CC BY
120
ЛИТЕРАТУРА
1. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология. М.: МИА, 2002.-415 с.
2. Мухин К.Ю., Петрухин A.C., Алиханов A.A. и др. Диагностика и лечение парциальных форм эпилепсии. Учебно - методическое пособие. - М., 2002. - 56 с.
3. Мухин К.Ю., Петрухин A.C. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. - М., 2000. - 319 с.
4. Annegers J.F., Hauser W.A., Eiverback L.R. Remission of seizures and relapse in patients with epilepsy // Epilepsia. - 1979. - Vol. 20. - P. 729-737.
5. Rodin E. The prognosis of patients with epilepsy. Springfield., IL.: Charles С Tomas,
1968.
6. Shafer S.Q., Hauser W.A., Annegers J.F., Klaus D.W. // EEG and other early predictors of epilepsy remission: a community study // Epilepsia. - 1988. - Vol. 29. - P. 590-600.
ДЕПАКИН ПРИ ДЕТСКИХ ФОРМАХ ЭПИЛЕПСИИ
М.Н.Борисова Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Эпилепсия - одна из распространенных форм неврологической патологии детского возраста. Частота эпилепсии в популяции детей и подростков до 15 лет по данным литературы колеблется от 0,3 до 1,7%. Современные подходы к лечению ориентированы на использование монотерапии (Бадалян J1.0, с соавт., 1980, Мухин К.Ю., 2000, Петрухин A.C., 2000, Темин П.А., 1997, Shorvon S., 1996, Silanpaa М. et al., 1995). Препараты вальпроевой кислоты используются в лечении эпилепсии с конца 60-х годов Вальпроевая кислота и ее соли высоко эффективны при всех типах эпилептических припадков: генерализованных и парциальных, что делает их средствами первой очереди выбора при лечении большинства форм эпилепсии, в том числе при эпилептических энцефалопатиях детского возраста. В развитых странах она является основным противоэпилептическим препаратом и используется в 75-95% случаев. Данные мировых исследований свидетельствуют, что препараты вальпроевой кислоты эффективны в 70-95% случаев в виде монотерапии, что соответствует современным стандартам лечения эпилепсии. Важными факторами широкого использования препаратов вальпроевой кислоты являются: положительное психокогнитивное действие, положительные фармакодинамические взаимодействия с другими противоэпилептическими препаратами, устойчивость терапевтической концентрации в плазме крови, хорошая корреляцияклинических инейрофизиологических эффектов. Ценным качеством вальпроатов является возможность быстрого наращивания дозы и низкая токсичность. (Зенков Л.Р., 2003, Петрухин A.C., 2003, Темин П.А., 1997, Wtllie R., 2001, Shheyer R.D., 3003, Aicardi J. et al. 2004).
Целью настоящего исследования явился анализ противоэпилептического лечения препаратом «Депакин» (Депакин Энтерик и Депакин Хроно) в виде монотерапии у пациентов с различными формами эпилепсии. В исследовании участвовали 87 пациентов в возрасте от 10 до 17 лет, проживающих в Московской области. Сроки катамнестического наблюдения составили от 5 до 8 лет.
Генерализованные эпилепсии наблюдались у 39 (44,8%) пациентов. Из них детская абсансная эпилепсия - у 9 (23,1%), юношеская абсансная эпилепсия - у 7 (17,9%), эпилепсия с генерализованными судорожными приступами у 23 (58,9%).
Фокальные эпилепсии диагностированы у 48 (55,2%).
В структуре фокальных эпилепсий доминировали симптоматические /криптогенные формы - у 46 (52,9%) пациентов. Из них лобные эпилепсии - у 19 (41,5%), височные - у 20 (43,7%), затылочные - у 2 (5,1%) и теменные - у 5 (9,7%) . У 2 пациентов диагностирована доброкачественная эпилепсия детского возраста с центро-темпоральными спайками.
Все пациенты получали депакин в различных лекарственных формах. Суточная доза - 20 мг/кг - 60 мг/кг и распределялась на 2-3 приема в зависимости от формы препарата. В процессе лечения проводилось фармакокинетическое исследование в динамике.
