CC BY
120
Д.О. Рощин,
научный сотрудник отделения анализа статистики здоровья ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия, dr@mcran.org
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО ПУНКТА ВОКЗАЛА ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УДК 614.2
Рощин Д.О. Деятельность медицинского пункта вокзала по оказанию скорой медицинской помощи
(ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия)
Аннотация. Проведен анализ деятельности медицинских пунктов железнодорожных вокзалов, их правового положения. Установлено, что возложенный функционал не в полной мере соответствует порядку оказания первичной медико-санитарной помощи по терапии. Предложена концепция развития правового положения и деятельности медпункта вокзала в качестве провайдера скорой медицинской помощи в амбулаторных условиях и вне медицинской организации. Ожидаемые эффекты — это снижение юридических рисков, повышение качества оказания медицинских услуг.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, железнодорожная медицина, медицинский пункт вокзала.
Железнодорожная медицина насчитывает более 170 лет истории. Так, в 1844 г. приказом генерал-адъютанта Клейнмихеля «для преподания необходимых врачебных пособий заболевающим» устроены временные лазареты между Москвой и Санкт-Петербургом. Увеличение их количества потребовало унификации деятельности, которая была завершена к 1916 г. [1]. До настоящих дней осуществляется совершенствование правового и нормативного обеспечения деятельности учреждений здравоохранения железнодорожных путей сообщений. В данной статье автор ставит задачей проанализировать правовое положение медицинских пунктов вокзалов и их деятельность, предложить пути преодоления выявленных проблем.
Президентом Открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (далее — ОАО «РЖД») утверждено положение, в соответствии с которым на железнодорожных вокзалах должны функционировать медицинские пункты, являющиеся структурными подразделениями негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» [3]. В Москве, к примеру, медицинские пункты Ленинградского, Ярославского и Казанского вокзалов приписаны к Узловым поликлиникам на станциях Ховрино и Лосиноостровская, Дорожной клинической больнице им. Н.А. Семашко (соответственно). Данные учреждения работают в программе государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, предоставляя медицинские услуги населению по полису обязательного медицинского страхования, однако медицинская помощь на вокзалах оказывается по договору и за счет средств ОАО «РЖД» [3].
Д.О. Рощин, 2015 г.
енеджер №1
здравоохранения 3015
Медицинский пункт должен располагаться на первом этаже здания вокзала, иметь выходы на привокзальную площадь, в зал ожидания и на перрон; по расположению и ширине дверей не препятствовать транспортировке пациентов на носилках. Дополнительная непосредственная связь должна быть налажена между медпунктом, залом ожидания с детьми и с комнатой матери и ребенка [6].
Анализ сведений сводного реестра Рос-здравнадзора [5] 12 медицинских пунктов железнодорожных вокзалов выявил, что выбранный лицензионный формат — это доврачебная и первичная медико-санитарная помощь по профилю «терапия».
Утвержденным на уровне ведомства положением [3] выделены две основные задачи медицинского пункта: оказание первой медицинской помощи гражданам, находящимся в медицинском пункте, здании вокзала и в пределах станционных путей (платформ), в пассажирских и грузовых поездах дальнего сведения и пригородного сообщения; участие в ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (вследствие аварии, катастрофы, стихийных действий и пр.). Другими функциями работников медпункта являются родовспоможение и эстафетное медицинское сопровождение больных, констатация факта смерти.
Контингент пассажиров железнодорожного транспорта представлен всеми группами населения и включает большое число детей и лиц пожилого возраста, которым в пути следования и на станциях наиболее часто требуется оказание медицинской помощи, в ряде случаев — экстренной [2].
Оснащение медицинского пункта среди прочего включает в себя жгуты кровоостанавливающие, зонды желудочные, венозные катетеры взрослые и детские, комплект иммобилизационных шин, деревянный щит. Стандарт оснащения в части аппаратов и приборов предусматривает в том числе следующие позиции: глюкометр, ингалятор кислородный, ларингоскоп в наборе, элек-
троотсос хирургический, трахеотомический набор, электрокардиограф, дефибриллятор [4]; в части инструментария — зажимы кровоостанавливающие различных видов (зубчатый прямой, зубчатый изогнутый, одно- и двухзубовой прямой, одно- и двухзубовой изогнутый — всего 12 шт.), интубационные трубки, корцанг, ножницы, пинцеты, скальпели, языкодержатели.
Минимум лекарственных препаратов включает адреналин, амиодарон, анаприлин, антидоты, инсулин, капотен, коделак, энап, эуфиллин 2,4 и 24%, противоожоговый аэрозоль «Пантенол» или аналоги.
