CC BY
51
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ Гуламов О.М.1, Бабажанов А.С.2, Ахмедов Г.К.3, Алимов Ж.И.4, Шеркулов К.У.5 Email: Gulamov6106@scientifictext.ru
1Гуламов Олимжон Мирзахитович - доктор медицинских наук, руководитель отделения, отделение торакоабдоминальной онкохирургии, Государственное учреждение Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
им. акад. В. Вахидова, г. Ташкент;
2Бабажанов Ахмаджон Султанбаевич - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой; 3Ахмедов Гайрат Келдибаевич - ассистент; 4Алимов Журабек Ибодуллаевич - ассистент; 5Шеркулов Кодир Усманович - ассистент, кафедра общей хирургии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в этой статье опубликован анализ диагностической и лечебной тактики лечения 234 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, осложненной разными эрозивными патологиями слизистой оболочки пищевода, которые исследованы в диагностических отделениях Самаркандского Городского Мед. объединения и ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова» в период 2019-2020 гг. Больные по показанию исследованы в разных режимах эндоскопического исследования (в обычном и в узкоспектральном режиме (режим-NBI)). Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагит, режим-NBI, пищевод Барретта.
DIAGNOSTIC AND TREATMENT TACTICS IN GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE Gulamov O.M.1, Babajanov A.S.2, Ahmedov G.K.3, Alimov Zh.I.4,
Sherkulov K.U.5
1Gulamov Olimjon Mirzaxitovich - Doctor of Medical Sciences, Head of the Department, DEPARTMENT OF THORACOABDOMINAL ONCOSURGERY, STATE INSTITUTION
REPUBLICAN SPECIALIZED SCIENTIFIC AND PRACTICAL MEDICAL CENTER FOR SURGERY NAMED AFTER ACAD. V. VAKHIDOV, TASHKENT;
2Babajanov Akhmadjon Sultanbaevich - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor,
Head of the Department;
3Ahmedov Gayrat Keldibaevich - Assistant;
4Alimov Zhurabek Ibodullayevich - Assistant;
5Sherkulov Kodir Usmanovich - Assistant, DEPARTMENT OF GENERAL SURGERY, SAMMI, SAMARKAND STATE MEDICAL INSTITUTE, SAMARKAND, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: this article analyzes the diagnostic and therapeutic tactics of treating 234 patients with gastroesophageal reflux disease and complicated with various erosive pathologies of the esophageal mucosa, which were investigated in the diagnostic departments of the Samarkand City Medical Association and the State Institution "RSNPMTSH named after acad. V. Vakhidov "in the period 2019-2020. Patients, according to indications, were examined in different modes of endoscopic examination (in the usual and in the narrowspectrum mode (NBI mode)).
Keywords: gastroesophageal reflux disease (GERD), reflux esophagitis, NBI mode, Barrett's esophagus.
УДК 616.329-072.1:329-089.87
Хирургия пищевода началось в XIX веке, т.к. сложная анатомическая расположенность и доступ к органу не давал хирургам расширить свои навыки. Первую операцию на пищеводе на собаках выполнил Т. Бильрот в 1971 г. Он резецировал и поставил реанастомоз пищевода. А в 1877 г. ещё один немецкий хирург В. Черни по поводу рака пищевода выполнил резекцию пищевода в человеке и этот пациент жил около года после операции. 1913 году американский хирург Ф. Торек удалил злокачественную опухоль средней трети пищевода с правостороннего торакального доступа. 1919 году А. Сорези выполнил операцию по поводу диафрагмальной грыжи. 1956 г. Р. Ниссен использовал тактику «фундопликации» при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1, 4].
Одним из основных клинических признаков ГПОД является гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это болезнь развивается, когда рефлюкс желудочного содержимого приводит к беспокойству пациента и могут развиться разные осложнения. 1995 г. ГЭРБ признана отдельной патологией и включена в список международный классификации болезней. До сегодняшнего дня разработано много операций и модификаций для оперативного лечения ГПОД и ГЭРБ [2, 5, 8].
По данным авторов, проведенные научные исследования в Европе и Северной Америки показали, что симптомы ГЭРБ выявлено у 40% населения, которые из них 25% получают медикаментозную терапию, а примерно 15% нуждаются в хирургическом лечении [6, 9].
Развитие диагностики верхних отделов пищеварительного тракта связано с историей эндоскопии. Первые эндоскопы разработаны в 60-годах XX века. После разработки эластичных фиброэндоскопов, открылась большая эра диагностики и лечения заболеваний пищевода [4, 8]. Частое медикаментозное лечение понижает симптоматику, но не является радикальным лечением данной патологии. При прекращении лекарств, клиника заболевания со временем повторяется и развиваются разные осложнения [2, 5].
В последнее время, несмотря на развитие диагностических методов, рост заболеваемости не снижается, а это приводит к увеличение росту осложнений ГЭРБ. Поэтому на сегодняшний день проблема ранней диагностики и применение конкретных тактик лечение остаётся одной из больших проблем не только гастроэнтерологии, но и других отраслей медицины [1, 5, 7].
