CC BY
56
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 616.8 - 085.851
ДЕПРЕССИЯ У НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Г.М. Дюкова
Москва
Ключевые слова: депрессия, неврологический больной, пожилой возраст, диагностика, лечение
Key words: vascular depression hypothesis, post-strok depression depression in neurological, aged, patient in neurological, diagnostics, treatment
По данным C.L. Katona (1994), депрессии у неврологических и соматических больных в пожилом возрасте встречаются в 2 раза чаще, чем у физически здоровых людей того же возраста [12]. Именно в этой категории больных отмечается больший процент нераспознанных и нелеченых депрессий, что связано не только с недостаточной информированностью врачей и пациентов, но и с атипичными проявлениями депрессии.
Известно, что депрессия негативно влияет на течение болезни, в частности:
• ухудшает течение любых органических заболеваний
• замедляет восстановление функций и выздоровление
• обусловливает большие показатели смертности среди пациентов, перенесших инсульт
• ухудшает когнитивные функции
• ограничивает возможности терапии за счет низкой комплаентности депрессивных больных
• длительно существующая депрессия приводит к нарушению нейропластичности, органическим нарушениям головного мозга и па-томорфологическим изменениям ( соответственно данным ПЭТ, КТ, МРТ) [1].
Увеличение депрессии у неврологических больных пожилого возраста обусловливают как психосоциальные, так и биологические факторы. Среди первых рассматривают: затруднения в профессиональной деятельности, семейные проблемы (утрата партнера, «синдром пустого гнезда», отношения с близкими и др.), материальные проблемы (прожиточный уровень, зависимость от других). Несомненно, значительную роль в развитии депрессии пожилого возраста играют условно «биологические» или соматогенные факторы. К ним относятся:
1. Мультисенсорная недостаточность (снижение зрения и слуха, ортопедические проблемы, постуральная неустойчивость)
2. Возрастное снижение когнитивных функций (нарушения памяти, снижение скорости переработки информации и пр.)
3. Соматические заболевания (онкологические, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, эндокринные и пр.)
4. Ятрогенные воздействия, связанные с необходимостью принимать множество лекарственных препаратов.
5. Изменения гормональных и нейромедиа-торных процессов (снижение уровня моноами-
нов, изменение рецепторнои чувствительности, снижение уровня половых гормонов)
6. Органические поражения мозга (цереб-роваскулярные и дегенеративные заболевания мозга).
В качестве причины для развития депрессии могут выступать самые различные факторы. Так, депрессивное расстроИство может развиться независимо от текущего органического поражения центральнои нервнои системы, в таких случаях часто в анамнезе больных или у родственников можно выявить эпизоды депрессии. Депрессия может развиться в ответ на стрессовое событие. Среди последних нередко выступают утраты близких, серьезные изменения в жизни, угрозы собственному благополучию или близких и т. д. Наконец депрессивные симптомы могут развиться как нормальная реакция на существующее хроническое заболевание. Во всех этих случаях депрессивная симптоматика может быть понята исходя из конституциональных особенностей данного пациента (биологическая предрасположенность к депрессии) и (или) характера его реакциИ на стрессовые события. Кроме вышеописанных факторов, выделяют ситуации, когда развитие депрессии так или иначе можно связать с органическим поражением мозга: это могут быть сосудистые (и) или дегенеративные процессы в мозге (болезнь АльцгеИмера, инсульт, сосудистая энцефалопатия, болезнь Паркинсона), метаболические и эндокринные заболевания (гипотиреоз, гиперкор-тицизм, гиповитаминоз В^ и др.) и ятрогенные воздеИствия, т. е. депрессия, вызванная применением лекарственных препаратов (р-блокато-ров, анальгетиков, гормональных препаратов, антибиотиков и др.) [3,7].
Одним из важнеИших факторов депрессии позднего возраста в неврологическоИ практике являются заболевания мозга. Далее представлена частота депрессии при сосудистых и дегенеративных заболеваниях мозга.
• Болезнь Паркинсона 50%
• Синдром паркинсонизма 30—90%
• Сосудистые поражения головного мозга: постинсультная депрессия 20—50% сосудистая деменция 30—71%
• Болезнь АльцгеИмера 30%.
