CC BY
198
УДК :616.5-001/.002.9
Дерматозы, вызываемые червями, -казуистика или низкий уровень диагностики?
Святенко Т.В., Суременко Н.С., Шевченко О.П.
Днепропетровская государственная медицинская академия
ДЕРМАТОЗИ, СПРИЧИНЕН1 ГЕЛЬМУТАМИ, - КАЗУ1СТИКА ЧИ НИЗЬКИЙ Р1ВЕНЬ Д1АГНОСТИКИ?
Святенко Т.В., Суременко М.С., Шевченко О.П.
Наведено л^ературш дат про дерматози, спричи-HeHi гельмiнтами, та статистичш данi про захворю-ванють на дирофiлярiоз в Украíнi та Роси. Дано опис власного спостереження хворого 69 ро^в з Larva migrans сщницк За думками авторiв, формування певноí обачностi лiкарiв щодо таких дерматозiв спри-ятиме пщвищенню якостi та своeчасностi ix дiагнос-тики.
DERMATOSES CAUSED BY HELMINTHES - CASUISTRY OR DOWN LEVEL OF DIAGNOSTICS?
Svyatenko T.V., Suremenko M.S., Shevchenko O.P.
The literary data on dermatoses caused by helminthes and statistical data on dirofilariasis incidence in Ukraine and Russia are sited. The description of authors' clinical observation of 69 years old patient with Larva migrans in the area of buttock is presented. In authors' opinion, forming the certain vigilance at doctors concerning such dermatoses will promote the improvement of quality and timeliness of their diagnostics.
Инфекционные болезни сопровождают человечество на протяжении всей его истории. На современном этапе изменение социально-экономического статуса страны, расширение международных связей, развитие туризма, интенсивная миграция населения из зон стихийных бедствий и военных конфликтов приводит к завозу в нашу страну нехарактерных тропических инфекционных и паразитарных болезней [2, 11]. Играют роль в распространении заболеваний и такие факторы, как относительное потепление и активизация переносчиков [2, 3]. В связи с этим врачи сталкиваются с трудностями в диагностике и лечении такой патологии. Известно, что паразитарные болезни кожи (дерматозоонозы) развиваются, как ответная реакция на воздействие различных животных паразитов, в том числе червей. В классификации дерматозоонозов выделяют большую группу редких дерматозов, вызываемых червями (Скрипкин Ю.К., 2005): - плоскими червями:
1) сосальщиками (шистостомозы);
- ленточными червями:
1) цистицеркоз;
2) эхинококкоз;
3) спарганоз;
- круглыми червями:
1) аскаридоз;
2) энтеробиоз;
3) анкилостомидозы;
4) стронгилоидоз;
5) трихинеллез;
6) филяриозы;
7) личинка мигрирующая;
8) дракункулез;
- кольчатыми червями:
1) гирудиноз. Согласно МКБ 10, гельминтозы классифицируются следующим образом:
ГЕЛЬМИНТОЗЫ (В65-В83): В65 Шистосомоз [бильгарциоз]; В66 Другие трематодозы; В67 Эхинококкоз; В68 Тениоз;
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007
Святенко Т.В. и соавт. ДЕРМАТОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ЧЕРВЯМИ...
B69 Цистицеркоз;
Включено: цистицеркоз, вызванный личиночной формой свиного цепня Taenia solium;
B70 Дифиллоботриоз и спарганоз;
B71 Другие инвазии, вызванные цестодами;
B72 Дракункулез;
B73 Онхоцеркоз;
B74 Филяриатоз;
B75 Трихинелле ;з
B76 Анкилостомидоз;
Включено: унцинароз;
B77 Аскаридоз;
Включено: аскаридиаз;
инвазия круглым червем;
B78 Стронгилоидоз;
B79 Трихуроз;
B80 Энтеробиоз.
