Депрессии в общесоматической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК:616.89

ДЕПРЕССИИ В

ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

Н.В. Вербенко, В.А. Вербенко

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь.

Ключевые слова: депрессия, общесоматическая практика, диагностика, лечение

Психиатрия, психотерапия и медицинская психоло гия в наше время — это не узкие медицинские специальности, а медицина широкого лечебного и профилактического спектра, с которой должен быть ознакомлен каждый практикующий врач [1]. Такое отношение к данным дисциплинам сформировалось относительно недавно и связано, во первых, с развитием представлений о соотношении психического и телесного в патогенезе многих соматических заболеваний и, во вторых, с патоморфозом психических расстройств, проявляющемся увеличением числа соматических и соматоформных симптомов. Среди психических расстройств, протекающих с соматической симптоматикой, ведущее место занимает депрессия. До 30% больных, находящихся под наблюдением общемедицинской службы, имеют депрессивные рас-

стройства, которые диагностируются не более чем у 5% от их чис-ла[2]. Еще меньшее количество больных получает адекватное лечение. Выяснено, что постоянное увеличение депрессивных расстройств у жителей Украины происходит не за счет эндогенных форм с психотической симптоматикой, а за счет психогенных, реактивных, смешанных, которые проявляются в большей степени соматическими симптомами. Они получили название маскированные, соматоформные, ларвиро-ванные. В Украине ежегодно количество таких форм депрессий возрастает на 3,4%. [3,4]

В большинстве европейских стран не менее 25% общего числа лиц, страдающих депрессией, обращаются с соматическими жалобами к врачам — интернистам. Весьма характерными являются результаты исследования Hamelton et all (1996) [4], кото-

рые показали, что в Великобритании более чем у половины больных, обращающихся к гастроэнтерологам, не обнаруживается соматического заболевания, соответствующего их жалобам. В большинстве случаев у данных пациентов сохраняются соматические симптомы и после проведенного специфического гастроэнтерологического лечения. Психиатрическое обследование обнаруживает у этих лиц соматизированную депрессию. В международном исследовании ВОЗ (1998) также обнаружено, что у 22% лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью с соматическими жалобами, имеет место ларвированное депрессивное расстройство. Из них только у 10-30% депрессии распознаются как таковые. Данная проблема существует и в США, где развернута обширная государственная программа по обучению врачей семейной меди-

цины навыкам диагностики и терапии депрессивных расстройств.Ь Интернисты поликлиник, участковые и семейные врачи остаются первыми специалистами, к которым обращаются пациенты с депрессией. Выделяют ряд причин обусловливающих такое положение дел: 1. больные не осознают в полной мере аффективных нарушений и не жалуются на них; 2. имеющиеся сомато-формные симптомы рассматриваются ими как проявление соматического страдания; 3. в обществе остается страх перед психиатрической стигматизацией, что заставляет избегать психиатрической помощи даже при осознаваемом психическом расстройстве; 4. терапевтическая помощь является более разветвленной и, соответственно, более доступной, чем психиатрическая. Эти трудности, отмечаемые во всех развитых странах мира, послужили причиной поиска новых подходов к диагностике и лечению депрессивных расстройств в общесоматической практике. С введением в Украине института семейных врачей, ориентированности медицинской помощи на развитие амбулаторных и поликлинических услуг и разработка вопросов медицинского страхования населения делает обсуждаемую проблему еще более актуальной. Цель данной статьи — ознакомить специалистов терапевтического профиля с клиническими проявлениями депрессивных расстройств и наметить принципы их диагностики и лечения. Прежде всего, очертим круг депрессивных расстройств, с которыми наиболее часто сталкиваются специалисты общесоматической практики. К ним относятся: «классическая» депрессия, соматизиро-ванная депрессия («депрессия без депрессии», скрытая, маскированная, ларвированная), соматогенная (симптоматическая) депрессия, депрессивная реакция личности на соматическое заболевание (реактивная депрессия), ятроген-ная (лекарственная) депрессия.

Подробнее остановимся на их описании.

