CC BY
102
И.А. Козлов*, Л.А. Кричевский* **, Е.В. Дзыбинская***
Десять лет чреспищеводной эхокардиографии в отечественной кардиоанестезиологии
УДК 616 ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию 16 мая 2014 г.
* ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН, Москва, 107031, ул. Петровка, 25, стр. 2 ** Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы, 111539, Москва, ул. Вешняковская, 23 *** ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 А
© И.А. Козлов, Л.А. Кричевский, Е.В. Дзыбинская, 2014
Адрес для переписки: levkrich72@gmail.com
Статья подводит итог десятилетнему периоду внедрения и применения интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в отечественной кардиоанестезиологии. Показаны возможности этого метода как составной части гемодинамического мониторинга при различных видах кардиохирургичес-ких операций. Продемонстрированы и доказаны преимущества информативности и прогностической значимости эхокардиографических показателей в сравнении со стандартными. Тем не менее отмечено, что ультразвуковой мониторинг так и не получил должного распространения в отечественной практике, что требует внимания клиницистов и медицинских администраторов.
Ключевые слова: чреспищеводная эхокардиография; кардиоанестезиология; кардиохирургия.
Прошло более десяти лет с момента, когда в 2003 г. в НИИ трансплантологии и искусственных органов, руководимом академиком В.И. Шумаковым, впервые в России интраоперационная чреспищеводная эхо-кардиография (ЧПЭхоКГ) стала применяться в качестве составной части анестезиологического обеспечения операций на сердце [1]. Впервые этот метод оказался в руках кар-диоанестезиологов, продемонстрировав высочайшую информативность и клиническую эффективность. Эта практика полностью совпадала с требованиями европейского и американского анестезиологических обществ, считавших навыки выполнения интраоперационной ЧПЭхоКГ обязательными для кардиоанестезиологов. Были сформулированы предложения по активному внедрению эхокардиографии в отечественную анестезиологическую практику [1]. Однако, несмотря на первоначальный энтузиазм, ЧПЭхоКГ в рамках анестезиологического пособия так и не получила распространения в России, оставаясь выбором лишь нескольких клиник.
В сентябре 2013 г. в рамках Второй научно-практической конференции кардиоанестезиологов в Новосибирске состоялось рабочее совещание, посвященное этой проблеме. Были представлены шесть крупнейших кардиохирургических центров Москвы, Новосибирска, Иркутска. Проведенный опрос участников показал: во всех клиниках есть понимание необходимости инт-раоперационного эхокардиографического
мониторинга; в трех учреждениях есть соответствующие специалисты анестезиологи; в оперблоках задействованы 1-8 чреспище-водных датчиков ежедневно (в среднем один датчик на две операционные). Все участники отметили наличие проблем организационного характера, таких как отсутствие выполнимого способа обучения анестезиологов и получения сертификата.
Основными проблемами распространения ЧПЭхоКГ в качестве метода анестезиологического мониторинга следует признать: консервативную ментальность клиницистов, прежде всего самих анестезиологов; дороговизну эхокардиографического оборудования; законодательные и нормативные ограничения использования этого метода анестезиологами.
Казалось бы, последние два обстоятельства абсолютно объективны и не вызывают сомнений. Однако аналогичные трудности не препятствовали широкому внедрению таких серьезных технологий, как заместительная почечная терапия или экстракорпоральная мембранная оксигенация. Именно поэтому мы склонны акцентировать внимание на избыточном консерватизме наших коллег. Очевидно, отечественные специалисты - клиницисты и администраторы - не представляют себе в полной мере прикладной эффективности интраоперационной ЧПЭхоКГ как метода анестезиологического мониторинга. В этой связи цель публикации - демонстрация возможностей ЧПЭхоКГ в кардиоанестезиологии.
Материал и методы. Используемые протоколы
В клиниках, представляемых авторами статьи, инт-раоперационную ЧПЭхоКГ выполнили более чем у 2 500 кардиохирургических пациентов. Все исследования проводили анестезиологи. Около 55% эхокардиографических исследований были экстренными, связанными с острыми расстройствами центральной гемодинамики (ЦГД). Применяли ультразвуковые аппараты Philips, SonoSite Mio-oMaxx. Принципиально применение мультипланового датчика, что требуется для получения всех необходимых позиций визуализации [2]: 4-камерная, с аортой по короткой и длинной оси, ушком левого предсердия, двумя предсердиями по длинной оси, трансгастральная позиция с левым желудочком (ЛЖ) по короткой оси. Таким образом, наиболее часто датчик располагают в двух положениях: чреспище-водное (на уровне левого предсердия) и трансгастральное (на уровне папиллярных мышц ЛЖ) [1, 7].