Клинические описания дерматозов, вызываемых червями, встречается в литературе с древних времен [4]. В результате расшифровки глиняных таблиц из Ассирии (668631 гг. до н.э.) и папируса Эберса (XVI в. до н.э.), можно констатировать, что вавилоняне и древние египтяне знали об аскаридах, острицах, цестодах, риште (дракункулезе), анкилостомозе, мочеполовом и кишечном шистосомозах (Астафьев, 1975). Сведения о ленточных гельминтах у человека приведены в древнеиндийской литературе, произведениях византийских и древних арабских авторов (Бессонов, 1988). Подробное описание разновидностей гельминтов и их лечения приведены в трудах Гиппократа (460377 гг. до н. э.) и Ибн Сины (980-1037). Клиническая картина дракункулеза воспроизведена и в Библии, в книге Иова, у которого, судя по описанию, была ришта: «Тело мое одето червями и пыльными струпами, кожа моя лопается и гноится». В Деяниях святых Апостолов (Новый Завет) можно прочитать следующие строки: «Но вдруг Ангел Господень поразил его (царя Ирода IV) за то, что он не воздал славы Богу; и он, быв изъеден червями, умер». Правда, в этом эпизоде можно заподозрить не только дракункулез, но и другие гельминтозы или миазы.
В Европе первое описание дракункулеза принадлежит Антону Дженкинсону, посланному Иваном Грозным в Среднюю Азию в 1558-59 гг. (Лысенко, 1974). В России первый случай заболевания дирофиляриозом человека был описан в 1915 г. в Краснодарском крае, второй случай - в 1930 г. описан
акад. Скрябиным К.И. В Украине в период 19861995 гг. было отмечено 36 клинических случаев дирофиляриоза у людей, а уже в 2000 г. зарегистрировано 52 случая дирофиляриоза на 15 территориях [3].
Последние годы (с 2000 г.) в литературе всё чаще встречаются описания случаев ди-рофиляриоза и статистические данные по заболеваемости дирофиляриозом в Украине и России [1, 5-7, 9, 14, 15], а также описания единичных редких наблюдений случаев Larva migrans в Украине и России [8, 10, 12].
Дирофиляриоз (лат.: diro filum - злая нитка). Человек заражается дирофиляриозом только при укусе кровососущих насекомых, в основном, комаров. Дирофиляриоз вызывают нематоды подряда Filariata семейства Filaridae [13]. Промежуточными хозяевами являются комары видов Anopheles, Culex, Aedes и др. В природе резервуаром инфекции являются собаки. Взрослые гельминты паразитируют в правом предсердии (D. im-mitis), подкожной клетчатке (D. repens), серозных полостях тела (D. drancunculoides), околопочечной жировой ткани (D. recon-ditum). Личинки - микрофилярии циркулируют в кровеносном русле. Допускают, что в районах, где собачья инвазия является эндемической, выявляется много клинических случаев заболевания у людей. Проблема дирофиляриоза для Украины является актуальной, т.к. среди собак заболеваемость приобрела характер эпидемии. Наибольший процент заболевания людей дирофиляриозом регистрируется в Италии (42,3 % клинических случаев); одновременно четко отмечаются другие эндемические очаги [13]:
- Франция - 13,3 %;
- Шри-Ланка - 7,8 %;
- Украина - 7,1 %;
- Россия - 5,6 %;
- Греция - 5,3 %;
- Турция - 4,3 %;
- Узбекистан - 2 %.
Клинические проявления у людей разнообразны и связаны с местом локализации дирофилярий [3]:
- первый признак заболевания - безболезненное или болезненное опухолеподобное образование в коже или других тканях;
- другими симптомами заболевания могут быть:
1-4 (10)' 2007
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1) головная боль;
2) тошнота;
3) слабость;
4) повышение температуры тела;
5) сильные боли в месте локализации
гельминта по ходу нервных стволов.
Эозинофилия не является характерной для
дирофиляриоза; микрофилярии в крови, как правило, не обнаруживаются. Учитывая первичную симптоматику, устанавливают различные диагнозы:
- атерома;
- липома;
- фиброма;
- реактивная лимфаденопатия;
- венозный тромбоз;
- аллергический дерматит;
- фурункулез и др.
По данным литературы, при первичных обращениях к врачам различных специальностей (хирурги, окулисты, стоматологи и др.) гельминтоз своевременно не выявляется ни в одном случае [3, 6]. Как правило, заболевание диагностируется после удаления образования хирургическим путем при соответствующей настороженности врачей. Известны случаи, когда пациенты самостоятельно извлекали гельминта при расчесах кожи [13, 16, 17].
