CC BY
129
игинальные иссле
в а н и я
1ФГБУ «Научноисследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва, 2Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины, Москва
1V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2Faculty of Fundamental Medicine,
M.V. Lomonosov Moscow State University, Moscow
Контакты: Татьяна Викторовна Коротаева tatianakorotaeva@ gmail.com
Contact: Tatiana Viktorovna Korotaeva tatianakorotaeva@ gmail.com
Поступила 30.08.13
Диагностическая значимость клинического осмотра и ультразвукового исследования энтезисов для раннего выявления псориатического и ревматоидного артрита (исследование РЕМАРКА)
Т.В. Коротаева1, Е.Ю. Логинова1, Е.Л. Лучихина1, О.В. Пушкова1,
Е.М. Ахметова1, А.А. Глазков2, А.В. Волков1, Д.Е. Каратеев1, Е.Л. Насонов1
Диагностика энтезита может помочь в разграничении раннего псориатического (рПсА) и раннего ревматоидного артрита (рРА).
Цель — оценить диагностическую значимость выявления энтезита при клиническом осмотре и ультразвуковом исследовании (УЗИ) при рПсА и рРА.
Материал и методы. В исследование вошли 36 пациентов с рПсА и 33 — с рРА. Энтезисы оценивали по Leeds Enthesitis Index (LEI): справа и слева латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости (ММБК), место прикрепления axилловa сухожилия (МПАС) и в точке подошвенной фасции (ПФ). По УЗИ энтезитом считали утолщение, снижение эxоплотности и васкуляризацию при энергетическом допплеровском картировании. Рассчитывали DAS, DAS28, SDAI, CDAI, М+SD, Me [25-й; 75-й перцентили], t-тест, точный критерий Фишера, х2, U-тест, коэффициенты корреляции Спирмена (R), статистически значимым считали различие р<0,05.
Результаты. При клиническом осмотре энтезиты найдены у 41,6% пациентов с рПсА и 39,4% с рРА (р>0,05). Не выявлено значимьж различий между рПсА ирРА по LEI (0,5 [0; 2] и1 [0; 2]) ипо LEI+ПФ (1 [0; 2,5] и1 [0; 2] соответственно). Энтезиты МПАС и ПФ значимо чаще выявляли при рПсА, чем при рРА, — 12 (33,3%)/2 (6,1%) и 10 (27,8%)/2 (6,1%) больныж соответственно. При рРА значимо чаще, чем при рПсА, обнаруживали энтезит ММБК -16 (48,4%) и 8 (22,2%) больныж соответственно. УЗИ не выявило значимый различий между группами по воспалению энтезисов. При рПсА найдена значимая корреляция между DAS, DAS28, SDAI, CDAI, LEI и LEI+ПФ. Выводы. УЗИ энтезисов не позволяет разграничить рПсА и рРА. При клиническом осмотре энтезит в области коленный суставов чаще обнаруживают при рРА, а в пяточной области — при рПсА.
Ключевые слова: ранний псориатический артрит, ранний ревматоидный артрит, энтезиты, ультразвуковое исследование.
Для ссылки: Коротаева ТВ, Логинова ЕЮ, Лучиxинa ЕЛ и др. Диагностическая значимость клинического осмотра и ультразвукового исследования энтезисов для раннего выявления псориатического и ревматоидного артрита (исследование РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология. 2013;51(5):495—9.
THE DIAGNOSTIC VALUE OF CLINICAL EXAMINATION AND ULTRASOUND STUDY OF ENTHESES FOR EARLY DETECTION OF PSORIATIC AND RHEUMATOID ARTHRITIS: REMARC STUDY T.V. Korotaeva1, E.Yu. Loginova1, E.L. Luchikhina1, O.V. Pushkova1,
E.M. Akhmetova1, A.A. Glazkov2, A.V. Volkov1, D.E. Karateev1, E.L. Nasonov1
The diagnosis of enthesitis can help in differentiating early psoriatic arthritis (ePsA) from early rheumatoid arthritis (eRA). Objective. To estimate the diagnostic value of detecting enthesitis during clinical examination and ultrasound in ePsA and eRA.