Классическая депрессия

Под «классической» депрессией мы понимаем состояние, включающее триаду признаков: сниженное настроение, мыслительную заторможенность и двигательную заторможенность. МКБ-10 [5] выделяет так же следующие признаки: утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, снижение способности к сосредоточению внимания, снижение самооценки и чувства уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия по самоповреждению или суициду, нарушенный сон, сниженный аппетит, выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. В зависимости от преморбидных личностных черт данная симптоматика может сопровождаться истерическими симптомами, навязчивостями, фобиями, ипохондрическими переживаниями, которые, тем не менее, не становятся доминирующими в клинической картине и не затушевывают собственно депрессивный синдром.

Астеническая депрессия

Одним из наиболее часто встречающихся вариантов депрессии в настоящее время является астеническая (астено-анергичес-кая) депрессия, при которой триаду основных депрессивных сим-птомокомплексов сопровождает выраженная астеническая симптоматика. Астения традиционно рассматривается как одно из сим-птомообразующих проявлений депрессии. В ряде случаев астения выступает в качестве продрома аффективных расстройств. Картина развернутой астенической депрессии включает в себя повышенную истощаемость, снижение активности, слабодушие, слезли-

вость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии, когда любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносит удовлетворения. Чувство усталости возникает даже при незначительном усилии. У больных с легкой депрессией функционирование может быть сохранено, но сопровождается повышенной истощаемостью. Изменения самоощущения часто имеют характерный циркадный ритм с большей выраженностью угнетенности, усталости, тягостного самоощущения в утренние часы. Особенностью депрессивной утомляемости, отличающей ее от обычной усталости и даже от так называемого синдрома хронической усталости, является особое чувство мышечной вялости, нарушение общего чувства тела. Депрессивная астения отличается стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой. При более выраженных депрессиях характерны жалобы на затруднение, возникающее при выполнении даже обычных утренних процедур (умывание, одевание, причесывание). Могут отмечаться признаки раздражительной слабости и астенической гиперестезии — повышенной чувствительностью к сенсорным стимулам и непереносимостью внешних раздражителей (громких звуков, яркого света и т.д.), несоразмерностью ощущений, сопровождающих физиологические процессы. [6]. Особым клиническим феноменом являются так называемые двойные депрессии, при которых на фоне постоянно присутствующей дистимии, окрашенной астеническими симптомами, возникают эпизоды выраженного депрессивного расстройства.

Соматизированные депрессии

Соматизированные депрессии составляют наибольшую диагностическую проблему, так как при данном типе депрессии собственно депрессивный аффект замеща-

Таблица 1.

Лекарственные средства, обладающие депрессогенными свойствами.

Гипотензивные препараты_

Симпатолитики:

• препараты раувольфии (резерпин, раунатин)

• гуанетидин (октадин)_

Препараты с миотропным действием:

• гидралазин (апрессин)_

Препараты, стимулирующие центральные а2 -адренорецепторы:

• клонидин (клофелин, гемитон)

• метилдофа (альдомет, допегит)_

Р- адреноблокаторы:

• пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал)_

Блокаторы кальциевых каналов:

• верапамил (верапамил, изоптин, финоптин)

• нифедипин (адалат, кордафен, кордипин, коринфар,

_нифекард)_'_

Антимикробные препараты_

Производные сульфаниламида_

Производные гидразида изоникотиновой кислоты:

• этионамид

• изониазид (нидразид)_

Противогрибковые антибиотики:

• амфотерицин В (фунгизон)_

Антиаритмические препараты_

Сердечные гликозиды:

• дигоксин (ланикор)_

Антиаритмические препараты I класса (мембраностабилизирующие средства):

• прокаинамид (новокаинамид)_

Гормональные препараты_

Аналоги АКТГ_

Глюкокортикоиды_

Анаболические стероиды

Оральные контрацептивы, содержащие эстроген и прогестерон

Гиполипидемические препараты_

Препараты, препятствующие всасыванию холестерина в кишечнике:

• холестирамин (квестран, колестрол)_

Ингибиторы синтеза холестерина:

• правастатин (липостат)_

Химиотерапевтические препараты_

Антагонисты фолиевой кислоты:

• метотрексат_

Алкалоиды:

• винбластин (велбе)

• винкристин (онковин)_

Ферментные препараты:

