CC BY
298
УДК616.152.112:547.514.472:616.379-008.64
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПОИСК ПУТЕЙ ПРОФИЛАКТИКИ
С.В. Тишковский' , к.м.н.; Л.В. Никонова', к.м.н., доцент; О. В. Гулинская'; О.Н. Мартинкевич2 1 - Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет» 2 - Эндокринологическое отделение УЗ «Гродненская областная клиническая больница»
В статье отражены основные моменты этиопатогенеза диабетического кетоацидоза. Проведен анализ причин госпитализаций пациентов с декомпенсацией сахарного диабета. Предложены пути профилактики данного состояния.
Ключевые слова: диабетический кетоацидоз, этиопатогенез, сахарный диабет.
The article describes etiopathogenesis of diabetic ketoacidosis. The analysis of the reasons of hospitalization of patients with diabetes decompensation is carried out. Ways ofprophylaxis of the given condition are offered. Key words: diabetic ketoacidosis, etiopathogenesis, diabetes mellitus.
Трудно поверить, что двадцать лет назад количество людей с диагнозом сахарный диабет (СД) не превышало 30 миллионов, ведь сегодня, по данным ВОЗ, их более 230 миллионов. Это составляет 6% взрослого населения мира, а к 2025 году, по прогнозам экспертов, их число может достигнуть 330 миллионов. Ежегодно по причинам, связанным с СД, умирает более 3,2 миллионов, то есть один человек каждые 10 секунд. Поэтому в 2006 году ООН была принята специальная резолюция, которая признала диабет реальной мировой угрозой - неинфекционной эпидемией 21 века. К 2025 году самую большую группу больных в развивающихся странах составят пациенты зрелого, наиболее трудоспособного возраста [5].
На сегодняшний день в Республике Беларусь официально зарегистрировано около 200 тысяч больных СД, в России - более 2,8 миллионов, в Украине - около 1,5 миллиона. Однако по результатам контрольно-эпидемиологических исследований их в 3-4 раза больше. СД считается четвёртой из наиболее частых причин смерти в индустриально развитых странах. Сосудистые осложнения СД являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности. Смертность от болезней сердца и инсульта у больных СД в 2-3 раза, слепота в 10 раз, нефропа-тия в 12-15 раз, а гангрена нижних конечностей почти в 20 раз чаще, чем среди населения в целом. Расходы на диабет составляют до 30% расходов бюджета на здравоохранение. Из них более 90% составляют расходы на осложнения диабета. Ежегодные расходы США на диабет составляют 100 млрд. долларов. В европейских странах на диабет и его осложнения уходит до 10-15 % бюджета здравоохранения и ожидается дальнейшее существенное увеличение этих цифр [7].
Диабетический кетоацидоз (ДКА) - это острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, требующая экстренной госпитализации, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови, появлением кетоновых тел в моче и метаболическим ацидозом, с различной степенью нарушения сознания (вплоть до комы) или без нее.
У обученных больных, регулярно определяющих гли-
кемию по тест-полоскам и самостоятельно адаптирующих терапию в зависимости от полученных результатов, частота ДКА может быть сведена практически к нулю; таким образом, он отнюдь не является неотвратимым осложнением СД. Смертность при ДКА составляет 5-14%, по российским данным, и 0,6-3,3% по данным европейских исследований. Несмотря на внедрение в практику современных методов лечения, частота развития острых эпизодов декомпенсации СД остается высокой и значительная часть пациентов с манифестацией диабета (впервые выявленным заболеванием) поступает в стационар в состоянии ДКА [2].