Диагностика депрессии
Соответственно МКБ-10, выделяют основные признаки депрессии: пониженное или печальное настроение, утрата интересов или чувства удовольствия, а также дополнительные: нарушения сна, чувство вины или низкая самооценка, утомляемость или снижение активности, трудности в сосредоточении, возбуждение или заторможенность движениИ и речи, расстроИства аппетита, суицидальные мысли или деИствия. Однако, когда речь идет о больных неврологи-ческоИ практики, то чаще врач имеет дело с т. н. атипичноИ или соматизированноИ депрес-сиеИ, где доминируют соматовегетативные и мо-тивационные расстроИства (активность, сон и аппетит), а также тревожные и ипохондрические нарушения. Депрессивные расстроИства у неврологических больных пожилого возраста имеют следующие особенности. Соматизированная симптоматика Нарушение когнитивных функциИ Апатия, абулические проявления Тревога и ипохондрическая фиксация Астенические проявления Болевые синдромы
Мрачное настроение и пессимистические рассуждения
Осуждение настоящего и полное отсутствие интереса к окружающему
Ощущение одиночества, беспомощности, никчемности, обременительности
Молчаливость и глубокое расстроИство коммуникативных функциИ
Более выражена социальная дезадаптация (сниженная семеИная и социальная адаптация) Стабильность состояния
Сосудистые заболевания мозга и депрессия
Обсуждая проблему соотношениИ депрессии и сосудистых заболеваниИ головного мозга, можно выделить в неИ несколько аспектов: 1) депрессия, возникшая в постинсультном периоде; 2) так называемая сосудистая депрессия; 3) псевдодеменция; 4) депрессия как фактор риска развития цереброваскулярных рас-строИств.
Постинсультная депрессия. По данным литературы, от 25 до 72% пациентов, перенесших
инсульт, страдают депрессиеИ; в среднем распространенность постинсультноИ депрессии составляет 40—50%, причем более часто ее наблюдают у женщин [8,9]. Обсуждается характер депрессии, сроки ее появления, длительность и связь с локализациеИ поражения мозга.
Клинические особенности постинсультноИ депрессии включают психомоторную заторможенность, ангедонию, трудности концентрации внимания, катастрофические реакции, избыточную эмоциональность, выраженные суточные колебания настроения, астению, нарушения сна и аппетита. Появление депрессии возможно в ранние сроки (первые месяцы) и поздние — первые несколько лет. У пациентов, перенесших инсульт, описано два депрессивных синдрома: большая и «малая» (дистимическая) депрессия [6]. Более длительную депрессию чаще обнаруживают у больных с инсультами в бассеИне СМА, чем в сосудах задних отделов мозга. [10]. Противоречивы данные в отношении латерализации поражения, тем не менее накапливаются данные о большеИ роли левого полушария в развитии постинсультноИ депрессии. «Стратегические зоны» для развития депрессии — лобные доли и базальные ядра обоих полушариИ [1]. Существуют данные о корреляции выраженности депрессии с тяжестью инва-лидизации, особенно при ранних сроках её возникновения. Факторами риска постинсультноИ депрессии считают наличие подкорковоИ атрофии перед инсультом, семеИныИ или личныИ анамнез психических расстроИств [1].
Сосудистая депрессия. В 1997 г. О.Б. А1ехо-рои1о8 с соавт. предложили термин «васкуляр-ная депрессия» для обозначения депрессии, свя-занноИ с цереброваскулярным заболеванием [4]. Эта концепция исходит из представления, что цереброваскулярные заболевания могут быть основным этиологическим фактором развития депрессивных симптомов в пожилом возрасте. Критерии васкулярноИ депрессии по О.Б. А1ехо-рои1о8 включают:
• Дебют депрессии в позднем возрасте (после 65 лет)
• Клинические или МРТ-признаки диффузного билатерального ишемического поражения подкоркового белого вещества мозга
• Наличие факторов риска хронических це-реброваскулярных заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, стеноз сонных артерий, сердечные аритмии, гипер-липидемия).