• прокарбазин (натулан)_

Интерфероны_

Препараты, снижающие активность

кислотно - пептического фактора_

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов:

• циметидин (гистодил, тагамет)

• ранитидин (гистак, зантак, ранисан)_

ется соматическими эквивалентами в виде функциональных расстройств тех или иных органов и вегетативной системы и может быть выявлен только при соответствующем целенаправленном исследовании [7,8]. Соматические»-маски» депрессий разнообразны и

включают в себя многочисленные вегетативные расстройства. Наиболее характерны приступы головокружения, тахикардии, гипергидроза, удушья, сопровождающиеся паникой и страхом смерти. К соматическим органным маскам депрессий относятся цефалгичес-

, кардиальные, абдоминальные болезненные проявления: дис-кинезия желчевыводящих путей, запоры, снижение веса, анорексия или булимия. Они могут протекать в виде респираторных, паналги-ческих, урогенитальных, дерматологических и сексуальных дисфункций. Пациенты с соматоформны-ми депрессиями наблюдаются в основном у врачей-интернистов, длительно получая лечение без видимых улучшений. Наиболее типичными диагнозами для них становятся: «вегето-сосудистая дисто-ния», «нейроциркуляторная дисто-ния», «остеохондроз», «астматический бронхит», «дистония желчного пузыря», «гастрит», «ревматоидный артрит», «нейродерма-тит» [8].

Соматогенные депрессии

Под термином соматогенные депрессии понимают нарушения настроения, эмоциональные и поведенческие расстройства, вызванные соматическим заболеванием. По отношению к таким расстройствам иногда используют термин — «вторичные депрессии». Соматогенная депрессия может развиваться вследствие биохимических и биологических причин, обусловленных непосредственно соматическим заболеванием, например нарушениями функции щитовидной железы, сахарным диабетом, инсультом [9].

К соматическим заболеваниям, наиболее часто сопровождающимся соматогенной депрессией, относятся:

Ш Инфекционные болезни (вирусные инфекции, грипп, ВИЧ, инфекционный мононукле-оз, гепатит),

Ш Злокачественные новообразования, в том числе и нераспознанные (наиболее значимы - рак молочной железы, яичников; карциномы поджелудочной железы, прямой кишки, желудка и др.) и калечащие операции при них. Ш Болезни соединительной

ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), • Эндокринные расстройства (нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет), Ш Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда, эссенци-альная гипертензия), Ш Хроническая почечная недостаточность,

Ш Метаболические заболевания,

Ш Гастроэнтерологические заболевания с недостаточной абсорбцией и оперативные вмешательства при них,

Ш Заболевания органов дыхания (хронический бронхит).

Механизмы возникновения эмоциональных расстройств при этих заболеваниях до конца не выяснены. Предположительно, можно говорить о системном характере расстройства с нарушением обмена и активности аминокислотных, нейромедиаторных систем и эндокринного контроля. Существует гипотеза, что депрессивные симптомы могут выступать как предвестники опухолей различной локализации. Так в 76% случаев у больных раком поджелудочной железы и в 69% карцином легких, яичников и прямой кишки депрессивная симптоматика предшествовала появлению первых соматических симптомов заболевания. Предполагается наличие общих иммунных и эндокринных механизмов, которые, через эмоциональные факторы, влияют на развитие опухолей [10].

Депрессивная реакция личности на соматическое заболевание

Депрессивная реакция личности на соматическое заболевание возникает как психологическая реакция на известие о заболевании, конкретном диагнозе, предположительном неблагоприятном прогнозе или инвалидизации.

Между нормальной и патологической эмоциональными реакциями на соматическое заболевание нет четких границ. Многие соматические больные ощущают снижение настроения, тревогу, раздражение, гнев. Огорчение, обеспокоенность являются вполне естественными реакциями на факт болезни и потери трудоспособности. На практике мы чаще встречаемся с субдепрессивными состояниями, формально не достигающими болезненного уровня. Однако, назначение в этих случаях антидепрессантов оказывается вполне клинически оправданным.

