CC BY
319
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 617.735-002-02:616.379-008.64
Э.Б. Бальжинимаев, Г.Ф. Жигаев, М.П. Рябов, О.С. Скорик
диабетическая ретинопатия (обзор литературы)
ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (Улан-Удэ) ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» (Улан-Удэ) Бурятский филиал ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН
(Улан-Удэ)
В статье приводится, обзор литературы по теме диабетическая ретинопатия.
Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, сахарный диабет 2-го типа, динамика, симптоматика
DiABETic retinopathy (uterature REviEw)
E.B. Balzhinimayev, G.F. Zhigayev, M.P. Ryabov, O.S. Skorik
Buryat State University, Ulan-Ude Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude Buryat Branch of Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Ulan-Ude
The article presents the review of literature data on the problem, of diabetic retinopathy.
Key words: diabetic retinopathy, diabetes mellitus type 2, dynamics, symptomatology
Поражение сетчатки глаз — одно из специфических осложнений сахарного диабета, которые являются основной причиной слепоты у данной категории больных [2, 9, 22, 26, 30]. В настоящее время в мире насчитывается 5 млн слепых людей и 180 млн со сниженным зрением. Предположительно, к 2030 г. количество слепых возрастет на 27 %, и лиц со сниженным зрением на 45 % (ВОЗ, 2002). Диабетическая ретинопатия (ДР) впервые была описана более 100 лет назад Мас Кеnzie в 1879 г., тем не менее и сегодня это осложнение сахарного диабета представляет важнейшую проблему для здравоохранения. Несмотря на широкое внедрение для диагностики и лечения новых эффективных препаратов, инструментальных методов, ДР по-прежнему остается главной причиной утраты зрения. Приводятся разные цифры распространенности ДР при сахарном диабете 1-го и 2-го типов в разных странах. У больных с недиагностированным СД 2, признаки ДР выявляются в момент диагностики заболевания у 7 — 30 % пациентов. Причем, пролиферативная ДР не составляет у них большой проблемы, в противоположность СД 1, тогда как диабетическая макулопатия становится главной причиной ухудшения остроты зрения [3, 12, 45, 50]. Среди факторов, вызывающих прогрессирование ДР, выделяют степень компенсации углеводного обмена, продолжительность диабета, возраст, артериальную гипертензию, нефропатию, беременность, курение [6, 10, 19, 29, 32]. ДР характеризуется наличием специфических аномалий сосудов и
тканей сетчатки. Для нее характерно изменение калибра и извитости ретинальных сосудов, появление микроаневризм, кровоизлияний, отеков, твердых и мягких экссудатов, новообразованных сосудов, глиальной пролиферации, витреорети-нальных тракции. Изучение морфологической картины ДР выявило утолщение базальной мембраны, потерю капиллярных перицитов, вследствие этого — развитие ацеллюлярности капилляров, что ведет к тому, что микрокапилляры представлены трубками, состоящими из базальной мембраны [5,
11, 20, 31, 40]. Перфузия кислорода через стенку последней ухудшается и развивается ишемия и гипоксия сетчатки. Все это ведет к развитию не-оваскуляризации, вновь образованные сосуды, в свою очередь, функционально неполноценны и становятся новым источником кровоизлияний [36, 50]. По мнению авторов [4, 8, 34, 41], сетчатка может быть особенно чувствительна к повреждению, поскольку имеет самую высокую скорость утилизации глюкозы и кислорода на единицу веса, чем какая-либо другая ткань, и имеет высокую активность гликолитического и анаэробного патологического пути метаболизма глюкозы.
Неоспоримым является факт, что главную роль развития ДР играет хроническая гипергликемия [1, 16, 20, 42, 46]. Имеется данные, полученные в результате многоцентровых исследований, выполненных при сахарном диабете, подтверждающие первостепенные значения нормогликемии. Поддерживание состояния нормогликемии больных с
СД1, подтвердили значительное снижение риска прогрессирования микрососудистых осложнений. Результаты международного исследования — Diabetes Control and Complication Trial (ДССТ, 1993) показали, что поддержание удовлетворительного гликемического контроля в группе лиц с без сосудистых осложнений способствовало снижению риска развития: диабетической ретинопатии — на 76 %, диабетической нейропатии — на 60 %, микроальбуминурии — на 30 %, альбуминурии — на 54 %. Многоцентровое исследование, выполненное у больных с СД 2 в Великобритании, и его результаты были представлены в 1998 г. Нормогликемия снижает риск осложнений сахарного диабета на 12 %, инфаркта миокарда на 16 %, микрососудистых осложнений на 25 %. Контроль АД снижает все осложнения на 24 %, инсульты на 44 %, сердечную недостаточность на 56 %, микрососудистые осложнения на 37 %, смертность на 32 % [36, 37].
