CC BY
10
КАРДИОЛОГИЯ
удк 616.895.4:616.12-08-039.57 (470.332)
депрессии у кардиологических больных в поликлинической практике г. смоленска
и.а. аргунова, н.в. семионенкова
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии
Кардиологические заболевания являются важнейшей причиной смерти и инвалидности взрослого населения начиная со второй половины XX века. Одним из главных факторов развития и про-грессирования сердечно-сосудистых заболеваний является стресс, способствующий также и формированию депрессивных расстройств. Комбинация ишемической болезни сердца и депрессии значительно ухудшает клинический и социальный прогноз каждой из них. Депрессивные расстройства способствуют повышению смертности от коронарной болезни. С тяжелым поражением сердца часто сочетаются соматогенные депрессии сосудистого происхождения, обусловленные нарушениями мозговой гемодинамики. Доля пациентов, страдающих депрессиями, среди больных ишемической болезнью сердца варьирует от 12 до 47%, что значительно превышает показатель распространенности депрессий в общей популяции, составляющий от 2 до 10% [7, 8].
Соматовегетативные симптомы, выраженные при депрессии, ассоциируются пациентами не с психическим расстройством, а с различными соматическими проявлениями внутренней патологии. Депрессии сочетаются с ишемической болезнью сердца чаще, чем со многими другими болезнями, поскольку при этом клинические проявления обоих заболеваний имеют общие взаимно отягощающиеся симптомы. Некоторые из соматических проявлений ишемической болезни сердца (повышенная утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и полового влечения), так же как и психопатологические (тревога, страх смерти, ангедония), имеют сходство с соматовегетативным и собственно аффективным симптомокомплексами депрессии [1]. С другой стороны, в рамках депрессии достаточно часто наблюдаются и такие свойственные кардиологической патологии симптомы, как боли в области сердца, нарушения ритма (синусовые тахикардия и аритмия, экстрасистолия и др.).
Депрессия и ишемическая болезнь сердца находятся во взаимосвязанных отношениях: каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого.
Установлено, что на фоне депрессии значительно снижается приверженность больных к лечению. Пациенты с сочетанием ишемической болезни сердца и депрессии, как правило, нарушают диету, не занимаются лечебной гимнастикой, продолжают табакокурение, не контролируют артериальное давление, уровень холестерина, не соблюдают рекомендованный режим поддерживающей медикаментозной терапии [3]. Коронарная патология может явиться причиной развития и видоизменения течения уже существующей депрессии. Депрессии усугубляют социальные последствия ишемической болезни сердца: увеличивают длительность пребывания в кардиологическом стационаре, снижают работоспособность, повышают вероятность инвалидиза-ции [4].
Инфаркт миокарда нередко сам становится психотравмирующим фактором, ведущим к возникновению реактивной (нозогенной) депрессии. Прогрессирование коронарной патологии может провоцировать наступление очередной депрессивной фазы эндогенной природы. Когда развитие инфаркта миокарда совпадает с уже развернутой депрессией, она обычно пролонгируется, а иногда и хронизируется [7, 9].
При манифестации депрессии формируется ряд кардионевротических расстройств. Нередко регистрируется синдром да Коста (кардиалгии, тахикардия, аритмии, колебания артериального давления), проявления которого усложняют картину ишемической болезни сердца, а в некоторых случаях дублируют симптомокомплекс ангинозного приступа. Возможно сочетание соматизированных кардионевротических проявлений (невротическая ипохондрия) с тревожными опасениями, страхами ипохондрического содержания (кардиофобии, страх смерти) и паническими атаками [1, 7].
