CC BY
18
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, ГИГИЕНА
УДК 616-002.5-053.2(476.2)
ДЕТСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ В ГОМЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
И. В. Буйневич1, Ж. Е. Сверж1, В. А. Горбачева2,
Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Республика Беларусь 2Учреждение
«Гомельская областная туберкулезная клиническая больница», г. Гомель, Республика Беларусь
Цель: проанализировать случаи детского туберкулеза в Гомельской области за последние 12 лет.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование случаев заболевания туберкулезом детей в возрасте 1-14 лет в период с 2006 по 2017 гг.
Результаты. Доля детского туберкулеза составила 0,7 % (0,5-0,8) среди всех новых случаев заболевания. Отмечается высокий уровень микробиологического подтверждения туберкулеза (26,7 %; 16,0-39,6). Наличие контакта с больным туберкулезом установлено в 53,3 % (40- 66,3) случаев. При диагностике туберкулеза у детей сохраняет свою актуальность проба Манту (размер папулы 12,3 ± 4,8 мм). Более трети больных детей находились в социально опасном положении. ВИЧ-ассоциированный туберкулез у детей составил 18,3 %. Большинство этих детей проживали в условиях семейных контактов с больными туберкулезом.
Заключение. В области регистрируется низкий уровень детского туберкулеза. Высокий показатель заболеваемости детей, состоящих в контакте с больными туберкулезом, свидетельствует о низком качестве мероприятий в очагах туберкулезной инфекции. Актуальной проблемой является профилактика заболевания и выявление туберкулеза среди ВИЧ-позитивных детей.
Ключевые слова: туберкулез, дети, расследование контактов, ВИЧ-инфекция.
С. В. Бутько2
CHILDHOOD TUBERCULOSIS IN GOMEL REGION
I. V. Buinevich1, Zh. E. Sverzh1, V. A. Gorbacheva2,
xGomel State Medical University, Gomel, Republic of Belarus 2Gomel Regional Tuberculosis Clinical Hospital, Gomel, Republic of Belarus
Objective: to analyze cases of childhood tuberculosis in Gomel region over the last 12 years.
Material and methods. We have conducted a retrospective study of tuberculosis cases in children aged 114 over the period 2006-2017.
Results. The ratio of childhood tuberculosis was 0.7% (0.5-0.8) among all new cases of the disease. A high level of microbiological confirmation of tuberculosis (26.7%, 16.0-39.6) was observed. Contact with a tuberculosis patients was found in 53.3 % (40-66.3). The Mantoux test remains relevant in the diagnosis of childhood tuberculosis (the size of the papule is 12.3 ± 4.8 mm). More than a third of the sick children were in a socially dangerous situation. HIV-associated tuberculosis in the children was 18.3 %. Most of those children lived in families being in contact with tuberculosis patients.
Conclusion. A low rate of childhood tuberculosis has been recorded in the region. A high incidence rate of tuberculosis in children in contact with tuberculosis patients indicates a low grade of measures against the exposure to tuberculosis infection. The prevention and detection of tuberculosis among HIV-positive children are a topical issue.
Key words: tuberculosis, children, contact investigation, HIV infection.
S. V. Butko2
Введение
По оценкам Всемирной организации здравоохранения в мире в 2016 году зарегистрировано 10,4 млн. новых случаев туберкулеза. Из них 6,9 % пришлось на долю детей в возрасте до 15 лет [1]. По данным Ben J. Marais et al., детский туберкулез в Европе составляет около 4 % всех случаев (диапазон 0-11 %) [2].
Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в значительной мере субъективна и за-
висит от интенсивности эпидемии, возрастной структуры населения, имеющихся диагностических методик, качества и эффективности работы с контактами.
Истинные масштабы детского туберкулеза и вовсе неизвестны, так как имеет место гипо-диагностика, недостаток диагностических методов и средств [3, 4]. Согласно математической модели, предложенной Peter J. Dodd et al., в 2010 году в мире выявлено всего 35 % случа-
ев туберкулеза у детей [5]. При этом прогнозируемая доля детского туберкулеза колеблется от 4 до 21 % среди всех впервые выявленных пациентов. Большинство случаев детского туберкулеза в мире регистрируется в 22 странах с высоким бременем туберкулеза.