Цель исследования: изучить и разработать диагностическую и лечебную тактику у больных с ГЭРБ.
Материалы и методы исследования: Нами проанализированы результаты диагностики 1438 больных с ГЭРБ исследованных в диагностических отделениях Самаркандского Городского Мед. объединения и ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова» в период 2019-2020 гг. Возраст больных колебался от 19 до 72 г, в среднем 37,7 л. (табл. 1). Преобладали пациенты мужского пола: женщин - 557 (38,7%), мужчины - 881 (61,3%) (табл. 1). Большинство из пациентов (73,4%) исследовались впервые, а некоторые при подозрениях на разные заболевания исследовались несколько раз. Основное количество больных (78,2%) было в трудоспособном возрасте.
Пол 19-44 45-59 60-74 75 < Всего
Муж. (п=) 586 247 48 - 881
Жен. (п=) 309 216 32 - 557
Всего () 895 463 80 - 1438
Все пациенты диагностировались по стандарту. В основном предпочитали эндоскопическое исследование, потому что, оно является основным и более чувствительным методом исследования. Из всех пациентов у 234 (16,3%) диагностированы разные патологии слизистой оболочки пищевода в основном эзофагиты, которым было произведено эндохромоскопическое исследование. У 195 (83,3%) пациентов выявлено разные виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование в обычном и в узкоспектральном режиме (режим-NBI) на эндоскопе CV-170 фирмы Olympus. При подозрении на эзофагиты слизистой оболочки пищевода на обычных эндоскопах применен метод хромоскопии с 1% уксусной кислотой, которая при нанесении позволяет увидеть участки воспаления, дисплазии и неоплазии пищевода. А при узкоспектральном режиме (режим-NBI) не используются разные красители, что является более удобным, безопасным и более эффективным методом.
Эндоскопы с функцией увеличения изображения с подсоединенным вспомогательным устройством, обеспечивающим его высокое качество, и регулируемым фокусным расстоянием позволяют выполнять детальный осмотр поверхности слизистой оболочки и капиллярной структуры (т.е. исследовать морфологию слизистой оболочки).
Больные с рефлюкс-эзофагитом разделены по классификацию M. Savary и G. Miller:
I стадия - диффузная или очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, отдельные несливаюшиеся эрозии, распространяющиеся от Z-линии вверх;
II стадия - сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии;
III стадия - сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой эрозии;
IV стадия - хроническое язвенное поражение пищевода, фиброзный стеноз, цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода (пищевод Барретта).
Эндоскопическая картина пищевода Барретта (ПБ) рассматривается как ярко-розовые патологические участки на фоне бледно-розовой слизистой пищевода, отходящие от слизистой оболочки выше кардиоэзофагеального перехода (КЭП) -очаги гиперемии ("языки пламени") на фоне «жемчужно-белого» эпителия пищевода. Обязательным критерием диагноза является наличие кишечной метаплазии. Метаплазированная слизистая оболочка при ближайшем осмотре выглядит атрофичной (как при атрофическом гастрите) с визуализацией сосудов, имеющих продольное направление.
В 2004 году в Праге Международной Рабочей Группой по классификации эзофагитов выдвинуты критерии на основании максимальной длины языков пламени (М) и максимальной длины циркулярного сегмента ПБ (С). В Пражской классификации учитываются очаги ПБ протяженностью 1 см и более, находящиеся выше КЭП. По длине сегмента ПБ выделяют: короткий сегмент - от 1 до 3 см и длинный сегмент - более 3 см.
Для уточнения диагностики всем пациентам (n=234) произведено исследование в обоих режимах и подозрениях на осложнения взято биопсия из нескольких патологических участках (не менее 3-4 фрагментов на расстоянии около 1-2 см друг от друга) и последующим гистологическим исследованием для верификации патологических изменений.
Результаты и обсуждения. Из всех пациентов с патологическими изменениями слизистой оболочки пищевода (n=234) у 186 исследовано эндоскопия в обычном белом режиме с использованием хромоскопии с 1% уксусной кислотой, а у 154 пациентов исследование проводилось в режиме NBI.
Во многих исследованиях, особенно в режиме NBI, выявлено неравномерная структура слизистой оболочки: в основном (74,3%) ворсинчатую (извилистую) структуру слизистой оболочки. У остальных выявлено плоский тип слизистой оболочки пищевода. У нескольких пациентов эзофагит выражен отек слизистой с очагами гиперемии (в виде красных пятен) с разными размерами, патологическая сосудистая структура обнаружено во многих (93%) исследованиях. В более тяжелых формах эзофагита слизистая покрытии пятнообразным налетом (некротической псевдомембраной), которые легко снимаются и может развиться легкое кровотечение. Надо сказать что, увеличенный и узкоспектральный режим удобнее и лучше чем хромоскопия в обычном режиме.
