CC BY
16
Диагностическая ценность ультразвуковой эластографии в выявлении злокачественных опухолей щитовидной железы
Агабейли Л.З., Ибрагимов А.З., Исмаилова Ф.З.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Aghabayli L.Z., Ibragimov A.Z., Ismailova F Z.
Azerbaijan Medical University, Baku
Diagnostic value of ultrasonic elastography in the detection of malignant tumors of the thyroid gland
Резюме. Изучена роль эластографии в дифференциальной диагностике тиреоидных узлов, дана оценка чувствительности и специфичности метода. В исследование включены 166 пациентов с узлами щитовидной железы. Средний возраст больных составил 47,1±1,11 года. Проведено ультразвуковое исследование, ультразвуковая эластография и тонкоигольная аспирационная биопсия. Пациенты были разделены на 3 группы: I группа - «доброкачественная» (узлы I и II категории по классификации Bethesda, n=126), II группа -«подозрительные»(III и IV категории по классификации Bethesda, n=23) и III группа - «злокачественные» (Vи VI категории по Bethesda, nIS=29). На основании данных эластографии между показателями I и II групп различий не обнаружено (p>0,05). ВIII группе имелись статистически достоверные выраженные различия (p<0,001) с другими группами по обоим параметрам (балл эластичности и отношение жесткости). Чувствительность метода составила 82,6%, специфичность - 67,2%. Прогностичность положительного результата составила 33,3%, прогностичность отрицательного результата - 95,1%.
Эластография, являясь достаточно информативным методом дифференциальной диагностики тиреоидных узлов, способствует установлению точного диагноза в дооперационном периоде, что, в свою очередь, играет несомненную роль в выборе правильной тактики ведения таких больных.
Ключевые слова.: эластография, узловые образования щитовидной железы.
Медицинские новости. — 2017. — №6. — С. 71—73. Summary. To study the role of elastography in the differential diagnosis of thyroid nodules, assess the sensitivity and specifictty of the method. The study involved 166 patients with thyroid nodules, mean age being 47.1±1.11 years. All the patients underwent standard diagnostic procedures: an ultrasound investigation, ultrasound elastography, fine-needle aspiration biopsy of nodules followed by cytological analysis. Patients were consisting of three groups: I group - benign (I and II categories according to Bethesda classification, n=126); II group - suspicious (Bethesda III and IV, n=29); III group - malign (Bethesda V and VI, n=23).
Based on the elastography data, no differences were found between groups I and II (p>0.05). In the third group, there were statistically significant differences (p<0.001) with other groups in both parameters (elasticity score and strain ratio). The sensitivity of the method was 82.6%, spedficity 67.2%. The prognostic value of the positive result was 33.3%, the prognostic value of the negative result was 95.1%.
Elastography, being a sufficiently informative method of differential diagnosis of thyroid nodules, contributes to the establishment of an accurate diagnosis in the pre-operative period, which in turn plays an indisputable role in choosing the right tactics for conducting such patients. Keywords: elastography, thyroid nodules.
Meditsinskie novosti. - 2017. - N6. - P. 71-73.
Очаговые образования щитовидной железы (оОщЗ), будучи довольно распространенной патологией, по большей части являются доброкачественными. Согласно данным различных исследований, они обнаруживаются в 2-6% случаев пальпаторно, в 1935% - на УЗИ, в 8-65% - на аутопсии [1]. Частота встречаемости меняется в зависимости от исследуемой популяции, а также методов выявления узла. На территории Российской Федерации у женщин старше 30 лет частота ООЩЗ составляет примерно 30%. В Соединенных Штатах Америки ежегодно выявляется около 300 000 новых узлов, 5% из них вне зависимости от размера - злокачественные [2].