В качестве причин депрессии предполагаются дисфункция в области стрио-паллидо-таламо-кортикальных путей и возможное изменение нейротрансмиттерных систем, участвующих в регуляции настроения. Считается, что если ише-мическое повреждение мозга приводит к гибели определенного объема нейронов, превышающего некий порог, то это создает предиспозицию к сосудистой депрессии. Эта форма депрессии нередко характеризуется как «депрессия с поздним началом». Нарастание депрессии коррелирует с повреждениями подкоркового белого вещества, а тяжесть обратным образом зависит от объема вещества префронталъной коры. Замечено, что размеры III и боковых желудочков у больных с васкулярной депрессией больше, чем у пациентов с рано начавшейся депрессией. Некоторые исследователи считают сосудистую депрессию одной из самых частых форм депрессии у пожилых [1]. Некоторые особенности клинической картины васкулярной депрессии:
• Не характерно чувство вины, самообвинения
• Характерны апатия, снижение мотиваций и побуждений
• Характерна психомоторная заторможенность
• Превалирование когнитивных нарушений над другими проявлениями депрессии
• Когнитивные нарушения начинаются с расстройства исполнительных функций (планирование, организация, последовательность, абстракция), памяти или скорости переработки информации
• Выражена беспомощность в повседневной жизни
• Совместное начало депрессии и церебровас-кулярного заболевания (клиника + МРТ)
• Возможны немые инсульты или транзитор-ная ишемическая атака
• В роду не характерны аффективные заболевания
Цереброваскулярные заболевания — фактор риска депрессии. Существуют данные, что сама депрессия может служить предпосылкой к сосудистому заболеванию и даже относится к
факторам риска инсульта. У лиц старше 65 лет частота инсульта в 2,3—2,7 раз выше при наличии высокой степени депрессии. Депрессию относят к независимым факторам риска прогрес-сирования сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что депрессия повышает риск развития когнитивных расстройств сосудистого гене-за и повторного инсульта, даже после контроля других факторов риска (гипертонической болезни, диабета, гиперлипидемии, ИБС, курения). Перечислены механизмы, посредством которых депрессия может способствовать развитию це-реброваскулярного заболевания:
• Активация гипоталамо-гипофизарно-надпо-
чечниковой оси
• Гиперактивация симпатоадреналовой системы
• Воспалительные изменения сосудистой стенки и гиперкоагуляция.
Так, активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, закономерно наблюдаемая при депрессии, приводит к повышению кор-тизола плазмы крови, что в свою очередь способствует развитию атеросклероза и вызывает гиперактивность симпатоадреналовой системы. Гиперактивность симпатоадреналовой системы обуславливает повышенную секрецию катехо-ламинов, что вызывает вазоконстрикцию, активацию тромбоцитов и учащение работы сердца [10]. Дисбаланс между симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системой у пациентов с депрессией приводит к развитию сердечных аритмий. Известно, что гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой оси и симпатоадреналовой системы стимулирует процессы коагуляции [14]. Более того, показано, что лечение антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина нормализует реактивность тромбоцитов [13]. Повышенный уровень кате-холаминов при депрессии препятствует гипогли-кемическому действию инсулина, что в свою очередь может приводить к инсулинорезистент-ности и риску развития диабета типа 2.
Понятие псевдодеменции. Термин «псев-додеменция» применяют к обратимым когнитивным нарушениям у пожилых больных с депрессией. В последнее время псевдодеменцией чаще называют тяжелую форму депрессии, которая имитирует деменцию. Именно с этой
формой псевдодеменции чаще всего сталкивается невролог.
Помимо депрессивного аффекта, в качестве проявлений псевдодеменции описывают также замедленность движений, речи, аспонтанность, длительный латентный период речевых ответов, «приблизительные» ответы типа «Я не знаю», «Я не помню», дезориентацию, сниженное внимание, отвлекаемость, дефицит в запоминании новой информации (хотя дефекты памяти могут быть избирательными), недостаточную способность к обобщениям. При этом больные осознают свои когнитивные затруднения, отсутствуют симптомы афазии, апраксии или агнозии. Иногда обращают внимание на такие особенности клинических проявлений, как одинаковая «дефектность» и долгосрочной и краткосрочной памяти, амнезия часто касается эмоционально значимых событий, несоответствие между предъявляемыми жалобами и сохранностью функций [1].
Псевдодеменция составляет от 2 до 32% среди больных с диагностированной деменцией; чаще всего сообщают о цифрах заболеваемости в пределах 10% [1].
