CC BY
41
48
РЕМЕШШМ
Диабет: в поиске новых решений
Алексей ВОДОВОЗОВ, «Ремедиум»
Несмотря на все достижения современной медицины, сахарный диабет 2-го типа (СД2) все еще остается одной из ведущих глобальных проблем здравоохранения. Поиск эффективных методов лечения ведется постоянно по нескольким направлениям, причем за последние годы удалось достигнуть определенных успехов, внушающих осторожный оптимизм.
Тактика в отношении СД2 выстраивается по следующим принципам [1]:
ранняя диагностика (на стадии нарушения толерантности к глюкозе), 4 агрессивное лечение, направленное на раннее достижение целевых значений гликемии,
ф преимущественное использование комбинированной терапии, | при необходимости — активная ин-сулинотерапия для достижения компенсации углеводного обмена. Коррекция инсулинорезистентности может осуществляться как нефармакологическими, так и фармакологическими методами, причем и первые, и вторые претерпели за последние 20 лет достаточно существенные изменения.
• НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ
Самым существенным пересмотрам подверглись диеты. Результаты исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, продемонстрировали ошибочность некоторых, достаточно распространенных концепций. Так, выяснилось, что идея замены глюкозы на фруктозу была ошибочной. Это не безопасная альтернатива традиционному сахару, фруктоза сама по себе оказалась фактором риска артериальной гипертензии, висцерального ожирения и других метаболических расстройств [2, 3]. Не было найдено доказательств эффективности низкоуглеводного рациона с увеличенным потреблением жиров, и особенно белков. Фундамент т. н. палео-
литической диеты с разными вариациями был заложен кардиологом Робертом Аткинсом в 1972 г. и гастроэнтерологом Уолтером Вогтлином в 1975. Только к 2015 г. удалось понять, что подобный перекос в рационе влечет за собой качественные и количественные изменения в микробиоме толстой кишки, что также в итоге приводит к развитию различных нарушений метаболизма [4]. В настоящее время консенсус наблюдается лишь в признании необходимости снижения избыточной массы тела. Конкретные же методики существенно различаются в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов и предпочтений конкретных специалистов-диетологов. Критерием эффективности той или иной диеты считается уменьшение массы тела и нормализация уровня глюкозы в крови, остальные показатели, такие как калорийность и качественно-количественный состав рациона, особого значения не имеют [5]. Менее радикальному пересмотру подверглась физическая нагрузка. Тем не менее по современным представлениям нет необходимости в интенсивных упражнениях с утяжелениями или тренажерами. Приемлемыми считаются пешие или велосипедные прогулки, плавание, равнинные лыжи продолжительностью 30—45 мин от 3 до 5 раз в неделю. В 2013 г. американскими исследователями было показано, что эффективна даже т. н. повседневная микроактивность, т. е. поход в магазин, подъем по лестнице на 2—3-й этаж, уборка в квартире или уход за домашними питомцами [6]. На ран-
них стадиях СД2, когда еще не начали развиваться различные осложнения, мероприятий этой группы вполне достаточно, чтобы остановить прогрессиро-вание заболевания [7].
• МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ
Специализированные ЛС назначаются в тех случаях, когда диетические мероприятия и увеличение физической нагрузки на протяжении 3 мес. не позволяют достичь целевого значения глюкозы. В зависимости от механизмов действия, пероральные сахароснижающие препараты делятся на следующие основные группы [8]:
+ Усиливающие секрецию инсулина (гликлазид, глибенкламид, репаглинид, натеглинид).
Уменьшающие инсулинорезистент-ность (метформин, пиоглитазон, роси-глитазон).
ф Предотвращающие всасывание углеводов в кишечнике (миглитол, акарбоза, воглибоз).
+ Блокирующие действие глюкагона (ситаглиптин, линаглиптин, саксаглип-тин).
+ Снижающие реабсорбцию глюкозы почками (канаглифлозин и дапаглиф-лозин).
Исследования последних лет показали, что монотерапия пероральными саха-роснижающими препаратами прямо влияет только на одно из звеньев патогенеза СД2. Следовательно, подобное лечение не обеспечивает достаточного долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови, и возникает потребность в комбинированной терапии. Еще в 1999 г. было показано, что подобный подход через 3 года от начала лечения был эффективным лишь у 50% больных, а через 9 лет — всего у 25% [9]. Это обус-
1Н1 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД П1ЕН1ЕМ
ДИАБЕТ: В ПОИСКЕ НОВЫХ РЕШЕНИЙ
PEMfOUUM
ловливает растущий интерес к различным схемам комплексной терапии и общего курса на создание комбинированных препаратов.