В соответствии с имеющейся соматической маской больные депрессией обращаются за медицинской помощью не к психиатрам, а к терапевтам, кардиологам, неврологам. Наиболее часто с проблемой психического расстройства встречаются врачи общей практики, которые должны грамотно
4
Вестник Смоленской медицинской академии N-1, 2009
определить тактику ведения пациента и дать квалифицированный совет членам его семьи, убедить больного в необходимости консультации психиатра [8]. Несмотря на клиническую значимость, депрессивные состояния в общемедицинской сети в большинстве случаев не диагностируются и в связи с этим не лечатся. Это обусловлено недостаточной информированностью врачей о соматических проявлениях депрессий, их диагностике и терапии. На современном этапе развития клинической практики интеграция психиатрии в общую медицину становится практически необходимой. При этом ключевая роль в оказании помощи больным депрессиями должна принадлежать врачам общей практики. ВОЗ выдвинула в качестве одной из главных задач здравоохранения на ближайшее будущее тезис о необходимости адекватного лечения депрессий, которым больной должен быть обеспечен прежде всего в учреждениях общей лечебной сети. Однако, к сожалению, положение на настоящий момент таково, что депрессия диагностируется врачами поликлиник только у 40% страдающих этим расстройством, и лишь 10-15% из них назначается адекватная антидепрессивная терапия [6, 8]. Современные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина способны оказывать корригирующее фармакотерапевтическое воздействие при сердечно-сосудистых заболеваниях и использоваться во вторичной профилактике депрессии. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина показали высокую эффективность, безопасность, минимум побочных эффектов, в том числе при долгосрочной терапии у кардиологических больных [3, 4, 7].
В связи с этим актуальность изучения распространенности, возможности диагностики и лечения депрессий в общей лечебной сети является несомненной. Отказ от консультации психиатров значительной части больных с депрессивными проявлениями и снижение их приверженности к лечению соматических заболеваний сделало жизненно необходимым внедрение алгоритма оказания психиатрической помощи пациенту у врачей общей практики.
Целью и задачами нашего исследования явилось изучение распространенности депрессии, выявление групп риска ее развития у амбулаторных пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией, и ее коррекция.
Было обследовано 60 пациентов: 25 мужчин и 35 женщин, средний возраст их составил 65±6,2 года. Среди больных 53 человека (88,3%) страдали ишемической болезнью сердца, у 32 (53,3%) отмечалась артериальная гипертензия, у 38 (63,3%) - хроническая сердечная недостаточность, у 11 (18,3%) - сахарный диабет, у 14 (23,3%) в анамнезе имелся инфаркт миокарда.
У 27 (45%) обследованных выявлялась хроническая ишемия мозга (ишемический инсульт в анамнезе у 6-10%, дисциркуляторная энцефалопатия у 21-35%). Таким образом, 85% пациентов (51 чел.) составляли лица с сочетанной патологией. Все пациенты получали стандартную терапию по поводу сердечно-сосудистого заболевания, только 44 (73,3%) из них отмечали достаточную эффективность назначенного лечения. Контрольная группа включала 22 практически здоровых человека со средним возрастом 30±5,7 года.
Психологическое состояние пациентов определялось с помощью шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований США самоопросника СЕS-D, состоящего из 20 вопросов и оцениваемого в баллах [2]. Опросник заполнялся пациентами самостоятельно, что в среднем занимало 5-7 мин. Согласно СЕS-D, диагностическим признаком депрессии является результат 19 баллов и выше. Самоопросник позволяет отличить легкое депрессивное расстройство, при котором возможно лечение депрессии в общей лечебной сети. При показателе 19 < СЕS-D < 25 диагностировалось легкое депрессивное расстройство, при СЕS-D > 26 пациент нуждался в срочном направлении к психиатру. Кардиологическим больным с 19 < СЕS-D < 25 проводилась терапия одним из антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серо-тонина в средних терапевтических дозах, рекомендуемых для применения в условиях территориальной поликлиники (флуоксетин 20 мг/сут, сертралин 50 мг/сут, циталопрам 20 мг/сут) сроком от 3 до 6 мес. [5]. Дополнительно пациентам с хронической ишемией мозга назначались сосудистые препараты и ноотропы (винпоцетин, циннаризин, пирацетам, мексидол).
результаты и обсуждение. У кардиологических больных показатель шкалы депрессий СЕS-D составил 17,52±2,74, что по сравнению с лицами контрольной группы (6,91±1,58) было достоверно выше (Р < 0,001). Больные с сердечно-сосудистой патологией были разделены на 2 группы в зависимости от показателя СЕS-D. 1-ю группу составили пациенты в количестве 21 человека (35%), которые имели уровень шкалы депрессий 19 и более баллов, что свидетельствовало о наличии депрессивного расстройства и необходимости назначения антидепрессивной терапии. Из 21 человека с выявленной депрессией 85,7% составили женщины (18 чел.). Только у одной больной была диагностирована тяжелая депрессия (СЕS-D=28), в связи с чем она была направлена на консультацию к психиатру в Центр пограничных состояний г. Смоленска, остальным пациентам лечение было назначено в поликлинических условиях. 3 человека из 1-й группы (14,3%) отказались от приема антидепрессантов и предложенного в связи с отказом направления в
Центр пограничных состояний. 2-ю группу составили кардиологические больные с показателем СЕS-D < 19 (39 чел., 65%).