Subjects and methods. The trial included 36 patients with ePsA and 33 with eRA. Entheses were evaluated using the Leeds Enthesitis Index (LEI): lateral humeral epicondyle and medial femoral condyle (MFC), Achilles tendon insertion site (ATAP), and plantar fascia (PF) point on the right and on the left. Enthesitis (on ultrasound) presented with thickening, reduced echo density, and vascularization at Doppler energy imaging. DAS, DAS28, SDAI, CDAI, M±SD, Me [25th, 75th percentile], t-test, Fisher's exact test, x2 test, U test, and Spearman correlation coefficients (R) were calculated; the value p < 0.05 was considered statistically significant.
Results. Clinical examination revealed enthesitis in 41.6% of the patients with ePsA and in 39.4% of those with eRA (p >
0.05). No significant differences were found between ePsA and eRA according to LEI (0.5 [0; 2] and 1 [0; 2] and to LEI+PF (1 [0; 2] and 1 [0; 2], respectively). Enthesitis of MFC and PF was significantly more frequently detected in ePsA than in eRA — 12 (33.3%)/2 (6.1%) and 10 (27.8%)/2 (6.1%) patients, respectively. In eRA versus ePsA, enthesitis of MFC was more frequently found (16 (48.4%) and 8 (22.2%) patients), respectively. Ultrasound revealed no significant differences between the groups in enthesitis. In ePsA, there was a significant correlation between DAS, DAS28, SDAI, CDAI, LEI, and LEI+PF. Conclusion. Enthesis ultrasound cannot differentiate ePsA from eRA. Clinical examination more frequently detects enthesitis in the knee joints in eRA and in the calcaneal region in ePsA.
Key words: early psoriatic arthritis, early rheumatoid arthritis, enthesitis, ultrasound study.
For reference: Korotaeva TV, Loginova EYu, Luchikhina EL et al. The diagnostic value of clinical examination and ultrasound study of entheses for early detection of psoriatic and rheumatoid arthritis: REMARC study. Rheumatology Science and Practice. 2013;51(5):495—9.
DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2013-1539
Псориатический артрит (ПсА) и ревматоидный артрит (РА) — распространенные хронические воспалительные заболевания суставов, которые приводят к их деструкции, нарушению функции, потере трудоспособности больных, ухудшению качества жизни и увеличению смертности по сравнению с по-
пуляционными данными [1]. Несмотря на накопленный опыт в изучении ПсА и РА, диагностика этих заболеваний на ранней стадии представляет определенные трудности, связанные со сходством клинической картины поражения суставов. У 15—20% больных ПсА проявления псориаза могут отсутствовать или
Ор игинальные иссле д о в а н и я
развиться через несколько лет после возникновения артрита, а такие ранние клинические проявления, как артрит и энтезит, в ряде случаев обнаруживаются только с помощью инструментальных методов обследования — ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) суставных областей, сцинтиграфии [2]. Ранняя диагностика и лечение артрита могут обеспечить более эффективное подавление деструкции и сохранение функции суставов.
В качестве одного из характерных признаков ПсА, который может быть использован для ранней дифференциальной диагностики с РА, рассматривается энтезит. Энтезит — это воспаление в местах прикрепления сухожилий, связок и капсулы сустава к костям, которое клинически проявляется болью, ограничением движения, иногда припухлостью в точках энтезисов. Энтезит является также типичным признаком заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов (СпА), который включен в классификационные критерии Международной группы по изучению спондилоартритов (ASAS) для периферических и аксиальных форм [3]. При ПсА наличие энтезита даже в отсутствие артрита или спондилита позволяет применить критерии CASPAR (2006) для диагностики этого заболевания у больных псориазом на ранней стадии [4].
Типичными локализациями энтезитов при ПсА являются: место прикрепления ахиллова сухожилия (МПАС) и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости (ЛНПК), медиальный мыщелок бедренной кости (ММБК), верхний край надколенника, края подвздошных костей, вертелы бедренных костей, остистые отростки позвонков. Для клинической оценки состояния энтезисов при АС применяют индексы MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score), MEI (Mander Enthesis Index) [5], а у больных ПсА — индекс LEI (Leeds Enthesitis Index) [6].
Несмотря на высокую частоту возникновения энтезита при СпА, сообщения о возможности использования этого клинического признака для дифференциальной диагностики ПсА и РА на ранней стадии заболеваний в доступной литературе практически отсутствуют.
Цель исследования — сравнительная оценка диагностической ценности поражения энтезисов, выявленного при клиническом осмотре и УЗИ в качестве раннего критерия дифференциальной диагностики ПсА и РА.
