CC BY
36
УДК 666.5-006.81-085.371-059:615.277.3 Самойленко И.В., Заботина Т.Н., Михайлова И.Н., Короткова О.В., Чкадуа Г.З., Демидов Л.В. ДЕНДРИТНОКЛЕТОЧНАЯ ВАКЦИНА В КОМБИНАЦИИ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ДИССЕМИНИРОВАННОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ: ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОЦЕНТОВОГО РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРУЕМОГО ИССЛЕДОВАНИЯ II ФАЗЫ ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина " Минздрава России, Москва
Контактная информация:
Самойленко Игорь Вячеславович
Адрес: 115478 Москва, Каширское шоссе, 24
e-mail: i.samovlenko@ronc.ru
Статья поступила 06.06.2016, принята к печати 14.06.2016.
Абстракт
Поиск эффективного и хорошо переносимого лекарственного препарата для лечения больных диссемини-рованной меланомой по-прежнему является актуальным. Цель исследования - улучшение выживаемости в группах больных, получавших иммунохимиотерапию по сравнению с таковой при стандартных режимах химиотерапии и определении биомаркеров чувствительности к проводимои иммунотерапии. В исследование включено 104 больных диссеминированнои меланомой кожи, которые были рандомизированы на две группы. В одной прводи-лось лечение ПХТ по схеме CVD, а в другой - 1 цикл ПХТ и, с 14 дня, начинали иммунотерапию дендритнокле-точнои вакцинои. Медиана выживаемости без прогрессирования в группе ПХТ составила 21,1 нед (95 %-ный ДИ 17,9-24,4 нед), в группе ДК - 45,1 нед. (95 %-ный ДИ 27,7-62,5 нед) и 32,14 нед (95 %-ный ДИ 28,8-35,49) и 26,1 нед (95 %-ный ДИ 17,9-24,4) соответственно (группа РР). Отношение рисков составило HR = 0,324 (95 %-ный ДИ 0,16-0,653, P=0,002) и HR=0,455 [95 %-ный ДИ 0,224-0,924, P = 0,029] для популяции ITT и РР соответственно в пользу иммунохимиотерапии. Медиана общей выживаемости составила 76,9 нед. (95 %-ный ДИ 39,9-113,8 нед) в группе иммунохимиотерапии, и 47,3 нед в группе ПХТ (95 %-ный ДИ 37,9-56,7 нед), p < 0.001 (ITT).
Ключевые слова: диссеминированная меланома кожи, дендритноклеточная вакцинация, иммунотерапия.
Samoilenko I.V., Zabotina T.N., I.N. Mikhailov, O.V. Korotkov, Chkadua G.Z., Demidov L.V.
DENDRITNOKLETOCHNAYA VACCINE IN COMBINATION WITH CHEMOTHERAPY
IN THE TREATMENT OF DISSEMINATED MELANOMA:
FINAL RESULTS ODNOTSENTOVYH RANDOMIZED
CONTROLLED STUDIES OF PHASE II
FSBI «N.N. Blokhin RCRC» Russian Ministry of Health, Moscow
Abstract
Search for effective and well-tolerated drug for the treatment of disseminated melanoma bath is still relevant. The purpose of research - improvement in survival in patients treated with immunochemotherapy compared to that in the standard chemotherapy regimes and identify biomarkers of sensitivity to the ongoing immunotherapy. In a study-set included 104 patients with advanced melanoma who were randomly assigned to two groups. In one prvodilos CVD treatment by plasma etching scheme, and the other - one cycle of chemotherapy and 14 days, beginning dendritnokle-tochnoy immunotherapy vaccine. Median progression-free survival in the chemotherapy group was 21.1 weeks (95% CI 17,9-24,4 weeks) in DC group - 45.1 weeks. (95% CI 27,7-62,5 weeks) and 32.14 weeks (95% CI 28,8-35,49) and 26.1 weeks (95% CI 17,9-24 , 4), respectively (PS group). Risks of wear-amounted HR = 0,324 (95% CI 0,16-0,653, P = 0,002), and HR = 0,455 [95% CI 0,224-0,924, P = 0,029] for the ITT and PP populations, respectively, in favor of immunochemotherapy. Median overall survival was 76.9 weeks. (95% CI 39,9-113,8 weeks) in immunochemotherapy group and 47.3 weeks in the group of PCTs (95% CI 37,9-56,7 weeks), p <0.001 (ITT).
Key words: disseminated skin melanoma, dendritic cell vaccination, immunotherapy.
Введение
За вторую декаду XXI века представления о лечении диссеминированной меланомы кожи претерпели существенные изменения. Главным достижением научных исследований стали два принципи-
ально разных направления терапии: ингибирование сигнальных путей в опухоли, гиперактивированных вследствие возникновения мутаций (МАР-киназный путь; [1-3]) и воздействие на сигнальные пути в клетках иммунной системы, что позволяет в значительной степени осуществлять направленную моду-
ляцию противоопухолевого иммунного ответа [4-7]. Тем не менее, приблизительно у 50 % пациентов не удается обнаружить активирующих мутаций, которые могут стать мишенями для существующих тар-гетных препаратов, у значительной части пациентов на фоне применения ингибиторов BRAF и МЕК возникает резистентность к проводимой терапии [8; 9]. Иммуномодуляция (блокирование CTLA-4, PD-1/ PDL-1) может сопровождаться более длительными стабилизациями и ответами на лечение, но, тем не менее, пока не позволяет назвать вопрос о лекарственной терапии диссеминированной меланомы кожи окончательно решенным. До сих пор в нашей стране наиболее распространенным вариантом лечения диссеминированой меланомы остается химиотерапия с включением в схему дакарбазина и его дериватов. Помимо невысокой эффективности серьёзной проблемой является переносимость ПХТ. Поиск эффективного и хорошо переносимого лекарственного препарата для лечения больных злокачественными опухолями, бесспорно, является аргументом в пользу актуальности данной работы.
Цель исследования - улучшение выживаемости больных, получавших иммунохимиотерапию, по сравнению выживаемостью при стандартном режиме ХТ. Мы также попытались определить биомаркеры чувствительности к проводимой иммунотерапии, изучая фенотипы иммунокомпетентных клеток (в том числе - долю Т-регуляторных клеток) в периферической крови, и некоторых биохимических маркеров у больных с распространенной меланомой кожи в процессе химио- и химиоиммунотерапии.
Материалы и методы
В исследование в марте 2010-апреле 2012 было включено 104 больных диссеминированной мелано-мой кожи. Критерии включения подробнее уже освещались ранее [11; 12]. Остановимся на основных:
• неоперабельная меланома;
• удовлетворительное общее состояние (0-2 по шкале ECOG/ВОЗ).
Пациенты ранее никогда не получали лечение по поводу диссеминированной меланомы за исключением дакарбазина в монорежиме или в сочетании с интерфероном, на фоне которого развилось прогрес-сирование заболевания, или исследуемых незарегистрированных препаратов, не содержащих препараты платины.
У больных должны были быть адекватные показатели крови и биохимические параметры, отражающие нормальное функционирование органов и систем. Не допускалась также потребность в системных глюкортикостероидах, наличие другого злокачественного новообразования за исключением излеченных немеланомных злокачественных опухолей кожи или рака шейки матки in situ (длительность без рецидива >1 года) или других излеченных злокачественных опухолей без рецидива 5 лет и более. Критериями исключения также были положительные результаты исследования на ВИЧ, гепатиты В и С, аутоиммунные заболевания в анамнезе или на момент включения в исследование (кроме витилиго
и аутоиммунного тиреоидита с исходом в компенсированный гипотиреоз).
Все пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании, а женщины детородного возраста дополнительно соглашались на адекватные меры контрацепции.
Согласно дизайну исследования, все больные получали два цикла ПХТ по стандартной схеме: цисплатин 20 мг/м2 дни 1-4, винбластин 2 мг/м2 дни 1-4, дакарбазин 800 мг/м2 день 1 в/в, цикл 28 дней.
Все пациенты, у которых не было зарегистрировано прогрессирования заболевания после двух циклов ПХТ (n=59), далее были рандомизированы на две группы, в одной было продолжено лечение по прежней схеме, а в другой проводили 1 цикл ПХТ и с 14 дня начинали иммунотерапию дендритнокле-точной вакциной (см. рис. 1). Рандомизация больных осуществлялась блоковым методом (размера блока = 4) при помощи программного обеспечения Random Allocation Software версия 1.0.0 (Isfahan, Iran).