Проведенное исследование подтвердило высокую клиническую эффективность препарата «Депакин» при лечении всех форм эпилепсии. Максимальная эффективность Депакина (клиническая ремиссия) отмечена при всех формах идиопатической генерализованной эпилепсии - у 79,5% пациентов: при детской абсансной эпилепсии - у 92,3%, при эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами - у 85,2%,при юношеской абсансной эпилепсии - у 62,8%. Уменьшение частоты приступов более чем на 50% достигнуто у 15,3% пациентов. Отсутствие эффекта - у 5,1% , что потребовало назначения дополнительной терапии карбамазепином и ламотриджином, в результате во всех случаях достигнута медикаментозная ремиссия.
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Больная X., 14 лет, поступила в отделение детской неврологии с жалобами на короткие приступы выключения сознания и судороги.
Anamnesis morbi. Больна с 13 лет, когда на фоне полного здоровья появились приступы тонико-клонических судорог, сопровождавшиеся потерей сознания, длительностью до 3 минут. Приступы возникали через 30 - 40 минут после засыпания, с частотой 3-4 раза в год. Отмечалось 2 судорожных приступа. Нейрорадиологическое и электроэнцефалографическое обследования не проводились. Назначена противосудорожная терапия фенобарбиталом 50 мг на ночь, на фоне которой через 1,5 года с начала заболевания возникли приступы выключения сознания на 3-5 секунд, частотой до 9 в сутки. Доза фенобарбитала была увеличена до 100 мг в сутки. Эффекта от проводимого лечения не отмечалось.
Anamnesis vitae. От 2 физиологической беременности, 2 срочных запоздалых родов на 42 неделе. Вес 4100, рост 50 см. закричала сразу. Раннее психомоторное развитие соответствовало возрасту. Наследственность по эпилепсии не отягощена.
Соматический статус - без патологии. Вес 57 кг.
В неврологическом статусе общемозговых, оболочечных, очаговых симптомов не выявлено. Поведение адекватноеи. Интеллект не изменен. Лабораторные и инструментальные исследования.
Осмотр окулиста: глазное дно - без патологии.
ЭЭГ: в фоне определяются разряды сгруппированных пиков, острых волн. При фотостимуляции регистрируются гиперсинхронные генерализованные разряды комплексов пик - медленная волна частотой 3-3,5 Гц.
МРТ: без патологии.
Диагноз. Юношеская абсансная эпилепсия.
В стационаре произведена полная отмена фенобарбитала и назначен Депакин хроно в суточной дозе ЗОмг/кг массы. Приступы абсансов прекратились в течение недели. Катамнез прослежен в течение 4 лет: полная медикаментозная ремиссия.
История болезни демонстрирует типичный случай юношеской абсансной эпилепсии и характерные просчеты в диагностике и тактике лечения больных с эпилепсией. Особенности данного наблюдения: дебют ЮАЭ в пубертатном
периоде с генерализованных судорожных приступов и присоединение простых абсансов через 1,5 года от начала заболевания. Назначение депакина хроно привело к клинической ремиссии в течение 4 лет.
Клиническая ремиссия при монотерапии препаратом «Депакин» при симптоматических\криптогенных фокальных эпилепсиях достигнута у 50% пациентов. Уменьшение частоты приступов более чем на 50% - у 40,7%, отсутствие эффекта - у 9,3%. При анализе эффективности Депакина в зависимости от характера приступов наибольшая эффективность отмечена при изолированных вторично-генерализованных приступах (59,2%) и простых и сложных фокальных (56,3%). При наличии полиморфных приступов эффективность терапии значительно ниже - 36,8%. Во всех случаях резистентности к монотерапии препаратом «Депакин» назначалась политерапия с использованием карбамазепина, топиромата, ламотриджина.
Больной П., 13 лет, поступил с жалобами на приступы, сопровождающиеся аурой в виде головной боли и потерей сознания, бледностью, хватательными движениями в руках. Продолжительность приступа - до 2 минут, частота - 1 - 2 раза в неделю. Приступы генерализованных тонико-кпонических судорог продолжительностью до 5 минут, частототой до 1-2 раз в неделю.
