CC BY
36СТОМАТОЛОГИЯ
Ш1НЫ11|
РАЧ
УДК: 616.31-085
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВРАЧА — СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА ПРИ ПОДГОТОВКЕ И ПРОВЕДЕНИИ ИМПЛАНТАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ШАБЛОНА
Д. И. Шулико, И. В. Линченко, Л. Д. Вейсгейм
Аннотация. В статье показана роль врача-стоматолога в процессе подготовки и проведения операции по установке имплантата на основе применения хирургического шаблона, что позволяет сократить до минимума дефекты оказания данной медицинской услуги, а значит, избежать конфликтной ситуации между врачом и пациентом. Использование хирургического шаблона, выполненного различными способами, в том числе с применением специального программного обеспече-
ния, позволяет эффективно взаимодействовать всем специалистам: стоматологу-ортопеду, хирургу-имплантологу и зубному технику. Уже доказано не только наукой, но и практикой, что применение хирургического шаблона ведет к успешной операции имплантации зубов и повышает качество жизни пациента.
Ключевые слова: хирургический шаблон, стоматологическое здоровье, стоматолог-ортопед, имплантат, программное обеспечение, осложнения.
ACTIVITIES OF A DENTIST-ORTHOPEDIST DURING PREPARATION AND CARRYING OUT IMPLANTATION USING A SURGICAL TEMPLATE
D. I. Shuliko, I. V. Linchenko, L. D. Veisgeim
Annotation. The article shows the role of a dentist in the process of preparing and conducting an operation to install an implant based on the use of a surgical template, which allows minimizing defects in the provision of this medical service, and thus avoiding a conflict situation between the doctor and the patient. The use of a surgical template made in various ways, including
the use of special software, allows all specialists to effectively interact: an orthopedic dentist, an implant surgeon and a dental technician. It has already been proven not only by science, but also by practice that the use of a surgical template leads to a successful dental implant operation and improves the quality of life of the patient.
Keywords: surgical template, dental health, orthopedic dentist, implant, software, complications.
Актуальность темы обусловлена ростом популярности имплантации среди населения России, несмотря на то, что процедура не является бюджетной. Однако именно дентальная имплантация позволяет максимально сохранить стоматологическое здоровье. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет стоматологическое здоровье по двум критериям:
— наличие минимум 20 зубов без дефектов и необходимости их протезирования;
— сохранение функций полости рта (речевой, жевательной и эстетической) [1].
Инновационные технологии набирают обороты в стоматологии, что способствует улучшению качества жизни населения, особенно тех пациентов, которые в силу различных причин страдают адентией. Частичная вторичная адентия диагностируется в 45-75% случаев, полная адентия встречается у 25% людей старше 60 лет; нередки случаи врожденной адентии [2].
Воссоздание естественного зубного ряда на искусственных корнях весьма практично. По функциональности они полностью заменяют реальный зуб и служат пациенту до конца жизни. Именно сейчас увеличиваются требования к эстетической и функциональной составляющей ортопедических конструкций. Одними из определяющих факторов считаются точность, аккуратность и безошибочность. Благодаря 30-технологии компьютерного моделирования добиться такого результата помогает применение хирургического шаблона при установке имплантатов. Использование в работе стоматолога-ортопеда хирургического шаблона при подготовке и установке имплантата сегодня является одним из методов профилактики его неправильной установки [35]. Это позволяет не только избежать врачебных ошибок,
но и предотвратить конфликт интересов в координате врач — пациент — родственники пациента.
Конечно, вместе с преимуществами имплантации с использованием хирургического шаблона присутствуют и недостатки, однако их меньше, чем достоинств. Эффективность имплантации напрямую зависит от грамотного планирования и проведения процедуры. Ошибки в размещении имплантата — достаточно частая проблема, требующая тесного взаимодействия стоматологов-ортопедов и стоматологов-хирургов для совместной работы в команде для достижения поставленной цели.
