CC BY
1141
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Дерматоскопия пигментных образований кожи - неинвазивный тест для дифференциальной диагностики меланомы кожи
к.м.н. Панкратов В.Г., Ревотюк А.А.
Белорусский государственный медицинский университет
Опухоли кожи и подкожной клетчатки уже не первый год возглавляют список онкологических заболеваний с учетом первичной локализации неопластического процесса, а на долю меланомы кожи (МК), которая по сегодняшний день остается главной причиной смерти больных в онкодерматологии, приходится 3-5% от всех первичных злокачественных опухолей кожи, причем во всех регионах мира констатируют устойчивый рост заболеваемости МК [1-3]. С.З. Фрадкин и И.В. Залуцкий [4], ссылаясь на данные А.П. Шанина [5], отмечают, что «пигментные и пигментированные образования, под маской которых может скрываться меланома, встречаются у 90 % населения». Ежегодный прирост заболеваемости МК составляет 3-7% [6], а летальность больных в течение первого года после установления диагноза достигает 15% [7].
В ситуации роста заболеваемости меланомой кожи злободневна проблема ранней диагностики МК дерматовенерологами, врачами первичного звена (семейные врачи, участковые терапевты, сельские врачи), ибо точность клинической диагностики этими специалистами при первом обращении пациента составляет всего 37% [8], а гипердиагностика МК при простом визуальном обследовании достигает 30% [9, 10].
В раннем выявлении МК или подозрительных на МК пигментных образований особенно важна роль дерматовенерологов. Но на практике белорусские дерматовенерологи играют далеко не первую скрипку в этом вопросе, практически они самоустранились от дерматоонкологии, безропотно отдав эту важную отрасль своей специальности онкологам. Брать пример следует с дерматовенерологов России, которые крепко держат вопросы дерматоонкологии в своих руках, успешно сотрудничая с коллегами онкологами [11-13].
Простой перечень пигментных образований кожи уже сам по себе впечатляет. Он включает доброкачественные, пограничные и злокачественные образования: врожденный пигментный невус, врожденный невоклеточный невус, пограничный невус, пламенеющий невус,
сложный невус, невус Шпица, невус Рида, невус Мишера, невус Унна, голубой невус, диспластический невус (невус Кларка), невус сальных желез Ядассона, злокачественное лентиго, меланоз Дюб-рея, себорейный кератоз, актинический кератоз, дерматофиброма, гемангиомы, сосудистые мальформации, внутриэпи-дермальные кровоизлияния, веснушки, солнечное лентиго, лентиго в виде чернильного пятна, болезнь Боуэна, пигментированная форма базальноклеточного рака кожи, первичная меланома, мелано-ма in situ, узловатая меланома, акральная лентигинозная меланома, беспигментная меланома, метастатическая меланома и др. Среди пигментных образований кожи особое место занимает меланома кожи, заболеваемость которой имеет тенденцию к росту в последние годы как в Беларуси, так и в России [4, 14, 15].
Меланома кожи - это злокачественная опухоль меланоцитарного генеза. Она относится к категории наиболее агрессивных опухолей с лимфо- и гематогенным путем метастазирования и отличается крайне неблагоприятным прогнозом [4, 5, 11, 13, 15]. По данным зарубежных авторов, меланома и немеланоцитарные кожные опухоли в настоящее время -одни из наиболее распространенных злокачественных новообразований кожи
среди белого населения, с непрерывно увеличивающимися частотой встречаемости и уровнем летальности [16]. В частности, заболеваемость меланомой увеличилась больше, чем любой другой рак, и в настоящее время достигла 18 новых случаев на 100000 населения ежегодно в США [17]. Среднегодовой темп прироста заболеваемости МК в России составляет 3,9% и считается одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, кроме рака лёгкого [14].
МК на ранней стадии ее выявления (в горизонтальной фазе роста) контролируется хирургическим иссечением с десятилетней выживаемостью 80-90% пациентов [13, 17]. В России МК выявляется у 32,5% больных в III-IV стадии, что резко ухудшает прогноз заболевания [1]. У 20% пациентов рано развиваются метастатические опухоли из-за высокой способности меланомы к инвазии и быстрому метастазированию в отдаленные органы [18, 19]. Когда МК прогрессирует до метастатической стадии, мощные механизмы резистентности метастатических опухолей к химиотерапии, лучевой терапии, биологическому вмешательству делают современные методы лечения неэффективными [19, 20]. Поэтому раннее обнаружение и хирургическое иссечение опухоли - единственный подход к уменьшению летальности. Этим обусловлен активный поиск новых наиболее эффективных неинвазивных методов диагностики МК на ранней стадии развития.
Дерматоонкологам хорошо известно клиническое правило ABCD, предложенное R. Friedman и соавт. в 1985 г. для врачей общей практики [6]. Правило ABCD включает оценку пигментного новообразования кожи невооруженным глазом по 4 параметрам:
- А (asymmetry) - асимметрия пигментного пятна;
- B (border irregularity) - неровность границ;
- С (color) - неравномерность окраски;
- D (diameter) - диаметр более 6 мм.