Диагноз туберкулеза у детей является сложной задачей, особенно у детей до 5 лет, которые наиболее подвержены риску заболевания и развитию неблагоприятных исходов. У детей наблюдается широкий спектр проявлений болезни, известный отечественным фтизиатрам как «маски туберкулеза». Методы лабораторной диагностики не всегда работают в направлении детского туберкулеза. У детей туберкулез органов дыхания, как правило, представлен первичными формами, при которых микобактерии туберкулеза (МБТ) почти никогда не выделяются в связи с особенностями патогенеза. Согласно исследованию, проведенному в Нидерландах, микобактерии туберкулеза смогли обнаружить только у 16,9 % больных детей [6]. Кроме того, достаточно сложно получить материал для лабораторного исследования. Диагностический алгоритм, применяемый среди взрослых, детям не подходит [4].
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в разных регионах постоянно меняется в результате сложной взаимосвязи между движением населения, числом и распределением бактериовыделителей, доступностью медицинской помощи, социально-экономическим и культурным уровнем населения. В настоящее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Беларусь характеризуется как стабильная и контролируемая. Но при этом сохраняется высокий уровень распространенности туберкулеза, наблюдается рост количества случаев мультирезистентного (МЛУ-ТБ) и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. На протяжении многих лет самые плохие показатели регистрируются в Гомельской области. Неблагополучие по туберкулезу в регионе способствует высокому уровню заболевания детей.
Цель исследования
Проанализировать случаи детского туберкулеза в Гомельской области за последние 12 лет.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное исследование всех зарегистрированных случаев заболевания туберкулезом детей за 12 лет — в период с 2006 по 2017 гг.
Всего выявлено 60 заболевших детей в возрасте от 1 до 14 лет. Средний возраст составил 8,8 ± 4,2 года. Детей младше 5 лет было 14 (23 %; 13-26). Мы не включили в исследование подростков 15-18 лет, так как у них преобладающими являются вторичные формы туберкулеза легких, которые легко диагностируются с ис-
пользованием рентгенологических и лабораторных методов.
Для подтверждения диагноза туберкулеза у детей использованы все современные методы диагностики: изучение анамнеза (наличие контакта с больным туберкулезом, качество противотуберкулезной вакцинации и т. д.), общеклиническое обследование, рентгенография и компьютерная томография, иммунодиагностика (проба Манту и диаскинтест), лабораторная диагностика (бактериоскопия мазка мокроты, посевы биологического материала на плотные и жидкие среды с применением автоматизированной системы BACTEC MGIT-960, молекулярно-генети-ческая диагностика Xpert MTB/RIF), гистологическое исследование биопсийного материала.
Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу в Гомельской области в течение 20062017 гг. проведена с использованием данных государственного регистра «Туберкулез».
Статистический анализ проведен при помощи программного пакета <^а^йса», 12.5 с использованием методов описательной статистики. Для относительных значений определялся 95 % доверительный интервал (95 % ДИ min-max) методом Клоппера-Пирсона. Абсолютные величины представлены в виде M ± SD. Эпидемиологические показатели проанализированы методами вариационной статистики.
Результаты и обсуждение
На протяжении многих лет эпидемиологическая обстановка в Гомельской области характеризуется как неблагополучная по большинству общепринятых показателей. Но в последнее время наблюдается положительная динамика по некоторым параметрам, хотя показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза остаются выше среднереспубликанских значений и Гомельская область сохраняет свое «лидерство» среди других областей республики. Если в 2006 г. первичная заболеваемость туберкулезом составляла 66,1 на 100 тыс. населения, то в 2017 г. этот показатель снизился до 35,9 на 100 тыс. При этом среди новых случаев заболевания доля пациентов с МЛУ-ТБ в 2017 г. составила 32,3 %, а среди пациентов с рецидивами туберкулеза — 56,0 %. Негативное влияние на эпидемиологическую обстановку оказывает ВИЧ-ассоци-ированный туберкулез [7]. В Гомельской области в 2006 г. таких случаев было 9,4 %, а в 2017 г. — 13,7 % среди впервые выявленных пациентов с туберкулезом.
Снижение заболеваемости среди детей за исследуемый период времени произошло на 54,5 %, и показатель составил 2,5 на 100 тыс. детского населения в 2017 г. по сравнению с 5,5 — в 2006 г. Но при этом наблюдается неравномерное выявление туберкулеза у детей в
разные годы. Показатель заболеваемости в 2012 г. составил 0,9 на 100 тыс., в 2013 г. — 0,4, а в 2014 — уже 3,0. Резкий скачок уровня заболеваемости до 3,0 на 100 тыс. в 2014 году по сравнению с предыдущими годами, некоторое увеличение — до 3,4 в 2015 г. связаны с внедрением в практику новых методов диагностики, таких как диаскинтест и молекулярно-генетическое исследование Xpert MTB/RIF. Кроме того, в алгоритм диагностики туберкулеза у детей включена компьютерная томография органов грудной клетки, что, несомненно, повышает возможности выявления внутриг-рудного туберкулеза. Доля случаев детского туберкулеза за 12 лет составила 0,7 % (0,5-0,8) среди всех пациентов с впервые выявленным заболеванием.