Материал и методы
Обследовано 69 больных с ранним периферическим полиартритом без предшествующей терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и локальной инъекционной терапии глюкокортикоидами, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН в период с апреля 2012 г. по февраль 2013 г. после подписания информированного согласия на участие в исследовании РЕМАРКА (Российское исслЕдование Метотрексата и биологической терАпии при Ранних аКтивных Артритах) и утверждения протокола локальным этическим комитетом. Из 69 пациентов, включенных в исследование, у 36 (17 мужчин и 19 женщин, средний возраст 36,7+10,9 года, средняя длительность заболевания 14,6+10,9 мес) был ранний ПсА (рПсА), соответствующий критериям CASPAR (2006), и у 33 пациентов (9 мужчин и 24 женщины, средний возраст 53,7+11,3 года, средняя длительность заболевания 4,2+2,0 мес) — ранний РА (рРА), соответствующий
критериям Американской коллегии ревматологов/Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR) 2010 г
Всем больным определяли число болезненных (ЧБС, из 78) и припухших (ЧПС, из 76) суставов, рассчитывали индекс Ричи (ИР). По визуальной аналоговой шкале (ВАШ, мм) проводилась оценка выраженности боли в суставах пациентом (ОБП) и активности заболевания по мнению пациента (ОЗП) и врача (ОЗВ). Активность ПсА и РА определяли на основании пороговых значений индексов DAS, DAS28, CDAI, SDAI.
DAS рассчитывали по формуле:
DAS=(OT)+0,065 • (ЧПС)+0,330 • 1п(С0Э)+0,0072 • (ОЗП), пороговые значения: высокая активность — DAS>3,7; умеренная активность — 2,4<DAS<3,7; низкая активность — DAS<2,4; ремиссия — DAS<1,6.
DAS28 рассчитывали по формуле:
DAS28=0,56 • (УЧБС28)+0,28 • (^ЧПС28)+
+0,70 • 1п(С0Э)+0,014 • (ОЗП), пороговые значения: высокая активность — DAS28>5,1; умеренная активность — 3,2<DAS28<5,1; низкая активность — DAS28<3,2; ремиссия — DAS28<2,6.
SDAI и CDAI рассчитывали по формулам [7]:
SDAI = ЧБС28+ЧПС28+ОЗП+
+ОЗВ+СРБ (С-реактивный белок),
CDAI = ЧБС28+ЧПС28+ОЗП+ОЗВ, пороговые значения: низкая активность заболевания — 3,3<SDAI<11; умеренная активность заболевания — 11<SDAI<26; высокая активность заболевания — SDAI>26; ремиссия — SDAI<3,3; низкая активность заболевания — 2,8<CDAI<10; умеренная активность заболевания — 10<CDAI<22; высокая активность заболевания — CDAI>22; ремиссия — CDAI<2,8.
Всем больным, включенным в исследование, выполняли клинический осмотр энтезисов по индексу LEI в трех парных точках (справа и слева) — ЛНПК, МПАС. Дополнительно оценивали точку прикрепления подошвенной фасции (ПФ) к пяточной кости с двух сторон. При пальпации указанных областей определяли наличие или отсутствие болезненности по градации «да» — 1 балл или «нет» — 0 баллов. Максимальный счет для индекса LEI — 6 баллов.
Не позднее чем через 2 дня после клинического осмотра 34 пациентам с рПсА и 25 с рРА выполняли УЗИ энтезисов в тех же точках на аппарате GE Healthcare Logique Machine с линейным датчиком 9—15 МГц. При УЗИ энтезисов оценивали следующие параметры: толщина, эхоплот-ность, васкуляризация, кальцификация и эрозии. Признаками активного воспаления в исследуемых областях считали утолщение, снижение эхоплотности и наличие васкуля-ризации при энергетическом допплеровском картировании (ЭДК). В норме васкуляризация отсутствует.
При статистической обработке рассчитывали средние значения показателей (M) и стандартное отклонение (SD). При отличии распределения от нормального рассчитывали медиану (Me) и квартили [25-й; 75-й перцентили]. Сравнение количественных данных в двух группах проводили с помощью двустороннего критерия Стьюдента (t-тест) и его непараметрического аналога — критерия Манна-Уитни (U-тест). Сравнение качественных данных проводили с использованием критерия х2 или точного критерия Фишера, если количество наблюдений в одной из выборок было меньше 5. Корреляционный анализ проводили с расчетами ранговых коэффициентов корреляции Спирмена (R). Данные анализировали в программе Statistica 10.
