CC BY
107
VOL. 1, № 1 AUnNd°CAhNE|NCAALLMEDICINE МИ^ККИЙ случай
ДЕРМАЛЬНЫЙ СИНУС, ОСЛОЖНИВШИЙСЯ ВТОРИЧНЫМ ГНОЙНЫМ МЕНИНГИТОМ
ИВОЙЛОВА О.В. 1, БОНДАРЕНКО Т.Е. 2, КОВАЛЬКОВ К.А. 3, ЛИХТЕНВАЛЬД А.С. 2, ТАРАБРИН В.И. 3, СЕЛИВЕРСТОВ А.В. 3, ЯКИМЕНКО Н.А. 2
1ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия
2МБУЗ «Городская инфекционная клиническая больница № 8», г. Кемерово, Россия 3МАУЗ «Детская клиническая больница № 5», г. Кемерово, Россия
CASE REPORT
L
DERMAL SINUS COMPLICATED BY BACTERIAL MENINGITIS
OLGA V. IVOYLOVA1, TATIANA E. BONDARENKO2, KONSTANTIN A. KOVAL'KOV3, ANNA S. LICHTENWALD2, VLADIMIR I. TARABRIN3, ALEXANDR V. SELIVERSTOV3, NATALIA A. YAKIMENKO2
Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Kemerovo, Russia
2Infectious Diseases Hospital № 8 (43b, Volgogradskaya Street, Kemerovo, 650036), Kemerovo, Russia
3Children's Multidisciplinary Hospital № 5 (21, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Kemerovo, Russia
Резюме
Врожденная патология спинномозгового канала - редкая патология, которая может не проявлять себя клинически на протяжении довольно длительного времени. Существование таких аномалий строения, как дермальный синус и дермоидная киста пояснично-крестцовой локализации, опасно развитием грозных осложнений - вторичного гнойного менингита, абсцесса и эмпиемы спинного мозга. В работе представлен редкий случай вторичного гнойного менингита, развившегося в результате нагноения дермаль-ного синуса и дермоидной кисты спинномозгового канала у ребенка 2 лет 10 месяцев. Описаны этапы оказания медицинской помощи, приведены данные объективного и лабораторного обсле-
дования, результаты оперативного лечения. Особенностью описанного случая были длительное бессимптомное существование порока развития спинномозгового канала, отсутствие кожных маркеров в виде гипертрихоза и изменения цвета кожи. Подчеркнута необходимость формирования настороженности у медицинского персонала и родителей детей, рожденных с признаками патологии формирования спинномозгового канала, в отношении риска инфицирования патологических образований и формирования гнойно-воспалительных осложнений со стороны центральной нервной системы.
Ключевые слова: вторичный гнойный менингит, дермальный синус, дермоидная киста спинномозгового канала.
Abstract
Congenital malformation of the spinal canal is a rare disorder which may not cause a clinical event for a long time. Dermal sinus and dermoid cyst located in the lumbosacral area are dangerous due to the possible complications such as bacterial meningitis, spinal cord abscess and empyema.
Here we present a case report of a 2 year 10 month old child with bacterial meningitis developed due to the suppuration of dermal sinus and spinal dermoid cyst. We provided details of a physical and laboratory examination, medical treatment and surgery. We report this case as unique due to a long asymptomatic malformation of the spinal canal and
4 English
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ТОМ 1, № 1
lack of hypertrichosis or skin color changes. We emphasize the necessity of spreading awareness among medical staff and parents of children born with a congenital malformation of the spinal canal
about the risk of infections and further neurological complications.
Keywords: bacterial meningitis, dermal cyst, spinal dermoid cyst.