Наличие трех признаков и более свидетельствует в пользу злокачественной опухоли. В 1999 г. дополнительно введен критерий Е, предназначенный для повторного динамического наблюдения за лицами из группы риска. По параметру Е оценивается динамика изменения цвета, формы и размера пигментного образования кожи. Как указывают авторы правила ABCD, врач с небольшим клиническим опытом может неправильно интерпретировать данный симптомокомплекс при диагностике МК. Другим недостатком клинического правила ABCD является неспособность обнаружить раннюю стадию МК в пигментном образовании, которое имеет малый размер и/или симметрию в форме и цвете, например диспластический невус или себорейный кератоз [15, 22].
Таким образом, общепринятые онкологические принципы традиционной клинической диагностики МК требуют совершенствования. Методы клинической и инструментальной диагностики МК известны, они весьма обстоятельно изложены в ряде руководств и монографий [4, 5, 11]. Изучается эффективность ряда новых неинвазивных методов ранней диагностики МК: поверхностной эпи-люминесцентной микроскопии (дерма-тоскопии, дермоскопии), инфракрасной спектроскопии, конфокальной лазерной микроскопии, термометрии и термографии, высокочастотного ультразвукового исследования кожи, оптической когерентной томографии, флуоресцентной дермоскопии [14].
Дерматоскопия (дермоскопия, эпи-люминесцентная микроскопия) - неин-вазивный диагностический метод для раннего обнаружения меланомы и дифференциальной диагностики других пигментных новообразований кожи. Методика эпилюминесцентной микроскопии кожи заключается в нанесении минерального масла на поверхность пигментного новообразования с целью лучшего проникновения света через поверхностные слои эпидермиса и изучения объекта с использованием дерматоскопа
с увеличением в 10-40 раз и более [15]. По данным литературы, использование дерматоскопии оказалось полезным для ранней диагностики первичной мела-номы кожи на ранней (прединвазивной) стадии роста [23, 24]. Дерматоскопия увеличивает диагностическую точность от 5 до 30% по сравнению с визуальным клиническим осмотром, в зависимости от типа новообразования кожи и опыта врача [25-30]. На исследование одного пигментного образования кожи при помощи дерматоскопии требуется около 3 минут [31]. Высказано предположение, что обучение дерматоскопии врачей первичного звена может повысить их способность правильно направить пациентов с подозрительными образованиями и снизить уровень необоснованного хирургического вмешательства [32, 33].
Этапы развития дерматоскопии
Д.В. Соколов и соавт. указывают, что первая попытка изучения капилляров ногтевого ложа с помощью микроскопа была предпринята Johan Kolhaus в 1663 г. [34].
В 1893 г. P. Unna первым в дерматологии использовал метод микроскопии с иммерсионным маслом для изучения структур кожи при различных заболеваниях, поскольку эта методика повышала проникновение света в дерму [35]. В 1916 г. E. Wiess сообщил об исследовании капилляров кожи у живого человека с помощью специально сконструированного для этой цели моно- и бинокулярного микроскопа [36].
Термин «дерматоскопия» был введен в 1920 г. немецким дерматологом Johann Saphier, который в серии публикаций описал новый диагностический инструмент, напоминающий бинокулярный микроскоп со встроенным источником света для исследования кожи. J. Saphier изучил кровеносные капилляры кожи в патологических очагах у больных туберкулезом и сифилисом, впервые описал так называемые глобулы в структуре мелано-цитарных невусов [37-40]. В середине ХХ века L. Goldman усовершенствовал метод поверхностной эпилюминесцент-ной микроскопии кожи, разработал простой портативный микроскоп для исследования поверхности кожи и применил его с диагностической целью для оценки пигментированных образований кожи и опухолей кожи, включая МК [41-44].
В 1971 г. R. MacKie впервые определил преимущество поверхностной
микроскопии при установлении доопе-рационного диагноза пигментированных образований кожи и при дифференциальном диагнозе доброкачественных и злокачественных опухолей кожи [45].
Эти исследования были продолжены несколькими группами австралийских и немецких дерматоонкологов [46, 47].
Существенный вклад в развитие дер-матоскопии внесли специалисты во главе с H. Pehamberger, которые использовали стереомикроскоп с увеличением до 40 раз, позволяющий получать трехмерные изображения исследуемых структур. В 1987 г. ими был сформирован первый дифференциально-диагностический алгоритм (pattern analysis) меланоцитарных и немеланоцитарных, злокачественных и доброкачественных пигментированных новообразований кожи [34, 48].
В 1989 г. в Гамбурге прошла первая рабочая встреча по проблемам дерма-тоскопии, итоги которой приведены в статье FA. Bahmer et al. [49]. Были приняты рекомендации, включающие список дер-матоскопических признаков МК: неравномерная пигментная ретикулярная сеть, неравномерные точки и пятна, неравномерные полосы, бело-голубая вуаль, неравномерная пигментация, участки регрессии пигментного новообразования, атипичные сосуды [49].
Известный немецкий дерматовенерo-лог O. Braun-Falco вместе со своими учениками в 1990 г. разработал и внедрил в повседневную клиническую практику немецких дерматологов ручной дерма-тоскоп [50].
В 1994 г. W. Stolz et al. на основе клинического правила ABCD разработали дерматоскопический дифференциально-диагностический алгоритм ABCD для диагностики МК [51].
В 1996 г. S.Menzies et al. составили 11-позиционный тест [52], который оказался полезным как для начинающих, так и для опытных дерматоонкологов.