Ор
игинальные иссле
в а н и я
Результаты
Пациенты с рРА были значимо старше, чем с рПсА, — в среднем на 17,4 года (p<0,0001). Значимых различий в распределении по полу больных в группах выявлено не было (p>0,08).
По данным клинического осмотра вовлечение энте-зисов было обнаружено примерно с одинаковой частотой в обеих группах: у 41,6% пациентов с рПсА и у 39,4% — с рРА (p>0,84).
Не найдено достоверных различий между группами больных с рПсА и рРА как по значению индекса LEI (0,5 [0; 2] и 1 [0; 2] соответственно; p>0,9), так и по уровню LEI+ПФ (1 [0; 2,5] и 1 [0; 2] соответственно; p>0,61).
В табл. 1 представлены результаты клинического осмотра отдельных энтезисов в обеих группах. Установлено, что у больных с рПсА достоверно чаще отмечалось вовлечение в воспалительный процесс МПАС, чем при рРА, — в 12 (33,3%) и в 2 (6,1%) случаях соответственно (p<0,005). Были выявлены и существенные различия по частоте поражения ПФ, которые в группе рПсА обнаружены у 10 (27,8%), а в группе рРа — у 2 (6,1%) больных (p<0,018). В то же время при рРа значимо чаще, чем при рПсА, выявляли энтезит в области коленных суставов (ММБК) — у 16 (48,4%) и 8 (22,2%) больных соответственно (p<0,023). Существенных различий в частоте поражения ЛНПК при рПсА и рРа не наблюдалось. Таким образом, клинические признаки энтезита
Таблица 1 Сравнительная оценка частоты выявления поражения энтезисов у больных рПсА и рРА при клиническом осмотре, п (%)
Локализация пораженных энтезисов рПсА (n=36) рРА (n=33) Р
ММБК 8 (22,2) 16 (48,5) 0,023
ЛНПК 9 (25) 6 (18,2) 0,492
МПАС 12 (33,3) 2 (6,1) 0,005
ПФ 10 (27,8) 2 (6,1) 0,018
Таблица 2 Сравнительная оценка частоты увеличения
толщины и снижения эхоплотности энтезисов
при рПсА и рРА по данным УЗИ, п (%)
Локализация
пораженных рПсА (n=34) рРА (n=25) Р
энтезисов
ММБК 12 (35,3) 11 (44) >0,49
ЛНПК 5 (14,7) 7 (28) >0,20
МПАС 2 (5,9) 0 >0,32
ПФ 15 (44,1) 9 (36) >0,53
Таблица 3 Сравнительная оценка
частоты васкуляризации энтезисов
у больных с рПсА и рРА при ЭДК, n (%)
Локализация
пораженных рПсА (n=34) рРА (n=25) Р
энтезисов
ММБК 13 (38,2) 6 (24) >0,24
ЛНПК 8 (23,5) 8 (32) >0,46
МПАС 5 (14,7) 2 (8) >0,35
ПФ 0 1 (4) >0,42
в области коленных суставов (ММБК) статистически значимо чаще наблюдались в группе пациентов с рРа, а поражение пяточных областей (МПАС и ПФ) — у больных рПсА.
Проведенное в тех же точках УЗИ энтезисов не выявило значимых различий по частоте увеличения толщины, снижения эхоплотности и васкуляризации при ЭДК в местах прикрепления сухожилий среди больных с рПсА (n=34) и рРА (n=25) (табл. 2 и 3).
На рис. 1 представлены примеры снижения эхоплот-ности и утолщения энтезисов при рПсА и рРА.
На рис. 2 представлены примеры васкуляризации эн-тезисов, выявляемой при ЭДК у больных рПсА и рРА.
Субклиническое поражение энтезисов по данным УЗИ значимо не различалось в обеих группах и отмечено у 17 (50%) из 34 пациентов с рПсА и у 14 (56%) из 25 с рРА (p>0,64).
Как видно из табл. 4, пациенты с рРА имели более высокую клиническую активность по индексам SDAI, CDAI и DAS28, чем больные рПсА.
