CC BY
522
УДК 616.895.8 - 053.2 ББК 56.14
ДЕТСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
О.И. ПИЛЯВСКАЯ, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: [email protected] Е.В. МАЛИНИНА, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: [email protected]
Аннотация
Обсуждается проблема диагностики детской шизофрении. Обосновывается актуальность изучения детской шизофрении на современном этапе развития детской психиатрии. Приводятся наиболее распространенные взгляды на проблему детской шизофрении отечественных и зарубежных психиатров, работающих с детьми и подростками. Подчеркивается важность изучения особенностей дизонтогенеза при шизофрении детского и подросткового возраста. Взаимосвязь типов дизонтогенеза с симптомами нарушенного развития и собственно процессуальными шизофреническими симптомами, типами когнитивного дефицита. Обосновывается перспективность эволюционно-биологического подхода в изучении детской шизофрении.
Ключевые слова: детская шизофрения, детская психиатрия, детский возраст, подростковый возраст, дизонтогенез, когнитивные нарушения, парциальный дефект, тотальный дефект, эволюционно-биологическое направление, задержка развития, шизофренические симптомы, процессуальные симптомы.
Актуальность. В настоящее время проблема детской шизофрении, являющейся
относительно распространенным в детской популяции (0,1-0,175%) психическим расстройством является одной из самых актуальных и трудноразрешимых задач современной психиатрии. Это во многом обусловлено тем, что в настоящее время нет единой точки зрения на диагностику этого заболевания в детском возрасте, как по возрастным, так и клиническим критериям, несмотря на наличие таких общепринятых в мировом психиатрическом сообществе диагностических инструментов, как МКБ-10 и ББМ-У. Особенно остро ощущается спорность данного вопроса с учетом ожиданий, связанных с выходом новой международной классификации психических и поведенческих расстройств - МКБ 11-го пересмотра. Диагностика детской шизофрении является сложным до конца не решенным вопросом детской психиатрии. Это во многом обусловлено различиями во взглядах на само понятие "детская шизофрения", ее нозологическое единство, идентичность шизофренического процесса у детей и взрослых, диагностическую надежность клинических симптомов, этиопатогенетические факторы и физиологические основы
шизофренической психопатологии. Интерес к проблеме детской шизофрении не ослабевает также в связи с высоким уровнем инвалидизации пациентов детского и подросткового возраста, возникающей вследствие этого заболевания, а также с особенностями нарушений когнитивного функционирования при детской шизофрении, как одного из базовых при шизофрении вообще
[3].
Несмотря на то, что основы эволюционных взглядов в детской психиатрии, в том числе идея о врожденной (внутриутробной) шизофрении, во многом принадлежат западным психиатрам [6], преобладающее большинство современных европейских и американских специалистов в области детской психиатрии [7, 8] рекомендуют ставить этот диагноз в возрасте около 10 лет. Одна из известнейших представительниц эволюционно -
биологического направления в психиатрии, автор работ, посвященных изучению развития детей, страдающих шизофренией L. Bender [6] рассматривала детскую шизофрению, как энцефалопатию в основе, которой лежит нарушение внутриутробного эмбрионального развития, возможно наследственно
обусловленное. Детская шизофрения трактовалась, как развитие врожденной
аномалии у личности с наследственно обусловленной биологической
недостаточностью, проявляющееся
нарушением созревания интеграционного аппарата центральной нервной системы. При этом утверждалось, что шизофрения в детстве не является синонимом психоза, связанного с прогредиентным процессом. По ее [6] мнению шизофрения либо задерживает развитие (и тогда представляет собой задержку созревания на эмбриональном уровне возрастного развития во всех областях, которая в свою очередь, является предпосылкой будущего поведения в целом), либо нарушает формирование личности. Выявление наследственно обусловленной неполноценности, лежащей в основе шизофрении, происходит под влиянием различных дополнительных факторов [2]. Возраст начала заболевания отнесен ею к первым 2-3 годам жизни ребенка.
В работах многих отечественных детских психиатров [1, 2, 4, 5], также представлены эволюционно-биологические воззрения на детскую шизофрению, как правило российские психиатры связывают эволюционные представления о развитии детской шизофрении с учением о физиологических основах общего онтогенеза и психического онтогенеза в частности.