Дерматоскопическое «правило 7 признаков» с простой системой подсчета баллов было предложено в 1998 г. G. Ar-genziano и соавт., согласно которому дер-матоскопические признаки МК делятся на большие и малые [53].
В 2001 г. в Риме прошел Первый Всемирный конгресс по дерматоскопии, в том же году была проведена первая рабо-
чая встреча с использованием интернета, на которых были определены показания к использованию разработанных дифференциально-диагностических алгоритмов в клинической практике [29, 34]. В 2003 г. R. Johr, P. Soyer, G. Argenziano представили трехпозиционный тест [29, 54].
Разработаны компьютерные системы для дерматоскопии, которые позволяют проводить автоматическую диагностику МК с чувствительностью 80—100 % и специфичностью 60-97,8 % [55].
Аппараты для дерматоскопии, использующие иммерсионные жидкости, более эффективны в визуализации бело-голубых областей (часто связаны со спонтанным регрессом меланомы), милиумопо-добных структур и псевдофолликулярных отверстий (особенности себорейного кератоза) [56]. Поляризующие дермато-скопы более эффективны для оценки сосудистых структур и признаков фиброза [57]. C целью повышения чувствительности и специфичности дерматоскопических методик обнаружения меланомы кожи было предложено использовать два различных типа дерматоскопа в соединении друг с другом [58].
Дифференциальный диагноз пигментированных образований кожи
Имеются десятки публикаций по вопросам дифференциального диагноза пигментированных образований кожи с помощью дерматоскопии. Российские дерматологи и дерматоонкологи также подчеркивают важную роль дермато-скопии в дифференциальной диагностике пигментированных опухолей кожи [1, 2, 5, 11-13, 15, 30, 34]. Для облегчения оценки структур и характерных признаков, выявляемых с помощью дермато-скопа, предложены различные диагностические алгоритмы (pattern anatysis, правило ABCD, 11-позиционный тест Menzies, правило 7 признаков Argenziano, пересмотренный pattern anatysis, трехпозиционный тест).
Первый Всемирный конгресс по дер-матоскопии (2001) принял двухэтапный алгоритм для классификации пигментированных образований кожи (рис. 1)
Первый этап - дифференцирование между меланоцитарными и немелано-цитарными образованиями. Примеры немеланоцитарных пигментных образований кожи: себорейный кератоз, сосудистые образования, пигментиро-
Рисунок 1
ванный базальноклеточный рак, ряд дисхромий кожи. При наличии меланоцитарного пигментного образования на 2-м этапе следует уточнить, оно злокачественное или доброкачественное. Для этого используется алгоритм, изображенный на рис. 2.
Как только образование идентифицировано как ме-ланоцитарное, нужно принять решение: оно доброкачественное, подозрительное или злокачественное. Для этого используют следующие диагностические алгоритмы: анализ характерных признаков, pattern analysis (Pehamberger H. et al., 1987).
На основе анализа более чем 7000 пигментированных образований были описаны основные и дополнительные дерматоскопические признаки пигментированных новообразований кожи, которые были сопоставлены с данными морфологического исследования операционного материала, что позволило проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований кожи. Ниже представлены типичные характерные признаки некоторых пигментированных новообразований кожи, используемые в pattern analysis [48].
Простой невус: равномерная пигментная сеть без обрывов, равномерная граница к периферии становится светлее, черные точки, расположенные в нитях пигментированной сети, коричневые или
Двухэтапный алгоритм для классификации пигментированных образований кожи [13]
Пигментные образования кожи Этап I
Меланоцитарные Немеланоцитарные
Этап II
Характер меланоцитарного образования
Доброкачественный: простой невус; голубой невус; врожденный невус; диспластический невус.
Злокачественный: меланома кожи
черные глобулы в центре образования, гомогенные цвета.
Пограничный невус: равномерная пигментная сеть без обрывов, равномерная граница к периферии становится светлее, гетерогенные отверстия в пигментной сети, коричневые глобулы, гомогенные цвета.
Сложный невус: равномерная пигментная сеть без обрывов, равномерная граница к периферии становится светлее, гетерогенные отверстия в пигментной сети, коричневые глобулы, возможные гетерогенные цвета, симметричные папулезные образования.
Внутридермальный невус: нет признаков меланоцитарных образований, нет пигментной сети, коричневые глобу-
Рисунок 2
Алгоритм для отличия меланоцитарных образований от немеланоцитарных согласно первой Консенсусной конференции по дерматоскопи [59]
Этап 1: Пигментная сеть, глобулы, признак однородности, признак звездной лучистости, параллельный признак (на ладонях, подошвах, слизистых) характерны для меланоцитарного образования;
Этап 2: Гомогенная голубая пигментация свидетельствует о голубом невусе; Этап 3: Милиумоподобные кисты, псевдофолликулярные отверстия, сосуды в виде дамской шпильки, структуры в виде кленового листа, нерегулярные крипты, светло-коричневые подобные отпечатку пальца структуры, фиссуры и гребни указывают на себорейный кератоз;
Этап 4: Образование должно быть оценено на наличие древовидных телеангиэк-тазий, больших шаровидных голубых и серых глобул, периферических узелков с перламутровым оттенком, изъязвлений, указывающих на наличие пигментного базальноклеточного рака;
Этап 5: Наличие красных, красно-синих или красно-черных лакун - это дермато-скопическая картина гемангиомы, ангиокератомы;
Этап 6: Если ни одна из вышеназванных структур не была найдена, то это образование всё же надо считать меланоцитарным образованием.