Ятрогенные

(лекарственные)

депрессии

Депрессогенные эффекты многих лекарственных средств, использующихся при лечении соматических заболеваний, известны достаточно давно. Тем не менее они совершенно не учитываются в повседневной медицинской практике. Так, например, гипотензивные препараты, особенно резерпин и альфа-метилдопа содержащие, действуют как антагонисты центральных нейротранс-миттерных систем биогенных аминов. Имеются сведения о развитии депрессивных состояний у больных принимавших клонидин, про-пранолол, антагонисты кальция. Седативно-снотворные и психостимулирующие средства действуют как непрямые агонисты биогенных аминов, вызывая их высвобождение и подавляя процессы обратного захвата, что то же приводит к истощению нейромедиа-торных систем. Длительный прием оральных контрацептивов, (особенно содержащих эстроген), кортикостероидов вызывает эмоциональные расстройства. [5].

Перечень препаратов, способных вызывать депрессивную симптоматику или усиливать уже имеющуюся, приведен в таблице 1.

Таким образом, пациента необходимо расспросить обо всех ле-

карственных средствах, которые он в настоящее время принимает. Если используются препараты с депрессогенными эффектами, следует заменить их на другие или отменить вовсе, если их назначение недостаточно оправданно.

Диагностика депрессий

В диагностике депрессивных расстройств следует ориентироваться на критерии, предлагаемые действующей международной классификацией болезней.

МКБ —10 выделяет четкие симптомы депрессивного расстройства, которые должны стать предметом прицельного обсуждения с пациентом при подозрении на наличие депрессии.

К основным симптомам депрессии относятся:

Ш Снижение настроения в течение двух и более недель (настроение может быть подавленным, угнетенным, тоскливым, сопровождаться тревогой, беспокойством, раздражительностью, апатией, плаксивостью и т.д.)

ИАнгедония или утрата способности получать удовольствие от того, что ранее его доставляло, отсутствие желания действовать для достижения удовольствия.

• Психомоторная заторможенность, проявляющаяся снижением психической и физической активности, утратой психического тонуса, когда все кажется трудным, требует дополнительных усилий, появляется ленивость, снижение работоспособности и прежнего уровня общения. В ряде случаев, наоборот отмечаются непродуктивное беспокойство, суетливость, непоседливость, мешающие целенаправленной деятельности.

К дополнительным симптомам депрессии относятся:

V снижение способности к сосредоточению внимания, рассеянность;

V снижение самооценки, уверенности в себе;

V наличие идей виновности и уничижения;

V мрачное и пессимистическое видение будущего;

V суицидальные фантазии, мысли, намерения, приготовления;

V расстройства сна, в том числе плохое засыпание, бессонница среди ночи, раннее пробуждение;

V Снижение или повышение аппетита, сопровождающееся потерей или прибавлением веса. Изменение пищевых предпочтений в сторону продуктов, содержащих большие количества рафинированных углеводов, алкоголя.

Для постановки диагноза депрессии необходимо наличие двух основных симптомов и трех-четы-рех дополнительных. Врач общемедицинской практики должен иметь определенную настороженность в отношении депрессивного расстройства. И в тех случаях, когда больной предъявляет многочисленные соматические жалобы, отмечает упорные боли или непонятную усталость и истощаемость, врач должен учитывать вероятность депрессивного расстройства с самого начала диагностического процесса.

В диагностической деятельности учреждений общей медицины все большее распространение получают диагностические шкалы депрессии и тревоги, которые успешно используются для первичного скрининга данных состояний. Наиболее распространенными являются шкалы HADS, HDRS, 1МШК8.[8,11]

Чрезвычайно важной проблемой следует считать установление границ, в рамках которых специалист терапевтического профиля может самостоятельно оказывать помощь пациентам с депрессиями.

Большинство экспертов [7,11,13] солидарны в том, что показаниями для лечения депрессий врачами общетерапевтической практики являются: 1) Легкие и умеренно выраженные депрессив-

Таблица 2.