В то же время у больных рПсА средний уровень индекса DAS составил 4,2 [3; 5,21], что соответствует высокой активности заболевания. В группе рПсА выявлена прямая значимая корреляционная связь между индексами активности заболевания SDAI, CDAI, DAS28, DAS и уровнем LEI и LEI+ПФ (табл. 5). У больных рРА такой взаимосвязи не найдено.
Обсуждение
Данная работа была проведена в рамках исследования РЕМАРКА с целью поиска способа ранней дифференциальной диагностики двух распространенных воспалительных заболеваний суставов — ПсА и РА.
По нашим данным, при клиническом осмотре энте-зиты различной локализации выявлены у одинакового числа больных рПсА и рРА — у 41,6 и 39,4% соответственно, а средние значения индексов LEI и LEI+ПФ также значимо не различались в обеих группах. Частота энтезитов у наших больных рПсА несколько выше, чем в исследовании R. Scarpa и соавт. [2], которые выявили энтезиты при клиническом осмотре у 26% больных рПсА длительностью до 12 нед, но сопоставима с данными J. Freston и соавт. [8], которые обнаружили клинические признаки энтезита у 57,1% обследованных пациентов с рПсА. Обращает на себя внимание выявленная нами достаточно высокая распространенность клинических признаков воспаления энтезисов по индексу LEI при рРА. Действительно, длительное время воспаление энтезисов считали особенностью только СпА [9], однако энтезиты наблюдали при клиническом осмотре и УЗИ и при других заболеваниях, в частности, при подагрическом артрите [10], эрозивном и узелковом остеоартрозе, РА [11], болезни Бехчета [12] и псориазе [13]. Внедрение в последние годы высокочувствительных методов лучевой диагностики позволило сделать вывод, что энтезиты не столь специфический признак СпА, как считалось ранее. Так, J. Paramarta и соавт. [14] при оценке данных МРТ суставов при ранних периферических артритах показали, что энтезиты в области коленных суставов в равной степени наблюдались как при СпА, так и при РА.
Несмотря на одинаковую частоту энтезитов, выявленную нами при клиническом осмотре, оценка воспаления по отдельным локализациям позволила обнаружить ряд различий в зависимости от нозологии. Так, у больных рРА чаще наблюдались энтезиты в области коленных суставов (ММБК),
Ор игинальнь^ и с с л e д о в а н и я
Рис. 1. Энтезит подошвенной фасции. а - при рПсА. б - при рРА. Утолщение, снижение эхоплотности (тонкая стрелка), изменение контура пяточной кости (толстая стрелка)
, , -
Нл \ _■ г -ч*
Рис. 2. Васкуляризация, выявляемая при ЭДК. а - при рПсА, б - при рРА. Васкуляризация (стрелка) в месте прикрепления медиальной коллатеральной связки к надмыщелку бедренной кости
а у больнык рПсА — пяточный областей (МПАС и ПФ). Такая высокая частота поражения в месте прикрепления медиальной коллатеральной связки коленного сустава к надмыщелку бедренной кости у больнык с рРА, вероятно, связана с наличием у части этю пациентов артрита данный суставов, который сопровождается воспалением как синовии, так и около-суетв^и структур [14]. По-видимому, в контексте дифференциальной диагностики ПсА и РА целесообразно изучить возможность применения друтю клиническж индексов, в которые преимущественно включены энтезиальные точки, не ассоциированные с суставами, например SPARCC (SPondyloArthritis Research Consortium of Canada) или MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score) [15].
В определенной степени наши данные согласуются с исследованием G. Ibrahim и соавт. [16], которые сопоставляли результаты клинической и ультразвуковой оценки энтезисов по индексу LEI у 94 пациентов с ПсА и РА длительностью >5 лет, xотя в нашем исследовании средняя длительность заболеваний не превышала 1,5 года. В xоде этого многоцентрового исследования по результатам УЗИ между группами пациентов не было выявлено различий по выраженности как воспаления (отек, утолщение суxожи-лий, наличие жидкости и васкуляризация), так и повреждения (эрозии, кальцификация и энтезофиты) энтезисов. При этом чувствительность и специфичность УЗИ энтези-сов в точкax LEI для диагностики ПсА (РА как контроль) оказалась на среднем уровне — 0,41 и 0,37, в то же время эти показатели для клинического осмотра несколько выше — 0,54 и 0,65 соответственно. Интересно отметить, что при УЗИ в группax РА и ПсА обнаружена сxоднaя частота костный пролифераций (энтезофитов) вблизи суставов.