Anamnesis vitae. Ребенок от 1 беременности, 1 срочных самопроизвольных родов, протекавших без патологии. Вес при рождении 3100, длина 49 см. Раннее психомоторное развитие соответствовало возрасту.
Anamnesis morbi. Первые симптомы заболевания появились в возрасте 7 лет и проявлялись потерей сознания, остановкой взора, прекращением двигательной активности, автоматизмами в виде хватательных движений в кистях, продолжительностью до 2 минут. В дальнейшем приступы повторялись до 4-5 раз в неделю. Ребенок наблюдался неврологом с диагнозом «эписиндром». Ему неоднократно проводилось электроэнцефалографическое обследование. Назначалась комбинированная терапия фенобарбиталом (50мг\сут) и суксилепом (500 мг\сут). На фоне лечения отмечалось урежение частоы пароксизмов до 2 раз в неделю. В течение 5 лет характер противосудорожной терапии не менялся. В течение последних 3 месяцев течение приступов изменилось: вышеописанные припадки стали заканчиваться генерализованными тонико-клоническими судорогами, увеличилась их продолжительность.
Соматический статус без патологии. Вес 43 кг.
В неврологическом статусе общемозговых, оболочечных, очаговых симптомов не выявлено. Интеллект не изменен.
Лабораторные и функциональные исследования.
Клинические и биохимические анализы крови и мочи - без патологии.
Глазное дно - без патологии.
ЭКГ - ритм синусовый, вертикальное направление электрической оси сердца.
ЭЭГ - множественные острые волны, комплексы “пик-медленная” волна, частотой 3 Гц, преобладание аномальной активности в теменно-центральных отделах правого полушария головного мозга.
КТ головного мозга - патологии не выявлено.
Диагноз. Криптогенная височная эпилепсия.
В отделении фенобарбитал и суксилеп отменены, назначена монотерапия Депакином хроно в суточной дозе 40 мг\кг. Через 2 недели прекратились вторично-генерализованные приступы и через месяц после начала лечения достигнута лечебная ремиссия.
Данное наблюдение демонстрирует трансформацию сложных парциальных приступов во вторично-генерализованные на фоне необоснованной комбинированной терапии. Перевод на монотерапию Депакином хроно
карбамазепином в средней суточной дозе (40 мг/кг) привел к полной медикаментозной ремиссии (срок катамнестического наблюдения 2 года).
У всех пациентов (2) с доброкачественной эпилепсией с центротемпоральными спайками наблюдалось клиническое выздоровление.
Нами также проведено изучение динамики ЭЭГ при монотерапии препаратом «Депакин»: в первую очередь регрессировала генерализованная эпилептиформная активность при всех формах эпилепсии. Полная редукция генерализованной эпилептиформной активности при генерализованных эпилепсиях наблюдалась в 61,7% случаев, уменьшение выраженности - в 38,3%. При фокальных эпилепсиях генерализованная и очаговая эпилептическая активность нивелировала реже. Полная или частичная редукция эпилептической активности отмечены у 53,7% пациентов. Динамики ЭЭГ не наблюдалось у 46,3% детей. .
Побочные эффекты на фоне монотерапии препаратом «Депакин» наблюдались у 29 (33,9%) детей, из них ранние - у 17 (58,6%), отдаленные - у 12 (41,4%) В большинстве случаев они были дозозависимыми и носили транзиторный характер.
В структуре ранних нежелательных эффектов преобладали нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы (у 11 и 5 пациентов соответственно). У 1 ребенка отмечалась алопеция. Побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта проявлялись тошнотой, дискомфортом в области живота, снижением аппетита, рвотой, диареей. Желудочно-кишечные расстройства чаще отмечались при применении Депакина Энтерик.
Изменения со стороны ЦНС проявлялись слабостью, сонливостью, статическим тремором рук, снижением концентрации внимания наблюдались при быстром наращивании дозы препарата, и регрессировали при уменьшении дозы. В 1 случае нами зафиксировано появление ночного недержания мочи, которое не отмечалось у пациента до назначения Депакина.