Таблица 11 Дерматоскопическое правило ABCD, согласно W. Stolz et al. [51]
Признак Баллы Весовой фактор Диапазон подсчета
Асимметрия Полная симметрия Асимметрия по 1 оси Асимметрия по 2 осям 0 1 2 1,3 0-2,6
Границы 8 сегментов, 1 балл за обрыв пигментной сети 0-8 0,1 0-0,8
Цвет 1 балл за каждый цвет: белый, красный, светло-коричневый, темно-коричневый, черный, серо-голубой 1-6 0,5 0,5-3,0
Дерматоскопичес-кие структуры 1 балл за каждую структуру: - пигментная сеть - бесструктурная зона - точки - глобулы - полосы 1-5 0,5 0,5-2,5
Общее количествово баллов 1,0-8,9
лы, гомогенные цвета, «псевдосеть», кровеносные сосуды в виде запятой.
1олубой невус: голубые зоны цвета, нет пигментной сети, глобулы не определяются, возможна белая завеса, нет псевдосети.
Меланома: гетерогенность цвета и строения, асимметрия цвета и строения, неравномерная пигментная сеть, неравномерная граница пигментной сети с резким обрывом по периферии, бесструктурные зоны, бело-голубая вуаль, псевдоподии расположены по периферии радиально неравномерно.
Диспластический невус (Кларка): нерегулярная пигментная сеть с обрывами,
гетерогенные отверстия в пигментной сети, неравномерная граница пигментной сети, гетерогенность цвета, бело-голубая вуаль, отсутствие основных критериев меланомы.
Ангиома: нет признаков меланоци-тарных образований, нет пигментной сети, красные, красно-синие или красно-черные лакуны (глобулы, мешочки), резкий обрыв границы.
Себорейный кератоз: нет признаков меланоцитарных образований, пигментная сеть обычно отсутствует, милиумо-подобные кисты, псевдофолликулярные отверстия, грубая поверхность, резкий обрыв границы, непрозрачные серо-коричневые цвета.
Пигментированная форма базаль-ноклеточного рака: нет признаков мела-ноцитарных образований, древовидные телеангиэктазии, структуры в виде кленового листа, грязные серо-коричневые и серо-черные цвета.
Дерматоскопическое правило ABCD основано на анализе W. Stolz et al. 157 пигментированных образований кожи. Полностью правило ABCD представлено в табл. 1. В результате исследования каждому признаку (асимметрия, границы новообразования, цвет, дерматоскопи-ческие структуры) было присвоено определенное количество баллов, которое умножается на соответствующий весовой
коэффициент. При суммировании относительных единиц каждого признака можно определить общее количество баллов (TDS - total dermoscopy score). Если сумма относительных единиц превышает 5,45, то точность диагностики меланомы составляет 92,2%. Если сумма 4,75 и меньше - новообразование можно рассматривать как доброкачественное, если сумма между 4,75 и 5,45 - новообразование подозрительное и его следует изучить более тщательно или удалить [51].
11-позиционный метод (S.W. Menzies et al., 1996) основан на дерматоскопи-ческом анализе 62 МК и 159 клинически атипичных доброкачественных пигментных новообразований кожи, в котором изучили 72 признака. Из них на основе статистического анализа выявили 11 значимых дерматоскопических признаков (табл. 2). Согласно методу Menzies, чтобы диагностировать меланому, оба из следующих негативных признаков не должны быть найдены: единственный цвет (коричневый, темно-коричневый, серый, черный, синий, красный, но белый не рассмотрен) и симметрия пигментации; 1 или больше из 9 положительных признаков свидетельствуют о диагнозе меланома с чувствительностью и специфичностью 92% и 71% соответственно.
7-позиционный тест (G.Argenziano et al.) основан на анализе 342 пигментированных новообразований кожи (117 МК и 225 клинически атипичных невусов). Дер-матоскопические признаки меланомы разделили на 3 больших (весовой коэффициент 2 балла) и 4 малых (весовой коэффициент 1 балл) признака. При сумме баллов 3 и более диагностируется МК с чувствительностью 95% и специфичностью 75% (табл. 3).
Таблица з| 7-позиционный тест
согласно Argenziano G.
et 1998 [53]
Признаки Баллы
Большие критерии:
- атипичная пигментная сеть 2
- бело-голубая вуаль 2
- атипичный сосудистый рисунок 2
Малые критерии:
- неравномерные полосы 1
- неравномерная пигментация 1
- неравномерные точки/глобулы 1
- признаки спонтанной регрессии 1
Таблица 2
11-позиционный тест, согласно S.W.Menzies et al., 1996 [26, 52, 60, 61]
Негативные признаки:
- симметрия пигментации
- наличие одного цвета
Позитивные признаки:
- бело-голубая вуаль
- множественные коричневые точки
- псевдоподии
- радиальные полоски
- шрамоподобная депигментация
- периферические черные точки и глобулы
- множественные цвета (5 или 6)
- множественные голубые/серые точки
- утолщенная сеть
Таблица 4| Трехбалльная система оценки, согласно Argenziano G., Soyer H.P., Johr R. [54]
Признаки Определение
1. Асиметрия Асимметрия пигментации и строения по одной или двум перпендикулярным осям
2. Атипичная сеть Пигментная сеть с отверстиями неправильной формы и утолщенными линиями
3. Бело-голубые структуры Любые структуры голубого и/или белого цвета
3-балльная система оценки (G. Argen-ziano, P. Soyer, R.Johr). На Консенсусной конференции по дерматоскопии в 2001 г. было выделено три основных признака, отличающих меланому от других доброкачественных пигментных образований кожи (табл. 4):
- дерматоскопическая асимметрия пигментации и строения;
- атипичная пигментная сеть;
- бело-голубые структуры (комбинация признаков, ранее относившихся к бело-голубой вуали и структурам регрессии).