По нашим данным, у половины больных группы рПсА наблюдалось субклиническое поражение энтезисов (только по УЗИ), что существенно выше, чем в исследовании J. Freston и соавт. [8], по результатам которого этот признак был выявлен лишь у 4% больных.
В связи с данными о субклиническом поражении энте-зисов как при псориазе, так и при ПсА, очевидно, что кроме
клинического осмотра существенная роль в диагностике
Таблица 4 Значения индексов активности у пациентов с рПсА и рРА, Ме [25-й; 75-й перцентили]
Индексы клинической активности рПсА (n=36) рРА (n=26) p
SDAI 22,4 [14,В; 27,1] 29,2 [17,0; 40,б] 0,04
CDAI 19,5 [13,9; 24,7] 24,б [1б,9; 37;5] 0,05
DAS28 4,3 [3,3; 4,9] 5,2 [4,0; б,5] 0,03
Таблица 5 Результаты корреляционного анализа взаимосвязи индексов активности заболевания и показателей LEI и LEI+ПФ у больных рПсА (R)
Индексы клинической активности LEI LEI+ПФ
SDAI 0,55 0,37
CDAI 0,52 0,35
DAS28 0,4б 0,33
DAS 0,4б 0,33
Примечание. Во всех случаях p<0,05.
Op
и г и н а л ь н ы e и с с л e
в а н и я
ПсА должна принадлежать лучевым методам — не только традиционной рентгенографии, где энтезит выявляют на поздней стадии в виде эрозий или костных оссификатов (эн-тезофитов), но и другим методам визуализации, в частности, УЗИ или МРТ роль которых заметно возрастает на ранней стадии заболевания. Использование УЗИ с применением допплеровской технологии позволяет не только визуализировать периферические энтезисы и окружающие их структуры, но и фиксировать васкуляризацию, свидетельствующую о наличии активного воспаления в точках прикрепления сухожилий к костям и капсуле суставов. Если для клинического осмотра энтезисов разработан ряд индексов, то для УЗИ энтезисов «золотой стандарт» воспалительного повреждения сухожилий до настоящего времени отсутствует, а в качестве такового рассматривали различные параметры — утолщение, снижение эхоплотности сухожилий или васкуляризацию при ЭДК [17, 18]. В связи с этим в рамках программ OMERACT ультразвуковые критерии и дефиниция энтези-тов разрабатываются [19]. Другой важной, с нашей точки зрения, проблемой является более строгий подбор групп пациентов, сопоставимых не только по активности и длительности заболевания, но и по возрасту, а также необходимость дальнейшего изучения информативности таких ультразвуковых индексов для оценки энтезисов, как, например, MASEI (MAdrid Sonographic Enthesitis Index), который недавно был применен при СпА [20]. Проведенный в рамках нашего исследования корреляционный анализ показал у больных
рПсА наличие значимый прямык взаимосвязей между индексами SDAI, CDAI, DAS28, DAS и уровнем LEI и LEI+ПФ, однако в группе рРА такж корреляций не было выявлено. Эти данные подтверждают мнение, что наличие генерализованного энтезита у больнык ПсА можно рассматривать как проявление общей активности заболевания.
Таким образом, наши результаты свидетельствуют, что только ультразвуковое исследование энтезисов не позволяет разграничить ПсА и РА на ранней стадии, и это, вероятно, связано с тем, что данный метод на сегодняшний момент лишь фиксирует наличие текущего или предшествующего повреждения сухожилий в результате различный причин. В то же время проведенный в нашем исследовании клинический осмотр энтезисов по индексу LEI, который отражает активное воспаление по наличию или отсутствию боли, показывает, что воспаление энтезисов в области коленный суставов чаще обнаруживают при рРА, а пяточный областей — при рПсА. Эти данные целесообразно использовать для дифференциальной диагностики ПсА и РА на ранней стадии.
С другой стороны, выявление энтезитов у значительной части больнык рРА свидетельствует об общности ряда пaтогенетическиx меxaнизмов с ПсА и группой перифери-ческж СпА в целом. Между тем комплексная диагностика такого важного клинического признака ПсА, как энтезит, позволит своевременно начать активную терапию, направленную на подавление воспаления не только перифериче-скж суставов, но и энтезисов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология: Клинические рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 752 с. [Nasonov EL, editor. Revmatologiya: Klinicheskie rekomendatsii. 2-e izd., ispr. i dop. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 752 p.]