Болезнь Паркинсона и депрессия. По данным разных авторов, частота депрессии при болезни Паркинсона колеблется от 7 до 90%. Метаанализ эпидемиологических исследований по этому вопросу показывает, что в среднем около 40% пациентов с болезнью Паркинсона страдают депрессией [5]. Однако у большинства из них выраженность депрессивной симптоматики бывает легкой или умеренной и соответствует критериям «малой депрессии» или «дис-тимии». Клиническая картина паркинсонизма и депрессии имеют много общих черт: депрессивный аффект (угнетённое, подавленное, тоскливое настроение), идеаторная заторможенность (снижение психической активности), психомоторная заторможенность (снижение темпа мышления и речи, бедность жестов, мимики, интонаций и поз) [2].
По характеру депрессия при болезни Пар-кинсона носит черты астенической, апатико-абулической и тревожно-ипохондрической, часто это маскированная депрессия. По типу течения выделяют 2 варианта проявлений депрессивного аффекта: стойкая депрессия и интермиттирую-
щая, т. е. депрессия «^{-периода». Основа депрессии — дисфункция (дисбаланс) основных неИромедиаторов: дофамина, норадреналина, ацетилхолина, серотонина, ГАМК и пептидов. Недостаточность дофамина в стрионигральноИ системе является основным патогенетическим механизмом болезни Паркинсона. При этом она может сопровождаться дефицитом дофамина в мезолимбических и мезокортикальных отделах мозга, что проявляется аффективными и когнитивными нарушениями. Показано, что депрес-сивныИ аффект нередко предшествует дебюту паркинсонизма [2]. Возникновение депрессии у больных паркинсонизмом может быть и в качестве психологическоИ реакции на дезадапти-рующиИ физическиИ дефект, либо как парал-лельныИ процесс, связанныИ с биохимическими сдвигами неИромедиаторного баланса моноаминов. Факторами, влияющими на возникновение и течение депрессии при болезни Паркинсона, являются [1]:
• Клинические особенности паркинсонизма (акинезия, флюктуации, правосторонниИ ге-мипаркинсонизм, аксиальные симптомы)
• Течение заболевания (темп прогрессиро-вания)
• Социальные факторы (возможность семеИ-ноИ поддержки, ухода за больным, участие социальных служб)
• Факторы личностноИ предиспозиции (эпизоды депрессии в анамнезе и их течение, особенности личности)
Все это необходимо учитывать при выборе тактики лечения этоИ категории больных. Таким образом:
1. Депрессия часто сопутствует сосудистым и дегенеративным заболеваниям центральноИ не-рвноИ системы.
2. Депрессия у неврологических больных пожилого возраста проявляется характерными особенностями: это преимущественно маскированная депрессия, имеются значимые когнитивные нарушения, преимущественно апатические формы, характерна моторная и идеаторная заторможенность.
3. Депрессия существенно ухудшает течение болезни, восстановление функциИ, качество жизни и прогноз неврологических пациентов.
Терапия депрессивных расстройств у неврологических больных пожилого возраста
Депрессия — это болезнь, которую всегда необходимо лечить вне зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваниИ и причин депрессии. Проблема терапии депрессии у неврологических больных пожилого возраста имеет несколько аспектов:
1. Диагностика депрессии
2. Выбор адекватноИ терапевтическоИ стратегии и тактики
3. Комплаентность пациента в отношении антидепрессивноИ терапии
4. Безопасность антидепрессивноИ терапии для пациента
5. Совместимость с другими препаратами, принимаемыми больным
6. Влияние на когнитивные функции (внимание, память)
Оптимизация медикаментозной терапии основного неврологического заболевания. ПервыИ вопрос, которыИ возникает при ведении подобного больного — насколько адекватна проводимая медикаментозная терапия в отношении основного заболевания. Так, в случае сосудис-тоИ депрессии — это вазоактивные, дезагреган-ты, липотропные и другие препараты, при паркинсонизме — соответствующая терапия препаратами Ь-БОРА, агонистами дофаминовых рецепторов и пр. Показано, что лечение сосу-дистоИ депрессии антидепрессантами в сочетании с вазоактивными препаратами (снижающие уровень холестерина, антиагреганты, ан-тиоксиданты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты глутаматных рецепторов и др.) приводит к более заметному снижению уровня депрессии, чем терапия антидепрессантами совместно с плацебо. В лечении псевдодеменции («депрессивноИ псевдодеменции») применение антидепрессантов в сомнительных случаях может помочь правильноИ диагностике ех ^уаиН-Ьш. Когда псевдодеменция сочетается с демен-циеИ, эти препараты позволяют получить лишь частичныИ эффект.