Частота встречаемости растет с возрастом, она выше у женщин, а также у лиц, живущих в регионах с дефицитом йода, подвергавшихся радиационно-
му воздействию. Несмотря на то, что используемые в диагностике ООЩЗ лабораторные методы, сцинтиграфия и ультразвуковое исследование дают достаточно важную информацию о данной патологии, они не позволяют проводить дифференциацию между доброкачественными и злокачественными образованиями. Существуют некоторые ультразвуковые признаки, свидетельствующие о риске злокачественности, однако окончательный диагноз устанавливается лишь с помощью тонкоигольной аспира-ционной биопсии (ТАБ). Результаты ТАБ трактуются на основе классификации Bethesda, принятой Американской ассоциацией клинических патологий (American Society for Clinical Pathology) [3]. Несмотря на значительную роль ТАБ в оценке состояния узлов, в 5-20% случаев диагноз может быть не установлен, что приводит к повторным процедурам,
которые, в свою очередь, способствуют увеличению числа осложнений и запоздалой диагностике.
Применяемая с 1991 года ультразвуковая эластография, будучи новым методом визуализации, позволяет оценивать плотность (жесткость) тканей, тем самым дает важную информацию о прогностических показателях образования. В клинической практике используется 2 типа эластографии: компрессионная и поперечно-волновая. При проведении компрессионной эластографии оценивается два вида эластичности. В первом случае визуально оценивается цвет узла, предусмотрена классификация по 4-балльной системе [4]. Во втором случае определяется соотношение эластичности интересующих исследователя тканей (узла) с окружающими здоровыми тканями (Strain Ratio - SR). SR показывает соотношение деформации нормальных
Рисунок
I Результаты гистологического исследования
подозрение на малигнизацию - 4%
неоплазия - 10%
малигнизация - 9%
недиагностированные - 6%
атипия - 6%
тканей к деформации узла и вычисляется эластографом автоматически. Плотные ткани обладают высокими значениями SR, что указывает на повышение риска злокачественности. При проведении поперечно-волновой эластографии информация об эластичности получается путем измерения скорости отправленной к тканям поперечной волны. В литературе встречаются неоднозначные мнения об эластографии, результаты исследований о специфичности и чувствительности метода - довольно противоречивы.
Целью исследования явилось изучение роли эластографии в дифференциальной диагностике тиреоидных узлов, оценка чувствительности и специфичности метода.
Материалы и методы
В исследование были включены 166 больных с одним или несколькими узлами щитовидной железы (в общей сложности проанализировано 178 узлов). Среди обследованных 23 (14%) мужчины и 143 (86%) женщины. Возраст мужчин колебался в пределах 38-61 года, женщин - в пределах 13-73 лет, средний возраст составил 47,1±1,11 года.
Всем больным проводили следующие исследования: УЗИ, цветное допплеров-ское исследование, эластографию, тонкоигольную аспирационную биопсию. Для проведения эластографии использовали аппарат Hitachi HI VlSlON Avius с помощью линейного датчика с частотой 8-12 МГц. При эластографии оценивали 2 параметра: показатель эластичности (Elasticity Score - ES) и соотношение жесткости (Starin Ratio - SR).
По показателю ES выделили 4 типа узлов: I - окрашенные в зеленый цвет узлы, охарактеризованные как мягкие; II тип -окрашенные преимущественно в зеленый цвет, однако имеющие в структуре голубые участки, узлы, охарактеризованы как
полумягкие; III тип - окрашенные преимущественно в голубой цвет, имеющие в структуре зеленые зоны, расценены как полутвердые; IV тип - окрашенные в голубой цвет узлы, которые считались твердыми. Нужно отметить, что здоровая ткань железы тоже окрашивалась в зеленый цвет.
SR вычислялась автоматически при выборе ткани узла и железы. В нашем исследовании значения SR колебались в пределах 0,6-5,0. В качестве финального этапа для определения природы узла проводили ТАБ под контролем УЗИ. Результаты гистологического исследования были проанализированы согласно классификации Bethesda и отражены на рисунке.
Узлы I категории по классификации Bethesda (недиагностированные) были выявлены у 6% больных, II категории (доброкачественные) - у 65%, III категории (атипия неопределенного значения) - у 6%, IV категории (подозрение на фолликулярную неоплазию или фолликулярная неоплазия) - у 10%, V категории (подозрение на малигнизацию) - у 4%, VI категории (малигнизация) - у 9% обследованных.
Пациенты были разделены на 3 группы. В группу, охарактеризованную как «доброкачественная» (группа I, nI=126), включены пациенты с доброкачествен-
ными и недиагностическими узлами. «Подозрительная» (группа II, nN=23) включала в себя больных с атипией неопределенного значения и неоплазией. В «злокачественную» (группа III, пш=29) распределены пациенты, имеющие согласно цитологическому заключению подозрение на злокачественность процесса и злокачественные узлы.