В отечественной психиатрии, безусловно, ведущая роль принадлежит известному отечественному психиатру Г.Е. Сухаревой [4], которая говорила о ранних формах шизофрении, начинающейся остро уже в трех-четырехлетнем возрасте. По мнению Г.Е. Сухаревой [4] вопрос о закономерностях, определяющих формирование клинической картины болезни, относится к наиболее старой и в то же время вечно новой медицинской проблеме. Она [4] придерживалась мнения, что проблема патогенеза детской шизофрении решается только с позиций непрерывной связи физиологических и патологических процессов в организме. В соответствии с эволюционно-биологической концепцией болезни, принятой в отечественной науке, и постулирующей, что физиологические защитные и регуляторные механизмы имеют место при любом заболевании, она [4] обосновывает важность дифференцировки симптомов по их происхождению: одни из них являются проявлением собственно патологического процесса, другие выражением физиологической защитной охранительной реакции,
соответствующей возрастному уровню. В детском возрасте взаимодействие нормального физиологического роста и деструктивного шизофренического процесса приводит к видоизменению того и другого [4]. Признавая нозологическое единство шизофрении у детей и взрослых, Г.Е. Сухарева [4] считала, что между детскими и подростковыми формами шизофрении существует различие, пожалуй, даже большее, чем между подростковыми и взрослыми. Влияние возраста сказывается не только на своеобразии симптомов, но и на особенностях течения детской шизофрении. У детей болезненный процесс поражает организм, находящийся в периоде формирования. А поэтому симптомы нарушенного развития занимают большое место в клинической картине как самой болезни, так и дефектного состояния. Детский мозг, не закончивший еще своего развития, часто отвечает на вредность более общими реакциями, что характеризуется большей генерализацией процесса. Г.Е. Сухарева [4] отмечает изменения клинической картины шизофрении с наступлением пубертатного периода в отношении большей сложности и разнообразия
психопатологических синдромов. Так как, по ее мнению возрастными особенностями ребенка определяется не только характер реакции нервной системы на болезнетворное воздействие, но и тип развития болезненных механизмов и форма компенсации нанесенного ущерба. Это находит свое отражение в изменчивости картины одной и той же болезни на различных этапах развития ребенка. В картине болезни, наряду с основными признаками, наблюдается и ряд других синдромов, отображающих не столько особенности нозологической природы болезни, сколько особый тип реагирования нервной системы, характерный для данной возрастной фазы развития [4].
С точки зрения многих отечественных авторов [1, 2, 4, 5] - биологическая незрелость всех функциональных систем ребенка, взаимодействие физиологических факторов роста и патологических факторов ведут к своеобразию клиники ранней детской шизофрении.
Известный отечественный исследователь детской шизофрении М.С. Вроно [2], придерживающийся эволюционного
сравнительно-возрастного подхода к оценке этой детской патологии, считал, что не
существует принципиального различия между шизофренией у детей, подростков и взрослых, -это единый процесс, начинающийся в разном возрасте. Однако возрастные различия, не влияя на сущность заболевания, приводят к видоизменениям клинических проявлений, течения и исхода. Поскольку в детстве шизофренический процесс поражает организм, находящийся в периоде усиленного и незаконченного развития, возникает сложное сочетание, симптомов патологического процесса с продолжающимся физиологическим развитием [2]. Затемнение клинической картины задержками развития проявляется тем больше, чем меньше ребенок [2].
Это согласуется с работами не только детских психиатров, но и отечественных психологов [3], считающих, что дефект при психической патологии в детско-подростковом возрасте имеет двойственное происхождение: с одной стороны - это результат самого шизофренического процесса, а с другой стороны результат естественной задержки психического развития, возникшей вследствие того, что шизофрения поражает мозг ребенка, находящегося в стадии активного роста. При этом отдельные отечественные психологи [3], изучающие в частности особенности когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков, обнаружили два варианта такого дефекта: парциальный и тотальный. Каждый, из которых связан с определенными видами когнитивного дизонтогенеза,
дефицитарности/дисфункции подкорковых и корковых структур и клиническими параметрами. По их мнению, прогредиентность заболевания также ведет к формированию когнитивной дефицитарности.
Многие российские детские психиатры [5] считали возможным возникновение
шизофренического процесса в возрасте до 3х лет. Большинство из них [5] относили детскую шизофрению к психическим заболеваниям, возникающим в период первого возрастного криза - в 2-4 года. Они [5] считали, что нарушения нервно-психической сферы, возникающие у детей и подростков при психических заболеваниях, представляют интегративное выражение расстройств биологического и психического созревания, то есть закономерности психических заболеваний детского и подросткового возраста обусловлены влиянием, как эволюционно-возрастного, так и онтогенетического фактора.
