CC BY
23
На допомогу практикуючому лкарю
To Help the Practitioner
почки
НИРКИ KIDNEYS
УДК 615.3:539.163:616.61-053.2 DOI: 10.22141/2307-1257.7.2.2018.127396
Король П.О.
Нац/ональний медичний университет ¡мен10.О. Богомольця, м. Ки!в, Украна
Ки!вська м1ська кл1н1чна лкарня № 12, м. Ки!в, Укра!на
Л Ш ш ш ■■ ■ ■■■
Aiamocm4HO роль радюнуклшно! ренографп у хворих на aртерiaльну ппертенз№ нефрогенного генезу
For cite: Pocki. 2018;7(2):107-111. doi: 10.22141/2307-1257.7.2.2018.127396
Резюме. Актуальнсть. Артер'альна ппертензя, що обумовлена патолопею нирково! артерИ, за да-ними останн/'х роюв, спостергаеться у 10-15 % хворих на ппертон'мну хворобу загалом, у 30 % пац1ент1в вона мае нефрогенний генез. Мета. На основi ретроспективного анализу ренограм дослдити роль радюнуклдно! ренографп у па^енлв з артер'альною ппертенз'ею нефрогенного генезу. Матерiали та методи. Методом ренографИ обстежено 677 хворих на артер'альну гiпертензiю нефрогенного генезу (395жiнокi 282 чоловки) вком вд 16 до 75 роюв. Методика ренографп полягае у внутршньовенно-му введенн 131Ыпурану iз розрахунку 2,5 кБк/кг та безперервнй реестрацп протягом 20 хвилин р'вня радоактивност над нирками за допомогою датчиюв ренографа УР 1-1. Результати. За результатами аналiзу отриманихданихвидлено основн типи ренограм упа^енлв зр'зними формами артер'1ально! ппертензИ нефрогенного генезу. Перший варiант характеризуется незмненими показниками рено-грами здорово! нирки та значним зниженням амп^туди криво!, що вдображае функ^ю те! нирки, де сформувався стеноз. Другий варiант характеризуется незмненою ренографiчною кривою з боку здорово! нирки та повною вдсутнстю функцИ уражено! нирки. Третй варiант спостергався при дво-стороннх ураженнях нирок або ниркових артерiй з переважанням нтенсивност одностороннх функ-цональних порушень. Висновки. З метою оптим'зацИ схеми обстеження даних хворих на артер'альну гiпертензiю нефрогенного генезу ра^онуклдну ренографiю доцльно застосовувати псля вiзуалiзацi! на ангiограмi стенозу нирково! артерИ. Даний пдхд значною м'рою пдвищуе ^агностичну цннсть ренграфi!, перетворюючи !! з методу скриннгу на метод функ^онально! о^нки патолопчних змн як нирково! артерИ так i само! нирки.
Ключовi слова: радонуклдна ренографiя; артер'альнагiпертензiя; ниркова артер'я
Вступ
Артерiальна гiпертензiя, що обумовлена патолопею нирково! артерп, за даними останшх роюв, спостерпаеться у 10—15 % хворих на гшертошчну хворобу загалом, у 30 % пащенпв вона мае нефрогенний генез [2, 3]. Вазоренальна (реноваску-лярна) гiпертензiя е одшею з найбшьш пошире-них форм вторинного шдвищення артерiального тиску, етюлопчним чинником формування яко! е ураження ниркових артерш [6, 7]. Так, наприклад, з 60 мшьйошв жителiв США, у яких виявляють тдвищений артерiальний тиск, 3 мшьйони мають саме цю форму патологи [11].
Ввдомо, що стеноз нирково! артерп прогресуе у 60 % хворих i протягом 2,5 року призводить до розвитку оклюзп судини у 16 % iз них, наслщком чого е зменшення розмiрiв нирки на 37 %, зрос-тання рiвня креатиншу на 5 %, зниження клубоч-ково! фшьтрацп на 3 % [16, 17].
Артерiальна гiпертензiя нефрогенного генезу не мае типово! клжчно! картини, тому в !"! дiа-гностищ вагоме значення мають комплекс клшь ко-лабораторних показниюв та даш шструмен-тальних методiв дослщження, важливе мюце серед яких займае ниркова ангiографiя. У той же час вь домо, що не кожний стеноз нирково! артерп, що
© «Нирки» / «Почки» / «Kidneys» («Poiki»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Король Павло Олександрович, доктор медичних наук, асистент кафедри радюлогн, Нацюнальний медичний ушверситет iMeHi О.О. Богомольця, бул. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: p.korol@online.ua
For correspondence: Pavlo Korol, MD, PhD, Assistant of the Department of radiology, Bogomolets National Medical University, t. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: p.korol@online.ua
виявлений за допомогою ангюграфп, е причиною гшертонп [4, 6]. Бiльш того, у деяких людей гшер-TeH3iM не дiагностуеться, незважаючи на наявнiсть у них стенотичного ураження нирково! артерп [6, 10]. Тому дуже важливо не тiльки виявити характер, вид та стутнь ураження нирково! артерп, але i встановити залежшсть мж цими ураженнями та гiпepтeнзiею.
