CC BY
655
УДК 616.8-008.64:2-483
ДЕПРЕССИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Г.Дж.Джогерст
Университет штата Айова, США
LATE LIFE DEPRESSION
G.J.Jogerst
University of Iowa, USA
© Г.Дж.Джогерст, 2006
В этой статье депрессия у пожилых людей рассматривается в следующих аспектах: распространенность, переживания вследствие утраты, деменция, сопутствующая патология, лечение и клинические исходы. Ключевые слова: пожилые люди, депрессия, общая врачебная практика.
In this article, several aspects of late-life depression are considered including prevalence, bereavement, dementia, other associated conditions, treatment and outcomes. Keywords: elderly, depression, and general practice.
Введение. У лиц пожилого возраста довольно сложно своевременно выявить и диагностировать депрессию. Пациенты часто жалуются на усталость и другие соматические симптомы, которые можно объяснить пожилым возрастом и различными патологическими состояниями. Иногда больные могут и не предъявлять никаких жалоб.
Депрессия — диагноз клинический. Выявление депрессии полностью базируется на адекватном диалоге с пациентом. Этот процесс осложняется возрастными изменениями сенсорных и когнитивных способностей, а также наличием сопутствующей патологии, которая может проявляться симптоматикой депрессии и затруднять диагностику.
Особого внимания и выявления клинической причины требуют четыре симптома депрессии. К ним относят: усталость, изменение аппетита и массы тела, нарушение сна, снижение внимания [1]. Кроме того, многие пожилые люди с депрессией отмечают и более специфические симптомы, такие как депрессивное настроение, чувство вины или снижение чувства собственной значимости, мысли о самоубийстве. В гериатрической практике для активного выявления депрессии целесообразно применять специально разработанные анкеты, например, гериатрическую шкалу депрессии (схема 1). Оценка по шкале депрессии является надежным методом выявления депрессии, так как помогает установить наличие эмоциональных нарушений, а не жалоб, характерных и для депрессии, и для хронических соматических заболеваний.
Распространенность. В Америке приблизительно у 5 млн людей в возрасте старше 65 лет отмечаются симптомы клинически значимой депрессии [2]. Распространенность клинической и субклинической депрессии варьирует в зависимости от критериев диагностики и условий, в которых живут пожилые люди. Одномоментная и выявленная в течение жизни распространен-
ность клинически выраженной депрессии в возрасте от 65 до 100 лет составляет у женщин 4,4% и 20,4%, соответственно, а у мужчин 2,7% и 9,6% соответственно [3]. По данным амбулаторных центров, клинически выраженная депрессия диагностируется у 6-9% пожилых пациентов [4], среди госпитализированных этот показатель составляет 11-45% [5, 6], а, по данным домов престарелых с сестринским уходом — 12-25% [7]. Субклиническую депрессию выявляют приблизительно у 4-15% амбулаторных пациентов пожилого возраста [4, 8, 9]. В неспециализированных стационарах этот показатель равен 18% для лиц старше 60 лет [6], а среди населения, проживающего в обычных домашних условиях,— 13-27% [10].
Утрата. Переживания, связанные со смертью супруга/супруги или другого близкого человека часто являются причиной клинически выраженной депрессии. Смерть жены или мужа считается самым тяжелым событием в жизни [11, 12]. У одной трети овдовевших лиц отмечают признаки выраженной депрессии в течение первого месяца, из этого числа у половины пациентов признаки депрессии сохраняются на протяжении года [13]. При отсутствии осложнений наиболее тяжелые признаки депрессии исчезают в течение 2 месяцев. Если симптомы клинически выраженной депрессии сохраняются, следует назначить антидепрессанты или применить нефармакологические методы лечения. Когда у пожилого человека отмечают серьезные функциональные нарушения, мысли о самоубийстве или имеется депрессия в анамнезе, следует начать терапию, не дожидаясь окончания двухмесячного периода [14]. Неосложненное течение переживания утраты не вызывает серьезных функциональных нарушений [15].
Деменция. Депрессия может проявляться признаками деменции, хотя оба заболевания чаще просто сочетаются, нежели маскируют друг
Оценка функционального статуса в гериатрии для быстрого анализа
Формула: (при наличии дефицита) Функции = (оценить) Способность + Мотивация + Возможность_
Функции = Активность повседневной жизнедеятельности (АПЖ)
Основные АПЖ: подвижность, посещение ванной, одевание, перемещение, посещение туалета, способность регулировать
экскреторные функции, способность употреблять пищу Инструментальные АПЖ: использование телефона, вождение автомобиля, пользование общественным транспортом, покупки, приготовление пищи, работа по дому, прием лекарств, трата денег_
Способность: Физическое состояние
Шесть заданий для выполнения (тестирование функций):
1. Обе руки за головой (расчесывание волос, мытье спины, т.д.)
2. Обе руки на задней поверхности талии (одевание нижней части тела, гигиена)
3. Сидя дотронуться до большого пальца на противоположной ноге (одевание нижней части тела, гигиена)
4. Сжимание пальцев врача обеими руками (открывание банок, дверей, т.д.)
5. Удержание бумаги между большим
и указательным пальцами при попытке врача уронить что-либо (выбор и удержание предметов)
6. Поднятие с кресла, в то время как руки скрещены на груди (возможность перемещения)
Другие инструменты оценки:
Ходьба на 6 метров
Стоять на одной ноге
Способность: Когнитивная оценка
Оценка умственных способностей (Folstein et al J Psychiat Res
12:189-196, 1975). Сделать обстановку удобной, установить контакт, хвалить в случае правильных действий, избегать давления при ответах. Осуществить первичную и повторную оценку._
Ориентация
Какой сегодня (год) (сезон) (дата) (день) (месяц)? Где мы находимся? (страна) (город) (больница) (этаж)? Регистрация: Назвать 3 логически не связанных объекта. Переспросить все 3. Повторить до тех пор, пока пациент не запомнит все 3. Записать количество попыток Внимание и вычисление: Тест семерок (93—7=86, 86—7=79 и т.д.), если правильный счет, то остановить после 5 попытки. Или предложить написать «СЛОВО» наоборот «ОВОЛС». Повторение: спросить о трех упомянутых ранее объектах
Язык:
Названия: карандаш и часы Повторы: «ну, и, но»
3-ступенчатая команда: возьмите бумагу в правую руку, сложите
пополам, положите на пол Чтение: «Закройте глаза» Письмо: «Напишите предложение»
Скропировать: пересекающиеся пятиугольники_
Сумма: <20 = деменция
Другие методы оценки: нарисовать часы, нарисовать след
Мотивация: Оценка депрессии — простой вопрос: «Часто ли Вы грустите или чувствуете депрессию?»
