CC BY
10ДИАФРАГМОКРУРОРАФИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ РАЗЛИЧНОГО РАЗМЕРА
Розенфельд И.И.
доцент, к. м. н., врач-хирург ФГБОУ ВО Тверской ГМУМинздрава РФ
DIAPHRAGMOCRURORAHIA IN LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY OF DIAPHRAGMAL
HERNIAS OF VARIOUS SIZES
Rosenfeld I.
Ph.D., surgeon Tver State Medical University
Аннотация
В современной хирургии нерешённым вопросом является принципиальная осуществимость лапароскопических операций по поводу диафрагмальных грыж. По данным литературных источников II уровня доказательности, лапароскопические операции удаётся выполнить лишь в 57-81% случаев, при этом они достоверно лучше открытых операций по всем 10 периоперационным показателями. Необходимо более широкое внедрение лапароскопических техник герниопластики за счёт совершенствования их методики. В рамках пилотного этапа с 2015 по 2020 год было проведено крупное рандомизируемое исследование по результатам хирургического лечения 406 пациентов, имеющих диагноз «диафрагмальная грыжа». В работе были представлены отдалённые результаты хирургического лечения, которые определяют дальнейшую тактику и направление совершенствования операций по удалению диафрагмальных грыж различного размера.
Abstract
In modern surgery, an unresolved issue is the fundamental feasibility of laparoscopic operations for diaphragmatic hernias. According to literature sources of the II level of evidence, laparoscopic operations can be performed only in 57-81% of cases, while they are significantly better than open operations in all 10 perioperative indicators. More widespread introduction of laparoscopic hernioplasty techniques is needed due to the improvement of their technique. As part of the pilot phase from 2015 to 2020, a large randomized study was conducted on the results of surgical treatment of 406 patients diagnosed with diaphragmatic hernia. The work presented the long-term results of surgical treatment, which determine the further tactics and direction of improving operations to remove diaphragmatic hernias of various sizes.
Ключевые слова: лапароскопическая пластика, диафрагмокрурорафия, диафрагмальные грыжи, техника операции.
Keywords: laparoscopic plastic, diaphragmocruroraphy, diaphragmatic hernia, operation technique.
Введение
Диафрагмальная грыжа — это заболевание, причиной которого является смещение органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы [2].
Существует предположение, что хиатальные грыжи занимают одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения. При этом на самом деле определить степень распространения данного заболевания не возможно за счёт того, что довольно часто оно протекает бессимптомно. Критерии, которые используются при проведении диагностических исследованиях, являются довольно субъективными [1, 3].
В большинстве случаев хиатальные грыжи диагностируются случайно, они довольно часто связаны с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Параэзофагеальные грыжи имеющие клинические проявления способны прогрессировать и приводить к развитию таких осложнений как ре-флюкс-эзофагит, пептическая язва пищевода, перфорация и стриктура пищевода, пищеводное крово-
течение, ущемленная грыжа. Своевременная диагностика и лечение бессимптомных рецидивов хи-атальных грыж в большинстве случае осуществляется за счёт проведения запланированного хирургического вмешательства [4, 5].
Целью исследования явилась оценка эффективности задней крурорафии, как этапа лапароскопического вмешательства у пациентов, которые имели хиатальную грыжу.
Материал и методы исследования
Показатели, взятые за основу для исключения из исследования это: возраст пациентов менее 20 и более 80 лет; индекс массы тела менее 16 и более 39 кг/м2; пациенты с выраженной сопутствующей патологией и операционным риском по шкале «ASA» III класса и более; нарушение перистальтики пищевода со значением более 4-х баллов по визуальной аналоговой шкале «VAS» при дисфагии и временем пассажа контраста по пищеводу свыше 7 секунд; интраоперационная недостижимость показателя 3 см и более для абдоминального отдела пищевода, не взирая на расширенную параэзофагеальную ме-диастинальную диссекцию.
Всего в исследовании приняли 406 пациентов с хиатальными грыжами.