Возраст больных СД1 может рассматриваться как фактор риска. Хорошо известно, что в детском возрасте ДР встречается крайне редко. Однако при наступлении периода полового созревания происходит быстрое прогрессирование микрососудистых осложнений, в том числе и диабетической ретинопатии. Связано это с тем, что в этот период происходит мощная гормональная перестройка, сопровождающаяся выработкой большого количества контринсулярных факторов — тропных гормонов гипофиза, половых стероидов, ростовых факторов. Развивающаяся при этом декомпенсация СД может быть объяснена быстрым увеличением массы тела и возрастанием вследствие этого потребности в инсулине. Период пубертата наиболее угрожаем с точка зрения прогрессирования ДР [3, 9, 10, 33, 35, 44]. Доказанным является участие гипертензии в качестве важнейшего фактора риска в развитие и прогрессировании ДР [15, 27, 52]. Результаты Wiscongin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) показали, что повышение диастолического давления на каждые 10 мм рт. ст. повышает риск прогрессирования пролиферативной ДР на 50 %. Имеются данные о взаимосвязи системной гипертензии с частотой развития экссудатов, кровоизлияний, и других тяжелых повреждений сетчатки [6, 8, 38, 53]. Наличие дислипидемии также неблагоприятно сказывается на течении ДР [2, 6, 42, 43, 56]. Опубликованы клинические данные о тесной связи между уровнем холестерина и наличием твердых экссудатов в сетчатке. Так, повышение уровня холестерина на 50мг % у пожилых пациентов с СД1 вызывало увеличение частоты появления твердых экссудатов в сетчатке на 50 % (WESDR, 1998). В данных группах ETDRS (barby Treatment of Diabetic Retinopathy Study, 1991) показана тесная взаимосвязь между повышенными уровнями холестерина, липопроте-идов низкой плотности (ЛПНП) и триацилглицери-дов (ТГ) с частотой выявления твердых экссудатов в сетчатке [48].
Взаимосвязь между курением и прогрессированием ретинопатии неясна. Вероятно, курение
вызывает развитие гипоксии, и спазма сосудов головного мозга, что сказывается на прогрессировании ДР. В исследовании WESDR (1998) обнаружена взаимосвязь между разными HLA-антигенами и ДР, установлена взаимосвязь с уровнем гликогемоглобина, гипертензией, длительностью диабета, нарастающей протеинурией. Отмечено в 5,4 раза более частое развитие пролиферативной ретинопатии по сравнению с группой, где не выявлены HLA-гаплотипы DR3 и DR4. в это же время наблюдение за когортой больных, имеющих ^А DR4, не выявило прогрессирования ДР по сравнению с группой не имеющих этих антигенов. Вероятно, этот процесс в большей степени контролируется другими факторами риска. Биохимические процессы, приводящие к морфологическим изменениям в сетчатке, достаточно хорошо изучены [7, 11, 18, 25]. Пусковым моментом является хроническая гипергликемия, которая приводит к активации альдозоредуктазной активности, повышению неферментативного гликирования белков, изменению мио-инозитол фосфатидименозитолового механизма, повышению активности протеинки-назы С, снижению гепаринсульфатпротеогликана, усилению самоокисления глюкозы, изменению активности и уровней вазоактивных субстанций, таких как эндотелин, простаноиды, оксид азота, гистамин и др. [9, 50]. Одним из механизмов патологического процесса может быть утолщение базальной мембраны капилляров, которое в свою очередь, гипотетически приводит к закрытию капилляров сетчатки. Однако это гипотеза не подтвердилась, так как применение ингибиторов альдозоредукта-зы у больных СД 1 не предотвратило с их помощью прогрессирование ДР.