Краткая гериатрическая шкала депрессии
Выберите наиболее подходящий ответ на вопрос «Как Вы себя чувствовали за последнюю неделю?» (Да или Нет)
1. Удовлетворены ли Вы жизнью? Да
2. Отказались ли Вы от своих увлечений и дел?
Нет
3. Чувствуете ли Вы, что Ваша жизнь пуста? Нет
4. Часто ли Вам скучно? Нет
5. В хорошем ли Вы настроении пребываете большую часть времени? Да
6. Боитесь ли Вы, что что-то плохое может с Вами случиться? Нет
7. Чувствуете ли Вы себя счастливым большую часть времени? Да
8. Часто ли Вы чувствуете себя беспомощным? Нет
9. Предпочитаете ли Вы оставаться дома, а не выйти из дома и сделать что-либо новое? Нет
10 Думаете ли Вы, что имеете больше проблем с памятью, чем остальные? Нет
11. Думаете ли Вы, что прекрасно быть сейчас живым? Да
12. Думаете ли Вы, что Ваша жизнь сейчас ничтожна? Нет
13. Чувствуете ли Вы себя полным энергии и сил? Да
14. Думаете ли Вы, что Ваша ситуация безвыходная? Нет
15. Думаете ли Вы, что большинству людей лучше, чем Вам? Нет (Sheikh and Yesavage, Clin Geront 165: 1986)
Выделенные ответы (Да/Нет) соответствуют «норме», более 5 «депрессивных» ответов = тест на депрессию положительный
Возможности: существующие или необходимые
Индивидуальные возможности: персональные ресурсы
Привычки/ образ жизни: оценка характера питания,
алкоголя и курения, прием лекарств, вакцинация Структура семьи и поддержка общества Адекватность условий проживания Приспособления: слуховой аппарат, очки,
вспомогательные средства для ходьбы, т.д. Методы оценки: опросник по питанию, тест-лист по безопасности жилища
Социальные возможности: ресурсы общества
Страхование здоровья Транспорт
Доступ к сети социальной поддержки
Знание существующих услуг для пожилых пациентов:
Возможности транспортировки Доставка пищи и уборка помещения Заболевания — группы поддержки Социальная работа, т.д.
Формула создана G.Jogerst, M.D., дизайн анкеты M.Rosenbaum, Ph.D., Университет штата Айова, кафедра семейной медицины.
Схема 1.
5
3
друга [16, 17]. Клинически выраженная депрессия у пожилых людей зачастую ассоциирована со снижением когнитивных способностей и повышает риск развития деменции в будущем. Особенно высок риск развития деменции в тех случаях, когда лечение антидепрессантами мало эффективно. Нельзя сказать, что позднее начало депрессии является продромальным периодом какого-то определенного типа деменции, однако если деменция развивается, она чаще проявляется либо в варианте болезни Альцгеймера (БА), либо в виде сосудистой деменции [20].
Исследования Центра по изучению болезни Альцгеймера и клиническая практика свидетельствуют о том, что распространенность клинических эпизодов депрессии у пациентов с БА составляет 20-25%. Более того, еще у 20-30% пациентов отмечаются отдельные симптомы депрессии, включая субклиническую форму заболевания [21, 22]. Среди пожилых людей с небольшими проявлениями когнитивных отклонений распространенность симптомов депрессии занимает промежуточное место между показателями у здоровых лиц и у пациентов с деменцией [23]. И, несмотря на некоторые расхождения данных, полученных отдельными авторами из-за различий в условиях проведения исследований и стадии деменции, существует единое мнение о том, что депрессия усугубляет течение БА и усложняет уход за такими больными.
Диагностировать депрессию у пациентов с БА сложнее, чем у других пожилых людей, так как клинические проявления заболевания носят атипичный характер [22]. Явное состояние печали встречается реже, чем раздражительность, страх и беспокойство. Функциональные расстройства могут проявляться снижением переносимости повседневных нагрузок. Самое частое проявление депрессии у больных БА — апатия и снижение мотивации. Вместе с тем, необходимо учитывать, что чувство вины и мысли о самоубийстве, будучи редкими проявлениями заболевания, требуют активного выявления и наблюдения [24]. Кроме того, у пациентов с БА депрессия чаще сопровождается такими симптомами психоза, как галлюцинации и иллюзии, чем у пациентов с депрессией без деменции. Такая клиническая симптоматика может привести к ошибочной диагностике психоза вместо депрессии [25].
Более того, выявить депрессию у пациента с БА трудно из-за снижения когнитивных способностей и вследствие того, что при осмотре явных признаков депрессии может и не быть [24]. Из-за снижения памяти, нарушения восприятия информации и вербальных способностей больной может забыть или неправильно описать врачу свои эмоциональные проблемы. Поэтому очень важно получить полноценную информацию от лиц, ухаживающих за больным. Однако следует
учитывать, что родственники часто принимают апатию за депрессию. Кроме того, люди, сами страдающие депрессией, зачастую гипердиагностируют ее у других [26]. Поэтому идеальный информатор в данном случае — это человек с нормальными когнитивными способностями, не страдающий депрессией и хорошо знающий пациента.
Использование стандартизованных опросников является наилучшим способом выявления и оценки выраженности депрессии у больного БА. Гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale — GDS) [1] относится к самым хорошо изученным и надежным опросникам. Данный опросник валиден и может применяться даже у лиц со сниженной когнитивной функцией, если это снижение не меньше 15 баллов по результатам тестирования состояния умственного здоровья (minimental state examination) [1]. Кроме того, для диагностики депрессии у больных с БА можно использовать шкалу депрессии Корнелля для больных с деменцией (Cornell Scale for Depression in Dementia — CSDD) [27]. При использовании этой шкалы для опроса пациента требуется 10-15 минут; анкета состоит из 19 пунктов. Диапазон результатов может колебаться от 0 до 38, при этом, чем выше показатель, тем больше вероятность депрессии. Если результат тестирования достигает 12 баллов и более — необходимо лечение.
Однако если при ведении больного с деменци-ей сомнения по поводу диагностики депрессии все же остаются, имеет смысл назначить пробную терапию и оценить результат. Депрессия характеризуется быстрым развитием симптоматики, и эффект от терапии будет очевидным. Терапией первого выбора является нефармакологическое вмешательство для лечения депрессии у лиц с БА. К эффективным поведенческим методикам относят предоставление пациенту возможности заниматься интересным делом; при этом лиц, ухаживающих за больным, надо обеспечить необходимым оснащением [28]. Антидепрессанты назначают сразу при наличии выраженной симптоматики (по CSDD 12 баллов и более), а также в ситуациях, когда больного беспокоят мысли о самоубийстве или он отказывается от еды и употребления жидкости [24]. Сертралин является эффективным средством по данным плацебо-контроли-руемых исследований. Препаратами первого выбора могут быть сертралин (25 мг) или циталоп-рам (10 мг) при ежедневном приеме. Дозу можно постепенно повышать до максимальных значений: 150 мг сертралина или 40 мг циталопрама.
