CC BY
51
УДК: 616.5-003.829
Дерматоскошя (контактна, компьютерна, ешлюмшесцентна): дiагностика Hebycib та шгментних порушень шюри
Гаврилюк О.В.
Нацюнальна медична академгя тслядипломног освти гм. П.Л. Шутка, Кшв
ДЕРМАТОСКОПИЯ (КОНТАКТНАЯ, КОМПЬЮТЕРНАЯ, ЭПИЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ): ДИАГНОСТИКА НЕВУСОВ И ПИГМЕНТНЫХ НАРУШЕНИЙ КОЖИ Гаврилюк А.В.
Дан обзор истории одного из перспективных методов неинвазивной диагностики невусов и пигментных нарушений кожи. Метод поверхностной микроскопии кожи впервые применил в 1663 г Johan Christophorus Kolhaus. Первое детальное описание микроскопии кожи было сделано Saphier, который в 1920 г впервые ввел термин «дермаскопия». Современная история развития дерматоскопии начинает свой отсчет с описания первого дифференциально-диагностического алгоритма (Pattern analysis), а также с изобретения и применения в клинической практике ручного дерматоскопа.
DERMATOSCOPY (CONTACT, COMPUTER, EPILUMINESCENT): DIAGNOSTICS OF NEVUSES AND PIGMENTAL SKIN IMPAIRMENTS Gavryliuk O.
The review describes the history of one of the promising methods of non-invasive diagnostics of nevuses and pigmental skin impairments. Johan Christophorus Kolhaus first applied the method of the surface skin microscopy in 1663. Saphier who has introduced into practice the term "dermatoscopy" for the first time in 1920 has made the first detailed description of the skin microscopy. The history of dermatoscopy goes back to the description of the first differentially diagnostic algorithm (Pattern analysis) as well as to the invention and clinical application of the manual dermatoscope.
Пименты невуси (ПН) - це KaTeropiH но-воутворень, або вад розвитку шюри, яка вщноситься до найбшьш поширених у людини. Немае жодно! людини, в яко! не з'явилося б на протязi життя хоча б одного невусу. Динамша або локалiзацiя появи невушв завжди викликае насторогу у людини у зв'язку з не до кшця вивче-ною природою цього явища. Тому перспективи полшшення ранньо! та тошчно! дiагностики ПН пов'язують з сучасними методами дослщжень, яю не використовувались рашше. У наш час провщним симптомокомплексом, який викорис-товують для дiагностики шгментних порушень, е клшчний алгоритм ABCDE (Friedman, 1985) [1, 12]. Цей алгоритм включае 5 параметрiв:
- A (asymmetry) - асиметрiя шгментно! пля-ми;
- B (border) - нерiвнiсть кордошв;
- C (colour) - нерiвномiрнiсть забарвлен-ня;
- D (diameter) - дiаметр бшьш 6 мм;
- E - динамiчнi змши кольору, форми та роз-
мiру шгментного утворення шюри; критерш Е був додатково введений у 1999 р. для спостер> гання цих шгментних утворень у динамщ - у груш ризику та дггей.
Наявнють трьох i бшьше параметрiв е критерieм, що вказуе на мал^шзаци цього утворення. Але цей метод мае суб'ективну особливiсть, яка полягае в тому, що можли-ва некоректна штерпретащя отриманих да-них у зв'язку з малим клшчним досвiдом ро-боти у цш сферi лiкаря дерматовенеролога. У зв'язку з неможливютю або небажанiстю проведення iнвазiйних методiв бiопсiйного до-слщження, проводиться активний пошук нових метсдов дiагностики, до яких можна вщнести [1, 29, 34]:
- ешлюмшесцентну мiкроскопiю (дермато-скопiю);
- шфрачервону спектроскопiю;
- конфокальну лазерну мшроскошю;
- високочастотне ультразвукове дослiдження
шюри;
- оптичну когерентну томографда;
- флуоресцентну дерматоскотю;
- теледерматоскотю;
- комп'ютерну епшюмшесцентну дерматоскотю; з появою сучасних технологш (таких як цифрове фотообладнання з високим р1в-нем зображення, враховуючи можливють його комп'ютерно! фшсацп та обробки), у ряд1 кра!н цей метод було штегровано, як один i3 основних - пiсля бюпси, у практичну дiяльнiсть закладiв охорони здоров'я [36].
