CC BY
52
ДЕМПФЕРНЫЕ ФИКСАТОРЫ ИЗ НИТИНОЛА В НЕЙРОХИРУРГИИ
NITINOL DAMPING FIXATORS IN NEUROSURGERY
Давыдов Е.А. Геворков А.В. Ильин А.А. Коллеров М.Ю. Новокшонов А.В. Черемкин С.Н.
ФГУ «Российский нейрохирургический институт им. проф.
А.Л. Поленова», г. Санкт-Петербург, Россия,
Противоболевой центр Елизаветинской больницы, г. Санкт-Петербург, Россия,
Московский авиационный технический институт — Российский государственный технический университет им.
Э.К. Циолковского, г. Москва, Россия,
ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия,
Национальный центр медицины Республики Саха,
г. Якутск, Якутия
Davydov E.A. Gevorkov A.V. Ilyin A.A. Kollerov M.Y. Novokshonov A.V. Cheremkin S.N.
FSI «Russian neurosurgery Institute by the name of professor A.L. Polenov», St. Petersburg, Russia,
Antipain Center of Elizabethan Hospital, St. Petersburg, Russia,
Moscow Aviation Technical Institute — Russian State Technical University by the name of E.K. Tsiolkovsky, Moscow, Russia,
FSMPI «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia,
National Medical Center of Republic of Sakha, Yakutsk, Yakutia
Проведен обзор способов краниофиксации, обсуждены характеристики параметров системы фиксации, приведены исторические данные фиксации костного лоскута. Предложены краниофиксаторы из никелида титана с памятью формы (нитинол). При применении фиксаторов из никелид титановой проволоки используются свойства термомеханической памяти формы, сверхэластичности и саморегулирующейся компрессии. Нитинол - эластичный и пластичный материал, обладает хорошей биосовместимостью, полным отсутствием аллергических реакций, не является ферромагнетиком, безвреден, не искажает магнитно-резонансный эффект при выполнении МРТ головного мозга, не влияет на биоэлектрическую активность головного мозга. В проведенном исследовании приняли участие 54 пациента, которым были применены краниофиксаторы из нитинола, подтверждены вышеуказанные характеристики - это простота, удобство и быстрота на этапе оперативного вмешательства - закрытия костного дефекта, фиксированная экономия времени. Ни в одном случае после операции не отмечалось гнойного осложнения, нестабильности трансплантата или каких-либо субъективных жалоб пациента. Метод фиксации ауто- аллотрансплантатов приемлем, удобен, надежен и дешев. Ключевые слова: демпферные краниофиксаторы, никелид титан, дефекты костей черепа.
The craniofixation methods are reviewed. The characteristics of parameters of fixation system are discussed. The historical data of bone flap fixation are given. Nickelide titanium craniofixators with shape memory are offered (nitinol). When administrating the nickelide titanium wire fixators the properties of thermomechanical shape memory, superelas-ticity and self-regulating compression are used. Nitinol - elastic and plastic material has a good biocompatibility, a total absence of allergic reactions. It's not ferromagnetic, safe. It does not impair magnetic resonance effect in brain MRI and does not influence on brain bioelec-trical activity. The study included 54 patients with nitinol craniofixators. The above mentioned characteristics were confirmed. They are simplicity, convenience and quickness at stage of surgical intervention, bone defect closing, fixed time economy. No postsurgical case showed suppurative complication, graft instability or any personal complaints. The method of fixation of auto- allograft is acceptable, convenient, reliable and cheap.
Key words: damping craniofixators, nickelide titanium, cranial bone defects.
Проблема фиксации черепных костных трансплантатов продолжает быть актуальной и в наши дни. Разнообразие методов, использующихся для фиксации костных трансплантатов, незначительно и мало освещено в нейрохирургической литературе. Тем не менее, желательные характеристики для любой системы фиксации включают следующее: 1) биологически инертный материал; 2) жесткая длительная фиксация; 3) отсутствие смещения между поверх-
ностью костного трансплантата и поверхностью окружающей кости; 4) легкость при использовании; 5) умеренная стоимость [1, 2]. Также система фиксации не должна приводить к артефактам при нейроизо-бражении (КТ, МРТ) [3-5].
Ни одна из методик на сегодняшний день полностью не соответствует заявленным выше указанным пунктам.
