CC BY
97
УДК 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-2-573-577
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ. РОЛЬ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ.
ЛЕЧЕНИЕ. ПРОГНОЗЫ
© Е.Ю. Кутимова, В.Г. Кутимова
Сахарный диабет (СД) на протяжении многих лет остается социально значимым заболеванием, приводящим к инвалидизации и смертности больных вследствие споровождающих его микро- и макрососудистых осложнений. Диабетическая ретинопатия - одно из наиболее опасных осложнений СД, приводящее к прогрессирующему снижению зрения, вплоть до его потери. У больных СД и его осложнение - ретинопатия - зачастую обнаруживается в момент установления основного диагноза на уровне амбулаторно -поликлинического звена, являющегося первичным и ключевым в ранней диагностике заболевания и выявлении офтальмологической патологии на начальной стадии. Своевременное выявление и лечение диабетической ретинопатии у пациентов способны обеспечить достижение длительного нормального функционирования органа зрения. Ключевые слова: сахарный диабет; диабетическая ретинопатия; непролиферативная форма; препролифератив-ная форма; пролиферативная форма; амбулаторно-поликлиническое звено; принципы ведения пациентов с диабетической ретинопатией.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Сахарный диабет - самое распространенное эндокринное заболевание, его осложнения представляют собой одну из серьезнейших медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения. Международная федерация диабета (IDF) опубликовала данные, показавшие, что во всем мире диабетом больны уже 382 млн человек. По данным государственного регистра, в настоящее время в России зарегистрировано более 3,7 млн больных сахарным диабетом.
Поражение органа зрения при сахарном диабете занимает особое место, поскольку снижение зрения существенно влияет на качество жизни больных. Среди всех клинических проявлений диабетического поражения глаз наибольшую опасность представляет ретинопатия, являющаяся основной причиной прогрессирующего и безвозвратного снижения зрения, и, как следствие, - инвалидизации.
Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции. Риск развития диабетической ретинопатии зависит в основном от типа, длительности и компенсации сахарного диабета [1].
При сахарном диабете 1-го типа (инсулинозависи-мом) ретинопатия крайне редко выявляется в момент постановки диагноза. Однако через 20 лет после начала заболевания практически все больные этим типом диа-
бета будут страдать ретинопатией, причем примерно две трети - в пролиферативной стадии. У каждого третьего пациента, страдающего сахарным диабетом 2-го типа (инсулинонезависимым), ретинопатия выявляется при установлении диагноза. Примерно две трети больных диабетом этого типа имеют ретинопатию через 20 лет после начала заболевания, при этом пятая часть - в пролиферативной стадии [1-3].
К факторам риска, влияющим на частоту ретинопатии, также относятся артериальная гипертензия, неф-ропатия и гиперлипидемия.
Цель: проанализировать работу амбулаторно-поликлинического звена по выявляемости, периодичности наблюдения и своевременности направления на лечение пациентов с диабетической ретинопатией на разных стадиях заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего на учете у эндокринолога поликлиники по данным на 2015 г. состоит 1659 пациентов с сахарным диабетом. Из них - 70 пациентов с СД I типа (50 мужчин и 20 женщин) и 1589 человек с СД II типа (383 мужчин и 1206 женщин). Также выявлено 286 человек с нарушением толерантности к глюкозе. Диабетическая ретинопатия (ДР) имеется у 517 человек (31,2 %) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов с диабетической ретинопатией по типу СД
Тип СД Пациенты с СД Пациенты с ДР % Пациенты на инсулине
человек %
I тип 70 55 78,6 55 100
II тип 1589 462 29,0 66 14,2
Распределение пациент» с ДР но
Rotpacn
✓ -
МО 100 -МО ' J00 -«о f
Л-40«п 41-Ю«е> «Миг Iимам-90
Рис. 1. Распределение пациентов с диабетической ретинопатией по возрасту
Таблица 2
Сопутствующая соматическая патология при диабетической ретинопатии
Заболевание Количество, человек Количество, %
Артериальная гипертензия 409 79,1
Диабетическая нефропатия 37 7,2
Ожирение 310 60
Инфаркт миокарда 36 6,97
ОНМК 40 7,7
Синдром диабетической стопы 24 4,65
В исследуемую группу вошли пациенты в возрасте старше 20 лет (рис. 1).
Сопутствующие заболевания, отягощающие течение процесса, представлены в табл. 2.