Острые нейроинфекции у детей - актуальная проблема здравоохранения. Частота тяжелого течения, скорость развития патологического процесса, риск летального исхода и остаточных явлений после перенесенной инфекции требуют от лечащего врача своевременности принятия решений, четкого выполнения диагностических и лечебных алгоритмов. Чаще у детей развиваются первичные серозные менингиты, причиной которых является вирусная инфекция центральной нервной системы. В структуре первичных гнойных менингитов у детей преобладают менингококковая, гемофильная, стрептококковая инфекции. Вторичные гнойные менингиты - редкая нозологическая форма для детского возраста. Причиной вторичных гнойных менингитов чаще являются бактериальные заболевания ЛОР-органов, стоматологические заболевания, сепсис [1]. Трудность дифференциального диагноза первичных и вторичных гнойных менингитов связана, прежде всего, с общностью клинических проявлений и ликво-рологических изменений, длительностью бактериологического исследования. Распространенность и заболеваемость бактериальными гнойными менингитами сложно оценить, так как предметному учету подлежат лишь менин-гококковая и гемофильная инфекции. По данным Роспотребнадзора, уровень заболеваемости бактериальными гнойными менингитами многие годы сохраняется на уровне 5-10 случаев на 100 тысяч населения в зависимости от региона [2].
Врожденные аномалии развития спинномозгового канала - редкая патология, которая регистрируется в 2,6 случаев на 1000 рожденных [3]. Причиной врожденных аномалий центральной нервной системы являются наследственные и экзогенные факторы (токсическое воздействие на развивающийся плод, инфекционные заболевания на фоне беременности и их сочетания).
Дермоидная киста представляет собой полостное образование, содержащее слущенный эпителий, кожный жир, волосы. Дермальный синус - ход, выстланный эпителием, который начинается от кожи и может заканчиваться на
разных уровнях, в том числе в спинномозговом канале. Зачастую вокруг устья дермально-го синуса может быть повышенное оволосение, изменение цвета кожи. Около 60% дермаль-ных синусов осложняется развитием абсцессов спинного мозга или восходящими вторичным менингитами [4]. Чаще всего дермоидная киста и дермальный синус локализуются в по-яснично-крестцовой зоне [5]. Клиническая манифестация дизрафий возможна в любом возрасте. Неврологическая симптоматика разнообразна - от минимальных дефицитов до тяжелого болевого синдрома и нарушения функции тазовых органов. При наличии фистулы возможно распространение воспалительно-инфекционного процесса по ней, как по проводнику. Возможно формирование асептических менингитов и абсцессов спинного мозга в результате химического и физического воздействия содержимого дермоидной кисты. Для верификации диагноза необходимо применение методов визуализации. Лечение оперативное, объем вмешательства устанавливается индивидуально. Проведение люмбальной пункции сопряжено с риском прорыва абсцесса или кисты, однако отсутствие гноя не исключает существование воспалительного очага [6].
В данной статье мы приводим клинический случай редкого и тяжелого осложнения дер-мального синуса - вторичного гнойного менингита.
Ребенок С., возраст 2 года и 10 месяцев, мальчик. Госпитализирован в городскую инфекционную клиническую больницу №8 г. Кемерово 30.09.2015 г. с предварительным диагнозом «Лакунарная ангина». При поступлении родители предъявляли жалобы на повышение температуры тела до 38,5оС, боль в глотке. За сутки до начала болезни отметили выделение гноя из врожденного эпителиально-копчикового хода, ребенок был осмотрен хирургом, назначено местное лечение - повязки с димексидом.
Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей без осложнений. Роды в сроке 40 недель путем кесарева сечения, оценка по шкале Апгар 9 баллов. С рождения у ребенка отмечен эпителиально-копчиковый ход.
VOL. 1, № 1
FUNDAMENTAL
AND CLINICAL MEDICINE
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
Изменения кожи вокруг хода не было, дополнительного обследования по поводу данного состояния не проводилось. Находился на диспансерном наблюдении у невролога по поводу последствий перинатального поражения ЦНС, с возраста 1 года отмечена задержка психоречевого развития. Ребенок перенес несколько эпизодов острой респираторной инфекции, острую кишечную инфекцию, вызванную лактозанега-тивной кишечной палочкой, острую кишечную инфекцию, вызванную энтеробактером, иерси-ниоз, ротавирусный гастроэнтерит, внеболь-ничную пневмонию, лямблиоз. Мальчик в течение двух месяцев посещал детское дошкольное образовательное учреждение. Вакцинация - по национальному календарю профилактических прививок. В течение двух недель отмечался дискомфорт и болезненные ощущения в поясничной области.