Iсторiя методу поверхнево! мшроскопи шю-ри (дерматоскопй) починасться с 1663 р., коли Johan Christophorus Kolhaus вперше дослiдив за допомогою мiкроскопу кровоноснi судини тгтьового ложа [13]. Через два столггтя шз-нiше, метод мшроскопи з iмерсiйним маслом був запропонований Abbe та Zeiss (1878) [10], а роком шзшше Hueter застосував щею Kolhaus для детального вивчення кровоносних капiлярiв нижньо! губи [21]. По^м цей метод у 1893 р. був трансформований у мшроскошю шюри за P. Unna [39], який встановив, проводячи порiв-няльнi дослщження червоно! та звичайно! шю-ри, що оптичнi властивостi поверхневих шарiв епiдермiсу заважають проникненню свiтла в дерму. Для збшьшення проникнення свила та отримання зображення глибоких шарiв шкiри було застосовано водорозчинну олда. З 1916 по 1920 рр. за кресленнями Muller були зроблеш першi моделi монокулярних та бшокулярних мiкроскопiв для капшяроскопп шкiри [27, 40]. Бшокулярш мiкродерматоскопи - модифшоваш прилади, розробленi Greenough (1892), склада-лися з двох роздiльних окулярiв та об'eктивiв, що розташовувалися тд кутом 140° [20]; за до-помогою цього апарату можливо було оглянути поверхню шкiри з 10-172-кратним збшьшен-ням.
Перший ретельний опис мшроскопп шкiри був зроблений Saphier, який у 1920 р. ввiв тер-мiн «дерматоскотя». Свiй науково-практичний досвщ по дерматоскопй, накопичений у клш> ках Вiдня та Мюнхена (вщдшення дерматологи Унiверситету Людвiга Максимiлiана), Saphier у 1920-1921 рр. доповiв у трьох статтях, де описав бшокулярний мiкродерматоскоп зi слабким бо-ковим джерелом освгглення [30-33]. Об'ектами для дослщження були кровоноснi капiляри шю-
ри в патолопчних осередках у хворих на тубер-кульоз та сифшс. Були також вивченнi морфо-логiчнi основи, що визначають колiр шкiри. За даними Unna, колiр шкiри визначають компо-ненти [36]:
- кольорова гама ешдермюу;
- скупчення пiгменту в областi акантотичних тяж1в.
Saphier, вивчаючи доброякiснi та зло-яюсш, меланоцитарнi новоутворення шкiри, вперше описав глобули в структурi меланоцитарных невусiв, котрi введенi в сучасш класифiкацiйнi ознаки [20]. У 1922 р. дерматоскотя була вперше проведена в США J. Michael, дерматологом Í3 Хьюстона [26]. У 1950 р. подальше удоско-налення методу поверхневе мшроскопи шкiри продовжив Goldman (США); вiн зробив опис використання дано! дiагностично! методики при дерматозах та пухлинах шкiри [16-19]. Goldman розробив та застосував для дослщження меланоцитарных невушв та ПН юлька приладiв власного виробництва; недолшом цих приладiв було слабке джерело свила, вбудоване в моно-кулярний мiкроскоп, яке мало жовтий спектр випромшювання.
У Нiмеччинi F. Ehring, продовжуючи розроб-ки в област поверхнево! мшроскопи шкiри, ввiв термiн «прижиттева (in vivo) пстолопя шюри» [13]. Gilje et al [17] у сво!х дослiдження визначи-ли роль та можливостi поверхнево! мшроскопп шкiри при запальних захворюваннях; цi досл> дження були продовжент групами дослщни-кiв пiд керiвництвом Cunliffe [9] та Knoth [22]. J. Schumann, який був членом науково! групи Ehring, провiв детальне вивчення можливос-тей мiкродерматоскопiчно! диференщально! дiагностики пiгментних новоутворень шкiри [33]. R. McKie вперше чiтко визначив високу ефективнiсть поверхнево! мiкроскопi! шюри при передоперацшнш дiагностицi пiгментних новоутворень шюри, особливо у випадку не-обхiдностi диференцiйно! дiагностики добро-яюсних та злоякiсних пухлин [24]. Fritsch та Pechlaner продовжили удосконалення дерматоскопй у Сврош [14].