Хромоскопия с использованием красителей имеет несколько недостатков:
• при исследовании необходимо красители и катетеры для распыления - это однозначно удлиняет время исследования,
• некоторые красители может быть противопоказаны больным с аллергическими реакциями на них,
• краситель иногда неравномерно распределяется, обычно скопляется между складками,
• осмотр проводится на белом свете, т.е. невозможно одновременно переключиться на другие хромоскопические фоны, которые можно увидеть более точно.
• после окрашивания иногда нельзя четко оценить морфологию разных структур слизистой оболочки пищевода.
При исследованиях в режиме NBI у 18 (7,7%) пациентов в 26 участках, а при эндоскопии с хромоскопией выявлено у 14 пациентов в 16 участках выявилось наличие в эпителии пищевода цилиндроцитов и бокаловидных (goblet-клетки) клеток, которые являются характерными признаками ПБ. У 3 (1,3%) пациентов выявлено аденокарцинома пищевода.
При повторных эндоскопических исследованиях (26,6%), после применения консервативной терапии (ингибиторами протоновой помпы и а также, с комбинацией антагонистами Н2-рецепторов) выявлено укорочения и улучшения эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода, а у больных с ПБ средняя длина укоротилась, чем у пациентов, которые не принимали медикаментозную терапию. Но у 2-х пациентов через год выявления и получения 2 курса (по 2-3 месяца) консервативной терапии выявлено ухудшения состояния и осложнения.
Пациентам с эзофагитом II-III степени и с грыжами пищеводными отверстиями диафрагмы проведено разные антирефлюксные операции (в основном фундопликация по Ниссену в разных модификациях при показании). Больные с аденокарциономой пищевода направлены на онкодиспансер для комплексной терапии.
Выводы:
1. ГЭРБ является одним из более распространённых заболеваний, имеющих грозные осложнения (эзофагит, язва, стриктура, ПБ и аденокарцинома), которые важно вовремя диагностировать и определить тактику лечения.
2. Для диагностики эрозивных и диспластических изменений слизистой оболочки пищевода эндоскопический метод с режимом NBI является более информативным методом, который имеет дополнительные возможности, чем эндоскоп в обычном режиме с применением хромоскопии.
3. Больным с эзофагитом II-III степени и с грыжами пищеводными отверстиями диафрагмы проведено разные антирефлюксные операции, а при выявлении ПБ и аденокарциномы показано комплексное лечение.
Список литературы /References
1. Ахмедов Г.К., Бабажанов. А.С. Роль эндоскопической диагностики при разных заболеваниях пищевода. // Материалы XV конференции «Современные проблемы и перспективные направления инновационного развития науки» межд. конф. (24.04.2020 г.). Душанбе, 2020. С. 125-126.
2. Бабажанов А.С., Ахмедов Г.К., Ахмедов А.И., Обидов Ш.Х. Совершенствование методов герниопластики при симультанных абдоминальных заболеваниях. // «Наука и мир» Международный научный журнал. № 6 (34), 2016. Том 3. С. 29-31.
3. Васильев Ю.В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных. Трудный пациент. № 7. Том 4, 2006. С. 29-37.
4. Гуламов О.М., Бабажанов А.С., Ахмедов Г.К., Тухтаев Ж.К. Хирургическая тактика при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. // Наука и инновации в XXI веке: актуальные вопросы, открытия и достижения. Сборник статей XV Межд. конф. (23.10.2019 г.). Пенза. С. 195-197.
5. Гуламов О.М., Бабажанов А.С., Ахмедов Г.К., Худайназаров У.Р. Проблемы диагностики и лечения пищевода Баррета. // «Наука и мир» Международный научный журнал, Россия. Волгоград. № 4 (80), 2020. Том 2. С. 75-77.
6. Черкасов М.Ф., Скуратов А.В., Черкасов Д.М., Старцев Ю.М., Меликова С.Г. Принципы диагностики и лечения пищевода Барретта. // Современные проблемы науки и образования, 2017. № 4. С. 45-49.
7. Curvers W., Fockens P., Bergman J. Эндоскопия с возможностью высокого разрешения и в режиме NBI: пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, 2005, № 6. С. 20-23.
8. Sharma P., Weston A.P., Topalovski M., Cherian R., Bhattacharyya A., Sampliner R.E. Magnification chromoendoscopy for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's oesophagus. Gut, 2003. 52(1): 24-27.
9. Abduvokhidovich D.D. et al. Features of microflora in the etiological structure of diffuse appendicular peritonitis // Вопросы науки и образования, 2018. № 29 (41).
10. Bahodirovich A.B. et al. The effect of ozone on the course and development of complications of peritonitis in children // Вопросы науки и образования, 2018. №29(41).
11.Abduvokhidovich D.D., Nuralievich S.R., Shavkatovna Y.S. Prediction of postoperative intrabrusive purulent complications with appendicular peritonitis in children // Вопросы науки и образования, 2019. № 20 (67).