Существуют противоречивые представления об эффективности лечения депрессии у больных с деменцией [29]. Вообще улучшение течения заболевания происходит в 50-75% случаев на фоне лечения антидепрессантами. Но для лечения депрессии у пациента с БА требуется назначение более высоких доз препарата и более продолжи-
тельный курс лечения [24]. Применение электрошоковой терапии у пациентов с БА мало изучено, однако имеющиеся данные свидетельствуют, что она приводит к улучшению когнитивных способностей при лечении по поводу депрессии на фоне деменции [30]. Уменьшение выраженности симптомов депрессии ассоциировано с улучшением поведенческих характеристик, а также с более успешным выполнением повседневных бытовых нагрузок, но не с улучшением мыслительных способностей. В целом можно сказать, что существует не много подтверждений тому, что антидепрессанты являются эффективным методом лечения депрессии при ее сочетании с деменцией [32].
Другие ассоциированные состояния. При наличии синдрома депрессии необходимо выявить причины ее развития. Это может быть очередной рецидив депрессивного психического расстройства, дебютировавшего ранее. В таком случае следует учесть опыт ведения больного в период предыдущего эпизода, это может помочь в выборе терапии. Также следует учитывать, что пожилые люди часто страдают соматическими заболеваниями, которые могут являться причиной развития симптомов, свойственных депрессии. Это особенно важно учитывать в тех случаях, когда заболевание дебютирует в пожилом возрасте.
Депрессия также может быть следствием метаболических расстройств, таких как избыток глюкокортикоидов и нарушения функции щитовидной железы [33]. Однако развитие депрессии вследствие биологических эффектов соматических заболеваний и побочных эффектов от терапии встречается намного реже, чем сочетание депрессии с другими хроническими заболеваниями [5]. По данным неконтролируемых исследований, гипотиреоз и гипертиреоз способствуют развитию депрессии [34]. Однако при исследовании эффективности лечения депрессии только у 0,7% из 725 пожилых людей с клинически выраженной депрессией был выявлен повышенный уровень ТТГ (тиреостимулирующий гормон) более 10 мЕД/л [35]. То же самое можно сказать и по поводу гипо-тиреоидных состояний в популяции пожилых людей. Среди пациентов с болезнью Паркинсона депрессия встречается в 45% случаев. Так как многие симптомы могут являться признаками и одного и другого заболевания, диагноз будет базироваться в основном на жалобах по поводу субъективного ощущения пустоты и отсутствия чувства удовольствия от тех видов активности, которые ранее доставляли радость [36, 37]. Кроме того, депрессия часто развивается у больных с раком поджелудочной железы, причем симптоматика депрессии и тревоги может появиться до того, как будет диагностировано онкологическое заболевание [38].
К другой категории заболеваний, сопутствующих депрессии относится сосудистая патология: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, цере-
броваскулярная недостаточность. Депрессия является фактором риска развития ИБС и ассоциирована с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [39, 40]. Есть доказательства того, что депрессия повышает риск развития инфаркта, а также увеличивает показатели заболеваемости и смертности в постинфарктном периоде [41]. Лица, выжившие после инсульта, имеют повышенный риск развития симптомов депрессии через 2 года и позднее, независимо от функциональных возможностей, выраженности сердечно-сосудистых факторов риска и наличия депрессии в анамнезе [42]. Кроме того, депрессия развивается чаще у тех, кто перенес бессимптомный инсульт (диагностированный по МРТ) по сравнению с теми, у кого не было выявлено никаких изменений на МРТ. Это может быть признаком того, что сосудистые изменения головного мозга и инсульт имеют прямое отношение к возникновению депрессии [43]. Высокая распространенность (более 50%) бессимптомного течения нарушений мозгового кровообращения у пожилых людей с депрессией является еще одним доказательством наличия прямой связи между инсультом и депрессией [44].
Сопутствующая сосудистая патология — частое явление у пожилых лиц с депрессией [45]. У многих из них отмечаются признаки церебро-васкулярной недостаточности. Выделяют группу депрессивных расстройств, являющихся следствием поражения сосудов головного мозга, она носит название «сосудистая депрессия» [46, 47, 48].
Несмотря на то, что существует множество подтверждений того, что депрессия ассоциирована с рядом биологических отклонений, о причинно-следственной взаимосвязи известно немного [49].
Для врача классификация депрессивных состояний в зависимости от причины и сопутствующей патологии может оказаться полезным инструментом. Существует классификация Ван ден Берга:
— раннее начало и длительная психобиологическая уязвимость;
— позднее начало как реакция на тяжелые стрессы;
— позднее начало и наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Принципы лечения одинаковы, однако в ведении отдельных групп больных имеются особенности.
Для пациентов, формирующих первую группу, ключевым моментом является опыт лечения в прошлом. При лечении второго варианта депрессии целесообразно применять поведенческую психотерапию, у пациентов третьей группы следует проводить коррекцию факторов риска ИБС.
При лечении пожилого человека с впервые возникшей депрессией необходимо обращать особое внимание на сопутствующую патологию.
Лечение. Большинство пациентов с депрессией при обращении к семейному врачу в первую оче-
редь указывают на физические, а не на эмоциональные нарушения [51, 52]. Необходимо объяснить пациенту, что имеющиеся симптомы являются признаком депрессии и пояснить, что существует чисто медицинская основа для развития депрессии (химический дисбаланс). Кроме того, надо подчеркнуть, что депрессия является довольно распространенным явлением, ее симптомы поддаются лечению, а выздоровление — обычный исход. Следующий шаг терапии — описать возможные варианты лечения и выявить предпочтения пациента. Существует несколько подходов: наблюдение, терапия антидепрессантами, психотерапия.
Выжидательная тактика подходит для пациентов, воздерживающихся от медикаментозного лечения, с недавно развившейся симптоматикой, без глубоких функциональных нарушений и при отсутствии признаков клинически выраженной депрессии [53]. Рекомендации и советы семейного врача на приеме могут принести пользу пациентам с проявлениями легкой депрессии. В этом случае пациенту необходимо объяснить необходимость ежедневного режима, включая физические упражнения и деятельность, приносящую удовольствие [2].