Все больные 1-й группы наблюдались амбу-латорно по поводу ишемической болезни сердца и/или хронической сердечной недостаточности 10 и более лет. Хроническая сердечная недостаточность диагностирована в 1-й группе у 18 (85,7%), во 2-й группе - у 20 (51,3%), Р<0,05. У всех пациентов с выявленной депрессией отмечались сочетанная патология, обилие жалоб соматического характера, причем не только кардиологического профиля. При этом у 20 (95,2%) отсутствовало понимание связи симптомов физического недомогания с пограничным состоянием. В 1-й группе у 19 человек (90,5%) диагностирована хроническая ишемия мозга, во 2-й группе - у 8 (20,5%), при этом отмечались достоверные различия (Р<0,001). У 9 (42,9%) больных с депрессией имелись сопутствующие заболевания опорно-двигательной системы с хроническим болевым синдромом, соответственно во 2-й - у 10 чел. (25,6%). Помимо стандартной терапии по поводу кардиологической патологии 15 пациентов 1-й группы (71,4%) в течение года и более периодически получали дополнительно препараты, способствующие развитию депрессии (феназепам, нестероидные противовоспалительные средства), во 2-й группе таких больных было 11 (28,2%), р<0,01. 5 пациенток 1-й группы (23,8%) в течение последнего года госпитализировались в кардиологические или терапевтические отделения, однако не отмечали облегчения в результате стационарного лечения. Среди пациентов 2-й группы процент госпитализаций составил 7,7% (3 чел.), что было достоверно ниже (р<0,001) в сравнении с больными 1-й группы. 66,7% больных из 2-й группы отмечали положительную динамику на фоне госпитализации.
У всех пациентов 1-й группы, получавших терапию антидепрессантами, на фоне лечения через 2,5-3 мес при контрольном осмотре отмечались редукция симптомов депрессии, уменьшение частоты и интенсивности жалоб кардиологического характера, при повторном тестировании показатель СЕS-D снизился до 13 баллов (р<0,05).
Согласно нашим исследованиям, группой риска развития депрессии среди кардиологических больных в обследованной возрастной группе являются женщины со стажем ишемической болезни сердца и/ или хронической сердечной недостаточности 10 лет и более, страдающие хронической ишемией мозга и имеющие сочетанную патологию. Риск развития де-
прессии повышают наличие заболеваний опорно-двигательного аппарата с хроническим болевым синдромом, прием нестероидных противовоспалительных средств и бензодиазепинов. Подавляющее число пациентов с депрессией не связывают жалобы соматического характера с нервным расстройством. В группе кардиологических больных, страдающих депрессией, отмечается более высокий процент госпитализаций и отсутствие эффекта от стационарного лечения. У пациентов с депрессией в общесоматической практике терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина улучшает не только психическое состояние, но и уменьшает выраженность симптоматики сердечнососудистых заболеваний.
Таким образом, депрессия является распространенной психосоматической патологией в кардиологической практике, в связи с чем больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями нуждаются в определении их психологического статуса. У 35% кардиологических больных, находящихся на амбулаторном лечении, имеется диагностически значимый уровень шкалы депрессий, соответствующий преимущественно легкому депрессивному расстройству. Это позволяет назначить антидепрессанты в условиях территориальной поликлиники.
Наш опыт показывает, что специальному обследованию на предмет депрессивного расстройства надо подвергать пациентов, страдающих сердечнососудистой патологией, с обилием и атипичным характером жалоб кардиального профиля и недостаточной эффективностью стандартной терапии. Врачу общей лечебной сети следует провести психодиагностическое тестирование таких больных согласно наиболее простой в интерпретации шкале депрессий СЕS-D и определить терапевтическую тактику их ведения. При выявлении симптомов депрессии легкой степени (19 < СЕS-D < 25) необходимо назначить терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Выраженное психическое расстройство (СЕS-D > 26), отсутствие эффекта от антидепрессивной терапии и суицидальные мысли у больного являются показаниями для направления его к психиатру, который определит тяжесть заболевания и проведет адекватную терапию.