Методики, используемые для фиксации черепного костного фрагмента, находились в полной
зависимости от анатомии, а развитие техники фиксации следовало за технологическими новшествами и постоянно растущими знаниями об эстетике пластики костного лоскута [6]. В раннем периоде развития современной нейрохирургии гемостаз и инфекционный фактор были доминирующими проблемами, а эстетике уделялось небольшое внимание [7, 8]. Сэр Victor Horsley, отец современной нейрохирургии, удалял костные фрагменты из раны или возвращал их
на место свободными фрагментами части. Macewen в 1893 году замещал кости черепа множественными свободными фрагментами. При удалении черепной кости единым фрагментом и заменой этого фрагмента без какой-либо фиксации при нарастании отека головного мозга приводило к тому, что свободный костный трансплантат мигрировал и компремировал подлежащий мозг и, в конечном счете, фиксировался в отдаленном периоде в «продавленном» положении [9, 10].
Незакрепленные фрагменты часто «оседали» после разрешения отека головного мозга. Хирурги впервые начали фиксировать свободный костный лоскут к смежному черепу не по эстетическим причинам, а по причине предотвращения отрицательного воздействия на подлежащий головной мозг. Скошенный остеотомированный край, формирование которого стало возможным с появлением пилы Djigli, мог ограничить глубину, к которой прикреплялся костный фрагмент [9, 11]. Использование краниотома (сначала электрический, позже замененный на газовоуправляемый) стало широко популярным в конце 20-го столетия и сделало доступной остеотомию почти любого размера и формы, а также более безопасной.
Все методы краниотомии, при которых фигурируют пила Djigli, кусачки de Vilbiss или инструмент (напр. de Martel, Midas Rex и т.д.), используемые обязательно удаляют некоторую часть кости между сформированным лоскутом и основным черепом, остается периферическая щель, обозначающая «разрыв» между костями, так называемая «ширина пропила». Больше столетия костные лоскуты фиксировались шелковыми швами, хлопком или хромовой струной, которые продевались через просверленные пары маленьких отверстий, которые предварительно сверлят в костном лоскуте и смежном черепе. Hudson в 1912 году сообщил о фиксации черепного костного лоскута с использованием серебряной проволоки [9, 11-13].
Фиксация костного лоскута после краниотомии не обсуждалась столь интенсивно в нейрохирурги-
ческой литературе до 80-х годов прошлого столетия [5, 14]. После костнопластической трепанации черепа костный трансплантат должен быть повторно фиксирован к черепу не только по косметическим причинам, но также с целью обеспечения безопасности жизни пациента [10, 15]. В связи с этим, краниофиксация стала получать все больше внимания в результате развития технических инноваций и постоянно растущего понимания эстетической составляющей [16].
Материалы, используемые для фиксации костных трансплантатов при трепанации черепа, мало освещены в нейрохирургической литературе. Традиционно шовный материал или проволока из нержавеющей стали использовались для фиксации костного лоскута к черепу. Фиксация нитяного шва была более быстрой, чем проволока, но не могла выдержать даже незначительную силу и часто в эксперименте костный лоскут «проседал» [2, 12, 16-17].
Также общепринято использование проволочного или синтетического шовного материала. Проволочный шов вызывает значительные артефакты при проведении МРТ, а синтетический шов плохо фиксирует трансплантат и в некоторых случаях заканчивается «проваливанием» костного лоскута [11]. Ochiai et.al. в 1996 году оставлял множественные костные мостики, таким образом создавая костный трансплантат, который мог бы быть возвращен к его почти точному изначальному положению и расположению с твердым сращением от кости к кости. Spetzler R. сообщал о металлических штырьках, вставленных в «средний слой» на одной стороне костного лоскута, используемых для минимизации эстетически нежелательных эффектов металлических пластин под безволосыми участками скальпа [18].
Проволока из нержавеющей стали более надежна, чем нитяной шов, но фиксация этим материалом более сложна. Сам процесс связывания достаточно трудоемкий, проволока способна вызывать в некоторых случаях локальную болезненность скальпа в течение длительного периода времени, КТ,
МРТ продемонстрировало обширные металлические артефакты, вызванные проволокой, в месте связывания шва; все это привело к повсеместному изменению отношения хирургов к фиксации металлической проволокой [2, 16, 19].