Полученные в ходе исследования результаты были обработаны статистически с помощью параметрических и непараметрических методов. Вычисления осуществлялись с использованием электронных таблиц Excel и программы SPSS 19.0. Для определения информативности эла-стографии оценивали данные пациентов, относящихся, согласно классификации Bethesda, ко II (доброкачественные, n=116), V (подозрение на злокачественность, п=7) и VI (злокачественные, n=16) категориям. В этих вычислениях определяли чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результатов.
Результаты и обсуждение
В таблице 1 представлены средние цифровые значения баллов эластичности (ES) и отношения жесткости (SR) по группам больных. В «доброкачественной» группе (группа I, n=126) ES=2,13±0,088, в «подозрительной» (группа II, nII=29) ES=2,10±0,115, межгрупповые различия были незначительными (pMI>0,05). в «злокачественной» группе (группа III, nIN=23) ES=3,04±0,204; различия между этой группой и средним баллом в I и II группах были статистически достоверными (pII_III<0,05, p,IN<0,001).
При обследовании узлов было установлено, что средние показатели отношения жесткости (SR) в «доброкачественной» группе составили 1,98±0,09, в «подозрительной» 1,88±0,166, межгрупповые различия показателей были несущественны (pMI>0,05). В «злокачественной» группе sr=3,42±0,257, различия между показателем в этой группе и средним баллом в I и II группах были статистически достоверными (pHI<0,05, pMII<0,001).
ЦабшИЕнН Результаты эластографии
Параметр эластографии Группа I, n=126 [руппа II, n,,=29 [руппа III, пш=23 Статистическая достоверность
ES 2,13±0,088 2,10±0,115 3,04±0,204 Pi и>0,05 PI,-,,I<0,05 pI-III<0,001
SR 1,98±0,090 1,88±0,166 3,42±0,257 PI-H>0,05 Pi|-||I<0,05 Pm»<0,001
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 6 •2017
72
ВЯЯЯЯ1ЯЯ Информативность параметров эластографии
Параметр эластографии Чувствительность, % Специфичность, % Точность, % PPV % NPV %
ES 82,6 67,2 69,8 33,3 95,1
SR 72,7 82,6 81,2 40,0 95,0
В данном исследовании для оценки эластичности нами была использована 4-балльная система. T. Rago и соавт. в проведенном в 2007 году среди 92 больных исследовании использовали 5-балльную оценочную систему [4]. У получивших 1-2 балла 49 больных гистологически были установлены доброкачественные образования, у получивших 4-5 баллов 30 больных -злокачественные, а в подозрительной группе пациентов, получивших 3 балла, обнаружена 1 карцинома, 12 доброкачественных узлов.
E. Бедерина и соавт. в своей работе, проведенной в 2014 году среди 372 больных, использовали 4-балльную систему. Авторы исследования пришли к выводу о повышении возможностей предоперационной диагностики тиреоидного рака при значениях SR выше 4,0, а ES равном 4 [6]. В работе R. Kagoya и соавт. было показано, что узлы, характеризующиеся значениями параметра ES, равными 3-4, имеют повышенный риск злокачественности [7]. Результаты нашего исследования позволяют согласиться с данным утверждением. В группе III у 23 больных в ходе проведения эластографии были высокие баллы эластичности, показатель отношения жесткости также имел достаточно высокие значения, статистически достоверно отличались от показателей других групп (p<0,001). Результаты проведенной позже ТАБ подтвердили злокачественный характер узлов у этих пациентов.
Интересен тот факт, что эластогра-фия не выявила статистически достоверной разницы между подозрительными и доброкачественными узлами (p>0,05). На основании этого можно утверждать, что при эластографически твердых узлах необходимо обязательное проведение биопсии, в остальных случаях можно отдать предпочтение динамическому наблюдению.