После рандомизации у 6 больных, которым была назначена дендритноклеточная вакцина, по техническим причинам выполнить ее приготовление оказалось невозможным.
Эти больные продолжили лечение стандартной химиотерапией и были исключены из анализа популяции per protocol, поскольку не получили ни одного введения вакцины, однако эти пациенты вошли в популяцию ITT, поскольку были рандомизи-рованы в группу иммунохимиотерапии. Основные исходные характеристики больных, принявших участие в исследовании, суммированы в табл. 1.
Средний возраст составил 49,9 лет (95 %-ный ДИ 47,5-52,5), при этом различий между группами (ПХТ и ДК-вакцина) не отмечено.
Большинство больных (76,8 %) ранее не получали химиотерапию по поводу диссеминированной меланомы, имели хорошее общее состояние (ECOG 0-1 90,5 %), нормальный уровень ЛДГ (71,1 %), но повышенный уровень S100 наблюдался более, чем у половины пациентов. Статистически значимые различия в исходных характеристиках наблюдались в уровне S100 (выбывшие пациенты по сравнению с группой ПХТ и группой ДК, P < 0,05 между лечебными группами - отличий нет), и частоте мета-стазирования во внутренние органы (58,6% в группе ПХТ по сравнению с 26,7% в группе ДК-вакцины, P < 0,05), а также частоте M1c стадии (69 % в группе ПХТ по сравнению с 33% в группе ДК, P < 0,05).
Исследуемый препарат
Исследуемая вакцина представляет собой суспензию аутологичных дендритных клеток пациента, нагруженных опухолевыми антигенами in vitro, и введенная обратно больному. Вакцина для каждого пациента-участника исследования приготавливается индивидуально по общему формализованному протоколу, описанному в литературе [13; 14]. Разовая доза препарата составила 2 млн ДК в 1 мл фосфатного буферного раствора, которая вводилась внутри-кожно в непосредственной близости от регионарных лимфатических коллекторов (плечи, лопаточная область, область бедер и живота).
НАБОР
Исключено (n= 45)
♦ Прогрессирование (n= 41)
♦ Отказ от участия в исследовании (n= 2)
♦ Другие причины (n= 2)
Рандомизация (n= 59)
ЛЕЧЕНИЕ
ДК-вакцина (п= 30)
♦ Получили хотя бы 1 введение (п= 24)
♦ Не получили ДК-вакцину (п= 6), в том числе по тех. причинам назначена ПХТ (п= 6)
ПХТ (CVD) (n= 29) ♦ Получили хотя бы 1 цикл (n= 29)
НАБЛЮДЕНИЕ
Вышли из-под наблюдения (n= 2) Лечение прекращено (прогресс.) (n= 15)
Вышли из-под наблюдения (п= 0) Лечение прекращено • прогресс. (п= 27)
• полн. эффект (п=2)
АНАЛИЗ
Включено в анализ ITT n= 30 ♦ Исключено из анализа (переход в группу ^D) (n= 6), включено в анализ per protocol 24
Включено в анализ ITT n=29 Включено в анализ per protocol n= 29 ♦ Исключено из анализа (n= 0)
Схема лечения
Лечение пациентов начиналось на этапе скрининга. К основной части исследования, в которой применяется исследуемый препарат, были допущены только те пациенты, у которых после 2 циклов ПХТ в процессе скрининга не было зарегистрировано прогрессирование заболевания. Пациентам, отвечавшим критериям включения, назначали 2 цикла ПХТ по стандартному протоколу: цисплатин 20 мг/м2 в дни 1-4, винбластин 2 мг/м2 в дни 1-4 и дакарбазин 800 мг/м2 в день 1 (цикл 28 дней) с соответствующей сопутствующей терапией, направленной на улучшение переносимости лечения. В группе химиоиммунотерапии (ДК-вакцина) проводили 1 цикл ПХТ по той же схеме, что и на этапе скрининга. Далее на 14-й день начинали иммунотерапию, которая заключалась во внутрикожных введениях противоопухолевой вакцины из аутологичных-
Рис. 1. Движение пациентов в исследовании (диаграмма CONSORT [10]).
дендритных клеток в 4-6 точек следующих зон: плечи, лопаточная область, область бедер и живота с интервалом 14±3 дня. Для оценки противоопухолевого эффекта после каждого 5-го введения выполнялись контрольные исследования. При выявлении прогрессирования лечение исследуемым препаратом прекращали. В дальнейшем больные получали терапию по выбору лечащего врача. При наступлении полного эффекта (исчезновение всех измеряемых и неизмеряемых очагов), частичного эффекта или стойкой стабилизации (отсутствие отрицательной динамики > 24 нед.) иммунотерапевтическая фаза продолжается максимально до 5 лет, при этом интервал между введениями противоопухолевой вакцины постепенно увеличивается - максимально до 3 мес. (84±14 дней). В настоящее время 4 пациента получают ДК-вакцину на фоне полного (2), частичного (1) эффекта или стабилизации (1) более 6 месяцев.
Таблица 1
Клинические характеристики больных_____
Характеристики Все больные Выбывшие (n=45) ПХТ ДК-вакцина
ITT = Per protocol (n=29) ITT (n=30) Per protocol (n=24)
Возраст, годы, среднее значение (95% ДИ) 49,9 (47,5-52,5) 50,8 (46,9-54,7) 50,0 (45,1-54,9) 48,7 (43,9-53,6) 48,5 (43,1-53,9)
>65 лет (%) 9 (8,7) 5 (11,1) 3 (10,3) 1 (3,3) 1 (4,2)
Пол, м (%) 40 (38,5) 18 (40) 13 (44,8) 9 (30,0) 7 (29,2)
Число предшествующих линий лечения (п=99)
0 76 (76,8) 33 (82,5) 22 (75,9) 21 (70,0) 17 (70,8)
Адъювантная терапия (%) 60 (57,7) 21 (46,7) 20 (68,9) 19 (63,3) 15 (62,5)
БСОв
0 32 (30,8) 11 (24,4) 8 (27,6) 13 (43,3) 10 (41,7)
1 62 (59,6) 28 (62,2) 17 (58,6) 17 (56,7) 14 (58,3)
2 10 (9,6) 6 (13,3) 4 (13,8) 0 (0) 0 (0)
Локализация метастазов
Регионарные лимфоузлы, кожа, сателлитные или транзитные метастазы. 63 (60,6) 27 (60) 18 (62,1) 18 (60) 16 (66,7)
Отдаленные лимфоузлы, мягкие ткани 42 (40,4) 21 (46,7) 9 (31,0) 12 (40) 10 (41,7)
Легкие 43 (42,6) 16 (38,1) 12 (41,4) 16 (38,1) 11 (45,8)
Другие внутренние органы 42 (40,4) 17 (37,8) 17 (58,6)** 8 (26,7)** 4 (16,7)*
Кости 11 (10,6) 6 (13,3) 2 (6,7) 3 (10,3) 4 (11,4)
ЦНС 2 (1,9) 2 (4,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Стадия на момент включения в исследование
111С (нерезектабельная) 13 (12,5) 4 (8,9) 3 (10,3) 6 (20) 6 (25)
М1а 13 (12,5) 7 (15,6) 2 (6,9) 6 (20) 6 (25)
М1Ь 17 (16,3) 5 (11,1) 4 (13,8) 8 (26,7) 6 (25)
М1с 56 (53,8) 26 (57,8) 20 (69)** 10 (33,3)** 6 (25)*
Уровень ЛДГ, медиана (диапазон) (п=97) 367(187-2665) 377 (250-2665) 373,5 (200-1133) 348 (187-599) 348 (187-599)
ЛДГ > ВГН (%) 28 (28,9) 17 (40,5)* 7 (25,0%) 4 (14,8) 9 (28,1)
Уровень 8100, медиана (диапазон) (п=94) 0,152 (0,005-4,21) 0,276 (0,022-4,21)* 0,103 (0,012-3,38) 0,123 (0,005-0,949)* 0,114 (0,005-0,894)
Б100> ВГН, (%) 54 (57,4) 27 (71,1) 15 (50%) 12 (46,2) 10 (41,7)
Б-гаГ статус (п=48)
Положительный 28 (58,3) 12 (75) 6 (42,9) 10 (55,6) 8 (53,3)
Отрицательный 20 (41,7) 4 (25) 8 (57,1) 8 (44,4) 7 (46,7)
ВГН - верхняя граница нормы; ДИ - доверительный интервал, ЛДГ - лактатдегидрогеназа; ЕСОО - Восточная кооперированная онкологическая группа
Процессу иммунизации предшествовал забор крови (50-400 мл) у пациента из периферической вены и биопсия опухоли. В случае высокого риска, связанного с проведением биопсии, для целей иммунизации использовались опухолевые белки из банка опухолевых белков НИИ ЭДиТО РОНЦ.