Шовный материал при фиксации все еще используют сегодня, но при использовании одной только этой методики, недостаточной для предотвращения оседания, независимо от числа швов или плотности их. Для достижения лучших косметических исходов, защиты подлежащих структур головного мозга, консолидации замещенного костного лоскута и возникновения меньшего количества артефактов при проведении послеоперационного исследования S.C. Smith еt al. в 1991 году было предложено использование титановых краниофа-циальных пластин при сохранении принципов ригидной фиксации при краниопластике. Ими использовались краниофациальные системы — преимущественно X- и Y-пла-стины фирм Synthes и Wtirtzburg. Другие авторы (Winston K. et al., 2003) предлагают методику фиксации черепного костного лоскута с формированием костных опор, мостиков без использования пластин или другого постоянного инородного материала.
Broaddus W.C. et al. (2002) отмечают не только надежность фиксации, их биологическую совместимость, но и такие параметры, как время, затраченное на постановку средств фиксации, и цену. Стоит отметить, что это одни из наиболее важных критериев в нейрохирургической практике. Они показали значительную стоимость фиксации мини-пластинами по сравнению с проволокой и увеличение операционного времени при использовании проволоки на 40 %. Пластины и винты надежны, но дороги и требуют специальных инструментальных средств, которые не стандартизированы для операций различными изготовителями [2].
Силовые тесты продемонстрировали, что костные лоскуты, фиксированные мини-пластинами, могут быть легко продавлены и не демонстрируют эластичного резерва [20]. Время от времени при при-
менении мини-пластин может возникать нежелательная выпуклость или область болезненности, которые требуют удаления, и по этой причине некоторые нейрохирурги обычно удаляют мини-пластины после нескольких месяцев. Хотя in vivo отмечается стабильность фиксации, достигнутая с использованием тонких мини-пластин, их применение отнимает много времени и они существенно более дороги, возможно раздражение скальпа [2, 16, 20-21].
Было сообщено, что у больных с тонким скальпом даже низкопрофильные мини-пластины могут изменять контур кожи, и часто пациенты с нормальными скальпами могут пальпировать средства фиксации, таким образом, возникает раздражение кожи. Причина этого — в острых краях и выдающихся головках винтов фиксации мини-пластины. Металлические компоненты фиксации фрагмента являются постоянными и могут «вытравляться» через скальп, мигрировать интракраниально и даже перфорировать ТМО, также отмечается формирование гранулем и асептическое формирование абсцесса в некоторых наблюдениях, а также дороговизна пластин и винтов [20].
Артефакты, вызванные титаном на простых рентгеновских снимках черепа, на КТ и МРТ, значительно менее выражены, чем от ферромагнитных материалов, могут значительно изменять изображение [7]. Техника постановки мини-пластин и мини-винтов отнимает много времени и является достаточно дорогой. Все эти обстоятельства и привели к развитию CranioFix (CF), которая является системой для фиксации черепных костных трансплантатов [8, 11, 22].
Также следует отметить методику, используемую для моментального создания стабильности фиксации костного фрагмента и исключения движений от внешних и внутренних факторов. Gonzalez E. et al. в 2000 году сообщили об использовании клеевой композиции этил-2-цианокрилата при фиксации костного лоскута. Однако Call H. (2000) отмечает, что этил-2-циано-крилат при экспериментальных об-
стоятельствах создает довольно тяжелую острую воспалительную реакцию с некрозом ткани и гиганто-клеточной реакцией на инородное тело. Материал биодеградирует в течение, по крайней мере, 12 месяцев и обычно заменяется фиброзной тканью. Было установлено, что продукты деструкции клея формальдегид и цианоацетат являются ядами для ткани и причиной возникновения реакций. Средством, которое не универсально доступно, но может быть более привлекательным, отмечает Call H., является бутил-2-цианокрилат. Несмотря на превосходные случаи, о которых сообщает Gonzalez и др., использование этил-2-цианокрилата, ссылаясь на данные Call H., может привести к неблагоприятным осложнениям. Lorenzo N. et al. (2003) предлагают у больных с тонким скальпом и/или у лысых просверливать борозды в кости размером с микропластину, в которые и монтируются средства фиксации, что позволяет избежать прощупывания пациентом микропластин и винтов.