Цель исследования: показать роль врача — стоматолога-ортопеда в подготовке и проведении имплантации с использованием хирургического шаблона в рамках литературного обзора разнообразных источников и практического опыта работы в ГАУЗ «Волгоградская областная клиническая стоматологическая поликлиника».
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Анализ литературы и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа на основе программных продуктов: профессиональной версии Windows 2017: MicrosoftWord 2017, MicrosoftExcel 2017.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В нашей стране нуждаемость граждан в установлении внутрикостных зубных имлантатов находится в диапазоне от 5 до 12%, но позволить себе его могут только 1,5-3% пациентов из-за стоимости данного стоматологического лечения [6, 7]. Изучение сайтов частных клиник в Волгограде и Москве показало, что цены на им-плантаты далеко не бюджетны (табл. 1) [8-10].
ШНЫ11
m
СТОМАТОЛОГИЯ
Таблица 1
Стоимость имлантатов различных производителей в Москве и Волгограде
Наименование им-плантата (страна) Цена за единицу, руб. (Москва) Цена за единицу, руб. (Волгоград)
Dentium SuperLine (Корея) 17 900 25 000
Astra Tech (Швейцария) 47 000 50 000
Ankylos (Германия) 39 000 42 000
Noris Medical (Израиль) 17 990 23 000
Стоимость металлокерамической коронки на имплан-тате в клиниках начинается от 8,5 до 35 тыс. рублей. Полный протез с опорой на имплантатах стоит от 180 до 450 тыс. рублей за одну челюсть. Стоимость хирургического шаблона в зависимости от количества импланта-тов колеблется от 6 до 30 тыс. рублей [11, 12].
Цена хирургического шаблона зависит от способа, материала и сложности его изготовления. Хирургические шаблоны различаются по способу изготовления и материалу. Применяются шаблоны следующих видов:
• акриловые (выполняются в зуботехнической лаборатории по слепку челюсти пациента; по виду похожи на обычный съемный протез с десневой основой и отверстиями);
• полимерные (выполняются в вакуумформере; пластмассовые, прозрачные, прочные). Отливаются из медицинского полимерного пластика, который имеет высокий коэффициент прочности. Выполнены по технологии CAD/CAM методом цифрового 3D-проектирования. Сверхточная модель, идеально повторяющая изгибы челюсти. Имеет повышенную жесткость, выдерживает высокие температуры,
а значит, отлично подлежит стерилизации. Отверстия-тоннели позволяют устанавливать имплантаты под необходимыми углами [13]. Отметим, что при всей инновационности хирургического навигационного шаблона он не используется повсеместно, а только в следующих ситуациях — при наличии крайне сложных положений при имплантации: восста-
новление переднего зубного ряда, повышенные требования к эстетике; зубопротезирование по протоколам а11-оп-4 и а11-оп-6; атрофические изменения кости; дефекты строения челюсти пациента, вызывающие необходимость сверлить лунку под большим углом; необходимость в уменьшении инвазивности вмешательства, если применяется безлоскутный метод; применение несъемной или условно-съемной балочной конструкции [14, 15].
Существуют определенные ограничения в использовании хирургических шаблонов при имплантации: ма-кроглоссия, сопровождающаяся тошнотой и слабым открытием ротовой полости; большой угол вживления имплантата; высокая плотность слизистой оболочки в месте крепления опоры; возникновение проблем с креплением шаблона [16]. Есть общепринятый алгоритм проведения имплантации (рис. 1).