Для объективной оценки функции протезов или собственных клапанов сердца определяют их следующие гемодинамические характеристики: 1) регургитация -наличие, степень (по четырехстепенной шкале), топика (транс- или парапротезная); исследование проводят с помощью цветного допплеровского сканирования; 2) градиенты - в митральной позиции - средний, в аортальной -пиковый и средний; исследования выполняют с помощью импульсной или постоянно-волновой допплерографии [2, 3]. Кроме того оценивают визуальную подвижность створок клапанов сердца или запирательных элементов их протезов. Наиболее подробной функциональной оценке при ЧПЭхоКГ подвергали ЛЖ. Спектр параметров и показателей, исследование которых возможно, весьма широк. Однако стандартная методика контроля левожелудочко-вой функции в кардиоанестезиологии окончательно не разработана. Для характеристики систолической функции ЛЖ предложены несколько вариантов расчета его фракции изгнания (ФИ).
Широкое распространение получил алгоритм Сим-псона, когда объемные размеры моделируются с помощью воображаемых дисков, диаметр которых ограничен двухмерным контуром ЛЖ. Многие анестезиологи рекомендуют определять ФИ ЛЖ на основе диастолической и систолической площади сечения желудочка в трансгаст-ральной позиции. Этот же вариант визуализации признают наиболее удобным для экспресс-диагностики расстройств локальной кинетики и диастолического наполнения ЛЖ [2, 4]. Указывают на необходимость интраоперационной оценки диастолической функции желудочков сердца. При синусовом ритме это наиболее удобно выполнять, исследуя паттерн трансмитрального или транстрикуспидаль-ного потока, определяя, таким образом, предсердный вклад в наполнении желудочков. В других клинических ситуациях используют более сложные параметры, например, измеряют время изоволемического расслабления [2, 4]. Обязательную часть ЭхоКГ-протокола составляет контроль патологических образований (тромбов, жидкости и т. д.) в отделах сердца и полости перикарда.
Эхокардиографическая оценка сократительной способности миокарда
Совершенствование гемодинамического мониторинга и изменение его составляющих необходимы для оптимизации диагностики и прогнозирования острых расстройств кровообращения [2, 6]. С этой точки зрения пост-перфузионный период является наиболее ответственным для анестезиолога. Именно на этом этапе операции необходимо своевременно распознать имеющиеся варианты дисфункции сердца и, по возможности, определить долгосрочную тактику их лечения [4, 6]. Для оценки эффективности интраоперационной ЧПЭхоКГ в этом аспекте провели сравнительный анализ ее диагностической и прогностической способности в сравнении с методами традиционного мониторинга гемодинамики.
Ультразвуковая диагностика и прогнозирование острой сердечной недостаточности после хирургической реваскуляризации миокарда
Обследовано 95 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (89 мужчин и 6 женщин, в возрасте 54,9±0,9 года), оперированных с ИК (124,6±4,5 мин) и кардиопле-гической остановкой сердца (77,3±3,1 мин). Всем пациентам шунтировали 2-5 (3,2±0,1) коронарных артерий, в 23 наблюдениях выполнили резекцию или пликацию постинфарктной аневризмы ЛЖ. Состояние центральной гемодинамики (ЦГД) оценивали на основании регистрации среднего артериального давления (АДср), среднего давления в легочной артерии (ДЛАср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), заклинивающего да влен ия легочной а ртери и (ЗДЛА), давления в правом предсердии (ДПП), сердечного индекса (СИ) и ФИ ЛЖ, определяемой с помощью ЧПЭхоКГ в транс-гастральной позиции. С этой целью визуализировали поперечное сечение ЛЖ на уровне папиллярных мышц. ФИ ЛЖ вычисляли по формуле [4, 7]: ФИ ЛЖ = 100% х (Ar диа-столическая - Ar систолическая) / Ar диастолическая, где Ar («area») - площадь сечения ЛЖ в диастолу или систолу.