Различные антидепрессанты примерно одинаково эффективны в лечении большой (клинически выраженной) депрессии у пожилых пациентов. Тем не менее, существует относительно небольшое количество плацебо-контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности терапии антидепрессантами в этой популяции, и некоторые из них противоречивы [54-57]. По данным мета-анализа лечение депрессии у пожилых людей и ингибиторами селективного захвата серотонина, и трициклическими антидепрессантами одинаково эффективно [58].
Ингибиторы селективного захвата серотонина являются препаратами первого выбора в лечении депрессии у пожилых пациентов [59]. При их непереносимости или недостаточном эффекте следует назначить другой препарат этой же группы [60]. Трициклические антидепрессанты рекомендуется применять в том случае, если диагностирована тяжелая депрессия [59]. Миртазапин является еще одним вариантом лечения, особенно у пациентов со сниженной массой тела и нарушениями сна [61]. Венлафаксин может успешно применяться в случае резистентной к терапии клинически выраженной депрессии, а также у пациентов с отсутствием эффекта от терапии ингибиторами селективного захвата серотонина [62, 63].
Ведение пациентов с депрессией может эффективно осуществляться за счет имеющихся антидепрессантов при учете переносимости и сопутствующих заболеваний. Ингибиторы селективного захвата серотонина эффективны и хорошо переносятся пациентами с высоким риском развития инсульта и инфаркта, а также с сосудистой
деменцией и БА [64, 65]. Венлафаксин может успешно применяться у пациентов с диабетом, так как он снижает остроту болевых ощущений, связанных с диабетической нейропатией [64]. Кроме того, в исследованиях показано, что сертралин и циталопрам уменьшают проявления депрессии и когнитивных нарушений при слабой и субсин-дромальной депрессии у пожилых пациентов без деменции [66].
Существует три формы курсовой психотерапии для лечения депрессии. Когнитивная поведенческая терапия, межперсональная терапия (8-10 визитов) и терапия разрешения проблем (4-8 визитов) так же эффективны, как и лечение антидепрессантами. Улучшение, тем не менее, происходит медленнее, чем с применением препаратов, а продолжительность эффекта психотерапии неизвестна [68]. Психотерапия подходит пациентам, которые предпочитают избежать приема антидепрессантов, лицам с множественными психосоциальными проблемами и тем, у кого терапия антидепрессантами была неэффективной [14]. В соответствии с рекомендациями экспертов сочетание медикаментозной терапии с психотерапией следует применять для лечения депрессии в тех случаях, когда ясно можно определить компонент психосоциального стресса [59]. Однако исследований по эффективности психотерапии у пожилых людей с депрессией не существует [69].
В последнюю очередь рассматривают необходимость применения электрошоковой терапии (ЭШТ) у пожилых лиц с тяжелым течением заболевания. ЭШТ предпочтительна у пациентов с высоким риском самоубийства или отказом от приема пищи в случае клинически выраженной депрессии. Важно отметить, что пациенты с манией преследования подозрительно относятся к тем, кто готовит им пищу и обеспечивает уход, поэтому пероральный прием антидепрессантов исключен. В литературном обзоре Ван дер Вульф [70] утверждает, что ЭШТ эффективна в период острой стадии депрессии у пожилых и в общем безопасна. Возраст сам по себе не повышает риск побочного воздействия ЭШТ на когнитивную функцию, но этот риск повышается благодаря ассоциированным с возрастом состояниям, таким как цереброваскулярные заболевания и деменция Альцгеймера [71]. Терапия эффективна у 70% пациентов в возрасте от 70 лет и старше [72].
Сотрудничество семейного врача и психиатра особенно необходимо при наличии нескольких заболеваний, сопутствующих психических заболеваний, суицидальных намерений, необходимости применения сложных схем лечения и отсутствии эффекта от терапии антидепрессантами. В схемах 2 и 3 представлены рекомендованные дозы антидепрессантов и алгоритм последовательности подбора терапии при недостаточном эффекте [67].
Схема 2 *.
Суточная доза различных антидепрессантов
AHTMgenpeccaHT Целевая суточная доза или концентрация в плазме* (мг) Максимальная суточная доза или концентрация в плазме (мг)
Цмтапопрам (Citalopram) 30 40
^nyoKceTMH (Fluoxetine) 20 40
^nyBOKcaMMH (Fluvoxamine) 150 300
napoKceTMH (Paroxetine) 20 40
CepTpanMH (Sertraline) 100 200
Tpa3ogoH (Trazodone) 300 600
He^a3ogoH (Nefazodone) 200 400
EynponuoH (Bupropion) 200 400
MupTa3anMH (Mirtazapine) 30 45
BeHna^aKCMH (Venlafaxine) 150 300
$eHea3MH (Phenelzine) 45 90
TpMHM^MnpaMMH (Tranylcypromine) 30 г 60
HopTpMnTM^MH (Nortriptyline) концентрация в плазме >50 нг/мл концентрация в плазме 120 нг/мл
^e3MnpaMMH (Desipramine) концентрация в плазме >100 нг/мл концентрация в плазме 150 нг/мл
Если в течение 6 недель приема препарата эффект не наступает, считают что терапия неэффективна. * Схема взята из Int J Geriatr Psychiatry, BH Mulsant, GS Alexopoulos, CF Reynolds III, et al, Pharmacological Treatment of Depression in Older Primary Care Patients: The PROSPECT Algorithm, 2001; 16:585-592. Copyright John Wiley and Sons Ltd. Reproduced with permission.
Клинические исходы
Эффективность терапии. Целью терапии антидепрессантами является достижение ремиссии. Исходы большой депрессии у пожилых людей, получающих лечение на амбулаторном этапе, в основном, неблагоприятны, и в 30% случаев результатов от лечения нет, несмотря на идеально назначенную терапию, проведенную согласно клиническим рекомендациям [73]. Быстрота наступления эффекта одинакова у лиц пожилого и среднего возраста. Однако существует ряд факторов, ведущих к снижению скорости реакции на терапию антидепрессантами. К ним относят тяжелое течение депрессии и симптомы тревоги [74]. Демографические характеристики и соматические заболевания не влияют на сроки наступления эффекта. Установлено, что пациенты с сосудистой депрессией и с большей площадью гиперинтенсивных участков на изображении головного мозга при магнитно-резонансном сканировании имеют более высокий риск неблагоприятных исходов, включая инвалидность и неустойчивую ремиссию, чем пациенты с депрессией несосудистого характера [45, 75]. Тем не менее, Миллер [76] описал группу пациентов старческого возраста, имевших и не имевших депрессию, дебютировавшую в пожилом возрасте, а также факторы риска цереброваскулярных заболеваний, и не нашел различий во времени наступления ремиссии, необходимости дополнительной терапии или риска возврата симптомов через 3 года. Таким образом, даже при наличии церебро-васкулярных факторов риска можно ожидать неплохие результаты лечения.