На протяжении последних нескольких лет при различных видах краниопластик с использованием костных трансплантатов мы используем фиксаторы из никелида титана с термомеханической памятью
формы, разработанные и изготавливаемые инженерно-медицинским центром «МАТИ-Медтех». Фиксаторы «МАТИ-Медтех», помимо надежной фиксации костного трансплантата, имеют ряд существенных преимуществ по сравнению с выше указанными методами.
Фиксаторы обладают саморегулирующейся компрессией и, одновременно, обладают уникальными эластичными свойствами, позволяющими костному трансплантату реагировать при увеличении внутричерепного давления в первые несколько суток после операции. Фиксаторы «МАТИ-Медтех» разработаны с учетом всех принципов системы БМСИ — Биологически и механически совместимые им-плантаты (Ильин А.А., Коллеров М.Ю., Давыдов Е.А.). Фиксаторы могут применяться при закрытии дефекта черепа после костно-пла-стических трепанаций и при выполнении первичных, первично-отсроченных и поздних краниопла-стик костными трансплантатами (рис. 1).
Фиксаторы изготовлены из биологически инертного материала на основе никелида титана с гетеро-фазной микроструктурой, благодаря чему обеспечиваются заданные и стабильные характеристики эф-
Рисунок 1
На представленной схеме: 1 — замкнутое кольцо фиксатора, являющееся его нижней частью, располагается с внутренней поверхности костей черепа и трансплантата, препятствующее «проваливанию» в полость черепа трансплантата; 2 — разомкнутое верхнее кольцо, располагающееся с наружной поверхности костей черепа и трансплантата, так же препятствующее смещению трансплантата кнаружи; 3 — поперечник, располагающийся между кольцами, обеспечивающий компрессию между нижним и верхним кольцами и надежную фиксацию кости и трансплантата.
фекта запоминания формы и сверхупругости.
Температурные характеристики фиксаторов: придание формы, удобной для установки, проводится при температуре не выше +10°С; измененная форма сохраняется до температуры +26°С; восстановление формы и создание компрессии происходит при нагревании до температуры +35°С.
Целью нашего исследования было показать, что использование оригинальных демпферных крани-офиксаторов из никелид титановой проволоки с термомеханической памятью формы значительно упрощает процедуру фиксации костного фрагмента к остальным костям черепа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проводился анализ результатов после выполнения пластических операций на черепе у 56 пациентов, прооперированных в 2006-2008 гг., которым устанавливались крани-офиксаторы усовершенствованной демпферной конструкции отечественного производства (патент № 2269953 от 14.09.2004, патентообладатель: «Ильком», авторы: Ильин А.А., Коллеров М.Ю., Давыдов Е.А.) (рис. 2).
Краниофиксаторы применяются при закрытии дефекта черепа после костно-пластических трепанаций и при выполнении первичных, первично-отсроченных и поздних краниопластик, как костными трансплантатами (собственными или консервированными), так и из различных протезирующих материалов, метилметакрилатов (костного цемента) и т.п.
Краниофиксаторы имеют шесть разных типоразмеров: 3-4-5-6-7-8 (рис. 3).
Размеры соответствует толщине кости в милиметрах, диаметр обоих колец одинаков у всех типоразмеров. Фиксаторы предварительно стерилизуются, допустимы любые виды стерилизации, включая сухо-жаровые шкафы.
При плановых костнопластических трепанациях черепа чаще используются проволочные пилки Djigli с проводниками. Пропилы осуществляются через несколько фрезевых отверстий. Также исполь-
зуются различные виды краниото-мов, которые позволяют формировать трепанационное окно нужных размеров и формы из одного или нескольких фрезевых отверстий.
В данных случаях для закрытия трепанационного дефекта для закрепления костного фрагмента к своду черепа бывает достаточно ширины пропила костей черепа для установки демпферных проволочных фиксаторов. При первично-отсроченных и отсроченных кра-ниопластиках консервированной ауто- или аллокостью проводилась подготовка краев трепанационного окна.
В зависимости от размеров тре-панационного окна определяется количество фиксаторов. Как правило, достаточно трех фиксаторов, иногда четырех. При малых раз-
Рисунок 2
Внешний вид краниофиксаторов
мерах трепанационного дефекта бывает достаточно использование двух фиксаторов, поскольку и в этом случае имеются четыре зоны соприкосновения свободного фрагмента кости с остальными костями свода черепа через элементы проволочных фиксаторов, фрагмент надежно фиксирован от смещений и проваливания в полость черепа.