Для оказания медицинской помощи вне медицинской организации предусмотрено наличие следующих укладок: аварийно-спасательная, скорой медицинской помощи, акушерской помощи, травматологическая, эпидемиологическая, для забора материала от больного с подозрением на инфекционное заболевание, для проведения экстренной личной профилактики.
Персоналом медицинского пункта предусмотрено ведение журнала регистрации амбулаторных больных (форма 074/у), журнала учета инфекционных заболеваний (форма 060/у) [4].
В соответствии с лицензионными требованиями оказываемая медпунктами первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуется по участковому принципу, с распределением населения по участкам. Мероприятия включают в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, медицинскую реабилитацию, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиенического просвещения. Неотложная форма предусматривает оказание помощи на территории медицинской организации либо на дому при внезапных острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи [7].
Обязательные лицензионные требования по оснащению медицинских пунктов (в их текущем правовом статусе) включают следующее оборудование, отсутствующее в ведомственных стандартах оснащения [7]: экспресс-анализатор уровня холестерина в крови, спирометр, комплект оборудования для санпросветработы, экспресс-анализатор кардиомаркеров, весы напольные, ростомер и сантиметровая лента.
Анализ соответствия ведомственной нормативной базы ОАО «РЖД» по вопросу организации работы медицинских пунктов на вокзалах выявляет несоответствие порядку организации первичной медико-санитарной помощи: расходятся цели и задачи (медицинские последствия чрезвычайных ситуаций, родовспоможение по экстренным показаниям), стандарт оснащения не включает необходимых позиций, но содержит избыточные; помощь детям оказывается фельдшерами в рамках первичной доврачебной медицинской помощи; оказание помощи на путях и в поездах выходит за юрисдикцию действия лицензии (помещение медпункта).
Риски продолжения деятельности по текущей юридической схеме представлены не только административными санкциями (штраф или приостановление деятельности), но и снижением качества медицинской помощи: специфика подготовки врачей-терапевтов не предполагает усиленной подготовки по оказанию экстренной и реанимационной помощи, в том числе травматологическим и шоковым больным (например, с поездной травмой), родовспоможению.
До начала 2014 года выходом из ситуации мог быть лишь некий компромисс между соблюдением лицензионных требований и исполнением функции помощи больным и пострадавшим. Автором исследования предложена гипотеза, что медицинский пункт вокзала де-факто является провайдером услуг скорой медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также вне медицинской организации (выход бригады для оказания
помощи на территорию вокзала, на пути, в подвижные составы). Амбулаторное оказание скорой медицинской помощи на станциях скорой медицинской помощи силами выездных бригад было предусмотрено и раньше (требование наличия «амбулаторной комнаты», строки «обслужено амбулаторно» в форме статистического наблюдения № 40), однако в качестве отдельного вида работ (не связанного с оказанием медицинской помощи выездными бригадами и вне организации), подлежащих лицензированию, скорая медицинская помощь в амбулаторных условиях выделена Приказом Минздрава России от 20.06.2013 №388н.
В данном контексте получение лицензии на скорую медицинскую помощь (амбулаторную и вне медицинской организации) позволит легально: обслуживать вызовы на перронах и путях, в подвижных составах; оказывать медицинскую помощь в медицинском пункте без круглосуточного наблюдения. Форма помощи — экстренная (внезапные острые заболевания и состояния, обострение хронических заболеваний при наличии признаков угрозы жизни пациента) и неотложная (то же без явных признаков угрозы жизни пациента).
Переход к оказанию скорой медицинской помощи потребует инвестиций в образование сотрудников. Квалификационные требования [9] специальности «Скорая медицинская помощь» позволяют осуществление деятельности по данной специальности врачами, имеющими специальность «Терапия», после прохождения профессиональной переподготовки (в объеме не менее 500 часов) и сдачи сертификационного экзамена.
Рекомендуемые штатные нормативы не распространяются на частные медицинские организации, таким образом могут быть использованы принятые ведомственные нормативы.