Психосоциальная реабилитация. Следую-щиИ шаг в лечении депрессии, ассоциированноИ с неврологическими заболеваниями, состоит в уточнении жизненных стрессоров, выявлении
их с целью уменьшения возможного патогенного влияния и улучшения качества жизни. В реабилитационных мероприятиях важное место занимает лечение когнитивных нарушений, поведенческие техники, социальная, в том числе семейная, поддержка, коррекция жизненного стиля, специальные методы психотерапии. Разрабатываются специальные программы по профилактике депрессии у пожилых лиц. У пациентов с болезнью Паркинсона важны рекомендации по режиму двигательной активности, коррекции жизненного стиля. На поздних стадиях рекомендуется привлечение работников социальных служб, при необходимости врачей других специальностей для оказания помощи таким больным. Клиницистами давно отмечено, что эффективная терапия депрессивного состояния у больных паркинсонизмом обычно сопровождается параллельно наступающими положительными сдвигами в моторной сфере независимо от характера используемых средств — антидепрессантов, обычных антипаркинсони-ческих средств, психотерапии или других видов терапии (1).
Медикаментозная терапия антидепрессантами. Выбирая антидепрессивные препараты, невролог должен, прежде всего, учитывать дополнительные риски:
1. Наличие сочетанных неврологических и соматических хронических болезней, что увеличивает риск развития побочных эффектов и усиливает токсичность антидепрессантов
2. Прием большого количества препаратов по поводу хронических заболеваний, что увеличивает риск лекарственных взаимодействий
При назначении антидепрессантов с позиции невролога приоритетное значение имеет минимум побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, а степень клинической эффективности стоит на втором месте.
Поскольку речь идет о пожилых больных с нередко повышенным внутриглазным давлением, атонией кишечника, признаками нейроген-ного мочевого пузыря, аденомой простаты, нарушениями сердечной деятельности, явлениями ортостаза и другими расстройствами, то применение антидепрессантов трициклического ряда у них затруднено из-за возможных побочных эффектов. Известно, что типичные побочные эф-
фекты при применении ТЦА — это сухость во рту, повышение внутриглазного давления, увеличение веса, задержки мочи, сонливость, запор, кардиотоксичность (аритмия, тахикардия), пос-туральная гипотензия, когнитивные расстройства, поведенческая токсичность и др. Новое поколение антидепрессантов лишено этих недостатков. Поэтому сегодня препаратами первого выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Их преимущества:
• Широкий спектр клинической эффективности
• Узкий спектр побочных действий
• Менее токсичны, более безопасны
• Хорошая переносимость
• Возможно применение в амбулаторной практике, у геронтологических больных, при соматической и неврологической отягощенности,
• Отсутствие поведенческой токсичности
• Минимум лекарственных взаимодействий Препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина все чаще применяются в клинической практике, поскольку лучше переносятся пациентами и им не свойственны холинолитические эффекты, характерные для трициклических антидепрессантов (амитриптилин).
Эта группа состоит из 6 препаратов: флувок-самин (феварин), флуоксетин (прозак), парок-сетин (паксил), сертралин (золофт), циталоп-рам (ципрамил), эсциталопрам (ципралекс). Первым препаратом из этой группы был произведен флувоксамин (феварин), который с 1983 г. стал применяться в клинической практике. Некоторые особенности флувоксамина выгодно отличают его от других препаратов этой группы. Высокая степень селективности в отношении обратного захвата серотонина с минимальным влиянием на обратный захват норадреналина и дофамина, а также слабое сродство к ацетилхо-линовым, гистаминовым и серотониновым рецепторам обусловливают минимальные побочные действия. Флувоксамин по сравнению с другими препаратами группы обладает более выраженным противотревожным и седативным свойством, что позволяет его использовать без добавления транквилизаторов и назначать в вечернее время для улучшения засыпания. Он является наиболее сильным агонистом сигма-1 ре-
цепторов. Благодаря высокому аффинитету флувоксамина к сигма-рецепторам, препарат модулирует серотонинергические системы дорсальных ядер шва и глутаматергическую трансмиссию в гиппокампе. Считается, что именно это позволяет положительно влиять на депрессивные расстроИства и когнитивные функции. В нескольких исследованиях [11,15] флувок-самин в течение 4 недель достоверно уменьшал выраженность депрессии (по шкале Цунга и Гамильтона) у больных с постинсультноИ де-прессиеИ.