Статистический анализ показал, что наличие любых двух признаков указывает на высокий риск меланомы. Трехбалльная система оценки была разработана как метод скрининга. Чтобы не пропустить ме-ланому, чувствительность метода должна быть гораздо выше его специфичности, поэтому авторы рекомендуют иссекать все образования, набравшие 2 или 3 балла по трехбалльной системе оценки.
Пересмотренный pattern analysis [59, 62]. Цвет, симметрия структур, однородность, архитектоника - важные компоненты в различии доброкачественных и злокачественных новообразований. В доброкачественных меланоцитарных новообразованиях чаще обнаруживают немного цветов, правильную архитектонику, симметрию структур или однородность. Злокачественная меланома часто имеет много цветов, неправильную архи-
тектонику, асимметрию структур, многокомпонентное^.
Глобальные модели
• Ретикулярный (сетчатый) признак -
распространенная общая особенность меланоцитарных образований. Характерен для меланоцитарных невусов (простой невус, невус Кларка);
• Глобулярный признак характеризуется наличием многочисленных соединенных шариков. Эта структура наблюдается обычно во врожденном невусе, пограничный тип;
• Булыжниковый признак очень похож на глобулярный признак, но составлен из ближе соединенных глобул, которые так или иначе изогнуты, напоминая булыжник. Характерен для внутридермальных невусов;
• Признак гомогенности проявляется как диффузная пигментация, которая может быть коричневой, серо-голубой, серо-черной или красно-черной. Пигментная сеть и другие дерматоскопические
структуры не выявляются. Пример: гомогенный стальной цвет в голубом невусе;
• Признак звездной лучистости - наличие полос, расположенных радиально и по периферии. Этот признак обычно выявляется в невусах Рида и Спиц;
• Признак параллельности найден исключительно на ладонях и подошвах из-за особой анатомии этих областей;
• Комбинация трех и более отличительных дерматоскопических структур (такие как сеть, точки, глобулы, области гиперпигментации и гипопигментации) в пределах одного образования называют многокомпонентным признаком. Этот признак очень характерен для мелано-мы, но может наблюдаться в некоторых врожденных и приобретенных невусах;
• «Образования с неопределенными структурами» имеют дерматоскопичес-кие структуры, которые определены и в доброкачественных и в злокачественных пигментированных поражениях. Клинически и дерматоскопически нельзя сде-
Таблица 51 Характерные локальные признаки доброкачественных и злокачественных образований
Локальные признаки Доброкачественные образования Злокачественные образования
Точки Расположены в центре или прямо на сети Распределены неравномерно или рассеяны фокально по периферии
Глобулы Одинаковы в размере, форме, цвете, симметрично расположены в центре/ по периферии или однородно повсюду как в структуре булыжника Неравномерно распределенные глобулы - высокоспецифичный признак меланомы
Полосы Радиальные полосы и псевдоподии симметричны и однородны по периферии Радиальные полосы и псевдоподии нерегурярные по периферии
Бело-голубая вуаль Расположена в центре Расположена асимметрично или по периферии
Пятно гиперпигментации Расположено в центре или может быть диффузная гиперпиг-ментированная область, которая распространяется почти на периферию новообразования Расположено асимметрично или асимметричные множественные пятна
Сеть Типичная сеть, которая состоит из светлых до темных пигментированных линий и гипопигментированных отверстий Атипичная сеть с неоднородными черными/коричневыми или серыми утолщенными линиями и отверстиями различных размеров и форм
Границы сети Бледнеют к периферии или симметричный обрыв Локальный обрыв
лать заключение, являются ли они мела-номами или атипичными невусами;
• Лакунарный признак характерен для гемангиом.
Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных меланоцитарных новообразований в дополнение к глобальным моделям, уже упомянутым, используют локальные признаки (табл. 5).
Алгоритм herald kittler. В 2007 г. был опубликован новый дерматоскопический алгоритм, разработанный профессором дерматологии из университетской клиники Вены Harald Kittler (Австрия) [63]. Отличие данного алгоритма - разработка четких критериев оценки дерматоскопической картины пигментного новообразования на основе использования геометрических структур, оттенков цвета и их комбинаций, которые являются «ключами» к диагностике различных видов пигментных новообразований кожи, включая меланому.
Pattern analysis, модифицированный Н. Kittler, содержит простые описательные термины для основных структур. Все структуры могут быть описаны с помощью следующих пяти терминов: линии (ретикулярные, разветвленные, изогнутые, радиальные, параллельные), точки, комья, кольца, псевдоподии. Зоны, не содержащие ничего из вышеперечисленного, - бесструктурные.