При поступлении выявлены тонзиллярный синдром и лимфаденопатия. Установлен предварительный диагноз «Лакунарная ангина». При лабораторном обследовании отмечен выраженный лейкоцитоз (до 28,2*109/л), резко увеличено количество сегментоядерных ней-трофилов (89%), ускорение скорости оседания эритроцитов (до 42 мм/ч), признаки анемии (снижение уровня гемоглобина до 101 г/л), высокий уровень С-реактивного белка (115 мг/л). Назначена комбинированная антибактериальная терапия - ампициллин/сульбактам 1,0 трехкратно в сутки, десенсибилизирующая терапия цетиризином - 5 капель дважды в сутки. На вторые сутки госпитализации (3-й день болезни) развился менингеальный синдром - появилась цефалгия, ребенок занял вынужденное положение в постели (менингеальная поза), сохранялась лихорадка до фебрильных цифр. При осмотре выявлена ригидность затылочных мышц на 4 см. Учитывая наличие выраженного лихорадочно-интоксикационного, менингеального, тонзиллярного синдромов, в круг дифференциального диагноза включены гнойный менингит и сепсис. Из эпителиально-копчикового хода сохранялось гнойное отделяемое. Учитывая тяжесть состояния, ребенок переведен в отделение интенсивной терапии. Проведена коррекция антибактериальной терапии - начато введение ванкомицина по 200,0 4 раза в сутки, прекращено введение ампициллина и сульбакта-ма. При обследовании установлена ангиопатия сетчатки обоих глаз по смешанному типу; рези-дуальное органическое поражение ЦНС с тем-
повой задержкой психоречевого развития. При ультразвуковом исследовании крестцово-коп-чиковой зоны выявлено образование пониженной эхогенности с ровными нечеткими контурами, размером 10,0х7,5х10,0 мм (предположительно - гной), свищевой ход. На третьи сутки госпитализации температура тела оставалась на уровне фебрильных цифр, сохранялся ме-нингеальный синдром. При проведении спинномозговой пункции получен мутный ликвор с содержанием белка до 0,132 г/л, сахара - 0, хлоридов - 101 ммоль/л, количество сегмен-тоядерных нейтрофилов не поддается счету. В общем анализе крови сохранялась общевоспалительная реакция в виде лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево и ускорения скорости оседания эритроцитов, анемии. Про-тивомикробная терапия была усилена меропе-немом 800 мг трижды в сутки, флуканазолом 100 мг однократно. Ребенок находился в медикаментозной седации, негативно реагировал на осмотр, в постели находился в вынужденном положении - с запрокинутой головой и приведенными к животу ногами, сохранялось повышение температуры тела до фебрильных цифр, из копчиково-эпителиального хода продолжалось истечение гнойного отделяемого. Применялись антипиретики при повышении температуры тела выше 38,5оС. На пятые сутки пребывания проведена магнитно-резонансная томография с контрастированием, выявлена киста Тарлова, дермоидный синус (в крестцовом канале на уровне тел S1-S3 - арахноидальная киста размерами 33х12х17 мм с четкими контурами и тонкой стенкой, содержимое кисты имеет однородный повышенный на Т2, пониженный на Т1 и Т1 fatsat взвешенных изображений МР-сигнала. После введения парамагнитного контрастного препарата отмечено контрастирование стенок кисты. В нижних отделах крестцового канала определялся ход, выходящий на поверхность. Деструктивных изменений со стороны костей таза и крестца не выявлено). После проведения консилиума пациент переведен в отделение нейрохирургии МБУЗ «Детская клиническая больница № 5», г. Кемерово. Весь период госпитализации в инфекционном стационаре проводилась дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами, применялись нестероидные противовоспалительные препараты при лихорадке.
