветный» ноготь — розовая дистальная половина ногтевой пластинки, резко отграничена от ее молочно-белой проксимальной части. Различные комбинации клинических вариантов
симптома «белых ногтей» были выявлены у 123 (26,3%) пациентов с ХДЗП. Чаще определялось двустороннее поражение ногтевых пластинок I и II пальцев кистей рук и большинства пальцев
стоп. У части пациентов участок белого цвета локализовался только в центральной части ногтевой пластинки, занимая от 25% до 33% ее площади.
Другими клиническими вариантами онихопа-тий, выявленными у больных ХДЗП, явились:
• линии Бо — поперечные углубления на ногтевой пластинке, не отличающиеся от нее по цвету и достигающие глубины до 1 мм (появляются из-за временной остановки роста ногтя);
• линии Ми — поперечные углубления белого цвета на ногтевой пластинке;
• продольные углубления в виде «борозд», соответствующие выступам гребешков нижней поверхности ногтевой пластинки.
Эти изменения были выявлены у 98 (20,9%) пациентов с ХДЗП. Сочетание симптома «белых ногтей» и дистрофических онихопатий зарегистрировано у 184 (39,3%) пациентов. Столь высокую частоту распространенности онихопатий при хронической гепатобилиарной патологии можно объяснить стойкими циркуляторными нарушениями внутри капиллярного русла, сочетанными с дефицитом жирорастворимых витаминов (А, Е), связанных с нарушением холепродукции и холекинетики, приводящим к недостаточности усвоения липидов в целом и жирорастворимых витаминов в частности [17].
Пальмарная эритема была зарегистрирована у 56 (3,5%) больных с мезенхимально-воспалительными и цитолитическими формами ХДЗП. Отмечен прямой параллелизм между интенсивностью окраски ладоней и активностью воспалительного процесса в печени. В период клинической ремиссии эритема у этих пациентов была слабо выражена или не определялась.
У 33 (2,0%) больных с циррозами печени, особенно осложненным отечно-асцитическим синдромом и портальной гипертензией, выявлен визуальный феномен — резкое ослабление, вплоть до полного исчезновения венозного рисунка в области тыла кистей и предплечий (симптом «запустевших вен»). Его формирование связано с перераспределением крови и секвестрацией части объема циркулирующей крови в портальном бассейне, что приводит к его дефициту, снижению уровня венозного кровотока и внутрисосудистого давления, особенно выраженного в системе верхней полой вены [18].
Желтуха (icterus) была верифицирована у 132 (8,2%) больных с ХДЗП. У всех пациентов паренхиматозный характер желтухи подтверждали стандартным комплексом лабораторно-биохимических исследований. Достоверным считали наличие желтушного синдрома при повышении содержания билирубина крови выше 25 мг/л. Интенсивность и распространенность желтушного синдрома зависела от клинической формы и степени активности патологического процесса в печени.
Все описанные дерматологические изменения имели общие черты клинического течения. Они достаточно часто встречались у больных ХДЗП, их распространенность и интенсивность проявлений зависела от характера патологического процесса в печени и косвенно свидетельствовала о его активности. В связи с этим, представляется целесообразным внесение в реестр «внепеченочных
Литература
1. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Слупская В. А. и др. Реалии и перспективы использования клеточных технологий для лечения хронических диффузных заболеваний печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — № 6. — С. 3-10.
2. Гастроэнтерология: Национальное руководство / Под редакцией В. Г. Шамкина, Т. Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
3. Мальков П. Г., Данилова Н. В., Москвина Л. В. Внепе-ченочные осложнения хронического вирусного гепатита // Фундаментальные исследования. — 2009. — № 5. — С. 41-46.
4. Хафисова О. О., Мазурчик Н. В., Ниязов А. Р. и др. Кожные проявления при хроническом гепатите С // Вестник последипломного медицинского образования. — 2014. — № 1. — С. 13-15.
5. Мантула А. А. Особенности дерматологической патологии у больных хроническими гепатитами // Дерматология и венерология. — 2009. — № 4 (46). — С. 41-45.
6. Бондарь З. А. Клиническая гепатология. — М.: Медицина, 1972.
7. Кривошеев А. Б. Клинические особенности ксантома-тоза // Вестн. дерматол. — 1992. — № 11-12. — С. 61-64.
8. Кривошеев А. Б., Кривошеев Б. Н. Современное состояние вопроса о ксантоматозе (Краткий обзор литературы и собственные наблюдения) // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 1998. — № 6. — С. 27-30.
9. Иванов О. Л. Кожные и венерические болезни: Справочник. — М.: Медицина, 1997.
знаков» пятен Кэмпбелла де Моргана, трихопатий, ониходистрофий, телеангиэктазий и симптома «запустевших вен». На основании изложенного выше возможно изменение термина «внепеченоч-ные кожные знаки» на более точно денотирован-ный — «дерматологические симптомы» кожного синдрома ХДЗП.
Таким образом, у 468 пациентов с ХДЗП было зарегистрировано 1618 случаев дерматологических симптомов. Из них наиболее часто встречались онихопатии в различных клинических проявлениях (405 человек, 25,0%), телеангиоэктазии (418 человек, 25,8%), трихопатии (296 человек, 18,3%) и пятна Кэмпбелла де Моргана и/или пятна Тужилина (278 человек, 17,2%).
Пальмарная эритема, желтушный синдром, симптом «запустевших вен», несмотря на меньшую частоту выявления, были не менее информативны, так как развивались у пациентов с клинически выраженными синдромами хронических диффузных заболеваний печени — холестатическим, ци-толитическим, мезенхимально-воспалительным, гепатодепрессивным.
Описанные дерматологические проявления, часто встречающиеся при клиническом осмотре пациентов и имеющие диагностическую ценность при хронических заболеваниях печени, могут расцениваться как скриннинговые и являться поводом для дальнейшего обследования больного с целью выявления ХДЗП.
10. Krivocheev A. B., Krivocheev B. N. Hemochromatosis and Porphyria Cutanea Tarda // Sov. Arch. Inter. Med. — 1992. — Vol. 64. — № 4. — P. 436-439.
11. Кривошеев А. Б., Кривошеев Б. Н. Гиперпигментация кожи и ее клиническое значение // Рос. жур. кож. и вен. бол. — 2001. — № 2. — С. 20-25.
12. Fitzpatrick T.B., Johnson R. A., WolffK., Polano M. K., Suurmond D. Clinical Dermatology. — Ed.: McGraw-Hill International Ltd, 1998.
13. Кривошеев Б. Н., Кривошеев А. Б. Вирус гепатита С и болезни кожи. Часть I // Рос. жур. кож. и вен. бол. — 2008. — № 5. — С. 43-49.
14. Кривошеев Б. Н., Кривошеев А. Б. Вирус гепатита С и болезни кожи. Часть II // Рос. жур. кож. и вен. бол. — 2008. — № 6. — С. 12-17.
15. Струков А. И., Серов В. В., Саркисов Д. С. Общая патология человека: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1990. — Т. 1.
16. Шувалова Е. А., Рахманова А. Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите. — Л.: Медицина, 1986.
17. Подымова С. Д. Болезни печени. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998.
18. Поздняков А. В., Волкова И. И. Значение допплерог-рафических исследований для оценки портальной гемодинамики у больных с хронической диффузной патологией печени. — В кн.: Актуальные вопросы клинической хирургии. — Новосибирск, 1996. — Т. 2. — С. 369-371.