Перший диференцшно^агностичний алгоритм (Pattern analysis), заснований на вивчет де-рматоскошчних ознак доброякiсних та злояюс-них пухлин шкiри, був представлений у 1987 р. групою вчених тд керiвництвом H. Pehamberger
[28]. Для проведення дерматоскотчного дослщ-ження було застосовано стереомiкроскоп, який дозволяв отримати трьохвимiрне зображення рiзних структур новоутворень шкiри само! ви-соко! якостi. Були виваженi основш та додатковi дерматоскопiчнi ознаки новоутворень шюри, проведено спiввiдношення даних дерматоскопп з морфологiчним дослiдженням операцiйного матерiалу. Розроблений алгоритм дозволив про-водити диференцшну дiагностику меланоци-тарних та немеланоцитарних, а також злояюс-них та доброякiсних пiгментних новоутворень шюри за характерними вiзуальними ознаками, яю виявлялися при дерматоскопii та вщпов> дали обумовленiй морфологiчний структурi. У 1989 р. у Гамбурзi на першш робочiй зуст-рiчi по проблемам дермоскопп були зробленi рекомендаций що включали детальний список дерматоскошчних ознак ПН [5]:
- нерегулярна тгментована ретикулярна мережа;
- нерiвномiрнi крапки та плями;
- нерiвномiрнi смуги;
- бiло-блакитна вуаль;
- нерiвномiрна пiгментацiя;
- частки регреси пiгментного новоутворен-
ня;
- атиповi судиннi новоутворення.
У лiтературi мшроскошчна технiка дослщ-ження шкiри визначаеться рiзними термiнами:
- дерматоскопiя (вперше застосував Saphier [30]);
- поверхнева мшроскошя [35];
- мiкроскопiя падаючого свiтла (incident-light microscopy) [14];
- епшюмшесцентна свiтлова мiкроскопiя [28].
У 1991 р. Friedman et al ввели термш «дер-москотя», який i зараз застосовуеться в США [13].
Подальша розробка дерматоскопiчних ал-горшмв дiагностики ПН була пов'язана зi створенням нового обладнання для проведення епшюмшесцентно! мшроскопи шкiри. У 1990 р. Kreusch та Rassner розробили порта-тивний бiнокулярний стереомшроскоп с 10-40-кратним збiльшенням для in vivo дослщження шкiри [23]. Прибор не отримав широкого роз-повсюдження iз-за високо! цiни та складносп при практичному використаннi. У подальшому
групою вчених пiд головуванням с O. Braun-Falco був сконструйований ручний дермато-скоп, який дозволяе впровадити дерматоскопiю в повсякденну клiнiчну практику [7]. Починаю-чи з 1990 р., широке застосування ручного дер-матоскопа привело до реального збшьшення виявлення та клшчного спостереження раннiх форм ПН.
У 1994 р. W. Stolz et al [37] модифшували ктшчне правило ABCD. Критерш D у цьо-му алгоршм вiдповiдае окресленим структурам шгментного новоутворення, котрi вияв-ляються при проведеннi стандартно!' дерматоскопп. Даний алгоритм був розроблений на пiдставi статистичного аналiзу 31 дерматоскотчного критерда, що був вщбраний при дослiдженнi 157 доброяюсних та зло-якiсних меланоцитарных новоутворень шюри. Кожнi ознаки (асиметрiя, межi новоутворення, колiр, дерматоскопiчнi структури) мають пев-ну кiлькiсть балiв, котрi помножуються на вщ-повiдний ваговий коефщент. При пiдрахуваннi вiдносних одиниць кожного признаку прид> ляеться загальна кшьюсть балiв (TDS - total dermoscopy score). Якщо сума вщносних одиниць перевищуе 5,45, то точнють дiагностики меланоми складае 92,2 %.
