CC BY
13
УДК 616Л32.2-005.8+616.379-008.65]-092:612.351Л1
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ у-ГЛУТАМИЛТРАНСПЕПТИДАЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST И САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
О.В. БУЛАК
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, 79010, Украина, г. Львов, ул. Пекарская, 69, тел.: +38 (032)275-59-47, e-mail: lutsyk@meduniv.lviv.ua
Аннотация. Целью работы было определить клиническое значение фермента у-глутамилтранспептидазы в прогнозировании осложнений и летального исхода инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Исследование проведено у 45 пациентовс инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа. Группу сравнения составили 21 человек с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST без сахарного диабета, группу контроля -10практически здоровых людей.В результате исследования обнаружено повышенные уровни у-глутамилтранспептидазыпри поступлении в стационар и на 10-е сутки у пациентов основной группы,в отличие отгруппы сравнения и группы контроля. Установленасредней силы прямая корреляционная связь между уровнямигликозилированного гемоглобина и у-глутамилтранспептидазы (г=0,453,р<0,05).Определен предиктор осложненноготечения и летального исхода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: уровень у-глутамилтранспептидазыболее 152,3 ед. (отношение шансов =2,25, 95% доверительный интервал :1,36-3,62, р=0,031)с чувствительностью 78,1% и специфичностью 82,8%.Выводы: в проведенном исследовании обоснована важность определения уровня у-глутамилтранспептидазы, которая имеет большое клиническое значение в прогнозировании осложнений и летального исхода инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Ключевые слова. у-глутамилтранспептидаза, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет 2-го типа, прогноз возникновения осложнений.
DIAGNOSTIC VALUE OF у -GLUTAMYL TRANSPEPTIDASE IN PATIENTS WITH ACUTE ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION AND DIABETES MELLITUS TYPE 2
O.V. BULAK
Danylo Halytsky Lviv State Medical University, 69 Pekarska Str., Lviv, 79010 Ukraine.
Tel./fax. +38 032 2 767818, e-mail: lutsyk@meduniv.lviv.ua
Abstract. The aim of researchwasto determine the clinical significance of y-glutamyltranspeptidase in predicting complications and death in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and diabetes mellitus type 2. The study included 45 patients with ST-segment elevation myocardial infarction combined with diabetes mellitus type 2. Comparison group consisted of 21 patientswith ST-segment elevation myocardial infarction without diabetes and the control group included 10 healthy persons.Identified highest levels of y-glutamyltranspeptidaseat admission and at on the 10th dayinmain groupunlike the comparison group and control group. Found positive correlation between level of glycosylated haemoglobin andlevel ofy-glutamyltranspeptidase (r=0,453, р<0,05). Level of y-glutamyltranspeptidasemore than 152.3 units (odds ratio =2,25, 95% confidence interval: 1,36-3,62, р=0,031) is a predictor of complications and deathafter ST-segment elevation myocardial infarction in patients with diabetes mellitus type 2 (model sensitivity of 78,1% and specificity of 82,8%).Conclusion: in this study substantiated the importance of determining the level of y-glutamyltranspeptidase, which has a large clinical value in predicting complications and death afterST-segment elevation myocardial infarction in patients with diabetes mellitus type 2.
Key words. y-glutamyltranspeptidase, acute myocardial infarction, diabetes mellitus type 2, prediction of risk complications.
Наличие сахарного диабета (СД) при инфаркте миокарда (ИМ)является сильным независимым предиктором краткосрочных и долгосрочных повторных ишемических событий, в том числе смертности [6, 9]. Одним из патогенетических механизмов развития ИМ является воспаление и развитие оксидантно-го стресса, которые запускают или усиливают реакции атерогенеза и тромбоза [8, 11]. При сочетании ИМ и СД 2-го типа наблюдается выраженное ухудшение оксигенации тканей, что является следствием повышенного образования продуктов свободнорадикального окисления [2].
Недавние исследования установили связь между уровнем у-глутамилтранспептидазы (у-ГТП) в
сыворотке крови и величиной атеросклеротического поражения [12].
у-ГТП является микросомальным ферментом, присутствующий в клеточных мембранах многих тканей организма, в том числе почек, желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, сердца, мозга и др. у-ГТП катализирует перенос гамма-глутамильной группы от глутатиона, основного внутриклеточно антиоксиданта, на транспортируемую аминокислоту или на другую субстратную молекулу [7].