В связи с этим, по мнению авторов [5, 6], методологическую основу изучения возрастных особенностей психических заболеваний у детей и подростков в первую очередь должен составлять эволюционно-динамический или онтогенетический подход. Оперирующий понятиями психический онтогенез и психический дизонтогенез, как нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга и проявляющийся в виде ретардаци, асинхронии психического развития, либо дизонтогенез, связанный с механизмами высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования. По мнению отечественных исследователей [4, 5, 6] психический дизонтогенез в детском и подростковом возрасте может проявляться в виде "дизэволютивных" состоянияй
шизофренического круга (шизофреническом дизонтогенезе): аутистических синдромах, кататонических, кататоно-гебефренных
расстройствах, регрессивных нарушениях, патологических страхах и фантазиях и т.д., связанных с определенными возрастными уровнями нервно-психического реагирования. В настоящее время понятие шизофренического дизонтогенеза и концепция шизотипического диатеза, как основы для возникновения и развития шизофрении в детском возрасте прочно вошли в обиход детских психиатров.
Европейские психиатры [7] высказывая мнение, что детская шизофрения, несомненно, существует, возраст начала болезни относят к возрасту ребенка 8-9 лет. При этом они заявляют, что типичные шизофренические симптомы у маленьких детей не встречаются. Они считают, что для понимания детской шизофрении надо исходить из положения, что до момента манифестации болезни происходило нормальное, без задержек, развитие, или, иначе говоря, построение взаимоотношений с реальностью протекало нормально и лишь потом, сразу или постепенно, стало утрачиваться [7]. По их [7] мнению подобный надлом позволяет легко отграничить детские формы шизофрении от раннего детского аутизма, возникновение которого при тщательном анамнезе прослеживается почти до рождения или хотя бы до 2,5 лет.
Работы по эволюционно-биологическому направлению, принадлежащие зарубежным авторам [6, 7] говорят в основном о существовании значительных различий шизофрении у детей и взрослых, о том, что шизофрения в детстве исчерпывается симптомами преждевременного развития, а симптомы, возникающие при шизофрении детского возраста, это видоизмененные нормальные формы поведения, присущие только детскому возрасту [6].
Таким образом, большинство отечественных [1, 2, 4, 5], и зарубежных исследователей [6, 7, 8], несмотря на отдельные разногласия во взглядах на детскую шизофрению, в настоящее время при изучении шизофрении, возникающей
в детско-подростковом возрасте
придерживаются эволютивно-биологических взглядов о взаимовлиянии возрастных и патогенных факторов. Однозначным является и то, что развитие болезни определяется не только процессуальной, но и эволютивной динамикой. Изучение закономерностей формирования болезни, особенно особенностей динамики имеет большое практическое значение для определения предикторов болезни, дифференцировки симптомов нарушенного развития и собственно процессуальных, выбора тактики ведения и прогноза болезни пациентов, страдающих детской шизофренией.
Список литературы
1. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения. /В.М. Башина. - М.: "Медицина", 1989. - 254 с.
2. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков. /М.Ш. Вроно. - М.: "Медицина", 1971. - 128 с.
3. Строгова С.Е. Виды когнитивного дефекта при шизофрении у детей и подростков. Автореферат канд.дисс. / Строгова С.Е. - Санкт-Петербург, 2016.
4. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. /Г.Е. Сухарева. - М.: "Медгиз", 1955. - 453 с.
5. Ковалев В.В. Симиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. / В.В. Ковалев - М.: "Медицина", 1985. - 284 с.
6. Bender L. Psychopatology of Schizophrenia. / L. Bender. - New - York - London, 1966. - 354 p.
7. Rainer Tolle. Psychiatrie. / Tolle Rainer. - Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1996. - 495p.
8. Kaplan H.I., Sadok B.J. Clinical Psychiatry. / H.I. Kaplan, B.J. Sadok - Williams&Wilkins, London, 1994. - 672 p.
CHILDREN'S SCHIZOPHRENIA
O.I. PILYAVSKAYA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected] E.V. MALININA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
The problem of childhood schizophrenia diagnosis is discussed. The relevance of the study of childhood schizophrenia at the present stage of development of child psychiatry is substantiates. The most common views on the problem of childhood schizophrenia domestic and foreign psychiatrists working with children and teenagers are providing. The importance of studying the characteristics dysontogenesis during childhood and juvenility schizophrenia are emphasizing. There are connection between types dysontogenesis with symptoms of impaired development and procedural schizophrenic symptoms, types of cognitive deficits. The prospects of evolutionary-biological approach to the study of childhood schizophrenia are substantiates.
Keywords: children's schizophrenia, child psychiatry, childhood, juvenility, dysontogenesis, cognitive impairment, partial defect, total defect, evolutionary-biological direction, developmental delay, schizophrenic symptoms, procedural symptoms.