В группе химиотерапии проводились циклы ПХТ по той же схеме, что и на этапе скрининга: После каждого 3-го цикла (примерно на 14-20 день четного цикла) проводились контрольные исследования для оценки противоопухолевого эффекта.
Определение
иммунофенотипа лимфоцитов
периферической крови
Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили методом многопараметрового цитометрического анализа в соответствии с расписанием процедур исследования (до начала лечения, на 14-й день после второго цикла ПХТ, далее после каждого 5-го введения вакцины или после каждого третьего цикла ПХТ) с использованием коммерческих наборов моноклональных антител, конъюгированных FITC, PE, PE-Cy5, PC5 (BD Biosciences, Bekman Coulter). Использовали следующие двух- и трехцветные реагенты: CD3/CD4, CD3/CD8, CD3/CD19, CD3/CD16+56, CD3/HLA-Dr, CD4/CD25, CD4/CD127/CD25, CD8/CD28, CD8/CD38, CD8/CD16, CD28/CD11b/CD8. В качестве контрольных образцов использовали периферическую кровь 30 практически здоровых доноров в возрасте 25+58 лет. Многопара-метровый количественный цитометрический анализ проводили на проточном цитометре FACSCalibur (BD Biosciences). В каждом образце накапливали и анализировали не менее 5000 событий в гейте CD45+/CD14-лимфоцитов. количество клеток с фенотипом CD45+/CD14- составляло не менее 95-97 %. Использовали Dotplot-анализ, учитывали относительное число позитивных клеток (%). Для дискриминации неспецифического связывания использовали конъюгат IgG1FITC/IgG2aPE, IgG1FITC/IgG2aPE/IgG2a PC5, IgG1FITC/IgG2aPE/IgG2a PerCP.
Статистическая обработка данных
Статистический анализ проведён с использованием программ IBM SPSS Statistics 19 и Primer of Biostatistics v. 4.03. Статистический анализ проводился по принципу «Intention-to-treat»» (данных всех больных, прошедших рандомизацию) и «per protocol» (пациенты которые получали лечение в соответствии с данным протоколом). Все непрерывные числовые данные проанализированы методами описательной статистики. Определение достоверности различий средних значений показателей оценено с помощью t-критерия Стьюдента и дисперсионного анализа (ANOVA). Для параметров качественной оценки применялся точный критерий Фишера. Различия считаются достоверными при уровне значимости p<0,05. Выживаемость без прогрессирования, а также общая выживаемость в группах проанализирована по методу Каплана-Майер и регрессии Кокса. Для сравнения кривых выживаемости в группах использован логарифмический ранговый критерий. Все значения Р являются двусторонними, если не указано иное.
Результаты исследования
Выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость Медиана периода наблюдения составила около 3,5 лет (177 недель).
За указанное время зарегистрированы 42 случая прогрессирования заболевания (71 %): в группе ПХТ 28 из 30 (93,0 %; популяция РР) и 14 из 24 (58,3%) в группе иммунохимиотерапии с ДК-вакциной.
Медиана выживаемости без прогрессирования в группе ПХТ составила 21,1 нед (95 %-ный ДИ 17,9-24,4), а в группе ДК - 45,1 нед. (95 %-ный Ди 27,7-62,5; ITT) и 32,14 нед (95 %-ный ДИ 28,8— 35,49) и 26,1 нед (95 %-ный ДИ 17,9-24,4) соответственно (группа РР). Отношение рисков составило HR = 0,324 (95 %-ный ДИ от 0,16 до 0,653, P=0,002) и HR = 0,455 (95 %-ный ДИ от 0,224 до 0,924, P = 0,029) для популяции ITT и РР соответственно в пользу иммунохимиотерапии (рис. 2).
За указанный период наблюдения стало известно о смерти двух пациентов из группы иммуно-химиотерапии (16 из 30 или 14 из 23 в популяции ITT и PP соответственно) и 26 пациентов из 29 в группе ПХТ. Медиана составила 76,9 (95 %-ный ДИ 39,9+113,8 нед.) в группе иммунохимиотерапии, и 47,3 нед. в группе ПХТ (95 %-ный ДИ 37,9+56,7 нед), p < 0,001 (ITT, см также рис. 3).
Иммунологическая характеристика пациентов и иммунологические показатели на фоне терапии
Были получены образцы 84 больных перед началом ПХТ, 67 больных после 2 циклов ПХТ и 22 больных на момент первой оценки эффекта лечения исследуемой схемой.
Исходно не удалось выявить различия между всей популяцией пациентов диссеминированной ме-ланомой (n=84), подгруппой больных, у которых было отмечено прогрессирование после 2 циклов ПХТ, подгруппой больных, подвергнутых рандомизации, и здоровыми донорами, за исключением субпопуляции CD3CD8+ и CD3+HLA-DR+ лимфоцитов, которые оказались повышены в подгруппе пациентов, в последующем получавших ДК-вакцину.
Ни один из иммунологических показателей достоверно не изменялся у пациентов на фоне про-грессирования заболевания.
Аналогичным образом мы проследили динамику показателей иммунофенотипа у пациентов с ответом на лечение и стабилизацией, а также в общей популяции пациентов, у которых не было зафиксировано прогрессирования болезни (для увеличения статистической мощности анализа).
У пациентов с полным или частичным ответом имелась тенденция к понижению уровня CD3-CD16+CD56+ клеток (количество пар 14; разница средних составила 3,5 %±6,3 (ст. ошибка 1,7); 95 %-ный ДИ для разницы от -0,14 до 7,1; Р=0,058), другие статистически значимые изменения в иммуно-фенотипе таких пациентов не обнаружены.
Иммунохимиотерапия (сплошная линия) ПХТ (пунктирная линия)
Медиана ДК: 45,1 нед (95 %-ный ДИ 27,7-62,5)
Медиана ПХТ: 21,1 нед (95 %-ный ДИ 17,9-24,4)
Логарифмический ранговый критерий (МантеляКокса) р=0,001;
ИЯ = 0,324 [95 %-ный ДИ от 0,16 до 0,653, Р=0,002]
Иммунохимиотерапия (синяя линия) ПХТ (зеленая линия)
Медиана ДК: 32,14 нед (95 %-ный ДИ 28,8-35,49)
Медиана ПХТ: 26,1 нед (95 %-ный ДИ 17,9-24,4)
Логарифмический ранговый критерий (Мантеля-Кокса) Р=0,026
ИЯ = 0,455 [95 %-ный ДИ от 0,224 до 0,924, Р = 0,029]
Б.
Z0.00 40.00
Время, нед.
Рис. 1. Выживаемость без прогрессирования (кривые Каплана-Майер) у больных, получавших полихимиотерапию (пунктирная линия) и иммунохимиотерапию (сплошная линия) в популяции ITT и PP.
А: популяция ITT. Б: популяция PP.
о,о-
-1-1-1-1-1-Г-
,00 50,00 100,00 150,00 200,00 2 50,00
А.
Иммунохимиотерапия (синяя линия) ПХТ (зеленая линия)
Медиана ДК: 76,9 нед. (95 %-ный ДИ 60,7-93,0)
Медиана ПХТ: 47,3 нед. (95 %-ный ДИ 37,9-56,7)
Логарифмический ранговый критерий (Мантеля-Кокса) р<0,001;
ИЯ = 0,31 [95 %-ный ДИ от 0,16 до 0,58, Р<0,001]
Иммунохимиотерапия (синяя линия)
ПХТ (зеленая линия)
Медиана ИХТ: 76,7 нед (95 %-ный ДИ 56,7-96,7)
Медиана ПХТ: 39,7 нед (95 %-ный ДИ 39,7-67,5)
Логарифмический ранговый критерий (Мантеля-Кокса) Р=0,029
ИЯ = 0,49 [95 %-ный ДИ от 0,26 до 0,94, Р = 0,032]
Б.
Время , нед.
Рис. 2. Общая выживаемость (кривые Каплана-Майер) у больных, получавших полихимиотерапию (зеленая линия) и иммунохимиотерапию (синяя линия) в популяции ITT.