Взаимосвязь между неэнзиматическим и/ или энзиматическим гликированием белков и прогрессированием диабетической ретинопатии доказано [1, 16, 24, 54]. По мнению авторов [8, 13,
14, 55], диабетическая ретинопатия развивается как следствие ишемии сетчатки. Повреждение сосудов, заключающееся в утолщении базальной мембраны, утрате перицитов, фокальной пролиферации эндотелиальных клеток, облитерации капилляров, появлении микроваскулярных шунтов — весь этот комплекс поражений и диагностируется как диабетическая микроангиопатия. Помимо повреждения стенки сосуда, отмечается изменение вязкости крови и свойств форменных элементов крови. Гипергликемия, являющаяся следствием недостатка инсулина, вызывает повышение выделения гормона роста [12]. Повышение уровня гормона роста в условиях гипоинсулине-мии изменяют синтез белков гепатоцитами, что приводит к диспротеинемии; повышение уровня фибриногена и 2-глобулина усиливает агрегацию эритроцитов, гипергликемия ухудшает продукцию простоциклина эндотелиальными клетками; усиленная агрегация эритроцитов и тромбоцитов вызывает нарушение гемодинамики в системе микроциркуляции; ухудшение кровотока в системе микроциркуляции ведет к гипоксии и ишемии
сетчатки; гипоксия и ишемия сетчатки вызывают избыточную продукцию вазопролиферативного росткового фактора, который стимулирует рост новых сосудов вокруг диска зрительного нерва и в других участках сетчатки. Вазопролиферативные факторы — это пептиды, обладающие выраженными митогенными свойствами. Подобные свойства приписываются факторам роста фибробластов
— FGF, сосудистому эндотелиальному фактору — VEGF, инсулиноподобным фактором роста — IGF и другим [28, 50].
Таким образом, хроническая гипергликемия, являясь инициирующим фактором развития диабетической ретинопатии, вызывает ряд биохимических нарушений. Вслед за этим развиваются функциональные изменения сетчатки: замедление скорости кровотока и насыщение кислородом, нарушение электрофизиологии сетчатки, повышение проницаемости капилляров.
Все это приводит к морфологическим изменениям сосудов сетчатки: утрате перицитов, утолщение базальной мембраны, развитию ацеллю-лярности капилляров, запустеванию капилляров, формированию микроаневризм и кровоизлияний, пролиферацию эндотелия, неоваскуляризации.
классификация диабетической ретинопатии
В настоящее время в большинстве стран используют классификацию, предложенную Kohner Е. et а1. (1985). Выделяют три ее стадии: I стадия — непролиферативная ДР (имеются микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудаты; указанные патофизиологические изменения не резко выражены и носят единичный характер); II стадия
— препролиферативная ДР (характеризуется наличием венозных аномалий, большим количеством экссудатов, множеством крупных ретинальных геморрагий); III стадия — пролиферативная ДР (имеются массивные кровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело, неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или периферических участков сетчатки, фиброзная ткань в области преретиналь-ных кровоизлияний, витреоретинальные тракции и отслойка сетчатки). Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются причиной развития вторичной глаукомы. Следует отметить, что на ранних стадиях развития заболевания диабетической ретинопатии не отмечается изменений остроты зрения, и поэтому пациенты не обращаются за помощью. В этой связи возрастает значение необходимости скрининга диабетической ретинопатии.
Лечения диабетической ретинопатии заключается, прежде всего, в снижении факторов риска и включает в себя контроль гипергликемии, гипертензии, гиперлипидемии, выявление и лечение собственно поражения сетчатки. В настоящее время однозначно решен вопрос о необходимости поддержания высокой степени компенсации углеводного обмена у всех пациентов с СД. Установлено появление свежих кровоизлияний в сетчатке по-
сле гипогликемии. По этой причине необходимо проводить подбор адекватной сахароснижающей терапии, постепенно добиваясь снижения гликогемоглобина (НЬА1с) примерно на 1 % в месяц.
Для медикаментозного лечения ДР использовался ряд препаратов: анаболические стероиды, препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов (аспирин, дипиридамол, тиклопидин), ингиби-норы альдозоредуктазы, клофибрат, правастатин, аминогуанидин, ингибиторы АПФ, гормональные антагонисты гормона роста (октреотид, сомато-статин), ингибиторы протеинкиназы С. Последние препараты снижают продукцию различных факторов роста, играющие решающую роль в развитие неоваскуляризации [51]. Перспективным направлением в проведении исследований по эффективному лечению и профилактике диабетической ретинопатии, особенно на ранних стадиях ее развития являются препараты растительного происхождения, преимущество которых определяется низкой токсичностью, «мягкостью» и широким спектром фармакологических эффектов. Комплексная фитотерапия в качестве средств дополнительного лечения в сочетании с синтетическими препаратами, может найти применение на начальных стадиях заболевания, на этапе противо-рецидивной и реабилитирующей терапии [17, 21,
23, 39].