Количество больных СД, которые состоят на учете с диабетической ретинопатией, составило 517 человек (рис. 2). Из них: 468 человек с непролиферативной диабетической ретинопатией, с вовлечением макулы -8 человек (6 %), 34 пациента - с препролиферативной стадией, с вовлечением макулы - 2 человека, 4 %, 5 человек - с пролиферативной диабетической ретинопатией, с вовлечением макулы - 4 человека, 80 %; 10 человек с впервые выявленной диабетической ретинопатией, которые были поставлены на учет и направлены в ТФ «МНТК «Микрохирургия глаза» на дообследование и дальнейшее лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
При осмотре пациентов с ДР была использована рабочая классификация и согласованная с ней схема лечения:
- непролиферативная ретинопатия (НПДР);
- препролиферативная ретинопатия (НПДР);
- пролиферативная ретинопатия (ПДР).
При непролиферативной ретинопатии оценивались следующие офтальмоскопические проявления:
- микроаневризмы - локальные расширения ре-тинальных сосудов;
- геморрагии (штрихообразные или точечные кровоизлияния в слоях сетчатки);
- «твердые» экссудаты - липидные отложения желтоватого цвета;
- «мягкие» экссудаты - зона фокальной ишемии сетчатки;
- отек центральной зоны сетчатки (макулярный отек).
Рис. 2. Количество больных СД, которые состоят на учете с диабетической ретинопатией
На стадии препролиферативной ретинопати дополнительно выявляются интраретинальные микрососудистые аномалии (шунты) и венозные аномалии.
Пролиферативная ретинопатия характеризуется двумя основными компонентами - сосудистой (неова-скуляризация) и соединительнотканной пролиферацией (фиброз) [4].
Основной метод диагностики в условиях амбулаторного приема - прямая офтальмоскопия. Данный метод выявления диабетической ретинопатии в сочетании с биомикроскопией сетчатки при помощи асферических линз является оптимальным по своей простоте и доступности. У больных сахарным диабетом офтальмоскопию следует проводить только в условиях мид-риаза.
Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна могут наблюдаться при сохраняющейся высокой остроте зрения. Больной не подозревает о них, пока у него не происходит ухудшения зрения или пока его не осмотрит офтальмолог. Поэтому пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны находиться под систематическим наблюдением врача-офтальмолога.
Однако недостаточное техническое оснащение рабочего места врача-офтальмолога, а также часто не регулируемый поток пациентов амбулаторого приема иногда не позволяют провести качественное диагностическое обследование пациентов.
Не всегда при обычной офтальмоскопии возможно выявить патологические изменения сетчатки, поэтому большинство пациентов направляется в ТФ МНТК «Микрохирургия глаза» на дальнейшее дообследование с использованием дополнительных методов диагностики - оптической когерентной томографии, которая позволяет оценить толщину и топографию различных слоев сетчатки, и флюоресцентной ангиографии.
Основные принципы лечения диабетической ретинопатии - максимально стабильная компенсация сахарного диабета и лечение пораженной сетчатки. По данным ВОЗ, не существует лекарственных препаратов, способных предупредить развитие и прогрессиро-вание диабетической ретинопатии у человека, поэтому при разработке и внедрении скрининговых стратегий не следует рассматривать какие-либо другие лечебные воздействия, кроме лазеркоагуляции сетчатки. В то же время современные представления о патофизиологии диабетического поражения сетчатки позволяют выделить ряд направлений в терапии диабетической ретинопатии, основным из которых являются блокаторы ангиогенеза. Однако они обладают временным действием и малоэффективны при изолированном применении [5-7].
Исследование FIELD (Fenofibrate intervention and event lowering in diabetes, 2005) доказало достоверное влияние фенофибрата на снижение потребности в лечении методом лазерной коагуляции сетчатки у пациентов с диабетической ретинопатией. Нашим пациентам фенофибрат также активно назначается, отмечается положительное влияние на снижение прогрессиро-вания микрососудистых осложнений, ассоциированных с сахарным диабетом типа 2.
Несмотря на видимые преимущества лазеркоагуля-ции сетчатки, наибольший эффект наблюдается при сочетании с интравитреальным введением ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста, особенно при далекозашедших стадиях заболевания. [1; 8-9].
При выраженных, грубых изменениях структуры сетчатки единственным способом предотвращения слепоты может быть витрэктомия.
В 2015 г. в Тамбовский филиал направлено 68 человек с НПДР и ППДР, 5 - с далекозашедшей стадией ПДР. Остальные пациенты с ДР находились под постоянным наблюдением офтальмолога и получали консервативное лечение (фенофибрат перорально).
Количество пациентов, которым была проведена периферическая лазеркоагуляция сетчатки за 2015 г., составило 62 человека. В 76 % случаев отмечалась положительная динамика по остроте зрения, уменьшению площади и высоты макулярного отека. Шести пациентам было проведено комбинированное лечение - лазерная коагуляция сетчатки + интравитреальное введение Луцентиса. Динамика по улучшению зрительных функций также была выявлена. Пациенты с пролифе-ративной ретинопатией, которым проведено хирургическое лечение - витрэктомия в 2015 г., составили 5 человек. Все пациенты этой группы имели далекоза-шедшую стадию ПДР, поэтому эффект от лечения был слабо выраженный [10; 11-12].