З часу впровадження в клжчну практику ра-дiоiзотопних мeтодiв дослщження вони займають одне з проввдних мiсць в оцiнцi гшертензп piзного походження. А.А. Крамер i Н.Н. Ходирев вперше застосували методи рад^зотопно! шдикацп — ре-ногpафiю та сканування для визначення функщо-нального та оргашчного стану нирок у хворих на гшертошчну хворобу. 1зотопш методи дослщжен-ня дозволили здшснювати вивчення нирково! ге-модинамiки шляхом як внутршньовенного, так i внутpiшньоаpтepiального введення радюфар-мпрепарату (РФП) [3, 5].
У комплекс дiагностичних метод!в дослщжен-ня pадiонуклiдна peногpафiя (РРГ) займае одне з проввдних мюць, вона е одночасно достатньо об'ективним, атравматичним i недорогим методом дослщження [1, 8]. На сьогодш питання стосовно дiагностичноI ц1нност1 методу у хворих на вазоренальну гшертензш залишаеться диску-табельним. Дeякi дослвдники пiдкpeслюють переваги ренографп при одностороншх ураженнях нирково! артерп, коли метод дозволяе отримати в!ропдний результат в середньому у 80 % хворих на тдстав! асиметрп функцп обох нирок [9]. 6 припущення, що при оклюз1йних захворюваннях мапстральних ниркових аpтepiй кардинальною ознакою змши ренограми е подовження часу до-сягнення п1ку криво!, що розщнюють як специ-Ф1чний симптом вазоренально! гшертензп [12]. 1нш1 досл1дники поввдомляють, що судинний сегмент ренограми не може в!ропдно характерь зувати стан мапстрального ниркового кровотоку, бо мае суттеву залежшсть в1д стану кровообь гу оточуючих нирку тканин [13]. Що стосуеться зниження секреторного та екскреторного сегмен-т1в ренограми, щ зм1ни в1дносили до хрошчних форм стенотичних уражень нирково! артерп [14, 15]. Под16ш зм1ни, однак, можуть спостерпатись
i при паренхiматозних ураженнях нирок iншого походження [16].
Мета роботи — на основi ретроспективного аналiзу ренограм дослiдити роль радюнуклщно! ренографп у пацieнтiв з артерiальною гшертензь ею нефрогенного генезу.
Матерiали та методи
Методика РРГ полягае у внутрiшньовенному введеннi 1311-гшурану iз розрахунку 2,5 кБк/кг та безперервнш реестрацп протягом 20 хвилин рiвня радiоактивностi над нирками за допомогою дат-чикiв ренографа УР 1-1. Дослщження здшсню-вали хворому у сидячому положеннi. Враховуючи той факт, що з метою вiзуалiзащi використовува-ли РФП, що у своему складi мiстить 1311, пащентам проводили попередню люголiзацiю щитоподiбноi залози. Два детектори центрували над проекщями лiвоi та правое нирки, третш — над дiлянкою сер-ця для запису кривое клиренсу кровь За результатами дослвдження було одержано ренографiчну криву «актившсть — час», що складалась з трьох дшянок [1]:
— судинно^, що ввдображае розподiл РФП в су-динному руслi нирки;
— секреторное, що показуе активне накопи-чення РФП в ниркових структурах;
— екскреторно^ — вiдображае виведення РФП з нирки.
Яюсний аналiз ренограм базуеться на ощнщ форми ренографiчноi кривое «актившсть — час», кiлькiсний аналiз ренограм включае розрахунок цифрових параметрiв (Тмакс — час максимального накопичення РФП, Т1/2 — час нашввиведення РФП з ниркових структур тощо), що вщобража-ють секреторно-екскреторну функцш нирок [3, 6, 7].