Некоторые другие факторы также могут влиять на исходы лечения депрессии в гериатрии.
И религиозность, и социальная поддержка влияют на результаты лечения. Религиозность связана с социальной поддержкой, а также независимо влияет на исходы депрессии [77]. Терапия антидепрессантами эффективна даже у пациентов, употребляющих алкоголь [78]. Тем не менее, даже небольшое уменьшение употребления алкоголя оказывает положительный эффект на результат терапии. Пациенты, низко оценивающие состояние своего здоровья, чаще способны отказаться от адекватной терапии [79].
Семейный врач должен иметь информацию об употреблении пациентом алкоголя и оценке своего здоровья для четкого понимания потенциальных результатов терапии антидепрессантами.
Суицид. Депрессия пожилых людей ассоциирована с непропорционально высоким уровнем самоубийств и высокой смертностью от других причин [80]. Уровень суицидов значительно выше среди американцев старше 75, особенно среди мужчин белой расы. А в возрасте старше 85 лет этот показатель более чем в 5 раз превышает аналогичный по общей популяции [81]. Суицидальные попытки характеризуются меньшей частотой демонстративного предупреждения о них, высокой летальностью, а также большей частотой депрессии и физических заболеваний у лиц, совершивших самоубийство [82]. Сочетание употребления алкоголя и депрессии повышает риск суицида [81]. Учитывая тот факт, что отсутствие социальной поддержки является существенным фактором риска самоубийства среди пожилых людей, были разработаны профилактические программы, включающие повышение уровня знаний и укрепление связей социальной поддержки, которые оказались успешными для снижения риска самоубийств среди женщин старшего возраста [83].
Схема 3.
Рекомендации по ведению пациентов при отсутствии результата от терапии антидепрессантами Нет реакции на антидепрессанты*
Шаг 1: По возможности оптимизировать прием назначенного препарата
Шаг 2: Начать/заменить на циталопрам в соответствии с протоколом ведения пациента
Шаг 3: Заменить на бупропион SR 200-400 мг/день в два приема
Шаг 4: Заменить на венлафаксин XR 150-300 мг
Шаг 5: Заменить на нортриптилин (концентрация в плазме 80-120 нг/мл)
Шаг 6: Заменить на миртазапин 30-45 мг
Частичная реакция на антидепрессан^
Шаг 1 : Оптимизировать прием назначенного препарата
Шаг 2: Усилить терапию бупропион SR 200-400 мг/день в два приема?
Шаг 3: Усилить терапию нортриптилин (концентрация в плазме 80-120 нг/мл)1?
Шаг 4: Усилить терапию литием (концентрация в плазме 0,60-0,80 мэкв/л)
Шаг 5: Следуйте шагам 2, 4 и 6 для тех, у кого реакция отсутствует
* Нет реакции на терапию в случае снижения тестовой оценки по шкале депрессии Гамильтона (HDR) <30% после 6 недель лечения, <50% при оценке выше 10 после 12 недель лечения.
t Частичный ответ на терапию — снижение оценки по шкале HDRS >50% с оценкой более 10 после 12 недель лечения.
t Это предполагает, что пациент лечится ингибиторами селективного или неселективного захвата серотонина. Бупропион или нортриптилин первыми должны быть добавлены к циталопраму 20-40 мг. Пациенты на терапии трициклическими антидепрессантами, отличными от нортриптилина или ингибиторов МАО, должны быть переведены на циталопрам.
Большинство пациентов, пытавшихся покончить жизнь самоубийством, незадолго до этого были на приеме у своего врача [84, 85]. Врач общей практики должен проводить скрининг на депрессию и помнить о повышенном риске среди мужчин старше 85 лет. Расспрос о суицидальных идеях и намерениях, наряду с оценкой готовности пациента к осуществлению своих планов очень важен. Пожилые люди чаще, чем молодые, совершают суицид с использованием калечащих предметов. Использование огнестрельного оружия приносит наибольшую летальность. Около 30% пожилых людей имеют огнестрельное оружие у себя дома [88], риск суицида в 3,4 раза выше среди людей, имеющих оружие [89]. Поэтому устранение доступа к оружию является разумной мерой предотвращения самоубийства, кроме того пациента, планирующего суицид, необходимо госпитализировать в психиатрический стационар.
Функциональный статус. Персистирование симптомов депрессии является плохим прогностическим признаком, так как ассоциировано с неуклонным ухудшением функционального статуса и развитием инвалидности. Лечение в таком случае должно быть направлено на поддержание функционального статуса и купирование симптомов депрессии [90, 91]. При адекватном лечении симптомы депрессии исчезают у большинства пациентов. Такое улучшение достоверно взаимосвязано с улучшением в инструментальной оценке активности повседневной жизнедеятельности и качества жизни [91, 92]. Сотрудничество между врачом общей практики и психиатром повышает вероятность улучшения функционального статуса, чего не всегда можно
ожидать от обычной терапии [93]. Тем не менее, даже при сотрудничестве специалистов выраженные нарушения физических и эмоциональных функций являются предпосылками отсутствия ремиссии у пациентов с тяжелой депрессией [94]. Мониторирование симптомов депрессии у таких пациентов наряду с оценкой функциональных способностей в течение курса лечения помогает врачу в решении вопроса об изменении терапии.
Рекомендации. В соответствии с полученными доказательствами врач должен проводить скрининг среди взрослого населения на предмет депрессии при наличии системы, обеспечивающей правильность диагностики, лечения и наблюдения [95]. Использование нескольких антидепрессантов имеет доказанно лучший эффект, чем плацебо при лечении большой депрессии у пожилых пациентов, а эффективность различных антидепрессантов признана эквивалентной [96]. Поэтому выбор антидепрессанта нужно основывать на индивидуальной переносимости препарата и наличии сопутствующих состояний.
Депрессия у пожилых людей — ключевые положения
1. При обращении к врачу общей практики пациенты чаще предъявляют жалобы на физическое недомогание и не замечают своих эмоциональных проблем.
2. Депрессия часто сочетается с хроническими заболеваниями, включая деменцию, болезнь Паркинсона и сосудистые заболевания
3. Депрессия пожилых людей часто ассоциирована с когнитивными нарушениями
4. У пациентов с болезнью Альцгеймера чаще отмечаются такие симптомы как раздражительность, беспокойство, тревога и страх, чем откровенная грусть.