В течение 2015 г. количество больных, получивших впервые инвалидность, составило 2 человека (в сравнении с 2014 г. - 9 человек) [10].
Основные принципы ведения пациентов с сахарным диабетом:
1) пациент должен быть осмотрен офтальмологом сразу же или как можно раньше после установления диагноза «сахарный диабет»;
2) если при первичном осмотре не выявлено диабетических изменений глаз, дальнейшие осмотры проводятся не реже одного раза в год; при наличии высокого уровня HbA1c - более 9 %, артериальной гипер-тензии более 160/95 мм рт. ст., индекса массы тела (ИМТ) более 30, желательно осматривать пациентов 1 раз в 6 месяцев;
3) при непролиферативной ретинопатии осмотры проводятся один раз в 6-8 месяцев; при наличии высокого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) -более 9 %, артериальной гипертензии более 160/95 мм рт. ст., ИМТ более 30, желательно осматривать пациентов 1 раз в 4 месяца;
4) при наличии пре- и пролиферативной ретинопатии пациента осматривают один раз в 3-4 месяца;
5) при неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных сахарным диабетом каких-либо жалоб со стороны органа зрения обследование должно быть проведено немедленно [3; 9-10].
ВЫВОДЫ
1. Амбулаторно-поликлиническое звено является ключевым в ранней диагностике сахарного диабета и диабетической ретинопатии.
2. Учитывая то, что сахарный диабет является мультифакториальным заболеванием, лучшие результаты в диагностике и лечении пациентов могут быть достигнуты при четком взаимодействии врачей различных специальностей.
3. Все пациенты с сахарным диабетом должны осматриваться врачом-офтальмологом не реже 1 раза в год, даже при отсутствии диабетической ретинопатии. При наличии пре- и пролиферативной стадии ДР, высокого уровня HbA1c, артериальной гипертензии, высокого ИМТ обследование должно проводиться чаще.
4. В арсенале современной офтальмологии имеется достаточно эффективный метод лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека - лазерная коагуляция сетчатки и витрэктомия, позволяющие сохранить зрение пациенту. Однако эти методики эффективны при ранних стадиях пре- и пролиферативной ретинопатии, неосложненном течении и своевременном выполнении. Поэтому необходимо расширять сотрудничество амбулаторного звена с эндокринологическим диспансером для более раннего выявления диабетических осложнений органа зрения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Zimmet P. The burden of type 2 diabetes: are we doing enough? // Diabetes Metab. 2003. № 29. P. 9-18.
2. Шадричев Ф.Е. Диабетическая ретинопатия. Диагностика и лечение // Современная оптометрия. 2008. № 4. С. 36-42.
3. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии // Клиническая офтальмология. 2003. Т. 4. № 3. С. 96-101.
4. Балашевич Л.И. и др. Современные методы диагностики и лечения диабетических макулярных отеков // Сахарный диабет и глаз: материалы науч.-практ. конф. М., 2006. С. 31-38.
5. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е. Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии // Клиническая офтальмология. 2000. Т. 1. № 1. С. 15-18.
6. Величко П.Б., Османов Э.М. Влияние продолжительности сахарного диабета на распространенность диабетической ретинопатии у
больных сахарным диабетом 2 типа // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2015. Т. 20. Вып. 3. С. 532-534.
7. Влазнева И.Н., Пилягина А.А. Гемодинамика глаза при диабетической ретинопатии по данным цветового доплеровского картирования // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2015. Т. 20. Вып. 3. С. 535-538.
8. Гурко Т.С., Языкова Е.Ю. Лечение диабетической микроангиопа-тии сетчатки и диабетической ретинопатии с помощью переменного магнитного поля // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2015. Т. 20. Вып. 6. С. 1656-1658.
9. Величко П.Б., Фабрикантов О.Л., Османов Э.М. Особенности гидродинамических и морфометрических показателей глаза у больных диабетической ретинопатией после витрэктомии // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2014. Т. 19. Вып. 1. С. 101-103.
10. Величко П.Б., Фабрикантов О.Л., Османов Э.М. Социально-гигиеническая характеристика больных пролиферативной диабетической ретинопатией // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2014. Т. 19. Вып. 2. С. 741-743.
11. Величко П.Б., Османов Э.М. Актуальные методы лазерного лечения диабетической ретинопатии // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. 2014. Т. 19. Вып. 4. С. 1102-1104.