Классификация антидепрессантов по химическому строению (выделены препараты первого ряда, рекомендованные к использованию в амбулаторной общесоматической практике)

Трициклические

Амитриптилин (триптизол, амитриптилин); Имипрамин(мелипрамин) Кломипрамин (анафранил)

Атипичные трициклические Тианептин(коаксил)

Тетрациклические Миансерин (леривон) Миртазапин (ремерон)

Мапротилин (лудиомил) Перлиндол(пиразидол)

Бициклические Сертралин (золофт) Пароксетин(паксил) Тразодон (триттико) Циталопрам (ципрамил) S- циталопрам (ципралекс)

Моноциклические Флуоксетин (прозак, продеп) Флувоксамин (феварин)

Венлафаксин (эффексор) Милнаципран (иксел)

Производные аденозил-метионина S-аденозилметионин (гептрал)

Производные бензамидов Моклобемид (аурорикс)

Производные карбогидрозина

Изокарбоксазид(марплан)

Производные циклопропиламина

Транилципромин (парнат)

Производные гидразина

Фенелзин(нардил) Ниаламид (ниамид) Ипрониазид(марсилид)

ные состояния без психотических включений, в частности проявляющиеся соматовегетативными, псевдосоматическими симптомами; 2) Депрессивные синдромы, сопутствующие хроническим соматическим заболеваниям, таким, как артериальная гипертензия, бронхиальная астма, гастриты и т.д. Безусловными противопоказаниями для лечения депрессии врачами терапевтической практики являются: 1) Биполярные формы аффективных расстройств; 2)

Тяжелые, в том числе психотические депрессивные состояния; 3) Депрессии, устойчивые к стандартной терапии; 4) Депрессии, сочетающиеся с тяжелыми соматическими заболеваниями; 5) Депрессии во время беременности и в послеродовом периоде; 6) Депрессии сочетающиеся со злоупотреблением алкоголем, психоактивными веществами; 7) Психические заболевания, сочетающиеся с депрессией; 8) Суицидальные мысли, фантазии, приготовления, попытки в анамнезе. При подозрении на перечисленные состояния или отсутствие улучшения в течение трех недель необходима консультация психиатра, совместно с которым принимается решение о дальнейшем лечении пациента.

Терапия депрессий

Вслед за постановкой диагно-за»депрессия» и принятием решения о необходимости лечения, врач должен последовательно решить ряд задач: 1) Установление комплайенса с пациентом; 2) Осуществление психотерапевтических мероприятий, формирование установки на лечение; 3) Исключение депрессогенного влияния соматических препаратов;

4) Выбор антидепрессанта и вспомогательных препаратов; 5) Выбор дозировки, режима и продолжительности приема лекарств; 6) Установление сроков повторных визитов, процедуры контроля эффективности терапии; 7) Принятие решения о поддерживающей терапии. Остановимся подробнее на перечисленном.

Понятие комплайенса (от английского compliance — согласие, податливость, уступчивость) подразумевает формирование терапевтических отношений, опирающихся на взаимное доверие и полную информированность пациента о своем состоянии и предлагаемых способах его лечения. Результатом комплайенса становится осознанное сотрудничество между врачом, больным и членами его семьи, обеспечивающее заинтере-

Таблица 3

Побочные эффекты антидепрессантов

Препарат Побочные эффекты

Холинолитические Сонливость Бессонница, Ортостатическая Сердечно- жкт Увеличение Нарушения

ажитация гипотензия сосудистые нарушения нарушения веса половой сферы

Амитриптилин ++++ ++++ - ++++ +++ + ++++ ++

Кломипрамин ++++ ++ + ++++ +++ ++ +++ ++

Флуоксетин - - +++ - - +++ - +++

Циталопрам - + ++ - - + - +++

Сертралин - ++ ++ - - +++ - +++

Флувоксамин - ++ ++ - - +++ - +++

Миртазапин ++ +++ - - - - +++ +

Миансерин + +++ - + - + ++ +

Таблица 4

Суточные дозировки рекомендованных для использования в общетерапевтической практике антидепрессантов

Название препарата Минимальные дозы Средние дозы Максимальные дозы Количество

(рекомендованы для (назначаются при консультативном (назначаются при постоянном наблюдении приемов

общетерапевтической практики) осмотре психиатра) психиатра) в сутки

Циталопрам (ципрамил) 10-20 30-40 40-60 1

Б-циталопрам (ципралекс) 5 10 20 1

Флуоксетин (прозак, продеп) 20 40 60-80 1

Флувоксамин (феварин) 50 100-200 250-400 1

Миансерин (леривон) 15-30 30-90 100-150 2-3

Миртазапин(ремерон) 15 30-45 60-90 1

Моклобемид (аурорикс) 150 150-300 300-600 1-2

Пароксетин(паксил) 10 20-40 60-80 1-2

Сертралин (золофт, стимулотон) 50 50-100 150-200 1

Тианептин(коаксил) 12,5 37,5 50 2-3

Таблица 5

Транквилизаторы, используемые в комплексной терапии депрессий.