Если у больных преобладают апатия и анергия, целесообразно применять антидепрессанты со стимулирующим деИствием (например, цита-лопрам, флуоксетин, сертралин), которые назначают в утренние часы. В тех случаях, когда депрессия сопровождается повышенноИ трево-гоИ, возбудимостью, инсомниеИ рационально использовать антидепрессанты с седативным деИствием (например, флувоксамин, тразодон, пароксетин), которые можно назначать однократно в вечернее время.
Больные пожилого возраста с неврологическими заболеваниями обычно более чувствительны к побочному деИствию препарата. Поэтому лечение следует начинать с минимальноИ дозы, а затем постепенно повышать ее до получения эффекта. Если в течение 4—5 недель не отмечается заметного эффекта, то производят смену препарата. Продолжительность лечения антидепрессантом, как правило, должна быть не менее 6 мес, при более коротких курсах часто возникают рецидивы [2].
Типичные побочные эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: тошнота, диарея, потливость, снижение аппетита, тремор, сексуальные нарушения, головокружение, нарушения сна, однако эти побочные эффекты быстро проходят и редко приводят к отмене препарата и отказу от лечения.
Таким образом, использование небольших доз препаратов этоИ группы (обычно достаточно
1 таблетки в сутки) и минимальные побочные
эффекты позволяют применять их для длительных курсов в терапии неврологических больных
пожилого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М.: МИА; 2007. 208.
2. Левин О. С. Психические расстройства при болезни Паркинсона. В кн.: Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению. Медпресс-ин-форм. М.; 2002. 125-151.
3. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.; 2000. 160.
4. Alexopoulos G.S., Meyers B.S., Young R.C. et al. Vascular depression hypothesis. Arch. Gen. Psychiatry 1997; 54: 915-922.
5. Cummings J.L. Depression in Parkinson's disease. Amer. J. of Psychiatry. 1992; 149: 443-453.
6. Gainotti G., Azzoni A., Marra C. Frequency, phenomenology and anatomical-clinical correlates of major post-stroke depression. Brit. J. Psychiatry, 1999; 175: 163167.
7. Gilliam F.G., Kanner A.M., Sheline Y.I. Eds. Depression and brain dysfunctions. — Taylor and Francis 2006. 298.
8. Hackett M., Yapa C., Parag V., Anderson C. Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke 2005; 36 (6): 1330-1340.
9. Hayee M., Akhtar N., Haque A., Rabbani M. Depression after stroke — analysis of 297 stroke patients. — Bangladesh Med. Res. Counc. Bull. 2001; 27: 96-102.
10. Kanner A.M. Depression in neurological Disorders. 2005. 160.
11. Katayama Y., Usuda K., Nishiyama Y., Katsura K. Post-stroke depression. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2003; 40 (2): 127-129.
12. Katona C.L. Depression and physical illness in old age. Depression in old age. 1994. 63-77.
13. Musselman D.L., Marzec U.M., Manatunga A. et al. Platelet reactivity in depressed patients treated with paroxetine: Preliminary findings. Arch. Gen. Psychiatry 2000; 57: 875-882.
14. Musselman D.L., Tomer A., Manatunga A.K. et al. Exaggerated platelet reactivity in major depression. Amer. J. Psychiatry 1996; 153: 1313-1317.
15. Shimodozono M., Kawahira K., Kamishita T., Ogata A., Tohgo S., Tanaka N. Reduction of central poststroke pain with the selective serotonin reuptake inhibitor flu-voxamine. Int. J. Neurosci. 2002; 112 (10): 11731181.
Поступила 04.03.2008