12. Гойдин А.П., Фабрикантов О.Л., Сухорукова А.В. Эффективность применения классической и паттерн-лазерокоагуляции при диабетической ретинопатии // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2014. Т. 19. Вып. 4. С. 1105-1107.
Поступила в редакцию 25 марта 2016 г.
UDC 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-2-573-577
DIABETIC RETINOPATHY. THE ROLE OF OUTPATIENT CARE IN EARLY DIAGNOSIS. TREATMENT. PROGNOSES
© E.Y. Kutimova, V.G. Kutimova
For many years, diabetes mellitus (DM) remains a socially significant disease leading to disability and mortality due to the accompanying micro- and macrovascular complications. Diabetic retinopathy is one of the most dangerous complications of DM, leading to the progressive visual acuity reduction up to its lost. In patients with DM and its complication - retinopathy is often detected at the time of making the primary diagnosis at the level of outpatient care, which is primary and key in the early diagnosis and detection of eye diseases at an early stage. Timely detection and treatment of diabetic retinopathy can provide with the achieving a long period of normal functioning of the eye.
Key words: diabetes mellitus; diabetic retinopathy; non-proliferative, preproliferative form, proliferative forms; outpatient care; principles of managing the patients with diabetic retinopathy.
REFERENCES
1. Zimmet P. The burden of type 2 diabetes: are we doing enough? Diabetes Metab., 2003, no. 29, pp. 9-18.
2. Shadrichev F.E. Diabeticheskaya retinopatiya. Diagnostika i lechenie. Sovremennaya optometriya, 2008, no. 4, pp. 36-42.
3. Astakhov Yu.S., Lisochkina A.B., Shadrichev F.E. Sovremennye napravleniya medikamentoznogo lecheniya neproliferativnoy diabeticheskoy retinopatii. Klinicheskaya oftal'mologiya, 2003, vol. 4, no. 3, pp. 96-101.
4. Balashevich L.I. i dr. Sovremennye metody diagnostiki i lecheniya diabeticheskikh makulyarnykh otekov. Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii "Sakharnyy diabet i glaz". Moscow, 2006, pp. 31-38.
5. Astakhov Yu.S., Lisochkina A.B., Shadrichev F.E. Lazerkoagulyatsiya setchatki pri lechenii diabeticheskoy retinopatii. Klinicheskaya oftal'mologiya, 2000, vol. 1, no. 1, pp. 15-18.
6. Velichko P.B., Osmanov E.M. Vliyanie prodolzhitel'nosti sakharnogo diabeta na rasprostranennost' diabeticheskoy retinopatii u bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, Tambov, 2015, vol. 20, no. 3, pp. 532-534.
7. Vlazneva I.N., Pilyagina A.A. Gemodinamika glaza pri diabeticheskoy retinopatii po dannym tsvetovogo doplerovskogo kartirovaniya.
Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, Tambov, 2015, vol. 20, no. 3, pp. 535-538.
8. Gurko T.S., Yazykova E.Yu. Lechenie diabeticheskoy mikroangiopatii setchatki i diabeticheskoy retinopatii s pomoshch'yu peremennogo magnitnogo polya. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, Tambov, 2015, vol. 20, no. 6, pp. 1656-1658.
9. Velichko P.B., Fabrikantov O.L., Osmanov E.M. Osobennosti gidrodinamicheskikh i morfometricheskikh pokazateley glaza u bol'nykh diabeticheskoy retinopatiey posle vitrektomii. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, Tambov, 2014, vol. 19, no. 1, pp. 101-103.
10. Velichko P.B., Fabrikantov O.L., Osmanov E.M. Sotsial'no-gigienicheskaya kharakteristika bol'nykh proliferativnoy diabeticheskoy retinopatiey. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, Tambov, 2014, vol. 19, no. 2, pp. 741-743.
11. Velichko P.B., Osmanov E.M. Aktual'nye metody lazernogo lecheniya diabeticheskoy retinopatii. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2014, vol. 19, no. 4, pp. 1102-1104.
12. Goydin A.P., Fabrikantov O.L., Sukhorukova A.V. Effektivnost' primeneniya klassicheskoy i pattern-lazerokoagulyatsii pri diabeticheskoy retinopatii. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, Tambov, 2014. vol. 19, no. 4, pp. 1105-1107.
Received 25 March 2016
Кутимова Елена Юрьевна, Городская клиническая больница имени Архиепископа Луки, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог городской поликлиники № 1, e-mail: [email protected]
Kutimova Elena Yurevna, City Clinical Hospital named after Archbishop Luke, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologistb of City Polyclinics № 1, e-mail: [email protected]
Кутимова Вера Гавриловна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог, e-mail: [email protected]
Kutimova Vera Gavrilovna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist, e-mail: [email protected]