Название препарата Рекомендуемая суточная Количество приемов

дозировка в мг в сутки

Производные бензодиазепина

Диазепам (реланиум, валиум, седуксен) 10-30 3

Хлордиазепоксид (элениум) 10-30 3

Бромазепам (лексотан) 4-6 3

Нитразепам (радедорм) 5-10 3

Лоразепам (ативан) 2-4 3

феназепам 1-2 3

Производные триазолобензодиазепина

Алпразолам (ксанакс) 1-2 3

Триазолам (хальцион) 0,25-0,5 3

Мидазолам (дормикум) 7,5-15 3

Гетероциклические производные

Зопиклон(имован) 7,5 1, перед сном

Золпидем (ивадал) 10 1, перед сном

Производные дифенилметана

Гидроксизин (атаракс) 25-75 3

сованность пациента в процессе лечения, что, в итоге, способствует точному выполнению врачебных рекомендаций и позволяет объективно судить об эффективности терапии.

Психотерапевтическое воздействие является неизменной составляющей любого терапевтического процесса. В рамках терапевтического приема не предполагается проведение специальных психотерапевтических мероприятий. Тем не менее, спокойный тон врача, его уверенность при обследовании и постановке диагноза, умение снять тревогу пациента оказывают существенное лечебное воздействие. Большое значение имеет разъяснение пациенту временности имеющихся расстройств, их функциональный характер, принципы действия назначаемых препаратов, ожидаемые эффекты и сроки их наступления. Доказано, что психотерапевтическое опосредование действия лекарственных веществ значительно повышает их эффективность и приближает время появления первых результатов терапии. При последующих встречах, задача специалиста - поддерживать в пациенте настроенность на лечение и уверенность в выздоровлении.

Следующим важным этапом является выбор антидепрессанта. По химическому строению и механизмам антидепрессивного действия антидепрессанты можно разделить на несколько групп (таблица 2). Сравнительные исследования клинической эффективности антидепрессантов различных групп показали, что в целом они мало различаются по выраженности антидепрессивного действия и срокам его наступле-ния[12]. Важно помнить, что антидепрессивное действие всех без исключения антидепрессантов в полной мере проявляется к третьей неделе лечения. Это связано с инертностью мозгового ответа на фармакотерапию данными препаратами. Значительно раньше проявляются дополнительные и побочные эффекты данных лекарств. Так, например, седатив-ное действие амитриптилина возникает при первых приемах препарата и весьма низких дозировках. Седация больного может быть принята за истинное ослабление депрессивной симптоматики и стать причиной неправильной оценки клинического статуса. Таким образом, при выборе антидепрессанта в первую очередь необходимо учитывать его дополни-

тельные свойства и побочные действия. Ориентиром в выборе адекватного препарата для терапии депрессивных расстройств является характеристика гипотетическо-го»идеального» антидепрессанта. Она включает: • Быстроту наступления терапевтического эффекта; • Легкость титрования доз; • Минимальность суточной дозы; • Простоту схемы лечения; • Безопасность при передозировке; • Минимальную поведенческую токсичность; • Минимальное влияние на соматические функции; • Тимо-лептическую активность при депрессиях любой степени тяжести; • Минимальное взаимодействие с иными лекарственными, в том числе соматотропными, препаратами; Общее повышение качества жизни пациента. Трициклические и подавляющее большинство гетероциклических препаратов не соответствуют данным характеристикам, поскольку обладают выраженными побочными эффектами, к которым относятся: сухость во рту, диплопия, запоры, чрезмерная седация и вялость, увеличение веса, ортостатическая гипотензия, побочные кардиологические эффекты, головокружения. При передозировке данных препаратов возникают серьезные осложне-

ния, вплоть до несовместимых с жизнью нарушений витальных функций. Побочные эффекты данных препаратов ограничивают возможности их применения в амбулаторной практике и у пациентов уже чрезмерно фиксированных на соматических ощущениях. Значительно ограничены и возможности использования данных препаратов в поддерживающей терапии.