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Больная Р., 6 лет, поступила с жалобами на приступы «замирания» с заведением глазных яблок кверху, длительностью 10-20 секунд, частотой до 50-60 раз в сутки.
Anamnesis vitae. Ребенок от 2 беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины беременности, 2 срочных самопроизвольных родов. Вес 3700, рост 47 см. Закричала сразу. Раннее психомоторное развитие соответствовало возрасту. Наследственность не отягощена.
Anamnesis morbi. Больна с 5,5 лет, когда на фоне полного благополучия появились приступы выключения сознания на 20-30 секунд, частотой до 20-30 в сутки. Соматический статус без патологии. Вес 32 кг.
В неврологическом статусе общемозговых, оболочечных, очаговых симптомов не выявлено. Интеллект сохранен. При осмотре наблюдалось до 7 приступов отключения сознания длительностью до 30 секунд с заведением глазных яблок кверху.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Осмотр окулиста: глазное дно без патологии.
ЭЭГ: в фоне нормальная ритмика отсутствует. Постоянно отмечаются разряды комплексов ’’спайк-медленная волна” частотой 3 - 3,5 Гц высокой амплитуды.
Диагноз. Детская абсансная эпилепсия.
Лечение. Ранее противоэпилептического лечения не получала. В клинике назначена монотерапия Депакином хроно в суточной дозе 600 мг (20 мг/кг). Рекомендовано постепенное наращивание дозы на 150 мг в неделю. Однако родители ребенка провели наращивание дозы в течение 3 дней. Через неделю
после приема полной суточной дозы у ребенка появились многократная рвота и отказ от еды. Приэтом биохимические показатели крови оставались в пределах нормы. Вышеуказанные жалобы регрессировали после снижения дозы Депакина хроно до 450 мг/сутки. Приступы полностью купировались. В дальнейшем побочных эффектов препарата не отмечалось. В настоящее время катамнез 4 года: полная медикаментозная ремиссия. Проведена постепенная отмена препарата.
Представленная история болезни демонстрирует типичный случай детской абсансной эпилепсии. Быстрое наращивание дозы Депакина хроно привело к развитию ранних побочных эффектов Депакина хроно в виде нарушений желудочно -кишечного тракта, которые регрессировали после снижения дозы препарата.
Среди отдаленных побочных эффектов наиболее часто встречались изолированные повышения печеночных ферментов в крови (7 пациентов). Повышение уровня трансаминаз превышало нормативы в 1,5-2,5 раза, носило преходящий характер и не сопровождалось клиническими соматическими проявлениями. Транзиторная тромбоцитопения отмечалась у 3 детей, при этом преходящие клинические проявления (петехии, носовые кровотечения) наблюдались у 2 пациентов. Лабораторные показатели нормализовались после снижения дозы Депакина. Нейроэндокринные нарушения развились у 2 пациентов и проявлялись значительным возрастанием массы тела и алопецией.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной П., 13 лет, поступил с жалобами на приступы, сопровождающиеся аурой в виде головной боли и потерей сознания, бледностью, хватательными движениями в руках. Продолжительность приступа - до 2 минут, частота - 1 - 2 раза в неделю. Приступы генерализованных тонико-клонических судорог продолжительностью до 5 минут, частототой до 1-2 раз в неделю.
Anamnesis vitae. Ребенок от 1 беременности, 1 срочных самопроизвольных родов, протекавших без патологии. Вес при рождении 3100, длина 49 см. Раннее психомоторное развитие соответствовало возрасту.
Anamnesis morbi. Первые симптомы заболевания появились в возрасте 7 лет и проявлялись потерей сознания, остановкой взора, прекращением двигательной активности, автоматизмами в виде хватательных движений в кистях, продолжительностью до 2 минут. В дальнейшем приступы повторялись до 4-5 раз в неделю. Ребенок наблюдался неврологом с диагнозом «эписиндром». Ему неоднократно проводилось электроэнцефалографическое обследование. Назначалась комбинированная терапия фенобарбиталом (50мг\сут) и суксилепом (500 мг\сут). На фоне лечения отмечалось урежение частоы пароксизмов до 2 раз в неделю. В течение 5 лет характер противосудорожной терапии не менялся. В течение последних 3 месяцев течение приступов изменилось: вышеописанные припадки стали заканчиваться генерализованными тонико-кпоническими судорогами, увеличилась их продолжительность.