Специальным шаблоном, который входит в комплект инструментов, определялась толщина костей черепа на участке, где планировалось установить фиксаторы (рис. 4).
Подготавливалось место для заведения нижних (внутренних) колец всех фиксаторов. Для этого с помощью распатора или шпателя отсепаровывали твердую мозговую оболочку от кости для того, чтобы
Рисунок 3
Краниофиксаторы «Илькода» имеют шесть разных типоразмеров:
3-4-5-6-7-8
завести половины нижних колец фиксаторов. После тщательного гемостаза осуществлялся подбор фиксаторов соответствующего типоразмера.
Для охлаждения фиксаторов использовался любой стерильный (до +5-10°С) раствор на 15-20 секунд. У охлажденных таким образом фиксаторов легко раздвигались верхние (наружные) полукольца. Деформированные фиксаторы устанавливали под края костного дефекта так, чтобы раздвинутые свободные концы верхних полуколец не выходили за его край. На нижние кольца фиксаторов укладывался костный алло- или аутотрансплантат (рис. 5а, 5б), после чего фиксаторы орошались подогретым (до +40-45°С) стерильным физиологическим раствором, верхние (наружные) по-
позволяя трансплантату «проваливаться» в полость черепа. Концы проволочного фиксатора образовывают разомкнутое верхнее кольцо. Оно располагается с наружной поверхности костей черепа и трансплантата, не позволяя трансплантату смещаться наружу. Между кольцами расположен поперечник, обеспечивающий компрессию между нижним и верхним кольцами и надежную фиксацию кости и трансплантата (рисунок 6а, 6б).
Распределение больных по полу: мужчин было 63 %, женщин — 37 %, возраст больных колебался от 23 до 68 лет. Койко-день варьировал от 3 до 32 дней. Патологией, при которой использовались краниофик-саторы, являлась черепно-мозговая травма и ее последствия, а также сосудистые и онкологические за-
Рисунок 4
Шаблон, используемый для измерения толщины кости и подбора соответствующего краниофиксатора
болевания. Постановка краниофик-саторов из никелида титана с памятью формы осуществлялась как при оперативном лечении в острый
Рисунок 5
а - до применения теплого раствора, б - после применения теплого раствора
лукольца смыкались, возвращаясь в рабочую форму, обеспечивая надежную фиксацию трансплантата.
Эти фиксаторы обладают саморегулирующейся компрессией и за счет своих эластических свойств позволяют смещаться костному трансплантату кнаружи, то есть обладают определенными демпферными свойствами. Это важно при увеличении внутричерепного давления в течение первых нескольких суток после операции.
Замкнутое кольцо фиксатора является его нижней частью, располагаясь с внутренней поверхности костей черепа и трансплантата, не
Рисунок 6
а - вид краниофиксаторов «Илькода» на рентгенограмме (прямая проекция), б - вид краниофиксаторов «Илькода» (боковая проекция)
период дебюта сосудистой патологии, так и при операциях в «холодный» период. Краниопластика была как первичная, так и вторичная, с использованием аутокости и аллотрансплантата. До оперативного вмешательства и постановки краниофиксаторов проводилось обследование пациентов: КТ, МРТ головного мозга, часто в сочетании с ангиографией, если это было необходимо у пациентов с сосудистой патологией. Локализацией костного дефекта являлись лобно-теменно-височная, лобно-височная, височ-но-теменная области, как с левой, так и с правой стороны, примерно в равных соотношениях. Диаметр костного дефекта составлял 6-10 см и более. Скорость постановки кра-ниофиксаторов во всех случаях была меньше 10 минут, количество краниофиксаторов, используемых для постановки, от 2 до 6 штук, различного типоразмера — от 3 до 8. Ни в одном случае из ранних и поздних послеоперационных периодов нами не было выявлено несостоятельности фиксации или гнойно-септических осложнений.
Клиническое наблюдение
Пациентка Г., 1975 г.р., поступила с жалобами на периодическую головную боль. В анамнезе заболела остро, при наклоне вниз появилась сильная головная боль, была тошнота, рвота, теряла сознание.
При поступлении состояние тяжелое, в неврологическом статусе — парезов нет, офтальмоплегия слева, осмотрена неврологом, проведена ЛП, получен геморрагический ликвор, развились тонико-клониче-ские судороги.