рекомендации
Необходимо проводить первый осмотр офтальмолога через 1,5 — 2 года от начала заболевания у больных с СД 1 и вместе с диагностикой у больных СД 2. В детском возрасте первые осмотры начинать с 10-летнего возраста (с начала пубертата).
При благополучном течении заболевания эти осмотры повторять 1 раз в год, при выявлении патологии — 1 раз в 3 — 6 месяцев. При наличии дополнительных факторов риска (беременность, нефропатии, артериальная гипертензия) — вопрос о частоте осмотров решается индивидуально. При появлении жалоб на внезапное снижение остроты зрения необходимо срочно направить пациента к офтальмологу.
Таким образом, перспективным направлением в лечении диабетической ретинопатии остается обучение пациентов и врачей, достижение максимально возможной высокой степени контроля глюкозы и артериального давления в течение всей жизни больного с сахарным диабетом, обеспечение пациентов самыми современными сахароснижающими препаратами, в том числе препаратами растительного происхождения, средствами самоконтроля, обязательное и своевременное проведение скрининга и мониторинга пациентов, разработка новых эффективных препаратов и методов лечения.
литература
1. Агаев Б.А., Велиханова Д.М., Таржиева А.Н. и др. Динамика содержания гликолизированного гемоглобина и малонового диальдегида при экс-
периментальном сахарном диабете // Бюл. экспер. биол. и медицины. — 1992. — № 9. — С. 243 — 244.
2. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадри-чев Ф.Е. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии // Клин. офтальм. — 2003. — Т. 4, № 3. - С. 96-101.
3. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом // Пробл. эндокри-нол. - 1997. - Т. 43, № 6. - С. 3-10.
4. Балаболкин М.И. Сахарный диабет: возможно ли обуздать его распространение и частоту поздних сосудистых осложнений // Тер. арх. -1999. - Т. 65, № 10. - С. 4-9.
5. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.
6. Богданович В.Л. Сахарный диабет: лечение и профилактика. - Н. Новгород, 1997. - 340 с.
7. Борисовская Л.И. Клинико-морфологические изменения печени при сахарном диабете: автореф. дис... канд. мед. наук. - М., 1981. - 24 с.
8. Галенок В.А. Патогенетическая терапия гипоксии тканей, гемореологических нарушений и микроангиопатий при сахарном диабете // Тер. арх. - 1990. - Т. 62, № 12. - С. 87-90.
9. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // РХСМ. - 2005. - № 3. - С. 6-7.
10. Гольдберг Е.Д., Ещенко В.А., Бовт В.Д. Сахарный диабет: этиологические факторы // Патолог. физиол. и эксперимент. терапия. - 1991. -№ 4. - С. 43.
11. Дедов И.И. Основные достижения по научным исследованиям направления «Сахарный диабет» // Вестник РАМН. - 1998. - № 4. - С. 24-29.
12. Дедов И.И., Смирнова О.М. Диабетическая ретинопатия: современные проблемы (взгляд диабе-толога) // Офтальмология. - 2008. - № 3. - С. 4-7.
13. Дубинина Е.В. Роль активных форм кислорода в качестве сигнальных молекул в метаболизме тканей при состоянии окислительного стресса // Вопр. мед. химии. - 2001. - № 6. - С. 561-581.
14. Коломайская М.Б. О синдроме атрофии зрительных нервов сахарного и несахарного диабета // Тер. архив. - 1990. - Т. 62, № 12. - С. 90-93.
15. Лифшиц Н.Л., Кутырина И.М. Роль рени-нангиотензин-альдестороной системы в патогенезе артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности // Тер. архив. - 1999. -Т. 7, № 6. - С. 64-67.
16. Нестеров А.П. роль местных факторов в патогенезе диабетической ретинопатии // Вестник офтальм. - 1994. - Т. 113, № 11. - С. 16-19.
17. Николаев С.М. Механизм сопряжения в действии многокомпонентных лекарственных препаратов // Вестник БГУ. - 2003. - Сер. 11, Вып. 3. - С. 132-136.
18. Новикова-Билак Т.А., Слепова О.С. Клинико-лабораторные исследования при выявлении риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии // Матер. VII съезда офтальмологов России: сб. докл. - 2000. - С. 472.
19. Питерс-Хармел Э., Матур Р. Сахарный диабет: диагностика и лечение: пер. с англ. — М.: Практика, 2008. — С. 68 — 69.
