CC BY
501
► МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
УДК 159.98 ББК 88.4
ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ И ПЕРЕРАБОТКА ПРИ ПОМОЩИ ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ (EMDR) И ТЕОРИЯ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ ЛИЧНОСТИ (TSDP) ПРИ РАБОТЕ С ТЯЖЕЛОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING (EMDR)
AND THE THEORY OF STRUCTURAL DISSOCIATION OF THE PERSONALITY (TSDP)
WHILE DEALING WITH SEVERE TRAUMA
Казенная Елена Викторовна
Старший преподаватель, заведующая лабораторией психологии травмы кафедры психологической антропологии Института детства ФГБОУ ВО «Московский педагогический государственный университет», руководитель сертификационного комитета и учредитель Национальной Ассоциации EMDR в России E-mail: ev.kazennaya@mpgu.edu
Дивид Екатерина Кареновна
Действительный член Национальной Ассоциации EMDR в России E-mail: e katerina.divid@gmail.com
Аннотация. Данная статья посвящена описанию одного из современных и научно обоснованных методов психотерапии - Eye Movement Desen-sitization and Reprocessing, сокращенно EMDR (десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз), в основе которого лежит модель
Kazennaya Elena V.
Senior Lecturer, Head of Trauma Psychology Laboratory, Psychological Anthropology Department, the Institute of childhood of Moscow State University of Education (MSPU), a founder and the head of the certification committee of EMDR Russia. E-mail: ev.kazennaya@mpgu.edu
Divid Ekaterina K.
Member of EMDR Russia National Assossiation E-mail: ekaterina.divid@gmail.com
Abstract. This article presents a modern and science-based method of psychotherapy - Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) based on the model of adaptive information processing (AIP).The article provides a rationale for taking into consideration
апдаптивной переработки информации (AIP). the theory of structural dissociation of the
В статье приводится обоснование учета теории personality (TSDP) while working with а severe
структурной диссоциации личности (TSDP) при mental trauma. работе с тяжелой психической травмой.
Ключевые слова: EMDR (десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз), модель адаптивной переработки информации (AIP), теория структурной диссоциации личности, диссоциация.
Desensitization and Reprocessing), Adaptive Information Processing (AIP) Model, theory of structural dissociation of the personality, dissociation.
Keywords: EMDR (Eye Movement
EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing - в переводе с английского 'десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз' (далее - EMDR) - интегра-тивный клиент-центрированный психотерапевтический подход, опирающийся на теоретическую модель адаптивной переработки информации (Adaptive Information Processing Model, далее - AIP). Клинические симптомы в рамках этой модели объясняются дисфункционально хранящимися в памяти воспоминаниями, которые в результате переработки соединяются с более обширными адаптивными нейронными сетями [1].
В модели AIP утверждается идея о существовании врожденной системы переработки информации, которая усваивает новый опыт и ассимилирует его в уже существующие нейронные сети памяти, являющиеся основой нашего восприятия, мироощущения и поведения. Успешно переработанная информация интегрируется в связанные с ней по смыслу нейронные сети, образуя в совокупности жизненный опыт человека. Проживая свою жизнь, индивид руководствуется содержащимися в них полезной информацией и соответствующими эмоциями [1; 2]. Примером может служить избегание прикосновений к горячим поверхностям после ожога или пунктуальность как качество личности, сформированная благодаря ряду ситуаций, связанных с конфликтом воспитателя и родителей из-за опозданий в детский сад.
Однако в ситуациях дистресса, когда переработка нарушается, информация не присоединяется к адаптивным нейронным сетям и начинает храниться в изолированном виде. Впоследствии индивид, сталкиваясь с внутренними или внешними стимулами-триггерами, напоминающие вызвавшую дистресс ситуацию, выдает неадекватные когнитивные, эмоциональные и поведенческие реакции, а также выраженные клинические симптомы (острую тревогу, бессонницу и др.).