А: популяция ITT. Б: популяция PP.
1ь
К
В
R2
■ --.щт К»/'.
■ 1".
В?
'
10' 10' 10" 10® 0*
А.
Б.
-f-г* ■ -
10' 10-CD127 РЕ
В.
Рис. 3. Динамика доли регуляторных Т-клеток у больных на фоне прогрессирования заболевания (А - до начала лечения, Б - после начала лечения, пациент А, 61 год; В - здоровый донор)
Таблица 1
Показатель Ответ после 2 циклов (п больных, %) Всего
Прогрессирование Нет прогрессирования
Отсутствие снижения уровня СБ4СБ25 (более чем 10%) 10 (37,0%)* 29 (72,5%)* 39 (58,2%)
Понижение уровня СБ4СБ25 на 10% от исходного значения или более 17 (63,0%)** 11 (27,5%)** 28 (41,8%)
Всего 27 (100%) 40 (100,0%) 67 (100%)
*, ** статистически значимые различия между группами с уровнем достоверности р<0,05.
Таблица 2
Регуляторные клетки у больных меланомой (с изменениями из Jacobs и соавт.)(35)__
Автор Метод N Метки Трег(%)*
Периферическая кровь - здоровые доноры
Viguier и соавт.(2004)(40) ПЦМ (10) CD4+, CD25+ 5-8
Gray и соавт.(2003)(41) ПЦМ (14) CD4+, CD25+ 9-1
Cesana и соавт.(2006)(42) ПЦМ (16) CD4+, CD25+ 2-4
McCarter и соавт.(2007)(43) ПЦМ (13) CD4+, CD25+ 6-0
Ahmadzadeh и соавт.(2008)(44) ПЦМ (12) CD4+, FoxP3+ 4-9
Jandus и соавт.(2008)(45) ПЦМ (53) CD4+, FoxP3+ 2-9
Correll и соавт.(2010)(46) ПЦМ (28) CD4+, FoxP3+, CD25+ 5-0
Jacobs JFM(35) ПЦМ (15) CD4+, FoxP3+, CD25+, CD127- 3-6
Периферическая кровь - метастатическая меланома
Viguier и соавт.(2004)(40) ПЦМ (8) CD4+, CD25+ 4-9
Gray и соавт.(2003)(41) ПЦМ (20) CD4+, CD25+ 16
Cesana и соавт.(2006)(42) ПЦМ (36) CD4+, CD25+ 7-5
McCarter и соавт.(2007)(43) ПЦМ (15) CD4+, CD25+ 12
Ahmadzadeh и соавт.(2006, 2008)(44, 47) ПЦМ (24) CD4+, FoxP3+ 7-7
Jandus и соавт.(2008)(45) ПЦМ (23) CD4+, FoxP3+ 6-9
Correll и соавт.(2010)(46) ПЦМ (18) CD4+, FoxP3+,CD25+ 8-0
Jacobs JFM(35) ПЦМ (15) CD4+, FoxP3+,CD25+, CD127- 4-2
Метастазы меланомы
Mourmouras и соавт.(2007)(48) ИГХ (26) CD4+, FoxP3+ 4-6
Ahmadzadeh и соавт.(2008)(44) ПЦМ (26) CD4+, FoxP3+ 25-8
Jandus и соавт.(2008)(45) ПЦМ (3) CD4+ FoxP3+ 18-3
Jacobs JFM(35) ПЦМ (3) CD4+, FoxP3+,CD25+, CD127- 15
Особое внимание следует уделить тому факту, что ни в группе с прогрессированием заболевания, ни в группе со стабилизацией или ответом на лечение уровень Т-регуляторных клеток достоверно не изменялся (рис. 5). В общей популяции пациентов без прогрессирования заболевания необходимо отметить достоверное повышение уровня активированных Т-хелперов (СВ4+СБ25+). При анализе средних величин был выделен порог изменения: -10% ; т.е.
при снижении числа активированных Т-хелперов на 10 % повышалась вероятность наступления прогрессирования. Чувствительность и специфичность такого изменения была протестирована в табл. 2 с использованием критерия 2-теста и поправкой Бонферони (см. табл. 3). Чувствительность этого теста составляет 63 %, специфичность 72,5 %, положительная прогностическая значимость 41,8 % в отношении предсказания прогрессирования заболевания.
Отношение рисков (odds ratio) составило 0,223 (95 %-ный ДИ от 0,078 до 0,634) в пользу прогресси-рования при снижении CD4+CD25+ на 10 % и более. Изменение других исследованных показателей фенотипа лимфоцитов периферической крови не достигло уровня статистической значимости.
Обсуждение и выводы
За последние десятилетия умозрительные представления о механизмах иммунитета стали наполнятся реальным смыслом, появились более или менее охарактеризованные с точки зрения морфологии и иммунофенотипа участники событий: антиген-презентирующая клетка, опухолевая клетка, эффек-торный лимфоцит, регуляторный лимфоцит, цитоки-новое микроокружение. Стало очевидно, что эффек-торный лимфоцит подвержен сложной регуляции со стороны других клеток, влияние которых становится решающим в момент возникновения иммунного ответа или толерантности [15].
Идея нашей работы заключалась в попытке управления ходом подобного иммунного взаимодействия. Мы предположили, что цитотоксическая химиотерапия позволит приостановить опухолевый рост, разрушить часть опухолевых клеток и, тем самым, повысить долю опухолевых антигенов среди тех, которое тканевые антигенпрезентирующие клетки будут представлять эффекторным Т-лимфоцитам.
Цитотоксическая химиотерапия также, по нашим представлениям, позволила бы снизить долю регуляторных Т-клеток, препятствующих формированию иммунного ответа и способствующих формированию иммунной толерантности [16]
Специфическая иммунотерапия дендринокле-точной вакциной, нагруженной опухолевыми антигенами (лизатом аллогенной или аутологичной опухоли), после нескольких циклов ПХТ в отсутствие регуляторных клеток и чрезмерного негативного влияния пролиферирующей опухоли, позволила бы обучить иммунную систему пациента распознавать опухолевые антигены, рис. 3-5).
Помимо этого, ПХТ помогла выделить категорию пациентов с длительным, медленно текущим заболеванием, у которых, по нашим представлениям, иммунотерапия в терапевтическом режиме могла бы иметь наибольший успех.
С этой целью мы организовали проспективное открытое рандомизированное одноцентровое исследование в котором принимали участие пациенты с диссеминированной или местнораспространенной меланомой кожи (на момент включения в исследование стадии ШС-М1а-с).
Из особенностей дизайна следует отметить, что критериями включения допускалось проведение одной линии химиотерапии препаратами, не содержащими платину (таких пациентов было 28 из 104 (27 %)), не допускалось наличие метастазов в головной мозг, признаков аутоиммунных болезней, тяжелой сопутствующей патологии. Все пациенты, соответствующие критериям включения, после подписания письменного информированного согласия получали два цикла стандартной ПХТ, которая часто применяется для лечения диссеминированной мела-номы и эффект которой достаточно хорошо изучен в клинических исследованиях [17].
У 4 из 104 пациентов эффект лечения не был по разным причинам оценен (смерть вследствие нежелательных явлений/обострения хронических сопутствующих заболеваний, отказ от участия в исследовании, потеря связи с больным), в то время как среди остальных 100 больных было зарегистрировано 1 (1 %) полный ответ на лечение, 15 (14,4 %) частичных ответов на лечение, 43 (41,3 %) стабилизации, а в 41 (39,4 %) случае наблюдалось дальнейшее прогрессирование заболевания. Эти данные хорошо согласуются с результатами ранее проведенных исследований, где применялась идентичная или сходные схемы химиотерапии и биохимиотерапии. Так частота объективных ответов на лечение в группе ПХТ в исследовании Atkins et al. составила 13,9 % [17], в исследовании Hofmann et al. частота контроля над болезнью составила 28,8 % (2 линия ХТ; [18]); в исследовании Bajetta et al. частота объективных ответов на лечение составила 21% [19]._ENREF_8 В более ранних исследованиях с участием меньшего числа больных отмечена более высокая частота объективных ответов: по данным Sertoli et al. частота объективных ответов составляет 35%, [20]. И, наконец, по данным Legha et al. подобный режим может приводить к возникновению объективного ответа у 40 % больных [21].