Результати та обговорення
За п'ять останнiх рокiв (з 2013 по 2017 рж) методом РРГ було обстежено 677 хворих на артерь альну гшертензш нефрогенного генезу (395 жшок та 282 чоловжи) вжом вiд 16 до 75 роюв (середнiй вiк — 45,7 ± 5,1 року). На пiдставi клжчних, лабо-раторних та iнструментальних дослщжень хворих було розподiлено за первинним дiагнозом на п'ять
Таблиця 1. Розподл хворих за первинним дагнозом
Групи хворих Абсолютне число %
Односторонне телонефрит 50 7,4
Двостороннм пiелонефрит 167 24,7
Хрошчний гломерулонефрит 77 11,4
Есенцiальна гiпертензiя 211 31,1
Вазоренальна гiпертензiя 172 25,4
Усього 677 100,0
груп. Розподш хворих за первинним дiагнозом наведено в табл. 1.
За результатами аналiзу ренограм, отриманих в грут хворих з одностороншм шелонефритом, ренографiчна крива мала асиметричний характер, вказуючи на рiзноманiтний ступiнь деформацИ ренограми на сторонi ураження залежно вщ сту-пеня патолоп! канальцевого апарату нирки. При цьому майже неможливо вiдрiзнити криву ренограми при односторонньому шелонефрип вiд ренограми при односторонньому ураженш нирково! артерИ. Час досягнення пiку ренографiчноï криво! при обох захворюваннях та характер васкуляр-ного сегменту можуть бути зовим однаковими. Це пояснюеться тим, що при пiелонефритi часто спостерпаеться рiзке звуження нирково! артерп з ïï склерозом, а при ренографИ вiзуалiзуеться тип криво!, подiбний до ренограми при стенозi нирково! артерп.
При аналiзi даних у грут хворих з двосторон-шм пiелонефритом характер ренографiчноï криво! спостерiгався двох видiв. У першому випадку ренограми були змшеш з обох сторiн неоднаково, що мало мюце у хворих з рiзними стадiями запального процесу в нирках. В шшому випадку ренограми були змшеш однаково, що спостерпалось у груш пашенпв iз хронiчним гломерулонефритом, коли стутнь рiзницi у хворих з ураженням нирок запальним процесом настшьки незначний, що ренограма може його не зафжсувати (зморщення нирок).
Слiд зазначити, що при двостороншх ураженнях ниркових артерш ренографiчнi кривi нага-дують ренограми, що вiзуалiзувались у хворих на двостороннш пiелонефрит та з рiзними стадiями запалення в кожнш нирцi.
Що стосуеться групи хворих з есеншальною гiпертензiею, при аналiзi ренограм у 33 (16 %) хворих дано! групи було виявлено хибнонегативнi результати.
Виходячи з вищенаведеного, питання стосов-но ролi ренографИ в схемi дослiдження хворого на гшертензш виршували наступним чином. Рено-графiю застосовували у тих випадках, коли на ан-гiограмах при виконанш непрямо! радюнукладно! анпографИ було зафжсовано ураження нирково! артерп. Даний шдхщ дозволяе значно пiдвищити дiагностичну цiннiсть методу РРГ, перетворюючи його з методу звичайного скриншгу на метод функ-цюнально! оцiнки патолопчних змiн, що дiагнос-тованi як в нирковш артерИ, так i в самш нирцi.
Незважаючи на стльшсть характеру змiн ре-нографiчних кривих при розглянутих патолопч-них процесах, за результатами аналiзу даних ми видшили основнi типи ренограм у пащеш1в iз рiзними формами артерiальноï гшертензп нефрогенного генезу. Отже, для роботи практикуючого лжаря ми пропонуемо три варiанти ренограм, що спостерпаються найчастiше.
Перший eapiaum характеризуеться незмшеними показниками ренограми здорово! нирки та зна-чним зниженням амплiтуди криво!, що вщобра-жае функцш те! нирки, де сформувався стеноз. У даному випадку частше деформований другий вiдрiзок ренограми («канальцевий» — секретор-ний) та сповшьнюеться перiод напiввиведення РФП. Зазначений варiант ренограми було отри-мано у пащеш1в з одностороннiм оклюзiйним, стенотичним ураженням нирково! артерГ!, з одностороншм шелонефритом при вщносно задовшь-нГй функцiональнiй здатностi уражено! нирки.
Другий eapiaum характеризуеться незмшеною ренографiчною кривою з боку здорово! нирки та повною вГдсутнГстю функцп уражено! нирки. Даний тип ренограми частше зустрiчався у хворих на тромбоз нирково! артерп, при зморщенш нирш, гiдронефрозi III стадИ, тобто при вих спо-стереженнях нефункцюнуючо! нирки. Найбiльш ефективним методом лжування даних пацiентiв е нефректомiя.