5. Ингибиторы селективного захвата серото-нина относят к препаратам первой линии для лечения депрессии у пожилых людей.
6. Сочетание психотерапии с лечением антидепрессантами рекомендовано для лечения депрессии на фоне психосоциальных стрессов.
7. Частота самоубийств в 5 раз чаще у людей в возрасте 85 лет и старше, чем в общей популяции.
8. ЭШТ — метод выбора для лечения депрессии у людей с высоким риском суицида и отказом от приема пищи
9. Если депрессия плохо поддается лечению, то риск быстрого прогрессивного нарушения функциональных способностей резко возрастает.
Литература
1. American Psychiatric Association. Diagnostic Criteria from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association. 1994: 161-172.
2. Unutzer J., Katon W., Sullivan M. et al. Treatment depressed older adults in primary care: narrowing the gap between efficacy and effectiveness // Milbank Q.— 1999.— Vol. 77.— P. 225-256.
3. Steffens D.C., Skoog I., Norton M.C. et al. Prevalence of depression and its treatment in an elderly population: The Cache County Study // Arch. Gen. Psychiatry.— 2000.— Vol. 57.— P. 601-607.
4. Berardi D, Menchetti M., De Ronchi D. et al. Late-life depression in primary care: A nationwide Italian epidemiological survey // J. Am. Geriatr. Soc.— 2002.— Vol. 50.— P. 77-83.
5. Cassem E.M. Depressive disorders in the medically ill: an overview // Psychosomatics.— 1995.— Vol. 36.— P. S2-S10.
6. Schneider G., Kruse A., Nehen H.G. et al. The prevalence and differential diagnosis of subclinical depressive syndromes in inpatients 60 years or older // Psychother. Psychosom.— 2000.— Vol. 69.— P.251-260.
7. Barkin R.L., Schwer W.A., Barkin S.J. Recognition and management of depression in primary care: a focus on the elderly. A pharmacotherapeutic overview of the selection process among the traditional and new antidepressants // Am. J. Ther.— 2000.— Vol. 7.— P. 205-226.
8. Vanitallie T.B. Subsyndromal depression in the elderly: underdiagnosed and undertreated // Metabolism.— 2005.— Vol. 54.— P. 39-44.
9. Lyness J.M., King D.A., Cox C. et al. The importance of subsyndromal depression in older primary care patients: prevalence and associated functional disability // J. Am. Geriatr. Soc.— 1999.— Vol. 47.— P. 757-758.
10. Kaldyand J., Tarnove L. A Clinical Practice Guideline approach to treating depression in long-term care // J. Am. Med. Dir. Assoc.— 2003.— Vol. 4.— P. S60-S68.
11. Amster L.E., Krauss H.H. The relationship between life crises and mental deterioration in old age // Int. J. of Aging Hu. Dev.— 1974.— Vol. 5.— P. 51-55.
12. Holmes T.H., Rahe R.H. The Social Readjustment Rating Scale // J. Psychosom. Res.— 1967.— Vol. 11.— P. 213-218.
13. NIH Consensus Panel on Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. Diagnosis and treatment of depression in late life // JAMA.— 1992.— Vol. 286.— P. 1018-1024.
14. Kroenke K. A 75-year-old man with depression // JAMA. 2002.— Vol. 287.— P. 12.
15. Wilcox S., Evenson K, Aragaki A. et al. The effects of widowhood on physical and mental health, health behaviors, and health outcomes: the Women's Health Initiative // Health Psychol.— 2003.— Vol. 22.— P. 513-522.
16. Alexopoulos G.S., Meyers B.S., Young R.C. et al. The course of geriatric depression with «reversible dementia.» // Am. J. Psychiatry.— 1993.— Vol. 150.— P. 1693-1699.
17. Chiu E., Ames D, Draper B., Snowdon J. Depressive disorders in the elderly: a review. In: Maj M., Sartorius N., eds. Depressive Disorders. New York, NY: John Wiley & Sons; 1999: 313-363.
18. Sweet R.A., Hamilton R.L., Butters M.A. et al. Neuropathologic correlates of late-onset major depression // Neuropsychopharmacology.— 2004.— Vol. 29.— P. 2242-2250.
19. Modrego P.J., Ferrandez J. Depression in patients with mild cognitive impairment increases the risk of developing dementia of Alzheimer type: a prospective cohort study // Arch. Neuro. 2004.— Vol. 61.— P. 1290-1293.
20. Schwetzer I., Tuckwell V., O'Brien J. et al. Is late onset depression a prodrome to dementia? // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2002.— Vol. 17.— P. 997-1005.
21. Olin J.T., Katz I.R., Meyers B.S. et al. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease: rationale and background // Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2002.— Vol. 10.— P. 129-141.
22. Zubenko G.S., Zubenko W.N., McPherson S. et al. A collaborative study of the emergence and clinical features of the major depressive syndrome of Alzheimer's disease // Am. J. Psychiatry.— 2003.— Vol. 160.— P. 857-866.
23. Lyketsos C.G., Lopez O., Jones B. et al. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: results from the Cardiovascular Health Study // JAMA.— 2002.— Vol. 2888.— P. 1475-1483.
24. Lyketsos C.G., Hochang B.L. Diagnosis and treatment of depression in Alzheimer's disease // Dement. Geriatr. Cogn. Disord.— 2004.— Vol. 17.— P. 55-64.
25. Lyketsos C.G., Sheppard J.M., Steinberg M. et al. Neuropsychiatric disturbance in Alzheimer's disease clusters into three groups: The Cache County study // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2001.— Vol. 16.— P. 1043-1053.
26. Schulz R, Williamson G. Biases in family assessments of depression in patients with Alzheimer's disease // Am. J. Psychiatry.— 1990.— Vol. 147.— P. 377-378.
27. Alexopoulos G.S., Abrams R.C., Young R.C., Shamoian C.A. Use of the Cornell Scale in nondemented patients // JAGS.— 1988.— Vol. 36.— P. 235-236.
28. Teri L, Logsdon R.G., Uomoto J. et al. Behavioral treatment of depression in dementia patients; a controlled clinical trial // J. Gerontol. B. Psychol. Sci. Soc. Sci.— 1997.— Vol. 52.— P. 159-166.
29. Lyketsos C.G., Olin J. Depression in Alzheimer's disease: overview and treatment // Biol. Psychiatry.— 2002.— Vol. 52.— P. 243-252.
30. Rao V., Lyketsos C.G. The benefits and risks of ECT for patients with primary dementia who also suffer from depression // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2000.— Vol. 15.— P. 729-735.