Таким образом, приблизительно у 40 % больных в нашем исследовании, наблюдались признаки
прогрессирования заболевания после проведения первых двух циклов ПХТ. Среди них доля пациентов, которая уже получила одну линию ПХТ, была приблизительно такой же, как и среди ответивших на лечение - 27%. Эти пациенты далее получали другое лечение (по выбору врача), но каждые полгода проводилась попытка контакта по телефону для оценки общей продолжительности жизни.
Пациенты, у которых был достигнут контроль над заболеванием (т.е. полный, частичный ответы на лечение или стабилизация) далее распределялись на две группы путем рандомизации: в одной из групп лечение продолжалось по прежней схеме полихимиотерапии (при необходимости корректировали уровень доз или интервалы между циклами), а в другой - лечение проводилось с использованием имму-нохимиотерапии (CVD 1 цикл, далее ДК-вакцина).
Серьезным ограничением нашего исследования стало отсутствие стратификации пациентов в момент рандомизации по известным факторам риска (уровню ЛДГ, локализации метастазов), что привело к неравномерному распределению больных с неблагоприятными характеристиками между двумя группами. Так в группе полихимиотерапии оказалось большая доля больных с Mic стадией (т.е. с поражением внутренних органов). Распространенность процесса является хорошо известным фактором прогноза для жизни, однако крупных работ, в которых было бы показано сильное прогностическое влияние стадии Mia-c на выживаемость без прогрессирования, нами не обнаружено. Мы выполнили анализ (выживаемости по Kaplan-Meier и регрессионый анализ Cox), чтобы оценить возможное влияние стадии (IIIC - Mia-M1b-M1c) на выживаемость без прогрес-сирования и не получили статистически значимых различий между этими отдельными подгруппами. Таким образом, можно считать основой исследуемый показатель (6-месячная выживаемость без про-грессирования) свободным от влияния неравномерно распределенного фактора прогноза.
Выживаемость без прогрессирования была выбрана в качестве основного исследуемого показателя по ряду причин. Ограниченные временными рамками мы не смогли бы иметь необходимую величину популяции больных и длительность периода наблюдения для оценки конечного маркера эффективности лечения любой диссеминированной опухоли - увеличения общей продолжительности жизни. Между тем, увеличение выживаемости без прогрес-сирования является обязательным этапом и наблюдается для всех препаратов, которые увеличивают общую продолжительность жизни при меланоме кожи [1; 4; 22] Другим важным моментом, обусловившим выбор именного этого показателя, стало появление лекарственных препаратов, влияющих на общую выживаемость в нашей стране (в рамках различных научных программ). В частности, из 104 больных после прогрессирования в нашем исследовании получали ипилимумаб 9 больных (в том числе 3/24 (12,5 %), которые получали ДК-вакцину в нашем исследовании, 3/29 (10 %) больных из группы ПХТ, остальные пациенты не были распределены на группы ввиду прогрессирования после первых двух
циклов); вемурафениб - 10 больных (в т.ч. 3/24 (12,5 %), которые получали ДК-вакцину в нашем исследовании, 2/29 (7 %) больных из группы ПХТ). По мере выбывания больных из нашего исследования, все большее количество из них сможет получить лечение каким-либо из вновь созданных препаратов, потенциально влияющих на продолжительность жизни. Именно поэтому общая продолжительность жизни более не может быть адекватным показателем эффективности лечения диссеминированной меланомы кожи, а выживаемость без прогрессирования можно рассматривать как суррогатный маркер эффективности нового лекарственного препарата.
Мы получили статистически значимые различия в этом показателе в обеих популяциях больных (ITT и РР) в пользу иммунохимиотерапии по сравнению с ПХТ. Можно предположить, что неравномерное распределение характеристик больных между группами могло оказать влияние на этот показатель в большей степени, чем проводимое лечение. Однако, за исключением доли больных с висцеральными метастазами (стадия Mjc) остальные исходные характеристики статистически не различались между группами, а влияние висцеральных метастазов на выживаемость без прогрессирования было проверено нами в отдельном анализе и отклонено.
Для сравнения в исследовании Wolchok et al. медиана времени до прогрессирования в группе иммунотерапии (ипилимумаб) составила 2,8 мес. (12,2 нед.), а в группе дакарбазина 2,6 мес (11,3 нед. [23]. В исследовании Hodi et al. медиана выживаемости без прогрессирования в группе ипилимумаба+gp100 составила 2,76 мес (~12 нед), в группе ипилимумаба в монорежиме 2,86 мес. (~12,5 нед) и в группе вакцины в монорежиме 2,76 мес. (~12 нед) [4]). Очевидно, что эти результаты отличаются от тех, которые получены в нашем исследовании, по всей видимости, вследствие того, что в отличие от работ Hodi et al. и Wolchok et al. в нашем исследовании после 2 циклов ПХТ были отобраны пациенты с медленным течением заболевания.
Напротив, в работах Hodi участвовали больные, которые ранее уже получали лечение по поводу диссеминированной меланомы, больные с метастазами в мозг и высоким уровнем ЛДГ. Если проанализировать данные всех больных нашего протокола (включая тех, кто прогрессировал после первых 2 циклов), медиана времени до прогрессирования составит 17,4 нед., что несколько выше, но сопоставимо с данными зарубежных коллег (следует сделать также поправку на размеры выборки).
В исследованиях Sosman et al. медиана времени до прогрессирования составила 6,8 мес. (~30 нед.) - вемурафениб [24], а в исследовании Chapman et al. она составила 5,3 мес. (~23 нед.) в группе вемурафе-ниба и 1,6 мес. (~7 нед) в группе дакарбазина [1]. Полученные нами результаты, несмотря на принципиальные отличия в дизайне исследования, а также популяции пациентов (больные с плохим прогнозом не исключались из исследований Sosman et al. и Chapman et al.) сопоставимы.
Следует также отметить, что в нашем исследовании принимали участие пациенты как с мутант-
ным типом опухоли (B-raf V600 E/K), так и с "диким" типом, причем доля этих пациентов в обеих группах была приблизительно одинаковой (42,9 % B-raf+ пациентов в группе ПХТ и 53,3 % в группе ИХТ). Наличие или отсутствие мутации B-Raf никак не влияло на исходы лечения или выживаемость без прогрессирования; таким образом, для пациентов с 'диким" типом гена B-Raf исследуемый вариант терапии может стать лечением выбора.
Интересно отметить, что другие потенциальные прогностические маркеры - уровень S100, уровень ЛДГ, общее состояние по шкале ECOG, распространенность болезни (IIIC, Mia-c), в нашем исследовании также не демонстрировали своего влияния на выживаемость без прогрессирования (регрессионный анализ Cox).
При анализе непрерывных переменных уровень S100 оказывал статистически значимое влияние на ВБП, однако его повышенный уровень (>0,120 мкг/л), прирост или снижение (на 25 или 50 %) не были связаны с выживаемостью без прогрессирова-ния (регрессионный анализ Cox, данные не представлены).
Была отмечена статистически значимая корреляция между уровнем маркера S100 и его динамикой и ответом на лечение (коэффициент корреляции Spearmen rho = -0,286; P=0,005). Также мы отметили, что исходный уровень S100 был статистически значимо ниже у тех пациентов, кто получил более >10 введений ДК-вакцины, по сравнению с теми, кто получил <10 введений ДК-вакцины в нашем исследовании.
Мы проанализировали также чувствительность, специфичность и положительную прогностическую ценность маркера S100 (исходный уровень >0,120 мкг/л, снижение или прирост на 25 и 50%) и ЛДГ (исходный уровень >450 Ед/л, снижение или прирост на 25 и 50%) в отношении прогрессирова-ния заболевания.
Оказалось, что чувствительность маркера S100 составляет около 72 %, а специфичность около 52 %, при этом положительная прогностическая значимость не превышает 60 %, это означает, что лишь у 60 % пациентов с повышенным уровнем S100 можно предсказать прогрессирование заболевания в том случае, если этот маркер будет повышен. С учетом того, что приблизительно у 40 % пациентов в нашем исследовании наблюдалось прогрессирование заболевания, клиническая ценность такого наблюдения невелика. Аналогичная картина (данные не представлены) наблюдалась и в отношении динамических показателей: прироста или убывания S100.