Консультация
стоматолога-
ортопеда
Консультация стоматолога-хирурга (КТ, выбор и заказ имплантатов, назначение даты операции)
Назначение к стоматологу-ортопеду для протезирования на имплантатах
Прове опер импла дение ации тации
Открытие имплантатов, 1 установка формирователей десны
Рис. 1. Типовой алгоритм проведения имплантации
К сожалению, как отмечает ряд авторов, в России складывается негативная тенденция (ошибочная концепция), суть которой обусловлена ситуацией, когда зачастую стоматолог-ортопед не выступает прямым участником выбора плана имплантации, а выполняет лишь функции мотивированного информирования пациента о необходимости имплантации [17]. Пациент направляется к хирургу-имплантологу без должного обследования, а именно без компьютерной томограммы (КТ), учета имеющихся противопоказаний, что в корне неверно и приводит к проблемам. А между тем врач — стоматолог-ортопед несет полную ответственность за исход лечения и в случае отдаленных осложнений именно он первый сталкивается с претензиями со стороны пациента. Во избежание таких эксцессов, во-первых, было бы логично
Таблица 2
Этапы деятельности врачей на базе их типологических особенностей
Вид психосоциотипа Этапы медицинской деятельности
Диагностический Тактико-стратегические и хирургические действия
Мыслительный При диагностике скрупулезно собирает анамнез. Однако при постановке диагноза есть угроза завязнуть в различных вариантах лечения При проведении операции использует дополнительные методы исследования (например, хирургический шаблон). Операции проводит оперативно, без ошибок, либо сводя их количество к минимуму
Эмоциональный Склонен к гипердиагностике, не ставит под сомнение слова пациента и безоговорочно доверяет данным лабораторных исследований Техника операции достаточно хорошая, быстрая реакция на неординарные ситуации; ошибки минимальны
Сенсорный Выстраивает свою систему поступков и взглядов в аспекте получения практически полезных результатов, опирается в большей степени на свой опыт. В диагностике опирается на внешние данные, статус пациента и последствия операции оценивает объективно При проведении операций медлителен, что зачастую приводит к появлению нестандартных ситуаций; которые усугубляются из-за чрезмерной уверенности в своем опыте
Интуитивный Диагностика проводится верно, несмотря на минимальный анамнез и диагностическое исследование. Умеет прогнозировать течение заболевания. В процессе операции больше надеется на свою интуицию, чем на объективную информацию, иногда не учитывает ее, что может привести к ошибкам
СТОМАТОЛОГИЯ ^ЩКАЧ
всем врачам, то есть стоматологу-ортопеду и хирургу-имплантологу, работать в команде (бригаде). Успешными, по мнению А. А. Бадаляна, А. Ф. Чернавского и других авторов, являются врачебные бригады, где специалисты близки по своему психосоциотипу, то есть по темпераменту, врожденным чертам характера, скоростью реакции на внешние условия, например, форс-мажорные обстоятельства во время проведения имплантации [18]. Большое значение имеют особенности личности врачей и их реакция с учетом психосоциотипа (табл. 2).
Следует отметить, что такие врачебные команды на интуитивном уровне сложились и действуют в ГАУЗ «Волгоградская областная клиническая стоматологическая поликлиника». Эффективность действия специалистов базируется не только на профессиональном мастерстве и опыте, но и на их психологической совместимости.
Представляет интерес исследование группы практикующих хирургов и стоматологов-ортопедов относительно применения хирургического навигационного шаблона при проведении операции дентальной имплантации [19]. Нами также был проведен опрос 110 специалистов (хирурги, ортопеды), занимающихся имплантацией, в Волгограде и Волгоградский области. В результате было установлено, что более 75% специалистов применяют хирургический шаблон в процессе установки имплан-тата: использовали шаблон производства MIS — 49,5%, самостоятельно изготавливали хирургические шаблоны — 35,3% опрошенных, шаблон производства Picasso применяли 15,2% специалистов.
О необходимости совместной работы врача — стома-толога-имплантолога, врача — стоматолога-ортопеда заявили более 50% респондентов, 33,7% опрошенных указали на совместную деятельность врача-импланто-лога и стоматолога-ортопеда при работе над шаблоном, в 12,9% случаев имплантацию выполняли только хирурги.
С целью исключения ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи при имплантации врачам — стоматологам-ортопедам и хирургам-имплантологам при планировании установки имплантатов следует применять хирургические и имплантологические шаблоны (рис. 2).