МРТ головного мозга: мешотча-тая аневризма супраклиноидного отдела ВСА слева. Умеренная вен-трикулодилатация. Ангиография ВСА: артериальная мешотчатая аневризма супраклиноидного отдела ВСА — ЗСА слева.
Операция: костно-пластическая трепанация лобной, височной костей слева, клипирование шейки аневризмы супраклиноидного отдела ВСА слева.
Ангиография ВСА: состояние после клипирования артериальной мешотчатой аневризмы левой ВСА. (рис. 7а, 7б)
Рисунок 7
а - ангиограммы пациентки Г., 1975 г.р., состояние после клипирования артериальной мешотчатой аневризмы ВСА слева. Дифференцируются 3 краниофиксатора и клипса в проекции ВСА (боковая проекция) б - та же пациентка (прямая проекция)
Клиническое наблюдение
Пациентка П., 1979 г.р., поступила с жалобами на общую слабость, головные боли сжимающего характера с иррадиацией в глазные яблоки после grand mal. В неврологическом статусе при поступлении оглушение 1-2, нистагм при взгляде влево, ориентация частичная, дизартрия, элементы моторной афазии. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием, хуже слева. КТ головного мозга с контрастированием от 15.02.06 г.: подозрение на опухоль в лобной и теменной долях слева.
Оперативное лечение от 24.02.06 г.: костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-височной области. Субтотальное удаление объемного образования лобной и теменной доли. При гистологическом исследовании получены данные за подострую внутри-мозговую гематому задних отделов левой лобной доли. Для фиксации костного лоскута были использованы 4 краниофиксатора из нике-лида титана разных типоразмеров. Проведены рентгенограммы черепа в послеоперационном периоде: отмечается удовлетворительное стояние краниофиксаторов. В более позднем периоде была проведена МРТ головного мозга (рис. 8а, 8б) по поводу ЧМТ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сплав никеля и титана — эластичный и пластичный материал, что и
было использовано при разработке краниофиксаторов и определении показаний для краниопластики с использованием этих оригинальных конструкций. При применении фиксаторов из никелид титановой проволоки используются свойства термомеханической памяти формы, сверхэластичности и саморегулирующейся компрессии. С такими качественными характеристиками значительно облегчаются реконструктивные операции на черепе.
Данный интерметаллид (сплав никеля и титана) обладает хорошей биосовместимостью, выражающейся в полном отсутствии аллергических реакций. Сплав не является ферромагнетиком и не наносит вреда пациентам, практически не искажает магнитно-резонансный эффект при выполнении МРТ головного мозга, не влияет на биоэлектрическую активность головного мозга, вследствие этого не происходит искажения данных при проведении электроэнцефалографии.
Фиксаторы из никелида титана не требуют использования уникальных сопутствующих материалов и растворов для проявления ЭПФ и СЭ (достаточно стерильных охлажденных до + 5-10°С или подогретых до +40-45°С традиционных растворов фурациллина или изотонического хлористого натрия). Не требуется особого инструментария для операционной установки, не нужны специальные
Рисунок 8
а - пациентка П., 1979 г.р., МРТ г.м. в позднем периоде (боковая проекция, отсутствие артефактов) б - та же пациентка (прямая проекция)
методы стерилизации или особые условия хранения. Для использования краниофиксаторов на практике не требуется также специального обучения нейрохирурга, нужны только стандартные навыки и его желание. Достоверно доказано, что применение этого вида краниофик-саторов экономит время, сокращая время операции, по сравнению с другими методиками остеосинтеза трансплантатов.
В проведенном нами исследовании мы нашли подтверждение вышеуказанных характеристик — это простота, удобство и быстрота в таком важном для каждого нейрохирурга этапе оперативного вмешательства, как закрытие костного дефекта, подтвержденную фиксированную экономию времени, а также несомненную важность того факта, что ни в одном случае после операции мы не отмечали гнойного осложнения, нестабильности транс-
плантата или каких-либо субъективных жалоб пациента.
Также заслуживает внимания тот факт, что при применении данной методики доступно обследование пациента с проведением не только рутинного рентгенологического обследования черепа в 2-х проекциях, но и КТ, а также МРТ без опасности вызвать смещение краниофик-саторов и создание значительных помех. Данное обстоятельство является чрезвычайно важным, поскольку не ограничивает нейрохирурга в отдельных спорных моментах послеоперационного лечения, когда необходимо сопоставление и сочетание совокупной ценности оценки КТ и МРТ диагностики.