Алгоритм Н. Kittler состоит из двух частей: 1) алгоритм «Диагностика меланомы», 2) алгоритм для специфического диагноза.
I. Алгоритм «Диагностика меланомы». Если в образовании один характерный признак и один цвет, переходим к осмотру другого образования, поскольку это образование доброкачественное.
Если в образовании больше чем один характерный признак или больше чем один цвет, приступаем к поиску какого-либо из «8 ключей меланомы»:
1. Эксцентричная бесструктурная зона (несколько цветов кроме цвета кожи);
2. Серые точки, комья, кольца, линии;
3. Периферические черные точки и комья;
4. Сегментные радиальные линии и псевдоподии;
5. Змеевидные, спиральные и смотанные в клубок сосуды;
6. Белые линии;
7. Толстые ретикулярные или разветвленные линии;
8. Признак параллельных гребешков.
Если найден только один ключ, требуется проведение биопсии.
Исключение из правила: узловая и непигментная меланома может иметь только один характерный признак и один цвет. Чтобы не пропустить меланому или другую опухоль автор предлагает соблюдать два принципа: 1) Если образование ВПР-позитивное (Возвышается, Плотное, Растущее) - иссечение; 2) Если нельзя определить доброкачественность образования, используя вторую часть алгоритма, - иссечение.
II. Алгоритм для специфического диагноза. Пошаговая оценка образования для его специфической идентификации (не только как доброкачественного или подозрительного). Вторая часть алгоритма Н. КМег позволяет определить различные варианты невусов, себорейный кератоз, дерматофиброму, гемангиомы, сосудистые мальформации, внутриэпи-дермальные кровоизлияния, солнечное лентиго, лентиго в виде чернильного пятна, образования акральных областей, актинический кератоз, болезнь Боуэна, пигментированную форму базальнокле-точного рака, различные клинические варианты меланомы кожи.
Метод описания сосудов Н. КНИег основан на тех же самых простых принципах с определенной точной терминологией, которая может использоваться, чтобы описать все сосуды, которые можно обнаружить в образовании: точечные сосуды (меланоцитарные образования, беспигментная меланома, псориаз, застойный дерматит), сосуды-комья (геман-гиома, базальноклеточный рак), прямые линейные сосуды (кератоакантома), пет-левидные сосуды (себорейный кератоз, плоскоклеточный рак, кератоакантома), изогнутые сосуды (внутридермальный невус, врожденные невусы), древовидные сосуды (базальноклеточный рак), змеевидные сосуды (меланома, базаль-ноклеточный рак и другие образования), спиральные сосуды (меланома), смотанные в клубок сосуды (болезнь Боуэна), точечные сосуды, расположенные змееобразно (светлоклеточная акантома).
Недавно были описаны критерии для гипопигментной/беспигментной мелано-мы [64]:
Позитивные признаки: неравномерного размера и распределения коричневые
точки/глобулы, множественные голубые/ серые точки, неравномерной формы депигментация, бело-голубая вуаль, больше чем один оттенок розового, преобладающие центральные сосуды, точечные и линейные неравномерные сосуды.
Негативные признаки: больше чем 3 милиумоподобные кисты.
По данным Д. В. Соколова, дермато-скопическое исследование позволило установить правильный диагноз в 72 из 78 случаев (92,3 %) пигментированных не-меланоцитарных новообразований кожи у больных с клиническими признаками, подозрительными на МК [1].
Дерматоскопия также может использоваться для диагностики демодекоза, чесотки, псориаза, контагиозного моллюска, красного плоского лишая, болезни Дарье, кожного саркоидоза, мастоцито-за, педикулеза, болезней ногтей и волос, пиогенной гранулемы, саркомы Капоши, эруптивной ксантогранулемы, остроконечных кондилом, бородавок, пурпур. Но это уже тема отдельного сообщения.
Владение навыками дерматоскопии дерматовенерологами и врачами первичного звена при условии доступности дерматоскопической техники позволит организовать профилактические осмотры населения с целью раннего выявления злокачественных новообразований кожи.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Соколов Д.В. Дерматоскопия в ранней диагностике и скрининге меланомы кожи. : Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2009. - 46 с.
2. Соколов Д.В., Белышева Т.С., Булычева И.А., Потекаев Н.Н. и др. // Клин. дерматол. и венерол. -2009. - № 3. - С. 29-31.
3. Weiss J., Herbst R.A., Kapp A.. // Versicherungsmedizin. - 2000. - Bd 52. - S. 7-12.
4. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. Меланома кожи: практ. пособие для врачей. - Мн.: Беларусь, 2000. - 221 с.
5. ШанинА.П. Пигментные опухоли кожи. - Л.: Медицина, 1959. - 258 с.
6. Friedman R.J., Rigel D.S., Kopf AW. // CA: Cancer J. Clin. - 1985. - Vol. 35. - P. 130-151.
7. Doherty V.R., MacKle R.M. // BMJ. - 1986. -Vol. 292 - P. 978-989.
8. Анисимов В.В. // Практ. онкология. - 2001. -№ 8. - С. 12-22.