Так, по данным многолетних наблюдений был сделан вывод об эффективности комбинации классического представителя «антидиабетических» ЛС мет-формина с глинидами, тиазолидиндио-нами, а также препаратами из новых перспективных групп [10]. Среди последних в первую очередь следует назвать дапаглифлозин — мощный и высокоселективный ингибитор реабсорб-ции глюкозы почками обратимого действия, обладающий дозозависимым са-хароснижающим эффектом как натощак, так и после еды [11].
• САМОКОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ
Единственное направление, которое за эти годы не только не потеряло своей актуальности, но и приобрело еще большее значение, — это необходимость самоконтроля уровня глюкозы в крови в домашних условиях. При этом неважно, мероприятия какой группы были выбраны для него лечащим врачом, адекватный самоконтроль — точка схождения мнений всех специалистов, занимающихся проблемой СД2. В связи с этим все большее значение приобретает точность измерения домашним глюкомет-ром, прослеживается явная тенденция к ужесточению требований, предъявляемых к данной характеристике приборов.
Точность всех выпускаемых ИМН регламентируется специальными стандартами, разработанными Международной организацией по стандартизации (International Organization for Standardization, ISO). Международные стандарты ISO гарантируют, что продукты и услуги будут безопасными, надежными и качественными.
Согласно действующему стандарту ISO 15197:2003, 95% результатов измерений глюкометром должны находиться в пре-
делах ±20% и ±0,83 ммоль/л от референтного метода измерения при концентрациях глюкозы соответственно > 4,2 и < 4,2 ммоль/л. Скоро ожидается переход на новый вариант этого стандарта, в котором требования к точности ужесточены. Например, производители систем мониторинга глюкозы должны гарантировать, что применяемая ими технология обеспечит повышение точности с ±20 до ±15%.
В этой связи ключевое значение приобретают технологические решения, благодаря которым удается минимизировать риск ошибок от неверных действий пользователя, связанных с введением кода вручную.
Например, Контур ТС (Contour TS) компании Bayer не требует ввода цифрового кода или установки кодированного чипа, он автоматически кодируется при введении тест-полоски, что делает его эксплуатацию проще и надежнее. Глю-кометр Контур ТС использует фермент флавинадениндинуклеотид — глюкозо-дегидрогеназу (в составе тест-полосок Контур ТС) практически без взаимодей-
ствия с мальтозой и галактозой, что позволяет применять его у «сложных» пациентов, например находящихся на пери-тонеальном диализе, получающих ико-декстрин, а также мальтозо-содержащие иммуноглобулины.
Высокая точность глюкометра Контур ТС обусловлена устойчивостью и к другим агентам: витамину C, парацетамолу, мочевой кислоте. Кроме того, тест-полоски имеют отдельный электрод, измеряющий гематокрит. Это позволяет корректировать значение показателя глюкозы в крови в соответствии с гематокритом. Данные технологии и обусловливают соблюдение требований действующего международного стандарта. Несмотря на то что внедрение нового стандарта ISO 15197 запланировано на 2016 г., многие производители ИМН уже сейчас приводят выпускаемую продукцию в соответствие с новыми, более жесткими требованиями. И от производителя глюкометра Контур ТС — компании Bayer мы в ближайшее время ожидаем новых технологических решений.
♦
ИСТОЧНИКИ
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. М, 2013.
2. Diana I. Jalal et al. Increased Fructose Associates with Elevated Blood Pressure. Journal of the American Society of Nephrology, doi: 10.1681/ASN.2009111111, 1 July 2010.
3. Norman K. Pollock et al. Greater Fructose Consumption Is Associated with Cardiometabolic Risk Markers and Visceral Adiposity in Adolescents. Journal of Nutrition, February 1, 2012 vol. 142, 2 251-257.
4. Alexandra J. Obregon-Tito et al. Subsistence strategies in traditional societies distinguish gut microbio-mes. Nature Communications, 2015; 6, Article number: 6505, doi:10.1038/ncomms7505.
5. Дедов ИИ., Суркова Е.В., Майоров АЮ. Сахарный диабет 2 типа. М.: ГУ ЭНЦ РАМН, 2001.
6. Paul D. Loprinzi, Bradley J. Cardinal. Association Between Biologic Outcomes and Objectively Measured Physical Activity Accumulated in ?10-Minute Bouts and <10-Minute Bouts. American Journal of Health Promotion, 3, Vol. 27: 143-151, 2013.
7. Rury R. Holman et al. Insulin Regimens in Type 2 Diabetes New England Journal of Medicine, Vol. 362:959-960, March 11, 2010.
8. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет, 2011, 4.
9. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA. 1999 Jun 2; 281(21): 2005-12.
10. Кононенко И.В., Смирнова О.М Комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами в лечении сахарного диабета 2 типа. Лечащий врач, 2007, 2.
11. Komoroski B, Vachharajani N, Boulton D et al. Dapagliflozin, a novel SGLT2 inhibitor, induces dose-dependent glucosuria in healthy subjects. Clin Pharmacol Ther 2009; 85: 520-26.
49