Значения гемодинамических параметров регистрировали после сведения грудины. С помощью множественной линейной регрессии оценивали их прогностическую способность в отношении показателей тяжести раннего послеоперационного периода. Длительность послеоперационной инотропной терапии измеряли в часах, начиная с конца операции. Потребность в внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) в послеоперационном периоде обозначали, присваивая значение «0» больным, не нуждавшимся во вспомогательном кровообращении, «1» -лечившимся с помощью ВАБК.
Значимыми предикторами длительной послеоперационной кардиотонической поддержки оказались увеличение ЧСС и снижение ФИ ЛЖ (таблица). Вместе с тем последнее стало достоверным прогностическим фактором потребности в ВАБК в ранний послеоперационный период. Прогно-стическая значимость таких, безусловно важных показателей работы сердца, как СИ и ДЗЛА, имела характер тенденции (0,05< p <0,1).
Возможные предикторы (p) тяжести течения раннего послеоперационного периода
Показатели ЦГД Длительность инотропной терапии (р) ВАБК после операции (р)
АДср 0,956 0,879
ДЛАср 0,225 0,573
ЧСС 0,017 0,168
ЗДЛА 0,096 0,066
ДПП 0,945 0,321
СИ 0,08 0,131
ФИ ЛЖ 0,019 0,006
Обсуждая полученные результаты, прежде всего, отметим, что чреспищеводная ЭхоКГ оказалась весьма эффективным методом оценки и прогнозирования тяжести расстройств сердечной деятельности. ФИ ЛЖ, измеренная на завершающем этапе операции, имела большую клиническую значимость, чем большинство параметров, традиционно используемых в рассматриваемой клинической ситуации. Полагаем, что это требует более подробного рассмотрения. Как правило, интраоперационная интенсивная терапия организована таким образом, что объектами для коррекции являются именно показатели традиционного мониторинга - СИ, ДЗЛА и т. д. [8]. Именно их неблагоприятные изменения подвергаются активному лечению в первую очередь.
Вместе с тем прогностическая значимость этих параметров для течения раннего послеоперационного периода, очевидно, имеет нелинейную зависимость. Их диагностическая ценность становится явной лишь при патологических значениях. Новый для кардиоанестезио-логии показатель «фракция изгнания левого желудочка» остается в достаточной степени независимым и не является объектом коррекции. Возможно, именно это обстоятельство определяет его высокую информативность. Роль фракции изгнания левого желудочка как раннего предиктора тяжелой послеоперационной сердечной недостаточности проиллюстрируем следующим клиническим наблюдением.
Больной Г., 46 лет с диагнозом ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, III функциональный класс по шкале NYHA, постинфарктный кардиосклероз (давность 4 месяца). Поступил в клинику для хирургического лечения. При обследовании выявили значимые поражения коронарных артерий, ФИ ЛЖ по данным трансторакальной эхокардио-графии 52%. Шунтировали три артерии: переднюю межжелудочковую и ветвь тупого края левой и правую коронарные артерии. Течение операции затруднял диффузный характер атеросклеротического поражения венечного русла. Из передней межжелудочковой артерии выполнили протяженную эндартерэктомию. Длительность ИК184 мин. Отключение ИК без особенностей. Показатели ЦГД в конце операции были вполне удовлетворительными: АД - 112 и 57, ДЛА - 23 и 15, ДЗЛА - 11, ДПП - 7 мм рт. ст., ЧСС - 104 мин-1, СИ - 3,3 л/мин/л2.
Для кардиотонической поддержки вводили 4 мкг/мин/кг допамина. Однако, по данным чреспищеводной эхокардиогра-фии, отметили выраженный диффузный гипокинез и акинез
передней стенки левого желудочка. Фракция изгнания левого желудочка составила 21%. В этой связи начали ВАБК. После перевода в отделение интенсивной терапии отмечены явления тяжелойлевожелудочковой недостаточности: СИ снизился до 2,0л/мин/л2, ЧСС возросла до 120 мин-1, ДЗЛА - до 27 мм рт. ст. Острая дисфункция левого желудочка регрессировала в течение нескольких часов. Трахея была экстубирована через 12 ч, ВАБК прекращена через 24 ч, инотропная терапия -140 ч после операции. Больной выписан. Полагаем, что единственным предиктором острой недостаточности левого желудочка было снижение фракции изгнания левого желудочка, а транзиторный характер этого осложнения обусловлен ранним применением вспомогательного кровообращения.