Таким образом, дисфункционально хранящийся материал является причиной, вызывающей автоматическую дезадаптивную реакцию в ответ на ситуацию, содержащую в себе триггеры. В AIP патология рассматривается не как текущая дисфункция индивида, а как не переработанный им в прошлом опыт, хранящий в себе аффект (стыд, вина, страх, гнев и др.), негативные самопредставления (например, «Я плохой», «Я позорный», «Я беспомощный» и др.) и телесные ощущения. «Личностные установки, эмоции и ощущения рассматриваются не как простые реакции на события прошлого, а как проявление физиологически
сохраненных ощущений и реакций на них, зафиксированных в памяти. Такой взгляд на возникающие в настоящем симптомы вследствие активации недостаточно переработанных воспоминаний является ключевым для EMDR» (пер. с англ. - авторов) [2, p. 316].
Переработанные же воспоминания обеспечивают психическое здоровье индивида. Работа в рамках протокола EMDR включает в себя доступ к дисфункционально хранящейся информации, стимулирование внутренней переработки за счет билатеральной стимуляции и соединения изолированной сети с адаптивными сетями памяти. Таким образом, воспоминания меняют свои характеристики за счет того, что сам клиент находит их адаптивное разрешение, опираясь на свой жизненный опыт и ресурсы.
Структура протокола EMDR представляет собой восемь фаз, которые имеют четкие правила и принципы работы. Строгое соблюдение протокола обеспечивает высокую эффективность терапии, которая была признана международным научно-практическим сообществом, например, в 2004 г. Американской психиатрической ассоциацией (APA), в 2011 г. Управлением службы лечения наркотической зависимости и психических расстройств (SAMHSA) в США и в 2013 г. Всемирной организацией здравоохранения (WHO) [3-5].
Теория структурной диссоциации личности
Теория структурной диссоциации личности (далее - TSDP) является метатеорией, которая сформирована на основе понятий психологии действия П. Жане, открытий теории научения, системных теорий, когнитивной психологии, психодинамической теории, теории объектных отношений, эволюционной психологии. TSDP учитывает последние открытия в области психобиологии и аффективной нейронауки, в том числе аффективную психофизиологию Ж. Панксеппа (Panksepp, 1998) и поливагальную теорию Ст. Порджеса (Porges, 1995, 2001). Авторы данной теории предлагают использовать понятие «унитарная» личность, противопоставляя ему «диссоциативную» личность [6]. Руководствуясь принципом системности, TSDP рассматривает унитарную личность как единство множества согласованно функционирующих психобиологических (под)систем (подробнее о (под)сис-темах - далее). Каждый элемент ((под)система) является частью целого (личности) и имеет связи с другими элементами.
В рамках теории структурной диссоциации психологическая травма характеризуется наличием разделения или диссоциации главным образом между двумя психобиологическими системами психики - между системами действий, отвечающими за функционирование индивида в повседневной жизни, и системами действий, отвечающими за защиту от опасности. Обе системы являются итогом эволюционного развития и управляют поведенческими и ментальными действиями индивида.
Система действий защиты нацелена удаление от отталкивающих стимулов, избегание опасности и включает в себя такие подсистемы, как бегство, борьба, замирание и полное подчинение.
Системы действий, относящихся к решению задач повседневной жизни, направлены на приближение к привлекательным стимулам и включают в себя регуляцию энергии,
исследование, заботу, привязанность, игру, сексуальность/репродуктивную функцию. Каждая система действий имеет свои цели, мотивы, тенденции к действию и ориентирует индивида в отношении определенного вида стимулов [6]. Например, уставший человек будет искать место для отдыха, испуганный - возможность защититься и т. д. Нормальное функционирование психики предполагает гибкое взаимодействия между этими (подсистемами в зависимости от обстоятельств конкретной ситуации. Однако при травме между (под)системами формируются жесткие и непроницаемые границы. Таким образом, «разлом» или диссоциация связана с организацией психофизических (под)систем, заложенных в структуре психики в ходе эволюционного развития.
Вследствие воздействия психотравмирующей ситуации на индивида возникает чрезмерное разделение личности, прежде всего, между двумя уже описанными выше системами действий - функционирующей в повседневной жизни внешне нормальной личностью (ВНЛ) и защищающей от опасности аффективной личности (АЛ). Такая форма базисной структурной диссоциации (одна ВНЛ и одна АЛ) называется первичной.