Tpemiü eapiaum спостерпався при двосто-роншх ураженнях нирок або ниркових артерш з переважанням штенсивност одностороннГх функцюнальних порушень. Ренографiчно це характеризуеться зниженням амплиуди криво!, збiльшенням часу секрецп та сповiльненням ева-куацп в обох нирках з переважним ураженням одше! з них. Даний тип ренограми було спостере-жено у пашен™ з двостороннГм шелонефритом, ураженням ниркових артерш або при оклюзшно-му процес з одного боку та будь-яким деструк-тивним процесом — з шшого (телонефрит, ту-беркульоз, гiдронефроз тощо).
Висновки
Радюнуклвдна ренографiя е чутливим методом променево! вiзуалiзацiï в диференшальнш дiагностицi артерiальноï гшертензИ нефрогенного генезу. З метою оптимiзацiï схеми обстежен-ня даних пацiентiв РРГ доцшьно застосовувати пГсля вiзуалiзацiï на ангiограмi стенозу нирково! артерИ. Даний пщхвд значно пiдвищуе дiагнос-тичну цшшсть ренграфп, перетворюючи ïï з методу скриншгу на метод функцюнально! оцшки патологiчних змГн як нирково! артерп, так i само! нирки.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про ввд-сутнГсть конфлГкту штереив при пГдготовцГ дано! статтi.
References
1. Vishek V. Izotopnaia renografiia v klinicheskoi praktike: monografiia [Isotope renography in clinical practice: monograph]. Prague: Avicenum;1971. 216p. (in Russian).
2. Korol'PO, Kashhenko OV, Shynkarenko NV. Diagnostic significance of dynamic kidney scan in patients who are administered immunodepressive therapy after liver transplantation, which
is assigned immunodepressive therapy. Ukrainian Journal of Radiology. 2010;18(3):301-303. (in Ukrainian).
3. LishmanovIuB, Chernov VI, VesninaZhV, etal, authors; Lishmanov IuB, Chernov VI, editors. Radionuklidnaia diagnos-tika dlia prakticheskikh vrachei [Radionuclide diagnostics for practical doctors]. Tomsk: STT; 2004. 394p. (in Russian).
4. Samoilenko LE, Sergienko VB. The role of radionuclide methods of research in arterial hypertension. Sistemnye giperten-zii. 2007;(2):47-53. (in Russian).
5. Tarchenko IP, Bodaretska OI, Zozulya OO. Methods of instrumental and laboratory diagnostics of urinary tract pathology. In: Sakharchuk II, editor. Osnovy funktsional'noi' diagnostyky vnutrishnikh khvorob [Fundamentals of functional diagnostics of internal diseases]. Kyiv: Zdorov'ja; 2000. 221-244pp. (in Ukrainian).
6. American College of Radiology. ACR-SPR technical standard for diagnostic procedure using radiopharmaceuticals Resolution 29 - 2016. Available from: https://www.acr.org/-/ media/ACR/Files/Technical-Standards/Radiopharmaceuticals. pdf?la=en.
7. American College of Radiology. ACR-SPR practice parameter for the performance of renal scintigraphy Res 29 - 2017. Available from: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Prac-tice-Parameters/RenalScint.pdf.
8. Prigent A, Cosgriff P, Gates GF, et al. Consensus report on quality control of quantitative measurements of renal function obtained from the renogram: International Consensus Committee from the Scientific Committee of Radionuclides in Nephrourology. Semin Nucl Med. 1999Apr;29(2):146-59. PMID: 10321826.
9. Sfakianakis GN, Cavagnaro F, Zilleruelo G, et al. Diuretic MAG3 scintigraphy (F0) in acute pyelonephritis: regional parenchymal dysfunction and comparison with DMSA. J Nucl Med. 2000Dec;41(12):1955-63. PMID: 11138678.
10. Boubaker A, Prior J, Antonescu C, Meyrat B, Frey P, Delaloye AB. F+0 renography in neonates and infants younger than 6 months: an accurate method to diagnose severe obstructive uropathy. J Nucl Med. 2001 Dec;42(12):1780-8. PMID: 11752073.
11. Sfakianakis GN, Cohen DJ., Braunstein RH, et al. MAG3-F0 scintigraphy in decision making for emergency intervention in renal colic after helical ct positive for a urolith. J Nucl Med. 2000 Nov;41(11):1813-22. PMID: 11079488.
12. Esteves EP, Taylor A, Manatunga A, Folks RD, Krish-nan M, Garcia EV. 99mTc-MAG3 renography: normal values for MAG3 clearance and curve parameters, excretory parameters, and residual urine volume. AJR Am J Roentgenol. 2006 Dec;187(6):W610-7. doi: 10.2214/AJR.05.1550.
13. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, et al. National Kidney Foundation s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents : evaluation, classification and stratification. Pediatrics. 2003 Jun;111(6 Pt 1):1416-21. PMID: 12777562.