Перфорация гайморовой и носовой пазух
Повреждение нижнечелюстного нерва
Перфорация сверлами или имплантатом кортикальной пластинки
Ni
Ошибки планирования имплантации зубов без применения хирургических шаблонов
N
Периимплантиты вследствие неправильной установки оси имплантата
Неправильное расположение имплантатов вне зубной дуги
Несоответствие оси имплантата ортопедической конструкции
Рис. 2. Ошибки планирования операции по имплантации зубов без применения хирургических шаблонов
Если имплантация зубов осуществляется только на основе данных ортопантомограммы (ОПТГ), врачи — хи-рург-имплантолог и стоматолог-ортопед имеют неполную картину о предстоящей операции. Врачи обладают
данными о состоянии кости в предполагаемом месте установки имплантата и весьма приблизительную высоту костной ткани с определением размера имплантата, который предполагается установить. Это возникает из-за того, что луч рентгеновского аппарата падает под углом, поэтому не исключено искажение имеющегося размера челюсти [20]. ОПТГ не в полной мере позволяет определить расстояние от гребня кости до нижнечелюстного канала или гайморовой пазухи. Из-за этого при имплантации на нижней челюсти может возникнуть осложнение, связанное с повреждением нижнечелюстного нерва и, как следствие, парестезия [21].
Врачи в ординарных ситуациях при имплантации зубов (при частично сохранившихся зубах и незначительной атрофии костной ткани челюстей) используют хирургические шаблоны на основе гипсовой модели, а также из разных типов пластмасс фирмы Bredent, либо рентгенологический шаблон. Использование хирургических шаблонов позволяет получать гораздо более предсказуемые результаты ортопедического лечения. Далеко не во всех стоматологических клиниках применяется данная методика.
Применение 30-шаблонов обеспечивает значительно более высокую точность имплантации, несравнимую с установкой имплантатов от руки. По анализу десятков тысяч установленных имплантатов было выявлено, что в случаях проведения имплантации с ручной установкой без планирования отклонение между желаемым и фактическим положением имплантата находится в среднем от 2 до 5 мм. В некоторых случаях отклонение достигает 10 мм, что является критической ошибкой, приводящей к самым нежелательным последствиям, вплоть до инфекционного воспалительного отторжения или удаления.
Наиболее современными способами при планировании установки имплантата выступает создание хирургического шаблона на основе 30-моделирования по технологии MIS MGUIDE.
В процессе подготовки к имплантации проводится КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография ^D-снимок). Программное обеспечение MGUIDE или IMPLANT-ASSISTANT создает компьютерную 3D-модель челюсти на основе полученных данных. На основании созданного макета изготавливается индивидуальный хирургический шаблон, по которому хирург устанавливает имплантаты, не затрагивая нервные каналы и другие анатомические образования. Стоматолог-ортопед может заранее изготовить временный протез или коронки, чтобы произвести наложение их в день операции.
Поскольку с помощью данных КТ пациента проводится грамотное предхирургическое планирование, продолжительность операции снижается, а результаты имплантации улучшаются. При этом лечение становится менее травматичным и инвазивным, более быстрым и предсказуемым, что улучшает качество протезирования. В конечном счете это дает уверенность хирургам в успешности проведения дентальной имплантации.
Использование компьютерного планирования позволяет выполнять операции в несколько раз точнее и качественнее, что далеко не всегда удается даже опытным специалистам со стажем. При этом хирургические шаблоны минимизируют риски развития осложнений как в процессе операции, так и после окончательного протезирования. Операция с хирургическим шаблоном
www.akvarel2002.ru
V^JWRiH СТОМАТОЛОГИЯ
является гораздо более щадящей и менее травматичной, поскольку не требуются дополнительные разрезы мягких тканей.