Сходные данные были получены и другими исследователями. Так, например, Egberts et al. показали, что уровень S100 достоверно коррелирует как с ответом на лечение, так и с общей выживаемостью [25]. Shiltz et al. продемонстрировали связь между ростом уровня S100 и худшей общей выживаемостью [26]. В работе Schmidt et al. у всех пациентов ответивших на лечение отмечалось снижение показателей S100 или они оставались в пределах нормы, и также была показана связь этого маркера с общей выживаемостью [27]. Интересные результаты были
получены в исследованиях с участием больных со II-III стадиями меланомы кожи, где, по-видимому, изучение этого маркера является наиболее полезным [28-31].
В нашем исследовании показатели общей выживаемости не были проанализированы подробно в связи с особенностями дизайна и малым периодом наблюдения. При увеличении периода наблюдения мы непременно обновим данные по о влиянии маркера на общую выживаемость.
По имеющимся результатам мы рекомендовали бы использовать уровень S100 как параметр стратификации при проведении клинических исследований у больных диссеминированной меланомой кожи, однако не рекомендовали бы использовать его в рутинной клинической практике в связи с невысокой положительной прогностической ценностью в отношении прогрессирования заболевания.
Исходный уровень ЛДГ коррелировал с уровнем S100 (коэффициент корреляции Spearmen rho = +0,646; P<0,001), но не коррелировал с ответом на лечение и не влиял на выживаемость без прогресси-рования (регрессионная модель Cox). Мы отметили, что исходный уровень ЛДГ был статистически значимо ниже у пациентов, которые получили >10 введений ДК-вакцины, по сравнению с теми, кто получил <10 введений ДК-вакцины. Прогностическая значимость уровня ЛДГ в отношении общей выживаемости хорошо известна, и поэтому уровень ЛДГ следует определять всем пациентам с диссеминиро-ванной меланомой.
Другие потенциальные факторы риска - возраст, общее состояние по шкале ECOG - в нашем исследовании не оказали существенного влияния на основной исследуемый показатель (выживаемость без прогрессирования) и на частоту ответов на лечение. Это, может быть, также связано с малым числом больных старше 65 лет (9 из 104; 8,7 %) и малым числом больных с худшим общим состоянием (10 из 104, 9,6 %), в то время как по данным других исследований эти факторы могут иметь значение и ухудшать прогноз у больных диссеминированной мела-номой [1].
Мы также изучали обширную панель иммунологических показателей - иммунофенотип лимфоцитов периферической крови - у пациентов до начала лечения, в момент оценки эффекта после первых двух циклов ПХТ, а также на каждом из последующих визитов оценки эффекта лечения по протоколу.
Одной из гипотез, положенных в основу данного исследования, было устранение субпопуляции регуляторных лимфоцитов при помощи нескольких циклов ПХТ, что должно было повысить эффект дендритноклеточной вакцины, вводить которую начинали на 14 день после 3-го цикла ПХТ, т.е. на этапе максимальной лейко- и лимфопении. Для оценки субпопуляции Т-регуляторных клеток была выбрана тройная метка поверхностных антигенов, CD4+CD25hCD127low/-, которая достаточно точно коррелирует с субпоплуяцией CD4+CD25hiFoxP3+' Однако использование поверхностных маркеров намного проще и дает более воспроизводимые резуль-
таты [32-34]. Оказалось, что уровень Т-регуляторных клеток у больных диссеминированной меланомой статистически значимо не отличается от такового у доноров, более того, уровень этих клеток не меняется статистически значимо на фоне лечения и при прогрессировании заболевания или развитии ответа на лечение. Также не было получено различий между уровнем Т-регуляторных клеток у больных, получающих иммунотерапию длительно (>10 введений) и тех, у кого прогрессирование заболевания наступило раньше.
Между тем, в литературе отрицательная роль регуляторных клеток при диссеминированных злокачественных опухолях, в частности - при меланоме кожи, обсуждается широко, и, кажется, является распространенным мнением [35-37]. Более того, устранение этой субпопуляции путем селективного воздействия моноклональными антителами может приводить к развитию клинических ответов на лечение [38]. Для сравнения уровень регуляторных клеток, оцениваемых при помощи различных меток в других исследованиях, приведен в табл. 3. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных диссеминирован-ной меланомой уровень регуляторных клеток сопоставим с таковым у здоровых доноров (см. работу Jacobs et al.), хотя наблюдается тенденция к повышению уровня этих клеток у больных с диссемини-рованной меланомой.
Однако влияние Т-регуляторных клеток периферической крови на течение болезни и возможность коррекции их уровня при помощи химиопрепаратов ставится под сомнение в некоторых работах [39].
По всей видимости, большее значение могут иметь Т-регуляторные клетки, которые инфильтрируют опухоль и находятся в ее микроокружении (во всяком случае, в первичной опухоли или регионарных метастазах. [40; 49] Известно несколько механизмов, благодаря которым опухоль способна индуцировать накопление Т-регуляторных клеток в своем микроокружении. Например секреция опухолевыми клетками хемокина CCL22, который может вызывать направленную миграцию Трег [50]. Экспрессия опухолью некоторых цитокинов с иммуносупрессивын-ми свойствами (TGF-beta, IL-10) может приводить как к экспансии существующих Трег, так и к появлению индуцированных Трег клеток [51]. Аналогичным образом может действовать индолеамин-2,3-дезоксигеназа, экспрессируемая как опухолью, так и антигенпрезентирующими клетками [52]. Наконец, экспрессия PD-L на меланомных клетках приводит к запуску апоптоза эффекторных лимфоцитов и, таким образом, осуществляется отбор регулятор-ных клеток [53].
В нашей работе мы не изучали тканевые Т-регуляторные клетки, которые также могли быть подвержены влиянию цитотоксической терапии и иметь прогностическое значение. Впрочем, следует отметить, что существуют работы, в которых роль таких клеток не была продемонстрирована [54].
Существующие подходы к элиминации Трег у больных меланомой включают в себя метрономную терапию циклофосфамидом, (55) анти-CD25-терапию (включая иммунотоксины и блокирующие
антитела), вакцинацию против БохРЗ, анти-СТЬЛ4 и анти-РБ 1 -терапию.
К настоящему времени клиническая польза в крупных рандомизированных исследованиях была продемонстрирована только для анти-СТЬЛ4 (ипи-лимумаб) терапии [23], остальные методы остаются на разных этапах клинических исследований. Полихимиотерапия, одна из целей которой заключалась в устранении субпопуляции регуляторных клеток, не продемонстрировала этого результата.
В нашей работе ни один из иммунологический показателей достоверно не изменялся у пациентов на фоне прогрессирования заболевания. Приблизились к порогу статистической значимости различия в уровне активированных СБ4+ клеток (СБ4+СБ25+) с общей тенденцией к их уменьшению на фоне прогрессирования болезни, однако указанная динамика не достигла статистической значимости (Р=0,07), в то же время повышение уровня активированных Т-хелперов наблюдалось у пациентов с ответом на лечение и стабилизацией болезни, причем это повышение по сравнению с исходным уровнем достигло уровня статистической разницы.
Мы также посчитали чувствительность и специфичность этого иммунологического показателя, которая оказалась сопоставима с таковой для маркеров 8100 и ЛДГ. У больных со стабилизацией или частичным ответом на лечение также отмечалось повышение активированных Т-клеток (СБЗ+ИЬЛ-БЯ+) и понижение уровня натуральных киллеров СВ3-СБ16+СБ56+, что может указывать на регуля-торную роль последних, которая в настоящее время изучается [56].
Повышение уровня активированных Т-клеток у больных со стабилизацией заболевания может указывать на роль иммунной системы в контроле над заболеванием.
Мы также оценивали качество жизни пациентов, получающих системное лечение по поводу дис-семинированной меланомы при помощи валидизи-рованного опросника рьр-С30.
Пожалуй, нет ничего неожиданного в том, что на фоне трехкомпонентной цитотоксической терапии наблюдается тенденция к ухудшению показателей качества жизни. Аналогичные результаты были получены для пациентов с диссеминированной ме-ланомой и в других исследованиях для похожих схем химиотерапии [57-59]. Следует отметить, что при назначении монохимиотерапии дакарбазином или темозоломидом качество жизни, связанное со здоровьем, как правило, не ухудшается; в то время как полихимиотерапия или фотемустин могут достоверно ухудшать некоторые его аспекты.
Наши результаты являются дополнительным свидетельством хорошей переносимости иммунотерапии дендритноклеточной вакциной. Небольшое количество анкет, доступных для анализа, по нашему мнению, является основной причиной достоверного улучшения общего качества жизни, связанного со здоровьем, в группе иммунотерапии, тем не менее, тенденция по этому показателю прослеживается, а по ряду функциональных шкал она достигла уровня статистической значимости.