В случае чрезвычайно сильного и продолжительного воздействия травматического события внутреннее разделение продолжается внутри АЛ, таким образом, возникает вторичная структурная диссоциация личности (две и более АЛ, одна ВНЛ). Дальнейший диссоциативный процесс может привести к образованию частей в рамках ВНЛ, формируя третичную структурную диссоциацию (несколько ВНЛ и несколько АЛ). Диссоциативные части в той или иной степени обладают своим собственным самосознанием и чувством «Я» (иногда лишь рудиментарным), могут иметь разный уровень сложности и независимости.
Структурная диссоциация подразумевает не полное разделение между частями, а недостаток взаимосвязи между ними, поэтому, говоря о них, мы имеем в виду части личности, а точнее, разделенные психобиологические (под)системы, являющиеся составляющими единой личности, которая по причине травмы потеряла свои унитарные свойства. В современном научном сообществе не сформировалось единого представления о диссоциации в контексте понимания феноменологии и механизмов формирования психической травмы. Данный термин в разных источниках интерпретируется как процесс, форма, структура психической организации или психологическая защита [6, с. 18]. О. Ван дер Харт и др. уточнили рассматриваемое нами понятие, описав его структуру, поэтому, касаясь данного феномена, мы оперируем понятием «структурная диссоциация личности».
Интеграция: синтез и реализация
П. Жане (1889) характеризовал психическое здоровье способностью индивида к интеграции широкого спектра психобиологических феноменов в рамках унитарной личности. Интегрированная личность способна совершать непрерывные согласованные и гибкие интегративные ментальные и поведенческие действия, обеспечивающие эффективную адаптацию в повседневной жизни.
Способность к интеграции у всех разная и в норме варьируется в зависимости от психического уровня индивида в данный момент времени. Переживание продолжительного дистресса и связанных с ним шоковых эмоций, недостаточный психический уровень
могут нарушить естественный ход интеграции психобиологических (под)систем личности и привести к возникновению диссоциативного разделения между некоторыми из них. В результате образующаяся диссоциативная часть (или части) будет обладать собственным чувством «я», иметь свои мысли чувства и мировоззрение. Таким образом, обеспечение интегративного процесса достигается психотерапевтом за счет создания необходимых условий для включения опыта психотравмирующего переживания в когнитивные схемы индивида, тем самым преодолевая множественную структуру его личности. Более связанная, унитарная личность способна осуществлять более гибкие и согласованные действия на пути к успешной адаптации к меняющимся условиям жизни.
Интеграция включает два основных действия - синтез и реализацию. За счет работы синтеза мы связываем воедино значимые стимулы (внутренние и внешние) и игнорируем нерелевантные. Реализация является более сложным интегративным действием, участвующим в создании «смысла переживания и поддержании непрерывности чувства Я во времени.. а также с формированием автобиографических нарративных воспоминаний» [6, с. 168].
Реализация имеет два аспекта: персонификацию и презентификацию. Когда мы говорим о персонификации, то подразумеваем феномен осознавания и принятия жизненного опыта, как своего личного («Это было со мной»).
Презентификация характеризуется способностью «присутствовать в настоящем, создавая при этом связи между настоящим, прошлым и будущим», позволяющим «быть максимально открытым переживанию реальности и совершать адаптивные действия, исходя из этого переживания» [6, с. 208]. При травматизации происходит срыв процесса интеграции, иными словами, нарушение синтеза и «не-реализация» опыта.
О психическом уровне
Для того, чтобы любой опыт человека был интегрирован и встроен в сложные психобиологические (под)системы человека, необходимо соблюдение двух важнейших условий - наличие психической энергии и психической эффективности. Если у человека есть психическая энергия, например достаточный уровень бодрствования, мотивации, эмоциональной стабильности и т. п., и он способен продуктивно и эффективно использовать свою энергию, а именно выстраивать график своей деятельности, быть способным определять цели, планировать и поэтапно их достигать, выстраивать отношения с людьми, умея проявлять заботу как о себе, так и о близких, то при тяжелых жизненных обстоятельствах данная личность способна интегрировать, а значит, найти смысл и продуктивно пережить любую сложную и экстремальную ситуацию, с которой она столкнулась на своем жизненном пути.