Причинами кетоацидоза служат абсолютная (при СД 1 типа) или смешанная (СД 2 типа) недостаточность инсулина в организме. ДКА не возникает спонтанно, а вызывается каким-либо провоцирующим фактором. К этим факторам относятся:
• недостаточная доза инсулина;
• пропуск инъекции инсулина или приема таблетиро-ванных сахароснижающих средств;
• самовольная отмена сахароснижающей терапии (в том числе с суицидальными целями);
• смена препарата инсулина без предварительного определения чувствительности больного к новому препарату, введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина;
• нарушение техники введения инсулина (использование некачественного шприца, многократные инъекции в одно и то же место), неисправности в системах введения инсулина (шприц-ручках и инсулиновых помпах);
• нарушения в диете (слишком большое количество углеводов);
• увеличение потребности в инсулине в связи с беременностью, интеркуррентным заболеванием (инфекци-онно-воспалительным процессом, особенно дыхательных и мочевыводящих путей, инфарктом миокарда, инсультом, острой абдоминальной патологией и др.), отравлением, хирургическим вмешательством или травмой и даже нервным или физическим перенапряжением (физическая нагрузка при высокой гликемии);
Журнал ГрГМУ 2011 № 1
ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
• злоупотребление алкоголем;
• недостаточное проведение самоконтроля гликемии, невыполнение пациентами правил самостоятельного повышения дозы инсулина при интеркуррентных заболеваниях или при дополнительном приёме углеводов;
• прием некоторых лекарственных препаратов (кор-тикостероиды, оральные контрацептивы, тиреоидные гормоны, кальцитонин, салуретики, этакриновая кислота, ацетазоламид, бета-блокаторы, дилтиазем, адреналин, добутамин, диазоксид, никотиновая кислота, изониазид, аспарагиназа, циклофосфамид, дифенин, морфин, лития карбонат и др.) [4].
Нередки и врачебные ошибки: несвоевременная диагностика впервые выявленного СД 1 типа, промедление с назначением инсулина при длительном течении СД 2 типа, уменьшение дозы или отмена сахароснижающей терапии при снижении у больного аппетита, при тошноте и рвоте (инсулин требуется не только для усвоения пищи, но и для регуляции метаболизма вне приемов пищи).
При ДКА первичным, т.е. пусковым фактором является инсулиновая недостаточность. В отсутствие инсулина блокируется проникновение глюкозы в мышцы и жировую ткань. Внутриклеточное снижение глюкозы "включает" механизмы (гликогенолиз, глюконеогенез, липолиз, протеолиз), которые осуществляют компенсаторное увеличение уровня глюкозы у пациентов до неконтролируемой гипергликемии. Процессы, посредством которых увеличивается концентрация глюкозы в крови, регулируются контринсулиновыми гормонами (глюкагон, катехо-ламины, АКТГ, глюкокортикоиды, СТГ, тироидные гормоны). Содержание глюкагона в сыворотке крови при ДКА повышено и наблюдается тесная корреляция между повышением в крови уровня глюкагона и увеличением концентрации глюкозы и кетокислот. Контринсуляр-ные гормоны, в особенности глюкагон, повышают глю-конеогенез, гликогенолиз, липолиз и продукцию в печени кетоновых тел. Наблюдаемое при диабетическом ке-тоацидозе повышение секреции контринсулярных гормонов ведет к усиленной мобилизации неогликогенных субстратов (аминокислоты, глицерин, лактат, пируват). В результате глюконеогенеза и гликогенолиза при диабетическом кетоацидозе резко возрастает выделение печенью глюкозы, достигая 1000г в день, что в 3 раза превышает количество глюкозы, выделяемой печенью при голодании [4].
Повышенная продукция глюкозы печенью, с одной стороны, и снижение периферической утилизации глюкозы (в связи с недостатком инсулина) - с другой, приводит к развитию высокой гипергликемии. Однако глюкоза без инсулина не проникает через клеточные мембраны, поэтому при декомпенсации диабета наблюдается энергетическое голодание клеток («голод среди изобилия»), а это, в свою очередь, вызывает включение резервных механизмов энергообеспечения. Основным таким механизмом является липолиз, настолько усиливающийся при ДКА, что концентрация триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и НЭЖК нередко увеличивается на 50%. Массивное поступление липидов в печень сопровождается ее жировой инфильтрацией и увеличением размеров. Жирные кислоты являются источником энергии
преимущественно для мышц, а кетоновые тела - для мозга. Липолиз и протеолиз стимулируются глюкокорти-коидами, катехоламинами, СТГ и глюкагоном.
Жирные кислоты метаболизируются в печени до аце-тил-КоА, который полностью окисляется до СО2 и Н2О к цикле Кребса или используется для синтеза жирных кислот в процессах липогенеза. При нормальных условиях только небольшая его часть превращается в ацетоаце-тил-КоА, ацетоуксусную кислоту и в р-гидроксимасля-ную кислоту. Ацетоуксусная кислота, в свою очередь, превращается в ацетон. При диабете и особенно при ке-тоацидотической коме усиленный распад жиров и повышение их поступления в печень приводят к образованию избытка ацетил-КоА и усиленному кетогенезу [3].