результаты нашего исследования обосновывают необходимость овладения врачами общей практики (семейными врачами), участковыми терапевтами и кардиологами основами диагностики и лечения депрессий.
6
Вестник Смоленской медицинской академии Na1, 2009
ЛИТЕРАТУРА
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 2000. - 637 с.
2. Выявление депрессии в общей практике // КОМПАС в мире депрессии. - 2006. - № 15. - С. 4.
3. Краснов В.М. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике // Рус. мед. журн. - 2002. - № 25. -С. 1187-1191.
4. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Деев А.Д. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога // Кардиология. - 2005. - № 8. - С. 38-44.
5. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники: методические рекомендации. - М.: Медиа Сфера, 2004. - 24 с.
6. Ромасенко Л.В., Абрамова И.В., Пархоменко И.М. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с сердечно-сосудистой патологией // Справочник поликлинического врача. - 2007. - № 4. - С. 75-77.
7. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. - М.: Медицина, 2000. - 276 с.
8. Топчий Н.В. Депрессии в практике семейного врача // Вестник семейной медицины. - 2006. - № 2. - С. 30-36.
9. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): первые результаты многоцентрового исследования // Кардиология. - 2005. - № 11. - С. 4-11.
удк 616.12-008.331.1-053.89
распространенность и течение артериальной гипертонии у лиц трудоспособного возраста
и.б. базина, и.ю. титова
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной терапии
Артериальная гипертония (АГ) лежит в основе формирования сердечно-сосудистых осложнений, которые являются главной причиной смертности и инвалидности населения в индустриально развитых странах [11, 14]. Распространенность АГ среди взрослого населения Российской Федерации (РФ) составляет около 40% [5]. В настоящее время особую тревогу вызывает широкое распространение АГ среди трудоспособного населения и снижение продолжительности жизни [8]. Это доказывает, что проблема АГ является чрезвычайно актуальной в клинической медицине и требует дальнейшего изучения. [2].
Цель - изучить распространенность, факторы риска и течение АГ у лиц трудоспособного возраста.
материалы и методы исследования. При проведении периодического медицинского осмотра на промышленном предприятии г. Смоленска осмотрено 496 человек в возрасте 23-73 лет (средний возраст составил 48,5+9,8 года). Артериальное давление (АД) измеряли трехкратно с интервалом 1 мин в положении больного сидя за столом, за окончательный результат принимали среднее значение от последних двух измерений. АГ считались цифры АД 140/90 мм рт. ст. и выше. Были проанализированы условия труда, амбулаторные карты больных АГ, результаты проведенного ранее медосмотра, обращения за медицинской помощью к терапевту, кардиологу, данные ЭКГ, биохимических анализов
крови. У больных выяснялось, принимают ли они антигипертензивные препараты (самостоятельно или по рекомендации врача).
Всем больным определялся уровень глюкозы и холестерина плазмы крови натощак с помощью тест-полосок на биохимическом анализаторе для сухой химии «Reflotron» (Германия).
результаты и обсуждение. Обследовано 496 работников промышленного предприятия в возрасте 48,5+9,8 года. АГ выявлена у 44,2%. Среди больных АГ женщин было 31,5%, мужчин - 68,5%. По данным Центра профилактической медицины, женщины старше 18 лет страдают АГ в 41,1% случаев, мужчины в 39,2% [6, 7, 12]. У обследованных нами работников частота АГ несколько выше, что может свидетельствовать о роли условий труда в ее развитии. Известно, что вибрация потенцирует развитие АГ и ИБС [10]. Среди наших пациентов с вибрацией работали 37,4%. По данным амбулаторных карт выявлено, что ИБС (стабильная стенокардия напряжения) страдали 5,5% пациентов, из них 3 человека перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Более вероятно, что показатель по ИБС не соответствует действительности из-за редкой обращаемости пациентов за медицинской помощью, как амбулатор-но, так и стационарно.
По степени АГ больше половины (56,6%) больных составили пациенты с АГ II степени, АГ I степени - 30,6% и АГ III степени - 12,8%.