Таким образом, иммунотерапия дендритными клетками хорошо переносится пациентами, что отражается в повышении показателей качества жизни, связанного со здоровьем.
Мы полагаем, что исследования в области иммуноонкологии и терапевтических противоопухолевых вакцин будут продолжены. Впечатляющие
результаты, которые мы получаем при применении иммуномодулирующих антител, безусловно, будут стимулировать развитие этой области знаний, что, в свою очередь, будет все дальше продвигать нас к созданию идеальных противоопухолевых препаратов, эффективных и малотоксичных.
Список литературы
1. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, Haanen JB, Ascierto P, Larkin J, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. The New England journal of medicine. 2011;364(26):2507-16.
2. Young K, Minchom A, Larkin J. BRIM-1, -2 and -3 trials: improved survival with vemurafenib in metastatic melanoma patients with a BRAF(V600E) mutation. Future oncology. 2012;8(5):499-507.
3. Robert C, Karaszewska B, Schachter J, Rutkowski P, Mackiewicz A, Stroiakovski D, et al. Improved overall survival in melanoma with combined dabrafenib and trametinib. The New England journal of medicine. 2015;372(1):30-9.
4. Hodi FS, O'Day SJ, McDermott DF, Weber RW, Sosman JA, Haanen JB, et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. The New England journal of medicine. 2010;363(8):711-23.
5. Robert C, Ribas A, Wolchok JD, Hodi FS, Hamid O, Kefford R, et al. Anti-programmed-death-receptor-1 treatment with pembrolizumab in ipilimumab-refractory advanced melanoma: a randomised dose-comparison cohort of a phase 1 trial. Lancet. 2014;384(9948):1109-17.
6. Wolchok JD, Kluger H, Callahan MK, Postow MA, Rizvi NA, Lesokhin AM, et al. Nivolumab plus ipilimumab in advanced melanoma. The New England journal of medicine. 2013;369(2):122-33.
7. Topalian SL, Sznol M, McDermott DF, Kluger HM, Carvajal RD, Sharfman WH, et al. Survival, durable tumor remission, and long-term safety in patients with advanced melanoma receiving nivolumab. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2014;32(10):1020-30.
8. Das Thakur M, Salangsang F, Landman AS, Sellers WR, Pryer NK, Levesque MP, et al. Modelling vemurafenib resistance in melanoma reveals a strategy to forestall drug resistance. Nature. 2013;494(7436):251-5.
9. Wang J, Chen J, Miller DD, Li W. Synergistic combination of novel tubulin inhibitor ABI-274 and vemurafenib overcome vemurafenib acquired resistance in BRAFV600E melanoma. Molecular cancer therapeutics. 2014;13(1):16-26.
10. Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Int J Surg. 2011;9(8):672-7.
11. Samoylenko IV, Zabotina TN, Mikhaylova IN, Chkadua GZ, Korotkova OV, Baryshnikov K, et al. Chemotherpay and dendritic cell vaccine in patient with metastatic melanoma: phase II prospective randomized trial. 37th ESMO 2012 Congress, 28 September - 2 October, Vienna, Austria. Poster presentation. Ann Oncol. 2012;23 (Suppl 9):ix371 (1138P).
12. Samoylenko IV, Zabotina TN, Mikhaylova IN, Chkadua GZ, Korotkova OV, Vikhrova AS, et al. Biochemical and immunologic markers in patients with metastatic melanoma treated with chemotherapy and dendritic cell vaccine. J Clin Oncol. 2013;31((suppl; abstr e20042)).
13. Shurin MR. Preparation of Human Dendritic Cells for Tumor Vaccination In: Korholz D, Kiess W, editors. 215: Cytokines and Colony Stimulating Factors: Methods and Protocols ed: Humana Press; 2002. p. 437-62.
14. Чкадуа Г, Заботина Т, Буркова А, Тамаева З, Огородникова Е, Жорданиа К, et al. Адаптирование методики культивирования дендритных клеток человека из моноцитов периферической крови для клинического применения. Росбиотержурнал. 2002;1(3):56-62.
15. Matzinger P. An innate sense of danger. AnnNYAcadSci. 2002/6; 961:341-2.
16. Михайлова ИН, Петенко НН, Шубина ИЖ, Самойленко ИВ, Субраманиан С, Огородникова Е, et al. Иммунорегуляторные CD4+CD25+ T-клетки у больных диссеминированной меланомой на фоне химиотерапии. Иммунология. 2010;3:143-6.
17. Atkins MB, Hsu J, Lee S, Cohen GI, Flaherty LE, Sosman JA, et al. Phase III trial comparing concurrent biochemotherapy with cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interleukin-2, and interferon alfa-2b with cisplatin, vinblastine, and dacarbazine alone in patients with metastatic malignant melanoma (E3695): a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2008;26(35):5748-54.
18. Hofmann MA, Hauschild A, Mohr P, Garbe C, Weichenthal M, Trefzer U, et al. Prospective evaluation of supportive care with or without CVD chemotherapy as a second-line treatment in advanced melanoma by patient's choice: a multicentre Dermatologic Cooperative Oncology Group trial. Melanoma Res. 2011;21(6):516-23.
19. Bajetta E, Del Vecchio M, Nova P, Fusi A, Daponte A, Sertoli MR, et al. Multicenter phase III randomized trial of polychemotherapy (CVD regimen) versus the same chemotherapy (CT) plus subcutaneous interleukin-2 and interferon-alpha2b in metastatic melanoma. Ann Oncol. 2006;17(4):571-7.
20. Sertoli MR, Queirolo P, Bajetta E, Del Vecchio M, Comella G, Barduagni L, et al. Multi-institutional phase II randomized trial of integrated therapy with cisplatin, dacarbazine, vindesine, subcutaneous interleukin-2, interferon alpha2a and tamoxifen in metastatic melanoma. BREMIM (Biological Response Modifiers in Melanoma). Melanoma Res. 1999;9(5):503-9.
21. Legha SS, Ring S, Papadopoulos N, Plager C, Chawla S, Benjamin R. A prospective evaluation of a triple-drug regimen containing cisplatin, vinblastine, and dacarbazine (CVD) for metastatic melanoma. Cancer. 1989;64(10):2024-9.
22. Chapman P, Hauschild A, Robert C, Larkin J, Haanen J, Ribas A, et al. Updated overall survival (OS) results for BRIM-3, a phase III randomized, open-label, multicenter trial comparing BRAF inhibitor vemurafenib (vem) with dacarbazine (DTIC) in previously untreated patients with BRAFV600E-mutated melanoma. J Clin Oncol. 2012;30(suppl):abstr 8502.
23. Wolchok JD, Thomas L, Bondarenko IN, O'Day SJ, Weber JS, Garbe C, et al. Phase III randomized study of ipilimumab (IPI) plus dacarbazine (DTIC) versus DTIC alone as first-line treatment in patients with unresectable stage III or IV melanoma. J Clin Oncol. 2011;29:(suppl; abstr LBA5).
24. Sosman JA, Kim KB, Schuchter L, Gonzalez R, Pavlick AC, Weber JS, et al. Survival in BRAF V600-mutant advanced melanoma treated with vemurafenib. N Engl J Med. 2012;366(8):707-14.
25. Egberts F, Kotthoff EM, Gerdes S, Egberts JH, Weichenthal M, Hauschild A. Comparative study of YKL-40, S-100B and LDH as monitoring tools for Stage IV melanoma. Eur J Cancer. 2012;48(5):695-702.
26. Schiltz PM, Dillman RO, Korse CM, Cubellis JM, Lee GJ, De Gast GC. Lack of elevation of serum S100B in patients with metastatic melanoma as a predictor of outcome after induction with an autologous vaccine of proliferating tumor cells and dendritic cells. Cancer Biother Radiopharm. 2008;23(2):214-21.
27. Schmidt H, Sorensen BS, Nexo E, von der Maase H. S100beta protein in peripheral blood may predict progressive disease during interleukin-2 based immunotherapy in patients with metastatic melanoma. Melanoma Res. 2004;14(3):211-5.
28. Kaskel P, Berking C, Sander S, Volkenandt M, Peter RU, Krahn G. S-100 protein in peripheral blood: a marker for melanoma metastases: a prospective 2-center study of 570 patients with melanoma. J Am Acad Dermatol. 1999;41(6):962-9.