Таким образом, чреспищеводная эхокардио-графия высокоэффективно дополняет интраоперацион-ный мониторинг центральной гемодинамики. Настоящее исследование дает основания согласиться с авторами, называющими ультразвуковой контроль тем методом, который способен реально улучшить результаты операций у больных ишемической болезнью сердца высокого риска [4, 6, 7]. При дальнейшем накоплении клинического и научного опыта можно рассматривать чреспищевод-ную эхокардиографию в качестве альтернативы некоторым методам инвазивного мониторинга центральной гемодинамики.
Эхокардиографическая оценка адекватности коррекции пороков сердца и реваскуляризации миокарда
Коррекция пороков сердца и поражений венечного русла представляют собой сложный технологический процесс. Его результаты зависят как от так называемого человеческого фактора, так и совершенства используемых технических приспособлений. В этой связи случаи неадекватной хирургической коррекции пороков сердца неизбежно встречаются в практике любых, даже самых развитых кардиохирургических центров [7-9]. Хотя доля таких клинических наблюдений весьма небольшая, необходим надежный способ раннего их выявления. Использование с этой целью чреспищеводной ЭхоКГ представляется наиболее целесообразным.
Рутинное применение ультразвуковой диагностики в течение 2004-2006 гг. позволило выявить неадекватную коррекцию приобретенных или врожденных пороков
сердца или отсутствие эффективной реваскуляризации миокарда у 1,35% больных от общего числа оперированных. В частности диагностировали нарушение функции митрального клапана (после митральной комиссуротомии) и его протеза, реканализацию дефекта межжелудочковой перегородки, отслоение организованного тромба ушка левого предсердия (при коррекции митрального порока), дисфункцию аортокоронарных шунтов.
Отметим, что при коррекции пороков клапанов сердца явные гемодинамические признаки неадекватно выполненной операции обнаружили только в 14,3% от всех диагностических находок. Во всех наблюдениях имеющиеся нарушения внутрисердечной гемодинамики были успешно устранены в условиях искусственного кровообращения. В качестве иллюстрации эффективности интраоперационной чреспищеводной эхокардио-графии приведем следующее клиническое наблюдение.
Больная Ч., 70лет, с диагнозом ревматизм, неактивная фаза, порок митрального клапана с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия, постоянная форма, недостаточность кровообращения 2 Б по классификации И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, III функциональный класс по NYHA- поступила для хирургического лечения. Планировалась закрытая митральная комиссуротомия с интраоперационным эхо-кардиографическим контролем. Ни предоперационное, ни интраоперационное (до выполнение внутрисердечного этапа) ультразвуковое исследование не выявили признаков тромбоза левого предсердия. Однако сразу после комиссу-ротомии при контрольной чреспищеводной эхокардио-графии обнаружен тромб ушка левого предсердия. Выполнена ревизия полости левого предсердия в условиях ИК, обнаружен старый организованный тромб, частично плотно спаянный с ушком и свисающий в полость предсердия. Произведена тромбэктомия. Послеоперационный период без осложнений.
По-видимому, в этом случае произошел интраопераци-онный отрыв плотно организованного тромба от стенки ушка левого предсердия, и лишь использование чреспищеводной ЭхоКГпозволило избежать возможныхтромбоэмболичес-ких осложнений.
Приведенные данные в полной мере подтверждают эффективность использования чреспищеводной эхокар-диографии при операциях по поводу приобретенных и врожденных пороков сердца. В большинстве случаев обнаруженные нарушения внутрисердечной гемодинамики не могли быть диагностированы другим способом. На это указано и в работах [3, 7, 9]. В частности, опубликованы сообщения о диагностике тромбоза левого предсердия уже на завершающем этапе коррекции митрального порока [7].
По мнению многих кардиохирургов, рутинный инт-раоперационный эхокардиографический контроль может способствовать более широкому внедрению пластических операций на сердечных клапанах. Соглашаясь с мнением большинства авторов [3, 7, 9], полагаем, что подобные оперативные вмешательства могут выполняться только с ультразвуковым контролем на операционном столе.