Итак, структурная диссоциация личности характеризуется наличием двух или более недостаточно интегрированных (под)систем в рамках единой биопсихосоциальной системы, образующей личность человека. Каждая из этих (под)систем обладает сознанием, самосознанием и имеет представления о себе, о мире и себя в мире. Диссоциативные части не являются абсолютно изолированными и статичными структурами, поэтому термин «структурная» относится к динамической организации диссоциативных частей в рамках единой личности.
EMDR и теория структурной диссоциации личности
Сталкиваясь в своей работе с клиентами, пережившими множественные травмы в детстве, EMDR-терапевт всегда имеет дело с диссоциативными частями или изолированными воспоминаниями клиента. В данном случае мы оперируем двумя понятиями из разных теоретических конструктов, которые относятся к одному феномену: «диссоциация», под которой П. Жане подразумевал разделение между «системами идей и функций, составляющих личность» [6, с. 18], и «изолирование» как дисфункционально хранящаяся информация по Фр. Шапиро [1, с. 85].
При работе со сложной травмой и структурной диссоциацией EMDR-практик должен прибегать к дополнительным инструментариям, так как стандартный протокол не учитывает феноменологию психической организации личности, страдающей от сложных форм травмы. Прежде чем использовать направленный на переработку травматического материала стандартный протокол, EMDR-практик сталкивается с фобиями клиента, которые защищают его от соприкосновения с травматическим материалом [7].
В данном случае авторы теории используют понятие «фобия» в том смысле, в котором ее рассматривал П. Жане, а именно как реакцию, связанную со страхом перед внутренним опытом, например мыслями, чувствами, фантазиями и т. д. П. Жане описал центральную фобию (1904) - фобию травматических воспоминаний, суть которой заключается в избегании интеграции воспоминания, так как переживания могут оказаться разрушительными для человека. Другие фобии являются производными от центральной, например фобия ментальных действий, связанных с травмой, фобия привязанности и утраты привязанности, фобия диссоциативных частей личности, фобия нормальной жизни, близости, разумного риска и перемен. Клиент может страдать амнезией на ключевые травматические воспоминания, или не уделяет им должного внимания, не упоминая в ходе сбора истории. Фобии играют существенную роль в поддержании структурной диссоциации личности, дезадаптируют индивида и снижают его психическую эффективность. Поэтому в работе с ними в фазово-ориенти-рованной терапии уделяется особое внимание и их проработка имеет определенную последовательность [7; 8].
Дж. Найп (Jim Knipe) в рамках EMDR предлагает ввести дополнительный инструментарий для работы со сложной травмой и диссоциацией. Опираясь на новейшие исследования, в том числе в области нейронауки, автор дополняет стандартный протокол EMDR необходимыми техниками для работы со сложной формой ПТСР и диссоциацией. В его книге встречается понятие «дисфункционально хранящиеся элементы» ("dysfunc-tionally stored elements", DSEs), под которыми подразумеваются патологические защиты, диссоциативные разделения частей личности, блокирующие убеждения по поводу себя и других, а также паттерны дезорганизованной привязанности [9, p. 6]. Дж. Найп, используя психодинамическую терминологию, обозначает фобии, поддерживающие диссоциацию, как «психологические защиты» (избегание, включая зависимое поведение, страх, отвращение, стыд, идеализация), препятствующие доступу к травматическим воспоминаниям и не позволяющие использовать стандартный протокол EMDR.
Ученые и EMDR-терапевты А. Москвейро и Д. Гонзалес разработали «прогрессивный подход», опирающийся на теорию структурной диссоциации личности. В своем подходе авторы интегрируют два психотерапевтических метода - фазово-ориентированную терапию и EMDR [10]. На Европейской конференции EMDR в Барселоне в 2017 г. А. Москвейро получила премию Дэвида Сервана Шрайбера за выдающийся вклад в EMDR.
Как мы говорили выше, в работе с клиентами, страдающими сложной формой травмы, важно уделять внимание особенностям внутренней структуры личностной организации и тому, как эта структура функционирует.
Опирающаяся на ТСДЛ и созданная ее авторами целенаправленно для работы с последствиями тяжелой психической травмы фазово-ориентированная терапия (ФОТ) также может служить для EMDR-практиков тем недостающим условием, которое необходимо создать для клиента, чтобы полностью переработать травматический материал. В ФОТ уделяется большое внимание подготовке к переработке, например, исследованию диссоциативных частей личности и развитию их внутреннего сотрудничества, обучению навыкам совладания с симптомами ПТСР и диссоциативными симптомами и др. [7; 8]. Таким образом, соответствующая требованиям помощи в области последствий психической травмы ФОТ может выступить ориентиром в вопросе организации психотерапевтического процесса с учетом сложности симптоматики и клинической картины клиентов/пациентов, переживших хроническую травму.