В таблице 2 представлены значения чувствительности и специфичности параметров, определяемых в ходе проведения эластографии. В диагностике злокачественных узлов чувствитель-
ность метода - достаточно высока. Для выявления злокачественных узлов у больных с узловым зобом, по данным эластографии, чувствительность параметра ^ более высока в сравнении с таковой параметра SR (82,6% и 72,7% соответственно). Полученная в результате эластографии на основании параметра ES специфичность, то есть отсутствие склонности к злокачественности, составила 67,2%. Точность, то есть способность к различению доброкачественных и злокачественных узлов, была равна 69,8%. На основании параметра ES у узлов, расцененных в ходе эластографии как твердые, вероятность злокачественности, про-гностичность отрицательного результата (NPV) составила 33,3%, в то время, как у узлов, охарактеризованных на эластографии как мягкие, вероятность доброкачественности, прогностичность положительного результата (PPV) оказалась равной 95,1%.
Аналогичные вычисления проводились также для отношения жесткости №). Специфичность и точность метода составили 82,6% и 81,2% соответственно. На основании параметра SR у узлов, охарактеризованных как твердые, вероятность злокачественности, NPV была 40%, у узлов, которые считались мягкими, вероятность доброкачественности, PPV оказалась 95,0%.
Согласно данным мировой литературы, по результатам ряда исследований, проведенных в 2008-2015 годах различными авторами, чувствительность эластографии колеблется в пределах 65-100%. Специфичность данного метода составляет в среднем 70-100%. Во всех вышеуказанных источниках диагнозы, установленные по данным эластографии, были сопоставлены с результатами тонкоигольной аспира-ционной биопсии и постоперационного патогистологического исследования [5, 8-11]. В нашей работе для обоих параметров эластографии (как для балла эластичности, так и для отношения жесткости) были получены достаточно высокие значения чувствительности
(82,6% и 72,7% соответственно) и специфичности (67,2% и 82,6% соответственно). Вычисленная по данным эластографии точность для балла эластичности составила 69,8%, для отношения жесткости - 81,2% (см. табл. 2).
Заключение
Эластография может считаться достаточно специфичным и чувствительным методом диагностики злокачественности тиреоидных узлов. Узлы, охарактеризованные по данным эластографии как мягкие, в большом проценте случаев оказываются доброкачественными и по данным биопсии (NPV=95,0%). Однако для твердых узлов прогностическая вероятность злокачественности не настолько высока (PPV=33,3%). Таким образом, можно утверждать, что эластография является достаточно информативным методом для дифференциальной диагностики тиреоидных узлов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Dean D.S., Gharib H. // Clinical endocrinology and metabolism. - 2008. - Vol.22, N6. - P.901-911. doi:10.1016/j.beem.2008.09.019.
2. Васильченко ИГ, Шимановская Л.С., Сах-но Ю.Ф. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №3. - С.26-32.
3. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions. Criteria and Explanatory Notes / Ali S.Z., Cibas E.S. - Springer, 2010.
4. Furukawa M.K., Kubota A, Hanamura H, Furukawa M. // Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. -2007. - Vol.110, N7. - P.503-505.
5. Rago T, Santini F, Scutari M, Pinchera A, Vttti P. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. -2007. - Vol.92, N8. - P.2917-2922. doi:10.1210/ jc.2007-0641.
6. Бедерина Е.Л., Орлинская Н.Ю., Коновалов В.А. // Клиническая медицина. - 2014. - Т.6, №1. - С.43-46.
7. Kagoya R., Monobe H, Tojima H. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2010. -№143. - С.230-234.
8. Tranquart F, Bleuzen A, Pierre-Renoult P., et al. // Journal de Radiologie. - 2008. - Vol.89, N1. - P.35-39. doi:10.1016/s0221-0363(08)70367-6.
9. Asteria C, Giovanardi A, Pizzocaro A, et al. // Thyroid. - 2008. - Vol.18, N5. - P.523-531. doi:10.1089/thy.2007.0323.
10. Azizi G, Keller J., Lewis M, et al. // Thyroid. -2013. - Vol.23, N6. - P.734-740. doi:10.1089/ thy.2012.0227.
11. Ko SY, Kim E.K., Sung J.M, Moon HJ., Kwak JY// Ultrasound in Medicine & Biology. - 2014. - Vol.40, N5. -P.854-863. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2013.10.005.
Поступила 02.03.2017 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