Первичные формы туберкулеза (первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов) диагностированы у 23 детей (38,3 %; 26-51). В 4 случаях обнаружены МБТ. Различные формы вторичного туберкулеза органов дыхания установлены у 19 детей (31,6 %; 20,3-44,9). Это были дети старше 9 лет, средний возраст 12,3 ± 2,2 года. У 5 из них получены МБТ. Доля вне-легочного туберкулеза составила 33,3 %; 21,746,7 (20 человек). При этом МБТ обнаружены у 7 пациентов. Всего микробиологическими методами подтвержден диагноз туберкулеза у 16 человек (26,7 %; 16,0-39,6). Для детского туберкулеза это высокий удельный вес верифицированных диагнозов.
Контакт с больным туберкулезом удалось установить только у 32 человек (53,3 %; 4066,3). При этом 10 пациентов наблюдались как контактные в течение нескольких лет и у всех туберкулез был выявлен по жалобам. В 19 случаях дети находились в контакте с МЛУ-ТБ (31,6 %; 20,3-44,9). У 28 пациентов (46,6 %; 33,7-60,0) туберкулезом болели родственники. Случаи смерти родственников от туберкулеза зарегистрированы у 10 детей (16,6 %; 8,328,5). При расследовании контактов выявлен туберкулез у 4 человек (6,6 %; 1,8-16,2), при динамическом наблюдении за контактами — у 14 (23,3 %; 13,4-36,0). Все 14 пациентов находились в тесном семейном контакте, проживали в социально опасных условиях, не были изолированы от больного туберкулезом.
Всего при обращении с характерными для туберкулеза жалобами были выявлены 33 случая заболевания (55 %; 41,6-67,9). С одной стороны, это свидетельствует о хорошей работе педиатров, выявляющих «подозрительных на туберкулез» детей, а с другой — о том, что те же педиатры плохо формируют группы риска для проведения в них иммунодиагностики. С 2012 г. в Республике Беларусь иммунодиа-
гностика (туберкулиновые пробы и диаскин-тест) проводится только среди детей из групп риска. По результатам иммунодиагностики выявлено всего 9 пациентов (15 %; 7,0-26,6). Несмотря на поиски в последние годы более специфических методов диагностики туберкулезной инфекции, внутрикожные туберкулиновые пробы сохраняют свою актуальность. У 35 человек (58,3 %; 44,8-70,9) реакция на введение туберкулина оценивалась как высокая нормергическая или гиперергическая (12 мм и более). Средний размер папулы составил 12,3±4,8 мм. С 2011 г. для диагностики туберкулеза у детей применяют внутрикожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинант-ным (диаскинтест) [8]. Всего обследовано 18 человек. Все пациенты с внутригрудным туберкулезом отреагировали положительно. Средний размер папулы составил 15,6±3,0 мм. Отрицательные результаты диаскинтеста наблюдались у детей с внелегочными формами туберкулеза.
В неполных семьях (только с матерью) проживали 15 детей (25 %; 14,7-37,8). Без родителей, с опекунами из числа близких родственников - 5 человек (8,3 %; 2,7-18,4). У 4 из них родители умерли от туберкулеза, а у 1 -мать, страдающая туберкулезом, лишена родительских прав по причине хронического алкоголизма. В социально опасном положении находились 22 человека (36,7 %; 24,6-50,1).
В последние годы мы столкнулись с проблемой развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей. В Гомельской области наиболее высокий удельный вес ВИЧ-ассоциированного туберкулеза по сравнению с другими регионами республики. В 2017 г. среди новых случаев заболевания 13,7 % приходились на ВИЧ-инфицированных пациентов. Случаи туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей в Гомельской области начали регистрировать в 2006 г. За период с 2006 по 2017 гг. мы наблюдали 11 случаев сочетанной инфекции, что составило 18,3 % среди всех заболевших туберкулезом детей. Все рождены от ВИЧ-инфицированных матерей (вертикальный путь передачи инфекции). Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции ни в одном случае не проводилась.
При изучении социального статуса семей, установлено, что 5 детей были круглыми сиротами и жили на попечении родственников (родители умерли от сочетанной патологии «ВИЧ-туберкулез»). Остальные 6 детей жили в неполных семьях (отец отсутствовал).