Повышение уровня у-ГТП является независимым маркером активации системного воспаления и окислительного стресса [1]. у-ГТП индуцирует окислительные процессы, что приводит к образованию активных форм кислорода и других свободных радикалов путем катаболизма глутатиона и восстановления ионов металлов [10]. Окисление липопротеидов низкой плотности через глутатион/гамма-глутамилтрансферазно-зависимое восстановление железа была предложена в качестве потенциального механизма прогрессирования атеросклероза [5]. Повышение сывороточной активности у-ГТП оказалась сильным предиктором развития больших острых коронарных событий в больных с уже имеющимся ИМ [3, 4]. Это может быть обусловлено вовлечением в патологический процесс при ИМ существенной мио-кардиальной массы с формированием постинфарктной сердечной недостаточности [3]. Высокие сывороточные уровни у-ГТП были положительно связаны с СД, независимо от потребления алкоголя, индекс массы тела, артериальной гипертензии и других факторов [13]. Однако диагностическая ценность у-ГТП у пациентов с ИМ и сопутствующим СД 2-го типа изучена недостаточно.
Цель исследования - определить активность у-ГТП у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и сопутствующим СД 2-го типа, установить ее прогностическое значение.
Материалы и методы исследования. Обследовано 45 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и СД 2-го типа (1-я группа, 19 мужчин (42,2%) и 26 женщин (57,8%), средний возраст составил 56±4,7 лет).В группу сравнения включено 21пациент с ИМ с подъемом сегмента ST без наличия СД 2-го типа (2-я группа, 9мужчин и 12женщин,средний возраст 54±5,3 лет). Контрольная группа - 10 практически здоровых человек (5 женщин и 5 мужчин, средний возраст 57±6,9 лет).В исследование не включали больных с острым или хроническими воспалительными процессами и онкологических заболеваниями гепато-билиарной системы, а также лиц злоупотребляющих алкоголем.
В зависимости от клинического течения на протяжении 10-и дней от начала развития ИМ, пациенты с СД 2-го типа, были разделены на 3 группы: 15 человек (33,3%) - группа без осложнений; 22 человека (48,9%) - группа с осложненным течением (в том числе с острой сердечной недостаточностью Killip II,III, постинфарктный стенокардией, нарушением ритма и проводимости (пароксизмальная тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная блокада I - III степени)); 8 человек (17,8%) - с летальным исходом заболевания (вследствие кардиогенного шока).
Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST -устанавливали на основании клинических, электрокардиографических и биохимических критериев, в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2012 года. Диагноз СД 2-го типа - на основании анамнестических данных и в случае неоднократного выявления уровня гликемии натощак 7,0 ммоль/л или выше и уровня гликозилированного гемоглобина (ИЪЛ1с) выше 6,5 % в соответствии с рекомендациями Американской диабетической ассоциации 2010 года. Определение активности у-ГТП (ед.) в сыворотке крови с помощью кинетического метода Shaw L.M. и соавт. (1983), реактивами фирмы Lachema (Чехия). Определение содержания ИЬЛ1с по реакции с тиобарбитуровой кислотой (метод Cromy V., etal. (1986) в модификации фирмы Lachema (2008), Чехия). Показатели определялись при поступлении и на 10-й день пребывания в стационаре.
Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS Statistics 17.0. Данные представлены в виде средних значений (М) и ошибки среднего значения (m). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05. Для количественной оценки плотности связи использовали линейный коэффициент корреляции Пирсона. По силе связи корреляционная зависимость считали тесной (сильной) при r=0,67-1, средней - при r=0,33-0,67, слабой - при r=0,01-0,33. Для выявления предикторов неблагоприятного течения заболевания использовался регрессионный анализ с определением критерия Хи-квадрат, расчетом отношением шансов (ОШ), 95% границы доверительного интервала и критерия статистической значимости (p).