Для косвенной оценки адекватности реваскуляризации миокарда выполняли анализ локальной кинетики левого желудочка. Во всех случаях чреспищеводную эхо-кардиографию в постперфузионный период выполняли в связи с явлениями острой сердечной недостаточности, элевацией или депрессией сегмента БТ на электрокардиограмме (ЭКГ) или имевшимися техническими затруднениями при выполнении анастомозов с коронарными артериями. Среди больных с верифицированными дисфункцией шунтов и/или периоперационным инфарктом миокарда (по данным шунтографии и контроля уровня «кардиоспе-цифических» ферментов) значимые нарушения локальной кинетики левого желудочка (выраженный гипокинез, акинез, парадоксальное движение) отметили у 85% больных. ЭКГ-признаки острой ишемии миокарда (выраженная элевация или депрессия сегмента БТ) в конце операции отметили только у 46% пациентов.
В группе больных с адекватной реваскуляризацией миокарда значительных нарушений локальной кинетики левого желудочка не зарегистрировали. В то же время у 29% оперированных отмечали преходящие изменения сегмента БТ на ЭКГ.
Таким образом, накопленный и проанализированный опыт свидетельствует о более высокой, в сравнении с ЭКГ, эффективности чреспищеводной эхокардио-графии в ранней диагностике острой периоперацион-ной ишемии миокарда. Это согласуется с мнением других исследователей [4].
Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография в миниинвазивной кардиохирургии
Рутинное применение анестезиологами интраопе-рационного эхокардиографического контроля - одно из условий успешного внедрения таких современных кардиохирургических технологий, как транскатетерная имплантация аортального клапана [10] и эндоскопическая коррекция пороков митрального клапана. Одной из важной особенностью транскатетерной имплантации аортального клапана является необходимость тщательной визуализации на протяжении всей процедуры. В качестве основного метода визуального сопровождения используется флюэроскопия. Как необходимое дополнение большинство специалистов рассматривают чреспищеводную эхокардиографию.
Возможности чреспищеводной ЭхоКГ обеспечивают предимплантационную оценку нативного клапана, включая размеры и морфологию фиброзного кольца и восходящей аорты; визуальное сопровождение внутрисердечных манипуляций с целью обеспечения помощи при проведении систем проводников и системы доставки клапана. Так достигается наибольшая безопасность при подготовке к имплантации протеза. Постимплантационная оценка включает определение корректной позиции протеза; выявление регургитации и диагностику ее характеристик (степень и локализация).
Трехмерная ультразвуковая визуализация механического протеза митрального клапана. Отставание одной из створок в диастолу.
Диагностика осложнений включает оценку митрального аппарата. В норме после имплантации аортального биопротеза митральная регургитация остается неизменной или уменьшается вследствие снижения систолического давления в левом желудочке. Усиление митральной регургитации может быть вызвано повреждением хор-дального аппарата митрального клапана или миокардиаль-ной дисфункцией, возникшей после процедуры имплантации. При эндоваскулярном протезировании аортального клапана требуется также контроль наличия жидкости в перикарде, сохранения целостности стенок восходящей и нисходящей аорты, локальной кинетики левого желудочка.
Важную роль в детализации патологии клапанного аппарата сердца и интраоперационных осложнений постепенно приобретает и трехмерное изображение (3Э-Эхо).
До недавнего времени целесообразность и информативность этих новых возможностей ультразвуковой диагностики подвергались сомнению. Однако по мере накопления опыта, совершенствования технологий и расширения возможностей для внедрения пластических операций становится очевидно, что демонстрация изображений с использованием 3Э-технологий позволяет максимально точно и быстро информировать кардиохирурга, используя привычную для него ориентацию изображения клапана в операционном поле (рисунок).
Визуальная информация позволяет избежать путаницы при интерпретации вербальной информации, особенно в экстренных ситуациях. Непосредственная визуальная оценка способствует формированию эффективного плана и достижению оптимального результата операции.
Особенно это актуально при пластике митрального клапана. Использование так называемого «периферического» подключения ИК (через бедренные вену и артерию) для вмешательства на митральном клапане требует ультразвукового контроля уже на начальном этапе операции. Следует убедиться в адекватном положении венозной канюли, которая вводится через бедренную вену, проходит нижнюю полую вену и правое предсердие и верхнюю полую вену. При правильном положении отверстий (в верхней и нижней полых венах) канюли возможно пережатие полых вен.