20. Хантакова Е.А., Хамнуева Л.Ю., Зудаев В.П. и др. Влияние дозированной физической нагрузки на состояние углеводного обмена и показатели сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом I и II типа в условиях стационарного лечения // Сиб. мед. журнал. — Иркутск, 2010. — № 1. - С. 89-92.
21. Чукаев С.А., Бальжинимаева Л.Р., Радна-ева О.А. и др. Определение антиокислительной активности растительных экстрактов в экспериментах in vitro // Нов. научн. технологии в Дальневосточном регионе. — Благовещенск, 1999. — С. 61—62.
22. Шадричев Ф.Е. Диабетическая ретинопатия (взгляд офтальмолога) // Офтальмология. —2008. — № 3. — С. 8—11.
23. Шантанова Л.Н., Ратникова Г.В., Киселева Г.А., Даргаева Т.Д. Противовоспалительная активность сухого экстракта горца птичьего // Вестник БГУ. — 2001. — Ч. 1. — С. 26 — 33.
24. Шестакова И.В., Космасова Т.В., Горе-лышева В.А. и др. Роль молекул адгезии (ICAM и Е-селектина) в развитии диабетической ангиопатии // Тер. архив. — 2002. — Т. 74, № 6. — С. 24 — 27.
25. Шкляров Е.Б., Григорьева Н.Н., Шадричев Ф.Е. и др. Новые технологии визуализации диабетических изменений сетчатки // Офтальмология. — 2008. — № 3. — С. 28 — 29.
26. Atkingon M.A., Wilson S.B. Fatal attraction: chemokines and type 1 diabetes // J. Clin. Invest. —
2002. — Vol. 110, N 11. — P. 1611 — 1613.
27. Brenner B. et al. Renaal Study Investigators: effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 861—869.
28. Burges W.H., Maciag T. The heparin-linding (fibroblast) growth factor family of proteins // A. Rev. Biohem. — 1989. — Vol. 58. — P. 575 — 606.
29. Buge J., Childer C.L., Careg E.V. Etiology of triggl biabetes // Ibid. — 1993. — N 4. — P. 128.
30. Carel I.C. mehanismes de ladestruction des cellules p-dans le diabete insulinodependant // Dia-bete. — 1996. — № 3. — P. 4 — 7.
31. Castello I.B. Hyperlipidemia: a risk factor for chronic allograft dysfunction // Kidney mt. —2002. — Vol. 61 (suppl. 80). — P. 1923 — 1928.
32. Chan T.M., Li F.K., Hao W.K. et al. Treatment of membranous lupus nephritis with nephrotic syndrome by sequntial immunosuppression // Lupus. — 1999. — Vol. 8, N 7. — P. 545 — 556.
33. Cominacini L., Fratta Pasini A., Garbin U. Elevated levels of soluble E-selectin in patients with IDDM and NIDDN: relation to metabolic control // Di-abetologic. — 1995. — Vol. 38, N 9. — P. 1122—1125.
34. Coresh J., Actor B.C., Green T. Etal. Prevalence chronic kidney disease and decreased kidney function in the abult US population: third national health and nutrilion examination survey // Am. J. Kidney Dis. —
2003. — N 41. — Р. 1 — 12.
35. Decochez K., Truyen I., Auwera B.V. et al. (Belgian diabetes Relgian) Combined positivity for HLA DQ2( DQ8 and 1A-2 antibodies defines population and high risk of developing type 1 diabetes // Diabetolo-gia. — 2005. — Vol. 48, N 4. — Р. 687 — 690.
36. Dobson P.M., Gibson J.M., Kreitzinger E.E. et al. Retinopathy and Diabetes // Clin. Retinopathies. — London: Chapman and Hall, 1994. — Р. 34 — 36.
37. Eames S., Dobson F. Treatment of diabetic retinopathy // Diabetes rev. — 1994. — Vol. 3, N 5. — Р. 1040—1046.
38. Fashing P., Veitl M., Rocac M. Elevated concentrations of circulating adhesion molecules and their association with microvascular complications in DDM // J. Clin. Endocrinol. — 1996. — Vol. 81, N 12. — Р. 4313 — 4317.
39. Forhan J.M., Balkan B. et al. Is microalbuminuria an integrated risk marker for cardiovascular disease and insulin anct in both men and women? // J. Cardiovasc. risk. — 2001. — Vol. 8. — P. 1007—1009.