Результаты и их обсуждение. Выявлено достоверную разницу между группами ИМ с ST и СД 2-го типа, ИМ с ST без СД 2-го типа и контрольной группой обследуемых. Активность у-ГТП в дебюте заболевания (1-е сутки) была самой высокой в 1-ой группе (163,68±14,93 ед.), что на 24,6% (р<0,05) выше, чем в 2-ой группе (131,35±16,41 ед.) и в 5,2 (р <0,05) раза больше, чем в группе контроля (31,42 ± 2,18 ед.) (табл. 1). Таким образом, выраженность оксидантного стресса самая высокая у лиц с ИМ и СД 2-го типа.
На 10-й день, активность у-ГТП в первой группе недостоверно повысилась на10,5% (с163,68±14,93 ед. до 180,97±12,67 ед., р>0,05), во 2- й группе - на 4,6% (с 131,35±16,41 ед. до 137,45±13,98 ед., р>0,05). В группе контроля уровень у-ГТП недостоверно снизился на8,5% (с 131,35±16,41 ед. до 137,45±13,98 ед., р>0,05). Разница между 1-ой и 2-ой группами составила31,7% (р<0,05), показатель у-ГТП в 1-ой группе
был в 6,3 (р<0,05) раза больше, чем в группе контроля (табл. 1). Высокий уровень у-ГТП у больных с СД 2-го типа указывает на повышенный оксидантный стресс, как при возникновении ИМ, так и на 10-е сутки заболевания, по сравнению с больными на ИМ без СД 2-го типа.
Таблица]
Уровень у-ГТП в 1-й и на 10-й день ИМ
ИМ с 8Т и СД (1-я группа) ИМ с 8ТбезСД (2-я группа) Контроль
у-ГТП (ед.) 1-й день 163,68±14,93*,** (п=45) 131,35±16,41* (п=21) 31,42±2,18 (п=10)
у-ГТП (ед.) 10-й день 180,97±12,67*,** (п=37) 137,45±13,98* (п=17) 28,74±2,48 (п=10)
Примечание: * - достоверность отличия от контрольной группы (р<0,05); ** - достоверность отличия от 2-й группы (р<0,05).
Проведено исследование уровня у-ГТП у пациентов с СД 2-го типа в зависимости от клинического течения на протяжении 10-ти дней от начала развития ИМ. У лиц с летальным исходом и осложненным течением ИМ уровень у-ГТП при поступлении в стационар был выше, по сравнению с группой пациентов без осложнений, в 3,2 раза (243,26±27.85 ед. против 76,71±6,89 ед., р<0,05) и в 2,2 раза (168,85±18,32 ед. против 76,71±6,89 ед., р<0,05) соответственно. Разница между группой летального исхода и группой осложненного течения ИМ составила 30,6% (243,26±27.85 ед. против 168,85±18,32 ед., р<0,05).
На 10-й день активность у-ГТП в группе пациентов без осложнений недостоверно снизилась на 3,6% (с 76,71±6,89 ед. до 73,98±7,04 ед. р>0,05), в группе осложненного течения - достоверно возросла на 15,2% (с 168,85±18,32 ед. до 194,50±19,70 ед., р<0,05). Разница между осложненным течением и течением без осложнений ИМ на 10-е сутки составила 2,6 раза (194,50±19,70 ед. против 73,98±7,04 ед., р<0,05). (табл. 2)
Полученные нами данные указывают на то, что с ухудшением клинического состояния пациента повышается уровень у-ГТП, что подтверждает значение у-ГТП в прогнозировании клинического течения ИМ. Повышение активности у-ГТП в больных перенесших ИМ служит показателем повышенного риска повторных коронарных катастроф, а также риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лицами, не страдающими ИМ.
Таблица 2
Уровень у-ГТП у пациентов с СД 2-го типа в зависимости от клинического течения заболевания в 1-й и на 10-й день ИМ
День ИМ Без осложнений (п=15) С осложнениями (п=22) Летальный исход (п=8)
у-ГТП (ед.) 1-й день 76,71±6,89 168,85±18,32* 243,26±27.85*,**
у-ГТП (ед.) 10-й день 73,98±7,04 194,50±19,70* —
Примечание: * -достоверность отличия от группы без осложнений (р<0,05); ** - достоверность отличия отгруппы с осложнениями (р<0,05).
Также было проведено исследование корреляционной связи. Выявлено средней силы прямая корреляционная связь между уровнем НЬА1с и у-ГТП (г=0,453, р<0,05). Уровень оксидантного стресса (повышенный уровень у-ГТП) у больных с СД 2-го типа связан с величиной среднего уровня глюкозы в плазме крови за последние 3 месяца, на что указывает показатель НЬА1с.