На этапе оказания медицинской помощи в условиях многопрофильной больницы выдви-
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ТОМ 1, № 1
нуто предположение о развитии инфицирования дермального синуса крестцового отдела позвоночника. На 6-е сутки от начала заболевания принято решение о проведении ляминотомии, иссечении дермального синуса, ревизии суб-дурального пространства. В качестве предоперационной подготовки пациенту вводили препараты крови с целью коррекции гипопротеи-немии и анемии. В ходе операции обнаружено: Spina bifida от уровня L4 и ниже, свищевой ход диаметром 0,5 см, уходящий в спинномозговой канал, заканчивающийся кистозной полостью размером 3,5*1,2*1,5 см, содержащей творожистое содержимое с признаками нагноения и включениями в виде волос. Киста расценена как дермоидная. Вокруг кисты распластан руб-цово измененный конский хвост. После вскрытия твердой мозговой оболочки дренирована субдуральная эмпиема на уровне L4. Проведена ревизия спинномозгового канала, установлен дренирующий катетер, послеоперационная рана ушита послойно, к апоневрозу подведен выпускник. В качестве антибактериальной терапии назначен цефтазидим 150 мг/кг/сут. Послеоперационный период протекал на фоне лихорадки, болевого синдрома в поясничной области, гипопротеинемии до 49 г/л. На вторые сутки спинномозговой канал промыт 5 мл физиологического раствора, удален дренаж и резиновый выпускник.
На 8-е сутки заболевания из ликвора и отделяемого ран выделена культура Esherichia coli, устойчивая к ампициллину и амоксициллину/ клавулонату, чувствительная к имипинему, це-фотаксиму, цефтазидиму, гентамицину, амика-цину, нетилмицину. Послеоперационный период протекал тяжело - на фоне длительного субфебрилитета, течения вторичного гнойного менингита. Постепенно купированы воспалительные изменения в общем анализе крови, санированы послеоперационная рана и ликвор. На 18-й день болезни (12-е сутки послеоперационного периода) сняты швы, заживление раны первичным натяжением. Менингеальный синдром и воспалительные изменения в ликво-ре регрессировали на 4-й неделе заболевания.
Ребенок выписан на 36-й день болезни с явлениями задержки психоречевого развития, имевшимися до начала болезни, без очаговой неврологической симптоматики.
Таким образом, данный клинический случай демонстрирует сочетание редкой врожден-
ной патологии в виде дизрафии с формированием дермоидной кисты и дермального синуса, осложнившийся вторичным гнойным менингитом. Трудность диагностики данного случая связана с отсутствием верификации порока развития позвоночного столба и спинного мозга вплоть до формирования гнойных осложнений: кожные знаки (гипертрихоз, изменение цвета кожи) отсутствовали, в течение 2 лет и 10 месяцев не было явных клинических проявлений. Первым признаком воспаления в дермоидной кисте и дермальном синусе был болевой синдром в поясничной области, который отмечали родители ребенка за 2 недели до обращения за медицинской помощью по поводу лихорадочного состояния. Уточнению диагноза способствовало установление причинно-следственной связи между началом отделения гноя из эпителиального хода и формированием лихорадочной реакции. Представленный клинический случай подтверждает диагностическую значимость и целесообразность проведения ультразвукового исследования при наличии у ребенка врожденного эпителиального хода. Для детей раннего возраста данный метод диагностики предпочтителен, т.к. обладает рядом преимуществ - прост в исполнении, не требует седации пациента (как проведение многослойной компьютерной томографии (МСКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), дает хорошую визуализацию зоны исследования из-за высокой гидратации тканей в детском возрасте, является относительно дешевым. В случае выявления порока развития позвоночного столба и спинномозгового канала, любые выделения из свища должны расцениваться как потенциальная угроза развития гнойно-септических осложнений и требовать безотлагательного проведения дополнительного исследования (УЗИ, МРТ). Важен мультидисциплинарный командный подход в ведении пациента, преемственность в оказании медицинской помощи. Родители ребенка с врожденной аномалией позвоночного столба и спинного мозга должны быть информированы о вариантах течения данной патологии, осведомлены о возможных осложнениях, способны выявить ранние признаки инфицирования кисты или дермального синуса.»