31. Lyketsos C.G., DelCampo L, Steinberg M. et al. Treating depression in Alzheimer disease: efficacy and safety of sertraline therapy, and the benefits of depression reduction: the DIADS / / Arch. Gen. Psychiatry.— 2003.— Vol. 60.— P. 737-746.
32. Bains J., Birks J.S., Dening T.R. Antidepressants for treating depression in dementia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
33. Brown E.S., Varghese F.P., McEwen B.S. Association of depression with medical illness: does cortisol play a role? // Biol. Psychiatry.— 2004.— Vol. 55.— P. 1-9.
34. Haggerty J.J., Prange A.R. Borderline hypothyroidism and depression // Annu. Rev. Med.— 1995.— Vol. 46.— P. 37-46.
35. Fraser S.A., Kroenke K., Callahan C.M. et al. Low yield of thyroid-stimulating hormone testing in elderly patients with depression // Gen. Hosp. Psychiatry.— 2004.— Vol. 26.— P.302-309.
36. Lemke M.R., Fuchs G, Gemende I. et al. Depression and Parkinson's disease // J. Neurol.— 2004.— Vol. 251.— P.VI/24-27.
37. Leentjens A.F. Depression in Parkinson's disease: conceptual issues and clinical challenges // J. Geriatr. Psychiatry. Neurol.— 2004.— Vol. 17.— P. 120-126.
38. Passik S.D., Breitbart W.S. Depression in patients with pancreatic carcinoma. Diagnostic and treatment issues // Cancer.— 1996.— Vol. 78.— P. 615-626.
39. Swenson J.R. Quality of life in patients with coronary artery disease and the impact of depression // Curr. Psychiatry. Rep.— 2004.— Vol. 6.— P. 438-445.
40. Lett H.S., Blumenthal J.A., Babyak M.A. et al. Depression as a risk factor for coronary artery disease: evidence, mechanisms, and treatment // Psychosom. Med.— 2004.— Vol. 66.— P. 305-315.
41. Malach M., Imperato P.J. Depression and acute myocardial infarction // Prev. Cardiol.— 2004.— Vol. 7.— 83-90.
42. Whyte E.M., Mulsant B.H., Vanderbilt J. et al. Depression after stroke: a prospective epidemiological study // J. Am. Geriatr. Soc.— 2004.— Vol. 52.— P. 774-778.
43. Schmidt W.P., Roesler A., Kretzschmar K. et al. Functional and cognitive consequences of silent stroke discovered using brain magnetic resonance imaging in an elderly population // J. Am. Geriatr. Soc.— 2004.— Vol. 52.— P. 1045-1050.
44. Fujikawa T, Yamawaki S, Touhouda Y. Incidence of silent cerebral infarction in patients with major depression // Stroke.— 1993.— Vol. 24.— P. 1631-1634.
45. Taylor W.D., Steffens D.C., MacFall J.R. et al. White matter hyperintensity progression and late-life depression outcomes // Arch. Gen. Psychiatry.— 2003.— Vol. 60.— P. 1090-1096.
46. Krishnan K.R. Depression as a contributing factor in cerebrovascular disease // Am. Heart J.— 2000.— Vol. 140.— P. 70-76.
47. Camus V., Kraehenbuhl H, Preisig M. et al. Geriatric depression and vascular diseases: what are the links? // J. Affect. Disord.— 2004.— Vol. 81.— P. 1-16.
48. Baldwin R.C. Is vascular depression a distinct sub-type of depressive disorder? A review of causal evidence // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2005.— Vol. 20.— P. 1-11.
49. Tiemeier H. Biological risk factors for late life depression // Eur. J. Epidemiol.— 2003.— Vol. 18.— P. 745-750.
50. Van den Berg M.D., Oldehinkel A.J., Bouhuys A.L. et al. Depression in later life: three etiologically different subgroups // J. Affect. Disord.— 2001.— Vol. 65.— P. 19-26.
51. Simon G.E., Von Korff M., Piccinelli M. et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression // N. Engl. J. Med.— 1999.— Vol. 341.— P. 1329-1335.
52. Kroenke K. Discovering depression in medical patients: reasonable expectations // Ann. Intern. Med.— 1997.— Vol. 126.— P. 463-465.
53. Whooley M.A., Simon G.E. Primary care: managing depression in medical out-patients // N. Engl. J. Med.— 2000.— Vol. 343.— P. 1942-1950.
54. Thorpe L., Whitney D., Kutcher S. et al. Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. VI. Special populations // Can. J. Psychiatry.— 2001.— Vol. 46.— P. 63S-76S.
55. Katona C., Livingston G. How well do antidepressants work in order people? A systematic review of number needed to treat // J. Affect. Disord.— 2002.— Vol. 69.— P. 47-52.
56. Williams J.W. Jr., Mulrow C.D., Chiquette E. et al. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary // Ann. Intern. Med.— 2000.— Vol. 132.— P. 743-756.
57. Mittmann N., Hermann J., Einarson T.R. et al. The efficacy, safety and tolerability of antidepressants in late life depression: a meta-analysis // J. Affect. Disord.— 1997.— Vol. 46.— P. 191-217.
CTriTLH
58. McCusker J., Cole M., Keller E. et al. Effectiveness of treatments of depression in older ambulatory patients // Arch. Intern. Med.-1998.— Vol. 158.— P. 705-712.
59. Alexopoulos G.S., Katz I.R., Reynolds C.F. et al. Expert Consensus Guideline Series: pharmacotherapy depressive disorders in older patients // Postgrad. Med.— 2001.— P. 1-86.
60. Nurnberg H.G., Thompson P.M., Hensley.PL. Antidepressant medication change in a clinical treatment setting: a comparison of the effectiveness of selective serotonin reuptake inhibitors // J. Clin. Psychiatry.— 1999.— Vol. 60.— P. 574-579.
61. Kasper S., Zivkov M., Roes K.E. et al. Pharmacological treatment of severely depressed patients: a meta-analysis comparing efficacy of mirtazapine and amitriptyline // Eur. Neuropsychopharmacol.— 1997.— Vol. 7.— P. 115-124.
62. De Montigny C., Silverstone P.H., Debonnel G. et al. Venlafaxine in treatment-resistant major depression: a Canadian multicenter, open-label trial // J. Clin. Psychopharmacol.— 1999.— Vol. 19.— P.401-406.
63. Saiz-Ruiz J., Ibanez A., Diaz-Marsa M. et al. Efficacy of venlafaxine in major depression resistant to selective serotonin reuptake inhibitors // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry.— 2002.— Vol. 26.— P. 1129-1134.