Достоверно установить наличие контакта с больным туберкулезом удалось у 9 детей. Все случаи относятся к разряду семейных контактов с МЛУ-ТБ. Все дети при рождении были
привиты против туберкулеза и имели поствакцинальный рубчик размером более 4 мм. Туберкулиновые реакции Манту в 3 случаях были отрицательными, у остальных 8 — положительными, в том числе у 2 детей — гиперергическими.
В целом клинические черты туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей и у детей с сохранным иммунитетом похожи, однако у первых заболевание протекает более остро. У 8 детей мы наблюдали развитие туберкулеза органов дыхания (3 случая — первичный туберкулезный комплекс, 2 — туберкулез внутригруд-ных лимфатических узлов, 1 случай — диссе-минированный туберкулез легких, 2 — очаговый туберкулез). У 3 детей диагностировали внелегочные формы туберкулеза (туберкулез периферических лимфатических узлов и ме-зентериальных лимфатических узлов, туберкулезный менингоэнцефалит). Туберкулез органов дыхания сопровождался двусторонним увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Бактериовыделение для детского туберкулеза не характерно. У 2 детей были обнаружены микобактерии методом микроскопии мазка мокроты как свидетельство более тяжелого течения сочетанной патологии. И еще в 2 случаях внелегочного туберкулеза микобактерии выявлены при исследовании ликвора и биопсий-ного материала методом Xpert MTB/RIF.
Заключение
Туберкулез продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения в Гомельской области, однако проанализировав эпидемиологические данные, можно проследить тенденцию к снижению распространенности заболевания.
В области регистрируется относительно низкий уровень детского туберкулеза. Внедрение новых методов диагностики позволило верифицировать диагноз туберкулеза у 26,7 % больных детей.
Высокий показатель заболеваемости детей, состоящих в контакте с больными туберкулезом, свидетельствует о низком качестве профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции.
Клинические черты туберкулеза у ВИЧ-позитивных детей не отличаются от туберкулеза у ВИЧ-негативных пациентов. Учитывая рост числа ВИЧ-инфицированных детей, работа по профилактике и выявлению туберкулеза в этой группе требует особого внимания и является актуальной для инфекционистов, фтизиатров и педиатров.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Geneva, Switzerland, 2017.
2. Paediatric tuberculosis in Europe: lessons from Denmark and inclusive strategies to consider / Ben J. Marais [et al.] // Eur. Respir. J. — 2014. — Vol. 43 (3). — P. 678-684.
3. Childhood tuberculosis: progress requires an advocacy strategy now / A. Sandrgen [et al.] // Eur. Respir. J. — 2012. — Vol. 40. — P. 294-297.
4. Clinical case definitions for classification of intrathoracic tuberculosis in children: an update / Stephen M.Graham [et al]. // Clin. Infect. Dis. — 2015. — Vol. 61(3). — P. 179-187.
5. Burden of childhood tuberculosis in 22 high-burden counties: a mathematical modeling study / P. J. Dodd [et al]. // Lancet. — 2014. — Vol. 2. — P. 453-459.
6. The epidemiology of childhood tuberculosis in the Netherlands: still room for prevention / C. G. M. Erkens [et al.] // BMC Infect Dis. 2014; 14: 295. 10.1186/1471-2334-14-295
7. Структура СПИД-индикаторных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в Гомельской области / Е. И. Козорез [и др.] // Проблемы здоровья и экологии. — 2013. — № 1. — C. 45-51.
8. Белян, Ж. Е. Методы диагностики латентной туберкулезной инфекции / Ж. Е. Белян, И. В. Буйневич, С. В. Гопоняко // Проблемы здоровья и экологии. — 2017. — № 3. — C. 9-15.
Поступила 12.02.2018
УДК 616.155.18-053.2(476)
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
Е. Ф. Мицура1, Л. И. Волкова2
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», г. Гомель, Республика Беларусь Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск, Республика Беларусь
Цель: оценить распространенность и структуру гемолитических анемий (ГА) у детей в Республике Беларусь за период с 2005 по 2016 годы.
Материалы и методы. По данным официальной статистической отчетности оценивали абсолютные и интенсивные показатели (на 100 тыс. детского населения): количество выявленных случаев ГА у детей в возрасте 0-17 лет, впервые выявленные случаи в текущем году, количество детей с ГА, состоящих на диспансерном учете на конец года. Данные показатели оценивались в Республике Беларусь в целом и отдельно по областям и возрастным группам.
Результаты. Средняя заболеваемость ГА в Республике Беларусь с 2005 по 2016 годы составила 12,9 на 100 тыс. детского населения, количество впервые зарегистрированных случаев — 1,8 на 100 тыс. детского населения. С 2005 по 2016 годы наблюдается увеличение заболеваемости детей ГА (среднегодовой темп