В процессе планирования установки имплантата задействована вся команда специалистов, что повышает шансы на успех операции и получения пациентами
Преимущества имплантации с ЭБ-планированием на базе специализированных программных комплексов
Полная координация действий между ортопедом, хирур-. гом, зубным техником в выборе наилучшей конструкции, ' возможность подключения других специалистов до и на этапе имплантологического лечения
Оптимальное размещение имплантата как опоры будущей ортопедической конструкции
Рис. 3. Преимущества имплантации с Эй-планированием при использовании программных комплексов
ожидаемых результатов. Преимущества имплантации с 30-планированием на базе специализированных программных комплексов представлены на рисунке 3.
В качестве недостатков при использовании хирургических шаблонов можно назвать отсутствие видимости и тактильного контроля во время хирургической процедуры, риск повреждения жизненно важных анатомических структур [22, 23].
ВЫВОДЫ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отсутствие четкого планирования в процедуре имплантации и не использование хирургического шаблона, когда этого требует ситуация, может привести к различным осложнениям на этапе, когда стоматологом-ортопедом будут устанавливаться коронки на зубные имплан-таты. Одной визуальной (рентгенологической) оценки костной ткани и наличия собственного клинического опыта, чтобы правильно провести операцию по имплантации без повреждения верхнечелюстной пазухи и полости носа, травмирования нервов и иных осложнений, недостаточно. Наличие хирургического шаблона позволяет хирургу установить имплантат с ювелирной точностью и исключить мельчайшие отклонения от курса сверления [24, 25].
В современных условиях компьютерная томография выступает обязательным этапом для проведения имплантации зубов. Специализированные программы, подключаемые к томографам, предоставляют возможность виртуальной расстановки имплантатов и создание хирургических шаблонов на основе 30-моделирования и, следовательно, облегчить задачи врачу — стоматологу-ортопеду по эффективному завершению лечения пациента. Таким образом, только совместные действия в команде приведут к ожидаемым положительным результатам.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Януцевич О. О., Гуревич К. Г., Панини А. М. и др. Руководство по оценке качества жизни в стоматологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 144 с.
2. Ортопедическое лечение больных с использованием дентальных имплантатов. Модуль / под ред. Э. С. Каливраджияна, И. Ю. Ле-беденко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 298 с.
3. Абдуллаев Ф. А., Двойнякова А. А. Хирургический шаблон при дентальной имплантации // Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты. Студенческая весна СамГМУ - 2016: сборник материалов. Самара: Самарский государственный медицинский университет, Студенческое научное общество, 2016. С. 16-18.
4. Адаева Н. Т., Климова Т. Н. Цифровые возможности изготовления навигационных шаблонов на хирургическом этапе дентальной имплантации / В сбор: Актуальные вопросы стоматологии. Материалы Межрегиональной заочной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию проф. В. Ю. Миликевича. Волгоград: МВА, 2017. С. 43-46.
5. Нерсесян П. М., Жолудев С. Е. Клиническое обоснование применения хирургического шаблона при планировании установки цилиндрических имплантатов / Современная стоматология. Сборник научных трудов, посвященный 125-летию основания кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессора И. М. Оксмана. Казань: КГМУ. 2017. С. 309-312.
6. Жолудев С. Е., Нерсесян Н. П. и др. Использование 30-планирования и хирургического шаблона для профилактики неправильной установки цилиндрических имплантатов в костной ткани челюстей // Проблемы стоматологии. 2016. Т. 12. №2. С. 79-85.
7. Каливраджиян Э. С. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. Каливраджияна Э. С., Лебеденко И. Ю., Брагина Е. А., Рыжовой И. П. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 800 с.
8. Стоматология цифровых технологий. Ольга. URL:http: //implant.olgasmile.ru/?utm_source=google&utm_medium=cpc&utm_term (дата обращения 22.10.2022).
9. НовоДент. URL: https://www.novadent.ru/uslugi/implantatsiya-zubov/odnogo/#:~ (дата обращения 22.10.2022).
10. Стоматология Лазурь. URL: https://lazurmedical.ru/(дата обращения 22.10.2022).