64. Rabheru K. Special issues in the management of depression in older patients // Can. J. Psychiatry.— 2004.— Vol. 49.— P. 41S-50S.
65. Roose S.P., Laghrissi-Thode F., Kennedy J.S., et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease // JAMA.— 1998.— Vol. 279.— P. 287-291.
66. Rocca P., Calvarese P., Faggiano F. et al. Citalopram versus sertraline in late-life nonmajor clinically significant depression: a 1-year follow-up clinical trial // J. Clin. Psychiatry.— 2005.— Vol. 66.— P. 360-369.
67. Mulsant B.H., Pollock B.G., Nebes R. et al. A twelve-week, double-blind, randomized comparison of nortriptyline and paroxetine in older depressed inpatients and outpatients / / Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2001.— Vol. 9.— P. 406-414.
68. Schulberg H.C., Katon W.J., Simon G.E. et al. Best clinical practice: guidelines for managing major depression in primary medical care // J. Clin. Psychiatry.— 1999.— Vol. 60.— P. 19-26.
69. Freudenstein U, Jagger C., Arthur A. et al. Treatments for late life depression in primary care-a systematic review // Fam. Pract.— 2001.— Vol. 18.— P. 321-327.
70. van der Wurff F.B., Stek M.L., Hoogendijk W.J. et al. The efficacy and safety of ECT in depressed adults: a literature review // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2003.— Vol. 18.— P. 894-904.
71. Flint A.J., Gagnon N. Effective use of electroconvulsive therapy in late-life depression // Can. J. Psychiatry. -2002.— Vol. 47.— P. 734-741.
72. Tew J.D., Mulsant B.H., Haskett R.F. et al. Acute efficacy of ECT in the treatment of major depression in the old-old // Am. J. Psychiatry.— 1999.— Vol. 156.— P. 1865-1870.
73. Callahan C.M. Quality improvement research on late life depression in primary care // Med. Care.— 2001.— Vol. 39.— P. 772-784.
74. Whyte E.M., Dew M.A., Gildengers A. et al. Time course of response to antidepressants in late-life major depression: therapeutic implications // Drugs Aging.— 2004.— Vol. 21.— P. 531-554.
75. Kales H.C., Maixner D.F., Mellow A.M. Cerebrovascular disease and late-life depression // Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2005.— Vol. 13.— P. 88-98.
76. Miller M.D., Lenze E.J., Dew M.A. et al. Effect of cerebrovascular risk factors on depression treatment outcome in later life // Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2002.— Vol. 10.— P. 592-598.
77. Bosworth H.B., Park K.S., McQuoid D.R. et al. The impact of religious practice and religious coping on geriatric depression // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2003.— Vol. 18.— P. 905-914.
78. Oslin D.W., Katz I.R., Edell W.S. et al. Effects of alcohol consumption on the treatment of depression among elderly patients // Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2000.— Vol. 8.— P. 215-220.
79. Lenze E.J., Miller M.D., Dew M.A. et al. Subjective health measures and acute treatment outcomes in geriatric depression // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2001.— Vol. 16.— P. 1149-1155.
80. Montano C.B. Primary care issues related to the treatment of depression in elderly patients // J. Clin. Psychiatry.-1999.— Vol. 60.— P. 45-51.
81. Blow F.C., Brockmann L.M., Barry K.L. Role of alcohol in late-life suicide // Alcohol Clin. Exp. Res.— 2004.— Vol. 28.— P. 48S-56S.
82. Salib E., Rahim S, El-Nimr G. et al. Elderly suicide: an anSlisis of coroner's inquests into two hundred cases in Cheshire 1989-2001 // Med. Sci. Law.— 2005.— Vol. 45.— P.71-80.
83. Oyama H, Watanabe N., Ono Y. et al. Community-based suicide prevention through group activity for the elderly successfully reduced the high suicide rate for females // Psychiatry Clin. Neurosci.— 2005.— Vol. 59.— P. 337-344.
84. Petrie K. Recent general practice contacts of hospitalized suicide attempters // N.Z. Med. J.— 1989.— Vol. 102.— P. 130-131.
85. Andersen U.A., Andersen M., Rosholm J.U. et al. Contacts to the health care system prior to suicide: a comprehensive analysis using registers for general and psychiatric hospital admissions, contacts to general practitioners and practicing specialists and drug prescriptions // Acta. Psychiatr. Scand.— 2000.— Vol. 102.— P. 126-134.
86. Bazin N. Suicide and depression in the elderly // Psychol. Neuropsychiatr. Vieil.— 2004.— P. S29-S33.
87. Miller M., Azrael D, Hemenway D. The epidemiology of case fatality rates for suicide in the northeast // Ann. Emerg. Med.— 2004.— Vol. 43.— P. 723-730.
88. Oslin D.W., Zubritsky C., Brown G. et al. Managing suicide risk in late life: access to firearms as a public health risk // Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2004.— Vol. 12.— P. 30-36.
89. Wiebe D.J. Homicide and suicide risks associated with firearms in the home: a national case-control study // Ann. Emerg. Med.— 2003.— Vol. 41.— P. 771-782.
90. Lenze E.J., Schulz R., Martire L.M. et al. The course of functional decline in older people with persistently elevated depressive symptoms: longitudinal findings from the cardiovascular health study // J. Am. Geriatr. Soc.— 2005.— Vol. 53.— P. 569-575.
91. Oslin D.W., Streim J., Katz I.R. et al. Change in disability follows inpatient treatment for late life depression // J. Am. Geriatr. Soc.— 2000.— Vol. 48.— P. 357-362.
92. Doraiswamy P.M., Khan Z.M., Donahue R.M. et al. The spectrum of quality-of-life impairments in recurrent geriatric depression // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci.— 2002.— Vol. 57.— P. M134-M137.
93. Callahan C.M., Kroenke K., Counsell S.R. et al. Treatment of depression improves physical functioning in older adults // J. Am. Geriatr. Soc.— 2005.— Vol. 53.— P. 367-373.
94. Alexopoulos G.S., Katz I.R., Bruce M.L. et al. Remission in depressed geriatric primary care patients: a report from the PROSPECT study // Am. J. Psychiatry.— 2005.— Vol. 162.— P. 4.
95. United States Preventive Services Task Force (USPSTF). Recommendations and rationale. Screening for depression. Last update 2001. Accessed on 8-6 2005 at: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/depression/depress-rr.htm
96. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Treatment of Depression-Newer Pharmacotherapies. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 7. Last updated 1999. Accessed on 8-6 2005 at: http://www.ahcpr.gov/clinic/epcsums/deprsumm.htm
Адрес для контакта: [email protected]