Общие и организационные вопросы
Несмотря на то что эффективность интраоперацион-ной чреспищеводной эхокардиографии убедительно продемонстрирована многими авторами, ее развитие в отечественной кардиохирургии и анестезиологии остается явно недостаточным. В этой связи подробнее остановимся на некоторых общих и организационных вопросах внедрения этого метода в клиническую практику.
Наиболее серьезным препятствием широкому внедрению интраоперационной чреспищеводной эхокардио-графии является дороговизна диагностического оборудования. Действительно, ультразвуковой аппарат - как правило, самое дорогостоящее техническое приспособление в кардиохирургической операционной. Цена одного лишь мультипланового чреспищеводного датчика сопоставима со стоимостью современного наркозно-дыхательного аппарата.
Однако наибольшее распространение интраопера-ционная ультразвуковая диагностика получила именно в тех странах, где контроль экономической эффективности здравоохранения наиболее жесткий (США и Западная Европа). Одна из причин этого заключается в том, что рутинный интраоперационный ультразвуковой контроль качества хирургического вмешательства, безусловно, повышает конкурентоспособность клиники, что весьма важно в современных условиях развития здравоохранения.
Важнейший вопрос организации интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии - кто должен выполнять ультразвуковое исследование в операционной? Практически во всех отечественных кардиохирургичес-ких клиниках эту функцию берут на себя специалисты по функциональной диагностике. Полагаем, что такая практика приводит к эпизодическому характеру применения чреспищеводной ЭхоКГ в операционной, когда метод используется лишь в связи с некоторыми специальными показаниями. Рутинное же применение чреспищеводной эхокардиографии возможно только как функция одного из непосредственных членов операционной бригады.
Мировой опыт показал, что наилучшим образом с этой задачей справляются анестезиологи [1-8]. При этом весьма полезным оказывается сосредоточение в одних руках и диагностических, и лечебных возможностей.
Анализируя собственный опыт организации интра-операционной чреспищеводной эхокардиографии, отметили существенные изменения, происшедшие по мере освоения методики. В первые три месяца (освоение метода) для проведения ультразвукового контроля выделяли специального анестезиолога, не участвующего в непосредственном обеспечении пособия. В дальнейшем оказалось возможным выполнение чреспищеводной эхокардиографии и проведение общей анестезии одним врачом.
Приведем нормативы обучения кардиоанестези-ологов чреспищеводной эхокардиографии, рекомендуемые Американским обществом анестезиологов (ASA): практические занятия в операционной в течение трех месяцев, включая 50 самостоятельных исследований. Результаты обучения сотрудников нашей и других клиник полностью подтверждают эффективность подобного учебного плана [8]. Проанализировав собственный опыт, отметим, что применение чреспищеводной эхокардиографии не только не усложняет проведение анестезиологического пособия, но существенно облегчает дифференциальную диагностику сложных расстройств центральной гемодинамики.
Список литературы
1. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2006. № 4. С. 47-50.
2. Thys D.M., Hillel Z., Konstadt S.N., Goldman M.E. // Cardiac. Anesthesia. 1987. P. 255-318.
3. Savage R.M., Cosgrove D.M. // Anesth. Analg. 1999. V. 88. P. 11971199.
4. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И. Чреспищеводная эхокардиогра-фия в коронарной хирургии. М., 1999.
5. Solling S.F., Diskstein M.L., Levy J.H. et al. // Heart Surgery Forum. 2000. V. 3. Р. 337-349.
6. Wagner D.L. Hemodynamic Monitoring // Risk Outcome Anesthesia. Philadelphia, 1992. P. 283-313.
7. Riesgo MJ., Sastida E., Valdvielso J.M. et al. // EJA. 2001. V. 18 (Suppl. 22). Р. A-36.
8. Erb J.M., Shanewise J.S., Kuppe H. // EJA. 2001. V. 18 (Suppl. 22). Р. A-29.
9. Kolev N., Brase R., Swanevelder J. et al. // Anaesthesia. 1998. V. 53. P. 767-773.
10. Franco A., Gerli C., Ruggeri L., Monaco F. // Ann. Card. Anaesth. 2012. V. 15 (1). P. 54-63.
11. Ender J., Sgouropoulou S. // Annals Cardiothoracic Surgery. 2013. V. 2. P. 796-802.