Для прогнозирования осложненного течения и летального исхода ИМ у больных с СД 2-го типа был проведен регрессионный анализ. Определено предиктное значение у-ГТП более 152,3 ед. (критерий Хи-квадрат х2=4,55, число степеней свободы ^=1, отношение шансов ОШ=2,25, доверительный интервал (ДИ 95%) 1,36-3,62, р=0,031) с чувствительностью78,1%, специфичностью 82,8% (табл. 3).
Таблица 3
Предиктное значение у-ГТП в прогнозировании осложненного течения и летального исхода ИМ у
больных с СД 2-го типа
Предиктор Х2 р №=1) ОШ ДИ 95%
у-ГТП>152,3 ед. 4,55 0,031 2,25 1,36-3,62
Примечание: х2 — критерий Хи-квадрат, ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал, р — достоверность, ^ — число степеней свободы.
Вывод. Определение сывороточной у-глутамилтранспептидазы, которая, как правило, рассматривается в качестве маркера потребления алкоголя или заболеваний гепатобилиарной системы, в равной степени может рассматриваться в качестве маркера оксидантного стресса, и имеет важное клиническое значение для прогнозирования осложнений и летального исхода инфаркта миокарда, особенно у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Литература
1. Активность гамма-глутамилтрансферазы и сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца и мозговой инсульт / Ю.П. Никитин, С.К. Малютина, Г.И. Симонова [и др.] // Кардиология.- 2008. - №8. - С. 4-8.
2. Гемореологические показатели и свободнорадикальные процессы у больных острым инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета / М.В. Кудряшова, М.В. Березин, М.Р. Гринева [и др.] // Российский национальный конгресс кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи»: матер., конгресса. - М. - 2008. - С. 201.
3. Терёхина, H.A. Прогностическое значение определения активности гамма-глутамил-транспептидазы в слюне при инфаркте миокарда / H.A. Терёхина, О.Г. Горячева, Г.А. Боровик // Региональная научно-практическая конференция «Клиническая биохимия: единство фундаментальной науки и лабораторной диагностики»: тез. докл. Ижевск, 2010. - С. 182-183.
4. Association of raised gamma glutamyltransferase (GGT) levels in patients with acute coronary syndrome and their in hospital outcome / A. Kamal [et al.] // North American Journal of Medical Sciences. - 2010. - № 2. - P. 306-310.
5. Emdin, M. Gamma-glutamyltransferase, atherosclerosis, and cardiovascular disease: triggering oxidative stress within the plaque / M. Emdin, A. Pompella, A .Paolicchi // Circulation. - 2005. - №112. - P. 20782080.
6. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry / K. Malmberg [et al.] // Circulation. - 2000. - № 102. - P. 1014-1019.
7. Lee D.H. Serum gamma-glutamyltransferase predicts non-fatal myocardial infarction and fatal coronary heart disease among 28,838 middle-aged men and women / D.H. Lee, K. Silventoinen, G. Hu // Eur Heart J. — 2006. - № 27. - P. 2170-2176.
8. Oxidative stress and total antioxidant status in myocardial infarction / R.H. Surekha [et al.] // Singapore Med J. - 2007. - № 482. - P. 137-142.
9. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce mortality in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes / M. Roffi [et al.] // Circulation. - 2001. - № 104. - P. 2767-2771.
10. Prooxidant reactions promoted by soluble and cell-bound gamma-glutamyltransferase activity / S. Dominici [et al.] // Methods Enzymol. - 2005. - № 401. - P. 484-501.
11. Role of oxidative stress in alterations of mitochondrial function in ischemic-reperfused hearts / Z. Makazan [et al.] // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2007. - № 292. - P. 1986-1994.
12. Serum gamma-glutamyltransferase and the burden of atherosclerosis in patients with acute coronary syndrome / M. Duran [et al.] // Turk Kardiyol Dern Ars. - 2013 . - № 41. - P. 275-281.
13. Serum gamma-glutamyltransferase level and diabetes mellitus among US adults / C. Sabanayagam [et al.] // Eur. J. Epidemiol. - 2009. - № 24. - P. 369-373.