2. Scarpa R, Cuocolo A, Peluso R et al. Early psoriatic arthritis: the clinical spectrum. J Rheumatol. 2008;35(1):137—41.
3. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25-31. DOI: 10.1136/ard.2010.133645.
4. Taylor W, Gladman D, Helliwell P et al.; CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2665-73. DOI: http://dx.doi.org/10.1002%2Fart.21972.
5. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68 Suppl
2:ii1 —44. DOI: 10.1136/ard.2008.104018.
6. Healy PJ, Helliwell PS. Measuring clinical enthesitis in psoriatic arthritis: assessment of existing measures and development of an instrument specific to psoriatic arthritis. Arthritis Rheum. 2008;59(5):686—91. DOI:10.1002/art.23568.
7. Aletaha D, Smolen J. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of theirusefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(5 Suppl 39):S100-8.
8. Freeston JE, Coates LC, Helliwell PS et al. Is there subclinical enthesitis in early psoriatic arthritis? A clinical comparison with power doppler ultrasound. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(10):1617—21. DOI: 10.1002/acr.21733.
9. DAgostino M, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C et al. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Arthritis Rheum. 2003;48(2):523-33. DOI: http://dx.doi.org/10.1002%2Fart.10812.
10. Pineda C, Amezcua-Guerra LM, Solano C et al. Joint and tendon subclinical involvement suggestive of gouty arthritis in asympto-
matic hyperuricemia: an ultrasound controlled study. Arthritis Res Ther. 2011 Jan 17;13(1):R4. DOI: 10.1186/arc3223.
11. Falsetti P, Frediani B, Fioravanti A et al. Sonographic study of calcaneal entheses in erosive osteoarthritis, nodal osteoarthritis, rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Scand J Rheumatol. 2003;32(4):229—34. DOI: http://dx.doi.org/10.1080%2F03009740310003721.
12. Hatemi G, Fresko I, Tascilar K, Yazici H. Increased enthe-sophathy among Behcet’s syndrome patients with acne and arthritis: an ultrasonography study. Arthritis Rheum. 2008 May;58(5):1539-45. DOI: 10.1002/art.23450.
13. Naredo E, Moller I, De Migue E et al. High prevalence of ultrasonographic synovitis and enthesopathy in patients with psoriasis without psoriatic arthritis: a prospective case control study. Rheumatol. 2011;50:1838-48. DOI: 10.1093/rheumatology/ker078.
14. Paramarta JE, van der Leij C, Gofita I et al. Peripheral joint inflammation in early onset spondyloarthritis is not specifically related to enthesitis. Ann Rheum Dis. 2013 Apr 25. DOI:10.1136/annrheumdis-2012-203155.
15. Mease P. Measures of Psoriatic arthritis. Arthritis Care Res. 2011;63(S11):S64-S85. DOI: 10.1002/acr.20577.
16. Ibrahim G, Groves C, Chandramohan M et al. Clinical and Ultrasound Examination of the Leeds Enthesitis Index in Psoriatic Arthritis and Rheumatoid Arthritis G. ISRN Rheumatol. 2011;2011:731917. DOI: 10.5402/2011/731917.
17. D'Agostino MA, Aegerter P, Bechara K et al. How to diagnose spondyloarthritis early? Accuracy of peripheral enthesitis detection by power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis. 2011 Aug;70(8):1433-40. DOI:10.1136/ard.2010.138701.
18. De Miguel E, Munoz-Fernandez S, Castillo C et al. Diagnostic accuracy of enthesitis in the diagnosis of early spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):434-9. DOI: 10.1136/ard.2010.134965.
19. Naredo E, Wakefield R, Iagnocco A et al. The OMERACT ultrasound task force: status and perspectives. J Rheumatol. 2011 Sep;38(9):2063-7. DOI: 10.3899/jrheum.110425.
20. De Miguel E, Cobo T, Munoz-Fernandez S et al. Validity of enthesis ultrasound assessement in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis. 2009;68(2):169-74. DOI: 10.1136/ard.2007.084251. Epub 2008 Apr 7.