9. Curley R.K., Cook M.G., Fallowfield M.E, Marsden R.A. // BMJ. -1989. - Vol. 299. - P. 16-18.
10. Wolf J.H., Smolle J, Soyer H.P. et al. // Melanoma Res. - 1998. - Vol. 8. - P. 425-429.
11. Дерматоонкология / под ред. Г.А. Галил-Оглы, В.А. Молочкова и Ю.В. Сергеева. - М.: Медицина для всех, 2005. - 872 с.
12. Сергеев Ю.В, Иванов О.Л., Сергеев В.Ю., Черкасова М.В. // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2004. -№ 1. - С. 23-28.
13. Потекаев Н.Н., Арутюнян Л.С., Шугинина Е.А, Кузьмина Т.С. // Эксперимент. и клин. дерматокос-метология. - 2008. - № 6. - С. 43-48.
14. ДемидовЛ.В., Соколов Д.В., Булычева И.В. и др. // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2007. -Т. 18, № 1. - С. 36-41.
15. Соколов Д.В., ДемидовЛ.В., Потекаев Н.Н., Бе-лышева Т.С. и др. // Клин. дерматол. и венерол. -2008. - № 4. - С. 6-9.
16. Lens M.B, Dawes M. // Br. J. Dermatol. - 2004. -Vol. 150. - P. 179-185.
17. TNM Classification of Malignanat Tumors. - 6 Ed. - 2000.
18. Balch C.M. //Semin. Surg. Oncol. - 1992. - Vol. 8. -P. 400-414.
19. Soengas M.S., Lowe SW. // Oncogene - 2003. -Vol. 22. - P. 3138-3151.
20. Helmbach H, Rossmann E, Kern M.A. et al. // Int. J. Cancer. - 2001. - Vol. 93. - P. 617-622.
21. Campioni M, Santini D, Tonini G. et al. // Exp. Dermatol. - 2005. - Vol. 14. - P. 811-818.
22. Grob L.L. // Presented at: Twentieth World Congress of Dermatology. - Paris, France. - 2002, July 1-5.
23. Soyer H.P., Argenziano G, Chimenti S, Ruocco V. // Eur. J. Dermatol. - 2001. - Vol. 11. - P. 270-276.
24. SoyerH.P., Argenziano G, TalaminiR, Chimenti S. // Arch. Dermatol. - 2001. - Vol. 137. - P. 1361-1363.
25. Mayer J. // Med. J. Austr. - 1997. - Vol. 167. -P. 206-221.
26. Menzies SW, CrottyK.A., IngvarC, McCarthy W.H. An atlas of surface microscopy of pigmented skin lesions. - Sydney: McGraw-Hill Book Company, 2003.
27. Binder M, Schwarz M, Winkier A., Steiner A. et al. //Arch. Dermatol. - 1995. - Vol. 131. - P. 286-291.
28. Binder M, Puespoeck-Schwarz M, Steiner A. et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1997. - Vol. 36. - P. 197-202.
29. Джор Р., Сойер Х.П., Ардженциано Дж, Хоф-ман-Велленхоф P., Скольвенци М. Дерматоскопия / пер. с англ. под ред. проф. Л.В. Демидова. - М., 2010. - 244 с.
30. Дерматоскопия в клинической практике / под ред. Н.Н. Потекаева. - М., 2010.
31. ZalaudekI, KittierH, Marghoob A.A. et al. // Arch. Dermatol. - 2008. - Vol. 144. - P. 509-513.
32. Argenziano G, Puig S, Zalaudek I., Sera Fet al. // J. Clin. Oncol. - 2006. - Vol. 24. - P. 1877 -1882.
33. Menzies S.W., Emery J., Staples M, Davies S. et al. // Br. J. Dermatol. - 2009. - Vol. 161.-P. 1270-1277.
34. Соколов Д.В., Демидов Л.В., Белышева Т.С., ПотекаевН.Н. и др. // Клин. дерматол. и венерол. -2009. - № 1. - С. 11-14.