Larva migrans (син.: синдром мигрирующей личинки, «ползучая болезнь») - паразитарные поражения кожи, вызываемые личинками гельминтов животных или оводов, проявляющееся перемещающимися высыпаниями по ходу движения паразитов в коже. Впервые описал феномен миграции личинок гельминтов P. Brever в 1952 г. [12]. В группы риска по развитию данного заболевания входят люди, контактирующие с теплой, влажной песчаной почвой: фермеры, садовники, водопроводчики, рыбаки, работники СЭС, любители проводить досуг на берегу водоемов, прудов. Гельминты внедряются в кожу открытых участков тела и мигрируют в роговом слое эпидермиса с развитием неспецифического дерматита. Некоторые личинки могут оставаться неподвижными в коже до нескольких месяцев, другие начинают движение сразу после внедрения в кожу. Не имея ферментов, необходимых для проникновения и выживания в более глубоких слоях кожи, личинка обычно движется в эпидер-
мисе со скоростью 3-4 см в день. При аутоинфекции личинка распространяется по организму из кишечника в кожу с возможной диссеминаци-ей по различным органам и системам; при этом процесс локализуется в перианальной, ягодичной области или на бедрах [10, 12].
Диагноз Larva migrans основывается на анамнестических и клинических данных; для уточнения возбудителя после его удаления используют метод микроскопии. Самый старый метод лечения - замораживание области активного конца хода, что, однако, не гарантирует уничтожение личинки, которая может находиться на значительном от него расстоянии. Методом выбора является местное применение 10-процентной суспензии тиабендазола. Такой метод лечения дает высокий процент выздоровления и минимально токсичен. Возможно также системное использование альбендазола или пиран-тела [12].
Учитывая крайнюю редкость наблюдения Larva migrans на территории Украины, приводим описание собственного наблюдения.
Больной А., 69 лет, считает себя больным с 22.10.07 г., когда почувствовал на ягодице слева неприятные ощущения, зуд, валик под рукой. 23.10.07 показал высыпания члену семьи и в этот же день обратились к урологу (т.к. больной имеет в анамнезе аденому предстательной железы).
Эпид. анамнез:
- больной за пределы г. Днепропетровска не выезжал;
- садовод, проживает в частном доме у реки Днепр, участок на песчаном грунте;
- не исключает укусы насекомых.
Был направлен к инфекционисту и госпитализирован с предположительным диагнозом: дирофиля-риоз (?).
При осмотре:
- патологический процесс локализуется на коже левой ягодицы, асимметричен;
- представлен папуловезикулезными высыпания, образующими при группировке причудливую отечную линию в виде шнура шириной до 3 мм, длиной около 15 см (Рис. 1 на вкладке);
- на 5-е сутки процесс приобрел тенденцию к росту в длину, увеличиваясь на 1,0-1,5 см ежедневно (Рис. 2 на вкладке).
При лабораторном обследовании:
Общий анализ крови:
- HHg - 128 г/л;
- Er - 4,23х1012 /л;
- Le - 5,4х109 /л;
- п - 2 %;
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007
Фотографии к статьям:
Святенко Т.В. и соавт. Дерматозы, вызываемые червями - казуистика или низкий уровень диагностики?
Рисунок 1. Больной А., 69 лет. Клиническая картина при осмотре в момент поступления.
Рисунок 2. Больной А., 69 лет. Клиническая картина на 5-е сутки пребывания в стационаре (процесс приобрел тенденцию к росту в длину, увеличиваясь на 1,0-1,5 см ежедневно).
Рисунок 3. Больной А., 69 лет. Клиническая картина: отмечается отчетливая положительная динамика на фоне лечения альбендазолом.
Кулешов И.В. и соавт. Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции (собственные наблюдения)
Рисунок 3.
Святенко Т.В. и соавт. ДЕРМАТОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ЧЕРВЯМИ...
- с - 59 %;
- э - 2 %;
- л - 37 %;
- СОЭ - 4 мм / ч. Общий анализ мочи - Ж.
Глюкоза крови - 4 ммоль/л, в крови микрофиля-рии не обнаружены.