Список литературы
1. Shapiro Fr. EMDR, Adaptive Information Processing, and Case Conceptualization // Journal of EMDR Practice and Research. - 2007. - Vol. 1, No. 2. - P. 68-87.
2. Solomon R. M., Shapiro Fr. EMDR and the Adaptive Information Processing Model Potential Mechanisms of Change // Journal of EMDR Practice and Research. - 2008. - Vol. 2, No. 4. - P. 315-325.
3. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. - Arlington, VA: American Psychiatric Association, Practice Guidelines, 2004.
4. The EMDR International Association (EMDRIA). - URL: http://www.emdria. org/?page=TreatmentGuidelines (дата обращения: 25.08.17).
5. WHO: guidelines on conditions specifically related to stress // World Health Organization, Geneva, 2013, P. 1.
6. Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э.Р.С., Стил К. Призраки прошлого: Структурная диссоциация и терапия последствий хронической травмы. Пер. с англ. - М.: Ко-гито-Центр, 2013. - 496 с.
7. Dissociation of the personality and EMDR therapy in complex trauma-related disorders: Applications in the stabilization phase / O. Van der Hart, M. Groenendijk, A. Gonzalez, D. Mosquera, R. Solomon // Journal of EMDR Practice and Research. -2013. - Vol. 7, No. 2. - P. 81-94.
8. Van der Hart O., Nijenhuis E.R.S., Solomon R. Dissociation of the Personality in Complex Trauma-Related Disorders and EMDR: Theoretical Considerations // Journal of EMDR Practice and Research. - 2010. - Vol. 4, No. 2. - P. 76-92.
9. Knipe J. EMDR Toolbox: Theory and Treatment of Complex PTSD and Dissociation. -Springer Publishing Company. Kindle Edition, 2015. - 256 p.
10. Gonzalez A., Mosquera D. EMDR and Dissociation: The progressive approach [English edition]. - Charleston, SC: Amazon Imprint, 2012. - 294 p.
References
1. Shapiro Fr. EMDR, Adaptive Information Processing, and Case Conceptualization. Journal of EMDR Practice and Research. 2007, 1(2), pp. 68-87.
2. Solomon R. M., Shapiro Fr. EMDR and the Adaptive Information Processing Model Potential Mechanisms of Change. Journal of EMDR Practice and Research. 2008, 2(4), pp. 315-325.
3. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association, Practice Guidelines, 2004.
4. The EMDR International Association (EMDRIA). Available at: http://www.emdria. org/?page=TreatmentGuidelines (accessed: 25.08.17).
5. WHO: guidelines on conditions specifically related to stress. World Health Organization, Geneva, 2013, P. 1.
6. Van der Khart O., Neyenkheyus E. R. S., Stil K. Prizraki proshlogo: Strukturnaya dissot-siatsiya i terapiya posledstviy khronicheskoy travmy. Moscow: Kogito-Tsentr, 2013. 496 p. (in Russian)
7. Van der Hart O., Groenendijk M., Gonzalez A., Mosquera D., Solomon R. Dissociation of the personality and EMDR therapy in complex trauma-related disorders: Applications in the stabilization phase. Journal of EMDR Practice and Research. 2013, 7(2), pp. 81-94.
8. Van der Hart O., Nijenhuis E.R.S., Solomon R. Dissociation of the Personality in Complex Trauma-Related Disorders and EMDR: Theoretical Considerations. Journal of EMDR Practice and Research. 2010, 4(2), pp. 76-92.
9. Knipe J. EMDR Toolbox: Theory and Treatment of Complex PTSD and Dissociation. Springer Publishing Company. Kindle Edition, 2015. 256 p.
10. Gonzalez A., Mosquera D. EMDR and Dissociation: The progressive approach [English edition]. Charleston, SC: Amazon Imprint, 2012. 294 p.
Интернет-журнал «Проблемы современного образования» 2017, № 5