Гиперлипидемия - не единственный фактор повышения кетогенной активности печени. Другим источником кетогенных субстратов является глюконеогенез, которому предшествует усиленный распад белка, обусловленный гормональным дисбалансом (не только недостаток инсулина, но и гиперсекреция АКТГ и глюкокортико-идов). При этом развивается и аминокислотный дисбаланс, так как в плазме крови повышается концентрация кетогенных аминокислот (лейцин, изолейцин, валин) при относительном снижении уровня глюкогенных аминокислот (глицин, серин, аланин, глутамин). Наступающая при декомпенсации диабета активация обмена веществ (преимущественно катаболических процессов) тоже способствует кетогенезу, так как сопровождается повышенным образованием ацетил-КоА, являющегося ключевым субстратом углеводного, белкового и жирового обмена. Избыток ацетил-КоА тормозит цитратный цикл и усиленно метаболизирует в ацетоуксусную кислоту, а из нее образуется р-гидроксимасляная кислота и ацетон. Эти три соединения и называются кетоновыми телами. Усиление кетогенеза в какой-то мере связано также с тем, что при декомпенсации диабета происходит истощение гликогеновых запасов печени (активация гликогенолиза), в то время как между содержанием гликогена в печени и ее кетогенной активностью существует реципрокная взаимосвязь.
Таким образом, массивное поступление в печень кетогенных субстратов (липидов и аминокислот) и другие перечисленные факторы способствуют нарастанию кетогенеза при декомпенсации диабета. В связи с дефицитом инсулина метаболизм кетогенных субстратов, который в норме протекает с минимальным образованием кетоновых тел, как бы переключается на менее энергоемкий путь усиленного кетогенеза. Концентрация кетоновых тел в крови здоровых людей не превышает 100 мкмоль/л. При декомпенсации диабета в результате перечисленных нарушений в печени образуется огромное количество кетоновых тел (до 1000 ммоль в сутки), что намного превышает возможности их утилизации и выведения мышцами и почками. Накопление кетоновых тел в крови приводит к кетозу, а затем к кетоацидозу [1].
Таким образом, в патогенезе ДКА ведущими факторами являются недостаток инсулина и гиперсекреция глю-кагона и других контринсулиновых гормонов. Вследствие сниженной утилизации углеводов и кетонемии развиваются: гипергликемия, гиперлипидемия, метаболический ацидоз, глюкозурия с осмотическим диурезом, клеточ-
ная дегидратация и потеря внутриклеточных ионов, общая дегидратация и потеря электролитов. Эти изменения требуют адекватной коррекции.
Мы провели анализ причин госпитализаций пациентов с декомпенсацией сахарного диабета в стационар УЗ «Гродненская областная клиническая больница» (УЗ «ГОКБ»).
Нами были проанализированы 53 медицинские карты стационарных пациентов, которые поступили с диагнозом ДКА в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и эндокринологическое отделение УЗ «ГОКБ» в текущем году. Распределение по полу составило: 52,8% мужчин (28 чел.) и 47,2% женщин (25 чел.).
Бригадами «скорой помощи» были доставлены в стационар 31 чел. (58,5 %), направлены врачом областной поликлиники 11 чел. (20,8 %), с направлениями областного эндокринологического диспансера - 3чел. (5,7%) и эндокринологов УЗ «Гродненская центральная городская поликлиника» - 8 чел. (15%).
В ОРИТ было госпитализировано 26 пациентов, что составило 49%, в эндокринологическое отделение - 27 пациентов (51%).
Причинами декомпенсации углеводного обмена и появления кетоацидоза послужили:
• Впервые выявленный сахарный диабет у 14 пациентов (26,4%).
• В алкогольном опьянении 12 человек (22,6%).
• Пропуск инъекций инсулина или приема таблети-рованных сахароснижающих средств, самовольная отмена сахароснижающей терапии - 11 пациентов (20,7%).