40. Go A.S., Chertov G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization // N. Engl. J. Med. —
2004. — Vol. 351 (suppl 13). — P. 1296—1304.
41. Halteren A.G.S., Kardol M.J., Mulder A. Homing of human autoreactive T-cells into pancreatic tissue of NOD-SCID mice // Diabetologia. — 2005. — Vol. 48, Suppl. 1. — P. 75 — 82.
42. Han D., Hamilton R.T., Lam P.J. et al. Lipoic acid: energy production antioxidant activity and health effects. — N.Y.: CRC Press, 2008. — Р. 293 — 315.
43. Januzewsky A.S., Alderson N.L., Metz T.O. et al. Role of Lipides in chemical modification of proteins and development of complications in diabetes // Biochem. Soc. Trans. — 2003. — Vol. 31, N 6. — Р. 1413—1416.
44. Javit J.C., Canner J.K., Sommer A. Cost effectiveness of current approaches to the control of retinopathy in type 1 diabetes // Ophthalmol. — 1989. — Vol. 96. — P. 255 — 264.
45. Klein B., Klein B.E.K., Moss S.E. et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabethic retinopathy. Prevalence and risk of diabethic retinopathy when age at diagnosis less then 30 years // Arch. Ophtalmol. —
1984. — Vol. 102. — P. 520 — 526.
46. King L.M., Opie L.H. Glucose delivery is a major determinant of glucosae utilization in the ischemic
сведения об авторах
mesocardium with a residual coronary flow // Cardiovasc. Res. - 1998. - Vol. 39, N 2. - P. 381 -392.
47. Kohner B.M., Hamilton A.M., Joplin G.F. et al. Florid Diabetic retinopathy and its response to treatment by photocoagulation // N. Engl. J. Med. -
1985. - Vol. 4. - P. 128-131.
48. Kolesnichenko L.S., Laletin V.S., Kulinsky V.I The influence of anticancer drugs on glutathione system of the liver and the a-lipoic acid effects // The 7th Mongolian-Russian International Medical Symposium. - 2006. - P. 75-77.
49. Matzke G.R., Frye R.F., Early J.J., Straka R.J. Evaluation of the influence of diabetes mellitus on antipurine metabolism and CYP1A2 and CYP2D6 activity // Pharmac. Therapy. - 2000. - Vol. 20 (2). -P. 182-190.
50. Merimee T.J. Liabetic Retinopathy. A synthesis of perspectives // N. Engl. J. Med. - 1990. -Vol. 322. - P. 978-983.
51. Porta M., Chigo E. The Expanding role of octreotide 11: Advances in Endocrinology and Eye Diseases / Ed. S.W. Lamberts. - Bristol: BioScientifica Ltd, 2002. - P. 149-164.
52. Sjoilie A.K., Klein R., Porta M. et al. Direct Programme Study Group, Effect of Candesartan on progressin and regression retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect2); a randomised placebo-controlled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 372. -P. 1385-1393.
53. Verma S., Fedak P.W.M., Eeisel R.D. Fundamentals of reperfusion injury for the clinical cardiologist // Circulation. - 2002. - Vol. 105. -P. 2332-2336.
54. Wadt K.A.W., Larsen C.M., Andersen H.V., Ciliary neurotrophic factors potentiates the p-cell inhibility effects of IL-1b in rat pancreatic islets associated with incresead expression inducible nitric oxide synthtase // Diabetes. - 1998. - Vol. 47. -P. 1602-1608.
55. Williamson J.R., Tilton R.G., Chang K. Basement membrane abnormalities in diabetes mellitus relationship to clinical microangiopathy // Diabetes Metabolism reviews. - 1998. - N 4. - P. 339-370.
56. Yamasaki M., Kawabe A., Nishimoto t al. Dihidroalpha-lipoic acid has more patent cytotoxicity than alpha-lipoic acid // In Vitro Cell. Dev. Biol. Amm. - 2009. - Vol. 45, N 5-6. - P. 275-280.
Бальжинимаев Эрдэм Батоевич - аспирант ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (670000, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24а; тел.: (301-2) 21-05-88)
Жигаев Геннадий Федорович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (670000, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24а; тел.: (3012) 23-36-24)
Рябов Михаил Петрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, врач-консультант ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» (670031, г Улан-Удэ, ул. Павлова, д. 12; тел.: 8 (3012) 45-5495, 64-39-75)
Скорик Олег Сергеевич - ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (670000, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24а: тел.: 425-151, 8-950-142-51-51)