VOL. 1, № 1
FUNDAMENTAL
AND CLINICAL MEDICINE
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
Литература / References:
1. Nikolaeva IV, Gutor IA, Gurickaya IV, Skvorcova NN. Etiologic structure and diagnostic mistakes of neuroinfections in children. Practical medicine. 2008; (6/30), 90-91 Russian (Николаева И.В., Гутор И.А., Гурицкая И.В., Скворцова Н.Н. Этиологическая структура и ошибки диагностики нейроинфекций у детей // Практическая медицина. 2008. №6 (30). С.90-91).
2. Vengerov YuYa, Nagibina MV, Chencov VB. Contemporary problems in diagnositics and treatment of bacterial purulent meningitis. Treating doctor. 2008. (9): 31-36. Russian (Венгеров Ю.Я., Нагибина М.В., Ченцов В.Б. Актуальные проблемы диагностики и лечения БГМ // Лечащий врач. 2008. №9. С.31-36).
3. General neurology: workbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. 720 p. Russian (Общая неврология: учебное пособие. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2007. 720 с.)
4. Clinical recommendations. Neurology and neurosurgery. EI Guseva, AN Konovalova, editors. 2-nd ed., revised and supplemented with new information. M.: GEOTAR-Media, 2015 424 р. Russian (Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 424 с.).
5. Khachatryan VA, Orlov YuA, Osipov IB, Elikbaev GM. Spinal dysraphia. Saint-Petersburg: Desyatka, 2009. 304 p. Russian (Хачатрян В.А., Орлов Ю.А., Осипов И.Б., Еликбаев Г.М. Спинальные дизрафии. СПб.: Десятка, 2009. 304 с.).
6. Lebedev VV, Krilov VV. Emergency surgery. М.: Medicine; 2000. 568 p. Russian (Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия М.: Медицина, 2000. 568 с.)
Authors:
Dr. Olga V. Ivoylova, Assistant Professor, Department of Infectious Diseases, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation Contribution: conceived and wrote the article.
Dr. Tatiana E. Bondarenko, Deputy Chief Physician, Infectious Diseases
Hospital №8, Kemerovo, Russian Federation
Contribution: conceived the article and provided the medical care.
Dr. Konstantin A. Koval'kov, Deputy Chief Physician, Children's Multidisciplinary Hospital №5, Kemerovo, Russian Federation Contribution: provided the medical care and performed the surgery.
Dr. Anna S. Lichtenvald, Infectious Diseases Physician, Chief of the Unit, Children's Multidisciplinary Hospital №5, Kemerovo, Russian Federation Contribution: medical care.
Dr. Vladimir I. Tarabrin, Neurosurgeon, Chief of the Unit, Children's Multidisciplinary Hospital №5, Kemerovo, Russian Federation Contribution: provided the medical care and performed the surgery.
Dr. Alexandr V. Seliverstov, Neurosurgeon, Children's Multidisciplinary Hospital №5, Kemerovo, Russian Federation Contribution: performed the surgery.
Dr. Natalia A. Yakimenko, Infectious Diseases Physician, Infectious Diseases Hospital №8, Kemerovo, Russian Federation Contribution: provided the medical care.
Корреспонденцию адресовать:
Ивойлова Ольга Валерьевна, 71-27, проспект Советский, Кемерово, 650000, Тел.: +7-3842-54-93-70; +7-903-985-82-26 E-mail: ivojlovaolga@yandex.ru
Corresponding author:
Dr. Olga V. Ivoylova,
Sovietskiy Prospekt 71, Kemerovo, 650000,
Russian Federation
E-mail: ivojlovaolga@yandex.ru
Acknowledgements: There was no funding for this article.