• Вторичная сульфаниламидная резистентность и отказ от перехода на инсулинотерапию наблюдлись у 3 пациентов (5,7%).
• Увеличение потребности в инсулине в связи с беременностью у 3 женщин (5,7%), в связи с интеркуррент-ным инфекционным или другим заболеванием: обострение хр. пиелонефрита у 4 чел. (7,5%), пневмония у 2 чел. (3,8%), острый приступ подагры у 1 чел. (1,9%).
• Прием кортикостероидов у 1 чел. (1,9%).
• Тяжелый психический стресс (потеря близких) у 2 чел. (3,8%).
Среди 53 пациентов были госпитализированы 12 студентов, что составило 22,6%, причинами кетоацидоза у которых явились: пропуск инъекций инсулина, самовольная отмена сахароснижающей терапии, нарушение режима питания, недостаточное проведение самоконтроля гликемии, нарушение техники введения инсулина, а также психоэмоциональные нагрузки.
Анализ данных историй болезни показал, что главными причинами госпитализации пациентов с ДКА являются: впервые выявленный сахарный диабет (26,4%) и злоупотребление алкоголем (22,6%), на третьем месте -пропуск инъекций инсулина или приема таблетирован-ных сахароснижающих средств, самовольная отмена са-хароснижающей терапии (20,7%).
Таким образом, большинство случаев острой декомпенсации сахарного диабета в настоящее время предотв-
ратимы. Об этом свидетельствует тот факт, что ДКА в настоящее время не относится к основным причинам смерти больных сахарным диабетом; таковыми являются поздние сосудистые полиорганные осложнения (мак-роангиопатии и микроангиопатии).
В основе профилактики ДКА лежит обучение пациентов навыкам самоконтроля и принципам сахароснижающей терапии. Пациенты и врачи всех специальностей должны понимать, что при СД 1 типа инсулин не может быть отменен ни при каких обстоятельствах. Свой вклад в частоту развития ДКА вносит стоимость средств самоконтроля глюкозы крови. Пациенты и их родственники должны быть информированы о необходимости дополнительных мер самоконтроля компенсации сахарного диабета при любой сопутствующей патологии, которая, как правило, требует соответствующей коррекции (в случае инсулинотерапии - увеличение дозы, а в случае пациентов с СД 2 типа, получающих таблетирован-ные сахароснижающие препараты, - своевременный переход на инсулинотерапию).
В настоящее время расходы на лечение диабета и его осложнений в национальных бюджетах на здравоохранение возрастают. Но усилий одних только медицинских работников недостаточно. Об этой опасности знают очень немногие, и к проблеме сахарного диабета необходимо привлечь всеобщее внимание.
В 2009 году Международной Федерацией Диабета была объявлена новая пятилетняя программа действий. Ее девиз - «Диабетическое Обучение и Предотвращение». Она призывает всех понять сахарный диабет и взять над ним контроль, уделить особое внимание повышению информированности населения о факторах риска заболевания, тяжелых осложнениях, диагностике, лечению и мерах профилактики. Обучение самоконтролю и доступность информации о диабете, активная работа школ «Сахарного диабета» приведет к пониманию и осознанию того, что только сам пациент в тесном сотрудничестве с врачом и обществом может справиться с болезнью.
Литература
1. Балаболкин, М.И. Эндокринология / М.И. Балаболкин // М.: Универсум паблишинг, 1998. - С. 58-179.
2. Дедов, И.И. Введение в диабетологию / И.И.Дедов, В.В.Фадеев. - М.: Берег, 1998. - С. 36-58.
3. Дедов, И.И. Сахарный диабет / И.И. Дедов, М.В. Шеста-ков. - М.: Универсум паблишинг, 2003. - С. 22-96.
4. Дедов, И.И. Национальное руководство по эндокринологии / И.И.Дедов. - М.: Гэотар-Медиа, 2008.
5. Заборовская, З.В. Сахарный диабет 2 типа. Распространенность, этнические особенности, этиопатогенез / З.В.Заборов-ская. - Минск, 2006. - С. 3-43.
6. Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes Mellitus. Position statement of American Diabetes Association // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. - P. 100-108.
7. World Health Organization: Report of a WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. - Geneva: World Health Organization. - 1999. - P. 122-134.
Поступила 28.12.2010