14. Piepsz A. Radionuclide studies in paediatric nephro-urol-ogy. Eur J Radiol. 2002 Aug;43(2):146-53. doi: 10.1016/S0720-048X(02)00111-0.
15. Mandell GA, Cooper JA, Leonard JC, et al. Procedure guideline for diuretic renography in children. Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1997 0ct;38(10):1647-50. PMID: 9379208.
16. Veitch TA. Pediatric nuclear medicine. Part I: Developmental cues. J Nucl Med Technol. 2000 Mar;28(1):3-7; quiz 19. PMID: 10763774.
17. Veitch TA. Pediatric nuclear medicine. Part II: Common procedures and considerations. J Nucl Med Technol. 2000 Jun;28(2):69-75; quiz 82. PMID: 10824616.
OTpuMaHO 22.02.2018 ■
Король П.А.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина Киевская городская клиническая больница № 12, г. Киев, Украина
Диагностическая роль радионуклидной ренографии у больных с артериальной гипертензией нефрогенного генеза
Резюме. Актуальность. Артериальная гипертензия, обусловленная патологией почечной артерии, по данным последних лет, наблюдается у 10—15 % пациентов с гипертонической болезнью; у 30 % пациентов она имеет не-фрогенный генез. Цель. На основании ретроспективного анализа ренограмм исследовать роль радионуклидной ренографии у пациентов с артериальной гипертензией нефрогенного генеза. Материалы и методы. Методом ренографии обследовано 677 пациентов с артериальной гипертензией нефрогенного генеза (395 женщин и 282 мужчины) в возрасте от 16 до 75 лет. Методика ренографии заключается во внутривенном введении 1311-гиппурана из расчета 2,5 кБк/кг и беспрерывной регистрации на протяжении 20 минут уровня радиоактивности над почками при помощи датчиков ренографа УР 1-1. Результаты. По результатам анализа полученных данных выделены основные типы ренограмм у пациентов с разными формами артериальной гипертензии нефрогенного генеза. Первый вариант характеризуется неизмененными показателями
ренограммы здоровой почки и значительным снижением амплитуды кривой, отражающей функцию стенозиро-ванной почки. Второй вариант характеризуется неизмененной ренографической кривой со стороны здоровой почки и полным отсутствием функции пораженной почки. Третий вариант наблюдался при двусторонних поражениях почек или почечных артерий с преобладанием интенсивности односторонних функциональных нарушений. Выводы. С целью оптимизации схемы обследования пациентов с артериальной гипертензией нефроген-ного генеза радионуклидную ренографию целесообразно применять после визуализации на ангиограмме стеноза почечной артерии. Данный подход значительно повышает диагностическую ценность ренографии, преобразуя ее из метода скрининга в метод функциональной оценки патологических изменений как почечной артерии, так и самой почки.
Ключевые слова: радионуклидная ренография; артериальная гипертензия; почечная артерия
P.O. Korol
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine Kyiv Clinical City Hospital 12, Kyiv, Ukraine
Diagnostic role of radionuclide renography
Abstract. Background. Arterial hypertension due to the pathology of the renal artery, according to recent years, is observed in 10—15 % of patients with hypertensive disease; in 30 % of patients, it has a nephrogenic origin. The purpose was to investigate the role of radionuclide renography in patients with renovascular hypertension based on a retrospective analysis of the renograms. Materials and methods. 677 patients with renovascular hypertension (395 women and 282 men) aged 16 to 75 years were examined using renography method. The latter is based on the intravenous administration of 131I-hippuran at a rate of 2.5 kBq/kg and continuous recording for 20 minutes of radioactivity level above the kidneys with the help of UR 1-1 renograph sensors. Results. Based on the results of the analysis of the obtained data, the main types of renograms in patients with different forms of renovascular hypertension were identified. The first type is characterized by unchanged indicators of
in patients with renovascular hypertension
the renogram of a healthy kidney and a significant decrease in the amplitude of the curve reflecting the function of the stenotic kidney. The second type is characterized by unmodified reno-graphic curve from the healthy kidney and complete non-function of the affected kidney. The third type was observed with bilateral lesions of the kidneys or of the perineal arteries with predominance of unilateral functional disorders. Conclusions. In order to optimize the examination of patients with renovascular hypertension, radionuclide renography is advisable to use after visualizing stenosis of the renal artery on the angiogram. This approach significantly increases the diagnostic value of renography, transforming it from the screening method into a technique for the functional evaluation of pathological changes in both the renal artery and the kidney itself. Keywords: radionuclide renography; arterial hypertension; renal artery