Для решения задач исследования были выделены две группы в зависимости от размера грыжевого хиатального дефекта. В 1 группу вошли 314 пациентов с площадью дефекта менее 10 см2, во 2 группу — 92 пациента с площадью дефекта более 10 см2. Всем пациентам выполнялась задняя лапароскопическая крурорафия.
Результаты исследования
Отдалённые результаты первой группы показали, что из всех 314 пациентов, около 13% имели анатомический рецидив всех видов. В процентном соотношении это составило порядка 4,1%.
Относительно отдалённых результатов следует отметить следующее:
7 пациентов (2,2%) — подтверждённый функциональный рецидив всех видов;
1 пациент (0,3%) — анатомический рецидив без проявления сопутствующей симптоматики с сопутствующим функциональным рецидивом;
3 пациента (0,9%) —анатомический рецидив с проявлением сопутствующих симптомов;
1 пациент (0,3%) — анатомический рецидив без проявления сопутствующей симптоматики;
8 пациентов (2,5%) — анатомический рецидив с проявлением сопутствующих симптомов, который совмещён с функциональным рецидивом.
Из данных результатов, можно выявить следующее:
6 пациентов (1,9%) — функциональный рецидив с проявлением сопутствующих симптомов;
1 пациентка (0,3%) — функциональный рецидив без проявления сопутствующих симптомов;
12 пациентов (3,8%) — рефлюкс-эзофагит;
Показатели второй группы, в состав которой входили 92 пациента, позволили зафиксировать у 13 из них анатомические рецидивы, что в процентном соотношении составляет 14,1%. У 7 пациентов (7,6%) данной группы проявились функциональный рецидив и анатомический рецидив с сопутствующими симптомами. Анатомический рецидив, сопровождающийся сопутствующими симптомами, выявлен у 4 пациентов, что составляет 4,3% в исследуемой группе.
Анатомический рецидив без проявления сопутствующих симптомов был выявлен у 1 пациентки, что в процентном соотношении составило
1,1% от общего количества пациентов исследуемой группы.
У 4-х пациентов проявился анатомический рецидив с сопутствующими ему симптомами. Особенностью группы стало то, что ни у одного из пациентов не выявлено бессимптомного протекания анатомического рецидива, сопровождающегося функциональным рецидивом.
Выводы
Лапароскопическая диафрагмокрурорафия дала наиболее худшие результаты во II группе, в случае разбора частоты анатомических рецидивов и их объединения с функциональными рецидивами, а также повторными лапароскопическими операциями. В данном случае речь идёт о больших диафраг-мальных грыжах с площадью грыжевого дефекта 10-20 см2.
По объективным показателям функциональных рецидивов были получены относительно аналогичные результаты. Например, по частоте ре-флюкс - эзофагита.
Существенных и фундаментальных отличий, подтверждающих достоверную разницу между сравниваемыми группами, относительно частоты анатомических рецидивов, выявлено не было.
Список литературы
1 Розенфельд И.И., Чиликина Д.Л. Оценка результатов использования сетчатых имплантатов при аллопластике грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Исследования и практика в медицине. — 2018. — № 4. — С. 82-90.
2 Champion J.K., Mc Kernan J.B. Hiatal size and risk of recurrence after laparoscopic fundoplication // Surgical endoscopy. — 2018. — № 12. — Р. 565570.
3 Frantzides C.T., Carlson M.A., Loizides S. Hiatal hernia repair with mesh: a survey of SAGES members // Surgical endoscopy. — 2018. — № 24 — Р. 1017-1024.
4 Furnee E., Hazebroek E. Mesh in laparoscopic large hiatal hernia repair: a systematic review of the literature // Surgical endoscopy. — 2018. — № 27 — Р. 345-350.
5 Granderath F.A., Schweiger U.M., Kamolz T. Laparoscopic antireflux surgery with routine mesh -hiatoplasty in the treatment of gastroesophageal reflux disease // Journal of gastrointestinal surgery. 2019. — 2018. — № 2/2018. — Р. 19-27.