11. Хирургический шаблон URL: https://chstom.ru/uslugi/implantacija-zubov/informacija/obshhaja-informacija/hirurgicheskij-shablon/(дата обращения: 23.10.2022).
12. Хирургические шаблоны для имплантации. URL: https://dentis-russia.ru/statji/khirurgicheskie-shablony-dlya-implantatsii/(дата обращения: 22.10.2022).
13. Нерсесян П. М., Жолудев С. Е. Опыт лечения частичной и полной потери зубов имплантацией c использованием хирургических шаблонов / Материалы Международного конгресса «Стоматология Большого Урала». 2020. С. 96-98.
14. Амхадова М. А., Жаналина Б. С., Игнатов А. Ю., Никитин Д. А., Татарханов Н. С., Гамзатов М. М., Ахмадов И. С. Использование навигационных хирургических шаблонов для реабилитации пациентов с полной адентией нижней челюсти // Медицинский алфавит. 2014. Т. 1. №1. С. 18-20.
СТОМАТОЛОГИЯ '^^ЭИКЛД
15. Буцан С. Б., Хохлачев С. Б. Применение 3й-моделирования в планировании операции поднятия дна верхнечелюстного синуса // Институт стоматологии. 2016. №3 (72). С. 66-69.
16. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 640 с.
17. Жолудев С. Е., Ремов А. Ю. и др. Роль врача стоматолога-ортопеда в планировании установки имплантатов с использованием хирургического шаблона и программного комплекса Implant-assistant® // Проблемы стоматологии. 2015. Т. 11. № 5-6. C. 54-63.
18. Бадалян А. А., Чернавский А. Ф. и др. Клинико-психологическое обоснование использования для позиционирования дентальных имплантатов хирургических шаблонов на клиническом примере МАУ «СП № 12» // Проблемы стоматологии. 2018. Т. 14, №2. С. 62-67.
19. Метелев И. А., Фокас Н. Н., Чугунов А. А., Матвеев И. А. Анализ особенностей использования хирургического навигационного шаблона при проведении операции дентальной имплантации // Аспирант. 2021. №3 (60). С. 157-162.
20. Жолудев С. Е., Нерсесян П. М. Современные знания и клинические перспективы использования для позиционирования дентальных имплантатов хирургических шаблонов. Обзор литературы // Проблемы стоматологии. 2017. Т. 13. №4. С. 74-80.
21. Жолудев С. Е., Нерсесян П. М., Жолудев Д. С. и др. Использование 3й-планирования и хирургического шаблона для профилактики неправильной установки цилиндрических имплантатов в костной ткани челюстей // Проблемы стоматологии. 2016. Т. 12. №2. С. 79-85.
22. Ильин Д. В. Применение хирургических шаблонов в дентальной имплантации // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. №3. 751-753.
23. Тарасенко С. В., Загорский С. В. Использование навигационных хирургических шаблонов при дентальной имплантации у пациентов с частичной вторичной адентией // Клиническая стоматология. 2018. №4 (88). С. 18-21.
24. Дегтярев Н. Е., Мухаметшин Р. Ф., Мамедов С. и др. Этапы изготовления хирургических шаблонов и их применение в сложных клинических случаях // Голова и шея: 2020. Т. 8, №3. С. 61-65.
25. Рубникович С. П., Трояновская М. С. Использование хирургических шаблонов при дентальной имплантации // Stomatologist Minsk. June 2019. URL: DOI: 10.32993/stomatologist.2019.2(33).4. (дата обращения: 23.10.2022).
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» (ВолгГМУ).
Шулико Дмитрий Игоревич — врач — стоматолог-ортопед ГАУЗ «Волгоградская областная стоматологическая поликлиника», г. Волгоград; аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения ВолгГМУ; e-mail: shulikod134@gmail.com. Линченко Ирина Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии с курсом клинической стоматологии ВолгГМУ; e-mail: linchenko@inbox.ru.
Вейсгейм Людмила Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ИНФМО ВолгГМУ; e-mail: veisgeim.ld@yandex.ru.