Из представленных в таблице антидепрессантов наименьшим числом побочных эффектов обладают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — группа, объединяющая бициклические и моноциклические препараты. Незначительный спектр побочных эффектов данных препаратов и возможность однократного применения в течении суток позволяет значительно расширить круг больных, которым показано лечение антидепрессантами. Отсутствие кардиотоксичности и ортостати-ческого эффекта, свойственных трициклическим антидепрессантам и высокий терапевтический индекс делают их препаратами первого выбора при назначении соматически ослабленным и пожилым больным. Стабильность терапевтически эффективной дозы практически снимает вопрос о необходимости индивидуального ее подбора, что весьма удобно для врача общего профиля. Преимуществом препаратов данной группы при назначении работающим пациентам является отсутствие седативного эффекта и психостимулирующее, активирующее действие. Следует подчеркнуть, что стимулирующий эффект не усиливает тревогу у пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой. Препараты сочетают в себе активирующее и анксиолити-ческое (противотревожное) действие.

Суточные дозировки рекомендованных для использования в общетерапевтической практике антидепрессантов представлены в таблице 4.

Ранее в терапии соматоформных расстройств широко использовались транквилизаторы. В дальнейшем было показано, что они не оказывают лечебного эффекта, а обладают краткосрочным симптоматическим действием в отношении тревоги и ряда соматических ощущений. При постоянном применении транквилизаторов возникает высокий риск формирования зависимости на фоне быстрого снижения их терапевтических эффектов, что приводит к хрониза-ции заболевания и усложнению клинической картины. В настоящее время данные препараты не имеют самостоятельного значения в терапии депрессий, но могут назначаться короткими курсами в начале лечения для купирования тревоги и беспокойства пациентов. Рекомендованные препараты группы транквилизаторов и их дозировки представлены в таблице 5.

Иное применение имеют представленные в данной таблице препараты зопиклон и золпидем,от-носящиеся к новому поколению гипнотиков (снотворных

средств). Они выгодно отличаются тем, что оказывают выраженное, но краткосрочное снотворное действие, исключающее состояние разбитости и вялости при пробуждении. Целесообразность использование гипнотиков в комплексной терапии депрессий стала понятна после сомнографических исследований. Выяснилось, что при депрессиях нарушается фаз-ность сна с увеличением периодов быстрого сна и значительным сокращение периодов медленного сна. Глубина и качество сна страдают даже у тех пациентов, которые не предъявляют жалоб на ин-сомнию. Наши наблюдения показали, что назначение снотворных препаратов в начале терапии депрессии ускоряет наступление эффектов антидепрессантов. Препарат может назначаться не только при трудностях засыпания, но и при ночных и ранних пробуждениях.

В терапии депрессий часто недооценивается роль факторов влияющих на функциональное состояние нервной системы, качество обменных и восстановительных процессов. Церебрастенический компонент, выделенный у большинства пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, рассматривается как вероятная причина хронификации депрессивного расстройства и утяжеления состояния от приступа к приступу. Назначение в этой ситуации ноотропных препаратов не способствует ослаблению симптоматики, а, напротив, приводит к усилению отдельных компонентов расстройства, таких, как нарушения сна, тревога, тахикардия, вялость. Литературные данные и наш собственный опыт доказывают эффективность витаминов, обладающих специфическим ней-ротропным действием. К ним, в первую очередь, относятся витамины группы В. В украинской аптечной сети наибольший интерес вызывает препарат «нейровитан», содержащий комплекс витаминов группы В и, благодаря оригинальной технологии изготовления драже, обладающий высокой биодоступностью. По нашим данным, применение нейровитана совместно с антидепрессантом ускоряет наступление терапевтических эффектов последнего, способствует консолидации внимания, улучшению памяти, не вызывая каких-либо побочных эффектов. Однажды возникнув, депрессивное расстройство имеет склонность к повторению, хронифика-ции. Вероятной причиной считается то, что резервный запас ней-ромедиаторов, способный компенсировать отрицательное влияние соматического или психического стресса, накапливается длительно после исчезновения симптомов депрессии. Сохраняющаяся ней-ромедиаторная недостаточность и общая функциональная неустойчивость приводят к тому, что любой неспецифический стресс возобновляет клинику депрессивно-