В посеве кала отмечен рост культуры Cerrotia marcesctns - 5x10 6.
Диагоноз: Larva migrans ягодичной области слева.
Сопутствующий диагноз: дисбиоз кишечника
(Cerrotia marcesctns - 5 x 106).
ЛИТЕРАТУРА
1. Авсюкевич O.G. Особливост ешдситуаци з паразитарних хвороб у Тернопшьськш област // 1нфекцшш хвороби. - 2005. -№ 1. - С. 89-90.
2. Андрейчин М.А. ^ßi етюлопчш форми шфекцшних хвороб // 1нфекцшш хвороби.
- 2005. - № 1. - С. 59-68.
3. Бодня К.1. Дирофшярюз в Укра!ш // 1н-фекцшш хвороби.- 2006. - № 2. - С. 76-82.
4. Васильев В.В. Глистные инвазии человека. Мифы, легенды и религиозные запреты, как отражение влияния паразитарных болезней // Вестник инфектологии и паразитологии. - www.infectology.ru.
5. Васько С.В. Дирофшярюз у Запорiзькiй област // 1нфекцшш хвороби. - 2006. -№ 3. - С. 76-79.
6. Гарец В.И., Мыльникова О.И., Колосова И.И. и др. Дирофиляриоз в Днепропетровской области // Клжчна та експеримен-тальна патолопя. - 2007. - Т 6, № 4. -С. 60-62.
7. Городецький М.М., Трихлеб В.И., Курпита В.И. и др. Филяриоз - редкий гельминтоз в Украине // Сучасш шфекцп. - 2000. -№ 4. - С. 100-104.
8. Гузеева Т.М., Гузеева М.В. Редкие гельмин-тозы и протозоозы в Российской Федерации // Клжчна та експериментальна патолопя. - 2007. - Т 6, № 4. - С. 66-67.
9. Захарова И.А., Сурикова Е.А., Тростянская Г.Ф. и др. Три случая дирофиляриоза глаза // Вестник офтальмологии. - 1999. -№ 4. - С. 41-42.
Больной был направлен к хирургу, но в момент осмотра хирургом четко идентифицировать место нахождения личинки не удалось; поэтому принято решение о проведении консервативного лечения. Назначено соответствующее лечение:
- альбендазол (Вормил) - 400 мг 1 раз в сутки, 3 дня;
- местно ex tempore мазь: альбендазол (Вормил) -400 мг (2 табл.) растолочь в 10 г мази эритромициновой; прикладывать 2 раза в сутки, 5 дней.
Отмечалась положительная динамика (Рис. 3 на вкладке).
10. Каданер Е.И., Горбунцов В.В., Ростовцев Ю.П. и др. Случай cutaneus Larva migrans // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - № 1-2 (8). - 2005. -С. 191-193.
11. Ковалева Н.М. Болезни путешественников // Сучасш шфекцп. - 2000. - № 4. -С. 90-95.
12. Кряжева С.С., Шахнес И.Е., Нефедова Е.Д. Случай Larva migrans у жительницы Подмосковья // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2006. -№ 2. - С. 27-29.
13. Локтева 1.М. Фiлярiатози. Дирофшярюзи // Лабораторна дiагностика. - 2002. - № 1. - С. 61-67.
14. Полщук С.Й., Полщук Д.С. Випадок ди-рофшярюзу в Хмельницькш област // Ук-рашський журнал дерматологи, венерологи, косметологи.- 2007. - №3.- С. 96-98.
15. Стряпачук В.О., Коваль А.А., Сосновская К.1. та iн. Випадки дирофшярюзу в Хер-сонськш област // 1нфекцшш хвороби. -2005. - № 1. - С. 99-100.
16. Cancrini G., Prieto G., Favia G. Serological assays on eight cases of human dirofilariasis identified by morphology and DNA diagnostics // Ann. Trop. Med. Parasitol. -1999. - Vol. 93, No 2. - P. 147-152.
17. Davyolov O., Guseva J., Pavlikovskaya T., Kolos L. Human dirogilariosis in the Ukraine // VII European multicolloanium of parasitology. - Parma, 1996. - P. 355.
1-4 (10)' 2007
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