29. Eggermont AM, Keilholz U, Testori A, Cook M, Lienard D, Ruiter DJ. The EORTC melanoma group translational research program on prognostic factors and ultrastaging in association with the adjuvant therapy trials in stage II and stage III melanoma. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Ann Surg Oncol. 2001;8(9 Suppl):38S-40S.
30. Neuss H, Koplin G, Raue W, Reetz C, Mall JW. Analysing the serum levels of tumour markers and primary tumour data in stage III melanoma patients in correlation to the extent of lymph node metastases--a prospective study in 231 patients. Acta Chir Belg. 2011;111(4):214-8.
31. Kruijff S, Bastiaannet E, Brouwers AH, Nagengast WB, Speijers MJ, Suurmeijer AJ, et al. Use of S-100B to evaluate therapy effects during bevacizumab induction treatment in AJCC stage III melanoma. Ann Surg Oncol. 2012;19(2):620-6.
32. Liu W, Putnam AL, Xu-Yu Z, Szot GL, Lee MR, Zhu S, et al. CD127 expression inversely correlates with FoxP3 and suppressive function of human CD4+ T reg cells. J Exp Med. 2006;203(7):1701-11.
33. Shen LS, Wang J, Shen DF, Yuan XL, Dong P, Li MX, et al. CD4(+)CD25(+)CD127(low/-) regulatory T cells express Foxp3 and suppress effector T cell proliferation and contribute to gastric cancers progression. Clin Immunol. 2009;131(1):109-18.
34. Seddiki N, Santner-Nanan B, Martinson J, Zaunders J, Sasson S, Landay A, et al. Expression of interleukin (IL)-2 and IL-7 receptors discriminates between human regulatory and activated T cells. J Exp Med. 2006;203(7): 1693-700.
35. Jacobs JF, Nierkens S, Figdor CG, de Vries IJ, Adema GJ. Regulatory T cells in melanoma: the final hurdle towards effective immunotherapy? Lancet Oncol. 2012;13(1):e32-42.
36. Fujii H, Arakawa A, Kitoh A, Miyara M, Kato M, Kore-eda S, et al. Perturbations of both nonregulatory and regulatory FOXP3+ T cells in patients with malignant melanoma. Br J Dermatol. 2011;164(5):1052-60.
37. Bjoern J, Brimnes MK, Andersen MH, Thor Straten P, Svane IM. Changes in peripheral blood level of regulatory T cells in patients with malignant melanoma during treatment with dendritic cell vaccination and low-dose IL-2. Scand J Immunol. 2011;73(3):222-33.
38. Telang S, Rasku MA, Clem AL, Carter K, Klarer AC, Badger WR, et al. Phase II trial of the regulatory T cell-depleting agent, denileukin diftitox, in patients with unresectable stage IV melanoma. BMC Cancer. 2011;11:515.
39. Ellebaek E, Engell-Noerregaard L, Iversen TZ, Froesig TM, Munir S, Hadrup SR, et al. Metastatic melanoma patients treated with dendritic cell vaccination, Interleukin-2 and metronomic cyclophosphamide: results from a phase II trial. Cancer Immunol Immunother. 2012.
40. Viguier M, Lemaitre F, Verola O, Cho MS, Gorochov G, Dubertret L, et al. Foxp3 expressing CD4+CD25(high) regulatory T cells are overrepresented in human metastatic melanoma lymph nodes and inhibit the function of infiltrating T cells. J Immunol. 2004;173(2):1444-53.
41. Gray CP, Arosio P, Hersey P. Association of increased levels of heavy-chain ferritin with increased CD4+ CD25+ regulatory T-cell levels in patients with melanoma. Clin Cancer Res. 2003;9(7):2551-9.
42. Cesana GC, DeRaffele G, Cohen S, Moroziewicz D, Mitcham J, Stoutenburg J, et al. Characterization of CD4+CD25+ regulatory T cells in patients treated with high-dose interleukin-2 for metastatic melanoma or renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2006;24(7):1169-77.
43. McCarter MD, Baumgartner J, Escobar GA, Richter D, Lewis K, Robinson W, et al. Immunosuppressive dendritic and regulatory T cells are upregulated in melanoma patients. Ann Surg Oncol. 2007;14(10):2854-60.
44. Ahmadzadeh M, Felipe-Silva A, Heemskerk B, Powell DJ, Jr., Wunderlich JR, Merino MJ, et al. FOXP3 expression accurately defines the population of intratumoral regulatory T cells that selectively accumulate in metastatic melanoma lesions. Blood. 2008;112(13):4953-60.
45. Jandus C, Bioley G, Speiser DE, Romero P. Selective accumulation of differentiated FOXP3(+) CD4 (+) T cells in metastatic tumor lesions from melanoma patients compared to peripheral blood. Cancer Immunol Immunother. 2008;57(12):1795-805.
46. Correll A, Tuettenberg A, Becker C, Jonuleit H. Increased regulatory T-cell frequencies in patients with advanced melanoma correlate with a generally impaired T-cell responsiveness and are restored after dendritic cell-based vaccination. Exp Dermatol. 2010;19(8):e213-21.
47. Ahmadzadeh M, Rosenberg SA. IL-2 administration increases CD4+ CD25(hi) Foxp3+ regulatory T cells in cancer patients. Blood. 2006;107(6):2409-14.
48. Mourmouras V, Fimiani M, Rubegni P, Epistolato MC, Malagnino V, Cardone C, et al. Evaluation of tumour-infiltrating CD4+CD25+FOXP3+ regulatory T cells in human cutaneous benign and atypical naevi, melanomas and melanoma metastases. Br J Dermatol. 2007;157(3):531-9.
49. Miracco C, Mourmouras V, Biagioli M, Rubegni P, Mannucci S, Monciatti I, et al. Utility of tumour-infiltrating CD25+FOXP3+ regulatory T cell evaluation in predicting local recurrence in vertical growth phase cutaneous melanoma. Oncol Rep. 2007;18(5):1115-22.
50. Curiel TJ, Coukos G, Zou L, Alvarez X, Cheng P, Mottram P, et al. Specific recruitment of regulatory T cells in ovarian carcinoma fosters immune privilege and predicts reduced survival. Nat Med. 2004;10(9):942-9.
51. Nizar S, Meyer B, Galustian C, Kumar D, Dalgleish A. T regulatory cells, the evolution of targeted immunotherapy. Biochim Biophys Acta. 2010;1806(1):7-17.
52. Brody JR, Costantino CL, Berger AC, Sato T, Lisanti MP, Yeo CJ, et al. Expression of indoleamine 2,3-dioxygenase in metastatic malignant melanoma recruits regulatory T cells to avoid immune detection and affects survival. Cell Cycle. 2009;8(12):1930-4.
53. Croci DO, Zacarias Fluck MF, Rico MJ, Matar P, Rabinovich GA, Scharovsky OG. Dynamic cross-talk between tumor and immune cells in orchestrating the immunosuppressive network at the tumor microenvironment. Cancer Immunol Immunother. 2007;56(11):1687-700.
54. Ladanyi A, Mohos A, Somlai B, Liszkay G, Gilde K, Fejos Z, et al. FOXP3+ cell density in primary tumor has no prognostic impact in patients with cutaneous malignant melanoma. Pathol Oncol Res. 2010;16(3):303-9.
55. Berd D, Maguire HC, Jr., Mastrangelo MJ. Induction of cell-mediated immunity to autologous melanoma cells and regression of metastases after treatment with a melanoma cell vaccine preceded by cyclophosphamide. Cancer Res. 1986;46(5):2572-7.
56. Konjevic G, Jurisic V, Jovic V, Vuletic A, Mirjacic Martinovic K, Radenkovic S, et al. Investigation of NK cell function and their modulation in different malignancies. Immunol Res. 2012;52(1-2):139-56.
57. Avril MF, Aamdal S, Grob JJ, Hauschild A, Mohr P, Bonerandi JJ, et al. Fotemustine compared with dacarbazine in patients with disseminated malignant melanoma: a phase III study. J Clin Oncol. 2004;22(6):1118-25.
58. Kiebert GM, Jonas DL, Middleton MR. Health-related quality of life in patients with advanced metastatic melanoma: results of a randomized phase III study comparing temozolomide with dacarbazine. Cancer Invest. 2003;21(6):821-9.
59. Sigurdardottir V, Brandberg Y, Sullivan M. Criterion-based validation of the EORTC QLQ-C36 in advanced melanoma: the CIPS questionnaire and proxy raters. Qual Life Res. 1996;5(3):375-86.