го расстройства. Преждевременное прекращение терапии у 50% пациентов с депрессией приводит к рецидиву заболевания. Таким образом, все больные, перенесшие депрессивное расстройство, нуждаются в поддерживающем лечении. Препаратами выбора та-

кой терапии являются СИОЗС, великолепно зарекомендовавшие себя в условиях длительного использования. По существующим стандартам при первичном депрессивном эпизоде рекомендуемая продолжительность поддержива-

ющей (профилактической) терапии составляет 3 месяца, при повторном эпизоде — 6 месяцев, а при рекуррентном течении — до года. В ряде случаев может приниматься решение о неопределенно длительном приеме антидепрессанта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шдаев А.В., Табачшков С.1. Про-блеми органъзацй ncuxiampu4Ho'i, пси-хотерапевтично'1 i ncихологiчноi до-помоги в загально соматичтй ме-pежi// Apxie ncuxiampiii.-T.9.-№1.-2003.-С.4-5.

2. Игнатов М.Ю., Маркова М.В., Гриневич Е.Г. К вопросу о месте социальной психиатрии в общемедицинской практике//Журнал практического врача.-2002.-№1.-С.8-10.

3. Маляров С.А. Проблема депрессий в общемедицинской практике. Рекомендации по выявлению и лечению. (1999) //Вжник пcихiчного здоров»я.-№3.-С.31-38.

4. Напреенко О.К. Депреси та три-вога в загально медичнш практищ (сощальт, дiагноcтичнi талжуваль-

но-профтактичш аспекти)//Вкник пcихiатpГi та психофармакоте-рапй.-№1.-2002.-С.7-12.

5. Международная классификация болезней (10-й пересмотр).- Россия.-СПб.-«АДИС».-1994.

6. АвруцкийГ.Я., Недува А.А. (1988).-Лечение психически больных: Руководство для врачей. - 2-е изд.-М.-Ме-дицина.- 528 с.

7. Пишель В.Я., Полывяная М.Ю. (2003) Депрессия: диагностика и ле-чение.-К. : ООО»ДСГЛтд».-52с.

8. Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. Депрессии. Современная терапия.-Харьков.-«Торнадо».-2003.-350с

9. Клиническое руководство по психиатрической помощи в практике семейного врача: Информационно-

скрининговый пакет.(2000) — К. : Сфера. - 294с

10. Гельдер М., Гет Д., Мейо З. Оксфордское руководство по психиатрии (1998). —К.: Сфера. — Т.2. С.20-64.

11. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине.-Москва.-МИА.-2001.-253с.

12. Принципы и практика психофармакотерапии: (1999) Пер. с англ. С.А. Малярова/ Ф.Дж. Яничак, Дж.М. Девис, Ш.Х. Прескорн, Ф.Дж.Айд мл. — К. : Ника-Центр, С.268-274.

13. Клиническое руководство по психиатрической помощи в практике семейного врача: Информационно-скрининговый пакет.(2000) — К. : Сфера. - 294с.

Depression in the internal practice

N.V. Verbenko, V.A. Verbenko

The article describes most common variants of affective disorders occurred in internal medicine. The limits in which internists can help those patients, has been discussed. Main principles of diagnosis and treatment of depression are marked out.

Key words: depression, internal medicine, diagnosis, treatment

ДепресИ' в загальносоматичтй практиц

Н.В. Вербенко, В.А. Вербенко

У статт вивчаються найбшьш поширет в загальносоматичнш практищ варь анти афективних розладiв: соматизована депре^, соматогенная депре^, реактивна депреая, ятрогенна депремя. Дискутуються и меж^ в яких лiкарi загальносоматично! практики можуть самостто лшувати цих хворих. Характеризуются основт засади дiагностики та лшування депрсш. Ключовi слова: депремя, загальносоматична практика, дiагностика, лшуван-ня