Стандарт оснащения [8] не предусматривает обязательного наличия автомобиля скорой медицинской помощи. Необходимо отметить, что в действующей редакции приказа
7енеджер №1
здравоохранения 3015
отсутствуют раздельные стандарты оснащения для помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Опрос экспертов, работающих в отделах по лицензированию Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Департамента здравоохранения города Москвы, не позволил выявить единого мнения о необходимости в обоих случаях исполнения всего стандарта для стационарной помощи. Правоприменительная практика по этому вопросу отсутствует. Тем не менее, при числе до 100 поступающих пациентов в сутки разница предусмотренных стандартов оснащения ОАО «РЖД» и Минздрава России не столь велика: аппарат искусственной вентиляции легких портативный, игла для пункции заднего свода влагалища, консоль палатная настенная, костюм противошоковый, кресло гинекологическое смотровое, кровать многофункциональная реанимационная, монитор прикроватный для контроля физиологических параметров, набор инструментов для акушерства и гинекологии, набор токсикологический для оказания скорой медицинской помощи, облучатель ультрафиолетовый бактерицидный, оборудование для мойки и дезинфекции, смотровая лампа, система для централизованной подачи кислорода, увлажнитель с подогревом дыхательных смесей и кислорода.
Нормативной коллизией ведомственных документов ОАО «РЖД» можно считать отсутствие медицинских пунктов вокзалов в перечне
формирований для оказания «первой врачебной помощи с элементами квалифицированной медицинской помощи» положения о силах по ликвидации чрезвычайных ситуаций [10]. Несомненно, медпункты по поставленным целям и выполняемым задачам должны являться первым этапом оказания медицинской помощи с последующей передачей пострадавших на этап квалифицированной и специализированной помощи, которая оказывается формируемыми бригадами соответствующего профиля (хирургическая, травматологическая, реанимационная), направляемыми в стационарные подразделения учреждений здравоохранения ОАО «РЖД», ведущих прием из зоны (района) чрезвычайной ситуации [11].
Выводы
1. Текущее правовое положения медпунктов вокзалов как провайдеров услуг первичной медико-санитарной помощи по профилю «терапия» несет в себе существенные юридические и медицинские риски в связи с несоответствием оснащения и кадрового состава фактически возложенным функциям.
2. Предложена концепция развития правового положения медпункта как поставщика услуг скорой медицинской помощи в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, что позволит минимизировать риски санкций со стороны контролирующих органов и повысить качество оказываемых медицинских услуг.
Литература
1. Цфасман А.З. 170-летняя история железнодорожной медицины и ее идентифи-кация//Управление здравоохраненияем. — М.: Институт экономики РАН, 2014. — № 1.
2. СамаринД.В. Особенности оказания медицинской помощи в медицинских пунктах железнодорожных вокзалов//Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». — М.: ЦНИИОИЗ, 2011, №5 (21). [и^: Ь11р://ув$1-nik.mednet.ru/content/view/361/30/, дата обращения 01.12.2014].
3. Распоряжение ОАО «РЖД» от 30.07.2009 № 1608р «О медицинском обслуживании на железнодорожных вокзалах (станциях)».
4. Распоряжение ОАО «РЖД» от 19.08.2009 № 1743р «Об утверждении Перечня документации для работы медицинских пунктов на железнодорожных вокзалах (станциях)».
5. Сводный реестр лицензий Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения http://www.roszdravnadzor.ru/services/licenses, дата обращения 01.12.2014].
6. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 04.03.2003 № 12 «О введении в действие «Санитарных правил по организации пассажирских перевозок на железнодорожном транспорте сп 2.5.1198-03».
7. Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
8. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
9. Приказ Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 №415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения».
10. Распоряжение ОАО «РЖД» от 28.11.2008 № 2550р «Об утверждении Положения о силах и средствах ОАО «РЖД», предназначенных (ориентированных) для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций на железнодорожном транспорте и Положения об организации экстренной медицинской помощи лицам, пострадавшим (пораженным) при чрезвычайных ситуациях на железных дорогах — филиалах ОАО «РЖД».
11. Распоряжение ОАО «РЖД» от 30.11.2011 № 2578р «Об утверждении Положения о бригадах специализированной медицинской помощи негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» в чрезвычайных ситуациях и Положения о порядке задействования выездных врачебных бригад негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций».
UDK 614.2
Roshchin D.O. Preventable mortality in the aspect of economical expenses on public health care protection (Federal Research institute for Health Care Organization and information of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia)
Abstract. The analysis of legal status and practice of first-aid posts on railway stations has been performed. It was established that the incumbent functionality does not fully correspond to the order of primary care internal medicine. Proposed the concept of development of the legal status and activities of the first-aid posts as a provider of emergency medical care services on an outpatient basis and beyond the medical organization. The expected effects include decreasing of legal risks and improvement the quality of medical services. Keywords: emergency medical services, railway medicine, first-aid post on railway station.
1енеджер N°1
здравоохранения 3015