Правильна ощнка дiагностичних алгорит-мiв Pattern analysis i ABCD потребуе вщ лша-ря, що проводить дослщження, спещально! пiдготовки та багаторiчного клiнiчного до-свiту в онкодерматологи. У зв'язку з цим, у 1996 р. S. Menzies et al розробили новий дерма-тоскошчний алгоритм, який з устхом може бути використано як початювцями, так i фаховими спецiалiстами [25]. В основу даного алгоритму були закладеш даш дослiдження 72 ознак, вдабраних при епiлюмiнесцентнiй мшроскопп 62 ПН та 159 ктшчних атипових доброякiсних пiгментних новоутворень шюри. Алгоритм, запропонований S. Menzies, заснований на 11 дерматоскопiчних ознаках; ус ознаки мо-жуть бути виявлеш при проведеннi стандартно! дерматоскопй. Пщрахунок ймовiрностi меланоми заснований на категорично! вщповщ - при-сутност або вiдсутностi визначених дерматоскошчних ознак. Чутливiсть та специфiчнiсть дiагностики меланоми iз застосуванням дифе-ренцшно^агностичних алгоритмiв S. Menzies складае 92 % та 71 % вщповщно.
У 1998 р. була опублшована робота, в якш представлено «правило 7 ознак», розроблене G. Argenziano et al [4]. В основу нового дiагнос-тичного алгоритму було положено рандомiзова-не дослщження 342 меланоцитарних новоутворень шюри (117 меланом та 225 ктшчно атипо-вих невусiв). Дерматоскопiчнi ознаки меланоми за G. Argenziano подшяють на:
- великi (ваговий коефщент 2 бали);
- малi (ваговий коефщент 1 бал);
кожний з них мае просту систему оцшки. Якщо сума балiв складае 3 умовш одиницi й бiльше, меланома виявляеться з чутливiстю 95 % та специфiчнiстю 75 %.
Як видно з представлених даних, рiзнi групи дослiдникiв намагалися зробити найбшьш вда-лий алгоритм дiагностики ПН iз застосуванням методики дерматоскопii (ешлюмшесцентно! мшроскопи), що мае найкращi показники чут-ливостi та специфiчностi. На першш робочiй зу-стрiчi iз застосуванням 1нтернету (2001) та пер-шому Всесвiтньому конгресi по дерматоскопй (Рим, Iталiя, 2001) були вироблеш вiдповiднi рекомендацп та виваженi показники для засто-сування розроблених диференцшно^агнос-тичних алгоритмiв у клiнiчнiй практищ. Було також указано, що дат диференцшно^агнос-тичнi алгоритми можуть бути застосоваш тшь-ки при дiагностицi меланоцитарних новоутворень шкiри.
В останш роки додатковi можливостi для тдвищення ефективностi нешвазшно! дiагнос-тики пов'язують iз застосуванням цифрових комп'ютерних технологiй. Ще у кiнцi 1980-х рр. Cascinelli et al [8] провели перше пшотне дослiдження по автоматичнш дерматоскопiчнiй дiагностицi iз застосуванням комп'ютерно! тех-нiки та цифрово! фотографi!. У наш час, зпдно попереднiм результатам клiнiчних дослiджень розроблених комп'ютерних систем для дермато-скопи, таю системи дозволяють проводити авто-матизовану дiагностику пiгментних порушень з чутливютю 80-100 %, специфiчнiстю 60-97,8 %,
Л1ТЕРАТУРА
1. Коляденко Е.В. Характеристика пигментных невусов //Укра!нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2007. - № 2. -С. 23-25.
2. Демидов Л.В., Соколов Д.В., Булычева И.В.
що можна зютавити з оглядом висококвалiфiко-ваного онкодерматолога [6]. Проте аналiз ycix опублшованих статей по комп'ютернш дiагнос-тищ меланоми показав, що щ системи збшь-шують точнiсть дiагностики тiльки в експери-ментальних умовах. Полшшення дiагностики меланоми за допомогою комп'ютерних систем у практичнiй робот ще не доведено.
У 2007 р., у межах Науково-техшчно! про-грами, рядом авторiв [2, 3] розроблено метод комплексно! ранньо! дiагностики ПН на пiдставi фотографii, ешлюмшесцентно! та флуоресцентно! дерматоскопй [2]. За допомогою комплексного методу ранньо! дiагностики ПН, автори дослщили достовiрнiсть ознак 175 доброяюс-них та злоякiсних пiгментних новоутворень шюри (включаючи 20 меланом) у 90 хворих. Попередш данi застосування дiагностичного комплексу, який включае цифрову фотографда, Zoom-фотографiю та дерматоскопию, дозволяе проводити in vivo дiагностикy ПН с чутливютю та специфiчнiстю, що дорiвнюються 87 % та 79 %, вщповщно. Попереднi клiнiчнi апро-баци медичного прибору FotoFinderdermoscope II (ФРН) показали, що даний прилад дозволяе проводити автоматичну дiагностикy шгментних порушень с чyтливiстю 80 %, специфiчнiстю 90 % та точшстю 90 %, що спiвпадае с оглядом висококвалiфiкованого онкодерматолога. Полш-шення якостi дiагностики значно знижуе юль-кiсть хибно позитивних резyльтатiв дiагностики пiгментних порушень i зменшуе юльюсть недо-цiльних бiопсiй.