35. Unna P. // Berl. Klin. Wochen. - 1885. - Bd 42. -S.1016-1021.
36. Wiess E. // Deutsch. Arch. Klin. Med. - 1916. -Bd 119. - S. 1-38.
37. Saphier J. // Arch. Dermatol. Syphilidol. - 1920. -Bd 128. - S. 1-19.
38. Saphier J. // Arch. Dermatol. Syphilidol. - 1921. -Bd 132. - S. 69-86.
39. SaphierJ. // Arch Dermatol. Syphilidol. - 1921. -Bd 134. - S. 314-322.
40. Saphier J. // Arch. Dermatol. Syphilidol. - 1921. -Bd 136. - S. 149-158.
41. Goldman L. // J. Invest. Dermatol. - 1951. -Vol. 16. - P. 407-426.
42. Goldman L. // Arch. Dermatol. - 1957. - Vol. 75. -P. 345-360.
43. Goldman L. // Arch. Dermatol. - 1958. - Vol. 78. -P. 246-247.
44. Goldman L. // J. Am. Geriatr. Soc. - 1980. -Vol. 28. - P. 337-340.
45. MacKie R.M. // Br. J. Dermatol. - 1971. - Vol. 85. -P. 232-238.
46. Cunliffe W., Forster R.A., Williams M. // Br. J. Dermatol. - 1974. - Vol. 90. - P. 619-622.
47. Knoth W, Boepple D, Lang W.H. // Hautarzt. -1979. - Bd 30. - S. 7-11.
48. Pehamberger H, Steiner A, Wolff K. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1987. - Vol. 17. -P. 571-583.
49. Bahmer FA., Fritsch P., Kreusch J. et al. // J. Am. Acad. Dermatol. -1990. - Vol. 23. - P. 1159-1162.
50. Braun-Falco O, Stolz W, BilekP. et al. // Hautarzt. -1990. - Bd 41. - S. 131 - 136.
51. Stolz W., Riemann A., Congeüa A.B. et al. // Eur. J. Dermatol. - 1994. - Vol. 4. - P. 521-527.
52. Menzies SW/, IngvarC., CrottyK. et al. // Arch. Dermatol. - 1996. - Vol. 132. - P. 1178-1182.
53. Argenziano G, FabbrociniG., CarllP. et al. // Arch. Dermatol. - 1998. - Vol. 134. - P. 1563-1570.
54. Zalaudek I., Argenziano G., SoyerH.P. et al. // Br. J. Dermatol. - 2006. - Vol. 154, № 3. -P. 431-437.
55. Blum A.., Luedtke H, Ellwanger U. et al. // Br. J. Dermatol. - 2004. - Vol. 151. - P. 1029 - 1038.
56. Argenziano G, SoyerHP.// Lancet Oncol. - 2001. -Vol. 2. - P. 443-449.
57. Benvenuto-Andrade C., Dusza S.W., Agero A.L. et al. // Arch. Dermatol. - 2007. - Vol. 143. - P. 329338.
58. Esmaeili At., Scope A, Halpern A.C., Marghoob A.A. // Semin.Cutan. Med. Surg. - 2008. - Vol. 27. -P. 2-10.
59. Argenziano G., Soyer H.P., Chimenti S. et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2003. - Vol. 48. -P. 679-693.
60. NachbarF, Stolz W., Merkle T et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1994. - Vol. 30. - P. 551-559.
61. Menzies SW, IngvarC., McCarthy W.H. // Melanoma Res. - 1996. - Vol. 6. - P. 55-62.
62. Braun R.P., Rabinovitz H, Olivlero M. et al. // Clin. Dermatol. - 2002. - Vol. 20. - P. 236-239.
63. Kittler H. Dermatoskopie: eine algorithmische Methode zur diagnose pigmentierter Hautlasionen basierend auf der Musteranalyse. - Facultas. wuv Universsi-tatsverlag Vienna. - 2009.
64. Menzies SW., Kreusch J., Byth K., Pizzichetta M.A. et al. // Arch Dermatol. 2008. - Vol. 144. -P. 1120-1127.
г ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
TT ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ Щ ПРОТИВ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ
Рак шейки матки (РШМ) во всем мире по частоте занимает второе место среди злокачественных новообразований у женщин. Ежегодно на Земле выявляется почти полмиллиона новых случаев этого заболевания, а 270 тысяч женщин умирают. В США удалось добиться снижения частоты РШМ за счет программ цитологического скрининга посредством теста Папаниколау, выявляющего предраковые состояния, поддающиеся лечению. Известно, что в патогенезе забо-ле ва ния зна читель ную роль игра ют виру сы па пил ло мы человека (HPV). Это вариабельный ДНК-вирус: доброка-че ст венные и зло ка че ст венные об ра зо ва ния ано ге ниталь-ной области может вызывать вирус папилломы человека 30-40 различных генотипов. Типы 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 и 35 данного вируса являются причиной возникновения свыше 95% РШМ, из них типы HPV-16 и HPV-18 - около 70% случаев. Эти же типы (16 и 18) обусловливают около по ло вины слу ча ев вы являе мых пред ра ко вых со стояний шейки мат ки.
Считается, что распространенность инфицированности HPV весьма высока по всему миру. Например, в США им заражены около четверти (25%) подростков женского пола в возрасте 14-19 лет и 45% женщин в возрасте 20-24 лет. Частота инфицированности у мужчин и женщин в США мо-
жет достигать 80%. Поэтому вакцинация против названных типов HPV считается показанной девочкам и женщинам в возрасте от 9 до 26 лет. Проведено несколько международных, рандомизированных, контролированных исследований по применению четырех- или двухвалентной вакцины, которые охватили приблизительно 50000 молодых женщин. Установлено появление антител в сыворотке крови у 97,5% привитых женщин. При использовании двухвалентной вакцины эффективность против случайного инфицирования составила свыше 94% при наблюдении в течение 42 мес. Вопрос о применении вакцины у мужчин - спорный. Имеются предварительные данные, что четырехвалентная вакцина у молодых мужчин может предотвращать некоторые заболевания, вызываемые HPV Однако некоторые исследователи сомневаются в благоприятном соотношении «стоимость-эффективность» вакцинации лиц мужского пола, а для предотвращения РШМ полагают достаточным вакцинировать только девочек и женщин. Несмотря на то что пока не ясно влияние вакцинации на частоту РШМ, по мнению автора с учетом данных литературы необходимость широ ко го приме не ния вак цины про тив HPV у де во чек и не инфицированных этим вирусом женщин для предотвращения предраковых заболеваний шейки матки и, скорее всего, самого РШМ, очевидна.
J.A. Kahn IIN. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361, N 3.
- P. 271-278.