Соматический статус без патологии. Вес 43 кг.
В неврологическом статусе общемозговых, оболочечных, очаговых симптомов не выявлено. Интеллект не изменен.
Лабораторные и функциональные исследования.
Клинические и биохимические анализы крови и мочи - без патологии.
Глазное дно - без патологии.
ЭКГ - ритм синусовый, вертикальное направление электрической оси сердца.
ЭЭГ - множественные острые волны, комплексы “пик-медленная” волна, частотой 3 Гц, преобладание аномальной активности в теменно-центральных отделах правого полушария головного мозга.
КТ головного мозга - патологии не выявлено.
Диагноз. Криптогенная височная эпилепсия.
В отделении фенобарбитал и суксилеп отменены, назначена монотерапия депакином хроно в суточной дозе 30 мг/кг. При этом через 2 недели прекратились вторично-генерализованные приступы и через месяц после начала лечения частота фокальных приступов уменьшилась до 1 раза в месяц. Суточная доза Депакина хроно постепеено увеличена до 2150 мг (59 мг\кг), достигнута лечебная ремиссия. Однако через 1,5 года после начала лечения у ребенка появились петехии на коже рук и ног. В клиническом анализе крови зафиксирована тромбоцитопения до 1000, время кровотечения по Дуке 1 минута. Суточная доза Депакина хроно снижена до 1500 мг (35 мг/кг). Клинические проявления тромбоцитопении регрессировали, нормализовались показатели в клиническом анализе крови.
Данное клиническое наблюдение иллюстрирует случай отдаленных побочных явлений при применении депакина хроно в виде транзиторной тромбоцитопении, которая регрессировала после снижения суточной дозы препарата.
Один из показателей качества жизни - социальная адаптация больных эпилепсией, в частности, возможность обучения: 68 пациентов успешно обучались в средней школе; 32 продолжили образование в высших учебных заведениях, 36 - в средних специальных учебных учреждениях. 12 пациентов получили неполное среднее образование и в настоящее время работают. На домашнем обучении находились 7 больных, что связано с тяжелым течением заболевания, сохранением эпилептических приступов, заниженной оценкой способностей ребенка учителями и родителями.
Проведенное исследование показало высокую эффективность препаратов Депакина при всех формах эпилепсии и в первую очередь при идиопатических генерализованных эпилепсиях. Распространенность побочных эффектов составила 33,9%, что в целом показало хорошую переносимость Депакина. Побочные эффекты препарата «Депакин» являлись дозозависимыми в 93,1% наблюдений и имели транзиторный характер.
КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ
С.В.Бал канская НИИ педиатрии РАМН
Проблема высокой частоты дезинтеграции когнитивных функций (КФ) при эпилепсиях у детей крайне актуальна, так как при недостаточной эффективности лечения данная патология значительно снижает качество жизни больного ребенка [1, 2].
Известно, что эпилептические синдромы - это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными, спонтанно возникающими приступами в результате пароксизмальных разрядов в нейронах головного мозга [3]. Эпилептические приступы вызывают нарушения метаболизма мозга, о которых известно так мало. Так, установлено, что у многих больных со сложными парциальными приступами снижены метаболические процессы в лобно-височных областях в межприступном периоде. Со снижением функциональной активности в этих областях в связи с усилением тормозных механизмов или истощением энергетического обеспечения нейронов связаны поведенческие нарушения. С гипометаболизмом ассоциируется гибель нейронов[4]. В ишемизированной мозговой ткани запускается комплексный конгломерат биохимических, нейрохимических и иммунологических процессов, которые приводят к повреждению и, в конечном итоге, к гибели нервной клетки при отсутствии