Незважаючи на досягнул yспiхи при вико-ристанш методу дерматоскопii, у наш час зали-шаються невирiшенi проблеми:
- диференцшно! дiагностики диспластичних (атипових) невушв та меланоми in situ;
- виявлення безпiгментноi меланоми;
- динамiчного спостереження за групою ви-сокого ризику та дней щодо розвитку ПН, -
що потребуе продовження наукових дослщ-жень у данш областi.
и др. Совершенствование методов диагностики меланомы кожи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2007. - Т. 18, № 1. -С.36-41.
3. Соколов Д.В., Махсон А.Н., Демидов Л.В.,
Ворожцов Г.Н., Кузьмин С.Г., Соколов В.В. Дерматоскопия (эпилюминесцент-ная поверхностная микроскопия): in vivo диагностика меланомы кожи // Сибирский онкологический журнал. - 2008. -№ 5 (29). - С. 63-67.
4. Argenziano G., Fabbrocini G., Carli P. et al. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new seven-point checklist based on pattern analysis // Arch. Dermatol.- 1998. -Vol. 134. - P. 15631570.
5. Bahmer F.A., Fritsch P., Kreusch J. et al. Terminology in surface microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. - 1990. - Vol. 23. -P. 1159-1162.
6. Blum A., Luedtke H., Ellwanger U. et al. Digital image analysis for diagnosis of cutaneous melanoma. Development of a highly effective computer algorithm based on analysis of 837 melanocytic lesions // Br. J. Dermatol. - 2004. - Vol. 151, No 5. -P. 1029-1038.
7. Braun-Falco O., Stolz W., Bilek P. et al. Das Dermatoskop. Eine Vereinfachung der Auflichtmikroskopie von pigmentierten Hautveranderungen // Hautarzt. - 1990. - Bd. 41. - S. 131-136.
8. Cascinelli N., Ferrario M., Tonelli T. et al. A possible new tool for clinical diagnosis of melanoma: the computer // J. Am. Acad. Dermatol. - 1987. - Vol. 16. - P. 361-367.
9. Cunliffe W., Forster R.A., Williams M. A surface microscope for clinical and laboratory use // Br. J. Dermatol. - 1974. - Vol. 90. - P. 619-622.
10. Diepgen P. Geschichte der Medizin. - Berlin: de Gruyter, 1965. - S. 138-153.
11. Ehring F. Geschichte und Moglichkeiten einer Histologie an der lebenhen Haut // Hautarzt. -1958. - Bd. 9. - S. 1-4.
12. Friedman R., Rigel D., Kopf A. Early detection of malignant melanoma: role of physician examination and self-examination of the skin // CA Cancer J. of Clinicians. - 1985. - Vol. 35. - P. 130-151.
13. Friedman R.J., Rigel D.S., Silverman M.K. et al. Malignant melanoma in the 1990s: the continued importance of early detection and
3-4 (11)' 2008
the role of physician examination and self-examination of the skin // Cancer. - 1991. - Vol. 41. - P. 201-226.
14. Fritsch P., Pechlaner R. Differentiation of benign from malignant melanocytic lesions using incident light microscopy / Pathology of Malignant Melanoma / Eds. A.B. Ak-erman, I. Mihara. - N.Y.: Masson, 1981. -P. 301-312.
15. Gilje O., O'Leary P.A., Baldes E.Y. Capillary microscopic examination in skin disease // Arch. Dermatol. - 1958. - Vol. 68. -P. 136-145.
16. Goldman L. Some investigative studies of pigmented nevi with cutaneous microscopy // J. Invest. Dermatol. - 1951. - Vol. 16. -P. 407-427.
17. Goldman L. Clinical studies in microscopy of the skin at moderate magnification // Arch. Dermatol. - 1957. - Vol. 75. - P. 345-360.
18. Goldman L. A simple portable skin microscope for surface microscopy // Arch. Dermatol. -1958. - Vol.78. - P. 246-247.
19. Goldman L. Direct microscopy of skin in vivo as a diagnostic aid and research tool // J. Derma-tol. Surg. Oncol. - 1980. - Vol. 6. - P. 744-749.
20. Hoegl L., Stolz W., Braun-Falco O. Historische Entwicklungder Auflichtmikroskopie // Hautarzt. - 1993. - Bd. 44. - S. 182-185.
21. Hueter C. Die Cheilagioskopie, eine neue Un-tersuchungsmethodezu physiologischen und pathologischen Zwecken // Centralb. Med. Wissensch. - 1879. - Bd. 13. - S. 225-227.
22. Knoth W., Boepple D., Lang W.H. Differentialdiagnostische Untersuchungen mit dem Derma-toskop bei ausgewahlten Erkankungen // Hautarzt. - 1979. - Bd. 30. - S. 7-11.
23. Kreusch J., Rassner G. Strukturanalyse melanozytischer Pigmentmale druch Auflichtmikroskopie // Hautarzt. - 1990. - Bd. 41. - S. 27-33.
24. McKie R. An aid to the preoperative assessment of pigmented lesions of the skin // Br. J. Dermatol. - 1971. - Vol. 85. - P. 232-238.
25. Menzies S.W., Ingvar C., Crotty K. et al. Frequency and morphologic characteristics of invasive melanomas lacking specific surface microscopic features // Arch. Dermatol. - 1996. - Vol. 132. - P. 1178-1182.
26. Michael J. Dermatoscopy // Arch. Dermatol.
Syphiol. - 1922. - Vol. 6. - P. 167-178.
27. Muller O. Die Kapillaren der menschlichen Ko-rperoberflache in gesunden und kranken Tagen.
- Stuttgart: Enke, 1922.
28. Pehamberger H., Steiner A., Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions // J. Am. Acad. Dermatol. - 1987. - Vol. 17. - P. 571-583.
29. Rigel D.S., Carucci J.A. Malignant melanoma: prevention, early detection, and treatment in the 21st century // CA Cancer J. of Clinicians.
- 2000. - Vol. 50. - P. 215-236.
30. Saphier J. Die Dermatoskopie. I. Mitteilung // Arch. Dermatol. Syphiol. - 1920. - Bd. 128. -S. 1-19.
31. Saphier J. Die Dermatoskopie. II. Mitteilung // Arch. Dermatol. Syphiol. - 1921. - Bd. 132.
- S. 69-86.
32. Saphier J. Die Dermatoskopie. III. Mitteilung // Arch. Dermatol. Syphiol. - 1921. - Bd. 134.
- S.314-322.
33. Saphier J. Die Dermatoskopie. IV. Mitteilung // Arch. Dermatol. Syphiol. - 1921. - Bd. 136.
- S. 149-158.
34. Schulz H., Altmeyer P., Hoffmann K. et al. Auflichtmikroskopische Vitalhistologie. - Berlin, Heidelberg: Springer, 2002.
35. Soyer H., Smolle J., Stettner H. Early diagnosis of malignant melanoma by surface microscopy // Lancet. - 1987. - Vol. 2. -P. 803.
36. Stolz W., Bilek P., Landthaler M. et al. Skin surface microscopy // Lancet. - 1989. -Vol. 4. - P. 521-527.
37. Stolz W., Riemann A., Congetta A.B. et al. ABCD rule of dermatoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma // Eur. J. Dermatol. - 1994. - Vol. 4. - P. 521-527.
38. Unna P. Uber das Pigment der menschlichen Haut // Monatsh. Prakt. Dermatol. - 1885. -Bd. 6. - S. 277-294.
39. Unna P. Die Diaskopie der Hautkarnkheiten // Berl. Klin. Wochenschr. - 1893. - Bd. 42. -S. 1016-1021.
40. Wiess E. Beobachtung und markrophotogra-phische Darstellung der Hautkapillaren am lebenden Menschen // Deutsch. Arch. Klein. Med. - 1916. - Bd. 119. - S. 1-38.