Таким образом, речь идет о приемлемом, удобном, надежном и дешевом методе фиксации ауто- и аллотрансплантатов.
Стоит отметить и выявленные нами наблюдения о преимуществе
этих краниофиксаторов перед абсолютно жесткой фиксацией при применении традиционных методик (фиксация стальной проволокой, лавсановой нитью и др.). Применение жестких краниофиксаторов может играть негативную роль при развитии послеоперационного отека головного мозга. Краниофик-саторы из никелида титана, благодаря своим эластическим свойствам, способствуют компенсации внутричерепного давления. Кроме того, стоит упомянуть о таких преимуществах, как невысокая стоимость и доступность приобретения (отечественный производитель) по сравнению со свойствами, ценой и методикой постановки кранио-фиксаторов «CRANIOFIX®» фирмы «Aesculap» или дорогостоящей универсальной системой фиксации «Neuro®» фирмы «Stryker» и других аналогичных импортных конструкций.
Литература:
1. Biomechanical evaluation of titanium, biodegradable plate and screw, and cyanoacrylate glue fixation systems in craniofacial surgery /A.K. Gosain, L. Song, M.A. Corrao [et al.] //Plast. Reconstr. Surg. - 1998. - Vol. 101. - P. 582-591.
2. Heinz, T.R. Microsurgery costs and outcome /T.R. Heinz, P.A. Cow-per, L.S. Levin //Plast. Reconstr. Surg. - 1999. - Vol. 104. - P. 8996.
3. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. T. 1 /под ред. А.Н. Коновалова [и др.]. - М.: Антидор, 1998.
4. Щедренок, В.В. Черепно-мозговая травма, эпилепсия и организационные технологии /В.В. Щедренок, С.Л. Яцук, О.В. Могучая.
- СПб., 2006.
5. Smith, S.C. Adaptation of rigid fixation to cranial flap replacement /S.C. Smith, S. Pelofsky //Neurosurgery. - 1991. - Vol. 29. - P. 717718.
6. Практическая нейрохирургия /под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002.
7. Titanium miniplates or stainless steel wire for cranial fixation: a prospective randomized comparison /W.C. Broaddus, K.L. Holloway, C.J. Winters [et al.] //J. Neurosurg. - 2002. - Vol. 96. - P. 244247.
8. Craft, P.D. Membranous bone healing and techniques in calvarial bone grafting /P.D. Craft, L.A. Sargent //Clin. Plast. Surg. - 1989.
- № 6. - P. 11-19.
9. Winston, K.R. Cranial bone fixation: review of the literature and description of a new procedure /K.R. Winston, M.C. Wang //J. Neu-rosurg. - 2003. - Vol. 99. - P. 484-488.
10. Mardon, J. General operative technique /J. Mardon, A. Abla //Neurological Surgery /ed. J.R. Youmans. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1990. - P. 922-940.
11. Lerch, K.D. Stereotactically guided microsurgical resection of deep-seated brain lesions: minimization of established and development of new unconventional approaches /K.D. Lerch //Minim. Invasive Neurosurg. - 1995. - Vol. 38. - P. 60-78.
12. Cranial titanium osteosynthesis systems /M. Misra, M. Dujovny, G. Gonzales-Portillo [et al.] //Surg. Neurol. - 1997. - Vol. 48. - P. 632-635.
13. Biodegradable semirigid plate and miniscrew fixation compared with rigid titanium fixation in experimental calvarial osteotomy /H.H. Peltoniemi, R.M. Tulamo, T. Toivonen [et al.] //J. Neurosurg.
- 1999. - Vol. 90. - P. 910-917.
14. Seals, S.P. The use of miniplates in craniomaxillofacial surgery /S.P. Seals, I.R. Munro //Plast. Reconstr. Surg. - 1987. - Vol. 79.
- P. 33-38.
15. Operative neurosurgical techniques /eds.: H.H. Schmidek, W.H. Sweet. - New York: Grune and Stratton, 1982. - P. 491-501.
16. Biomechanical evaluation of cranial flap fixation techniques: comparative experimental study of suture, stainless steel wire, and rivetlike titanium clamp /Y.R. Wang, Z.P. Su, S.X. Yang [et al.] //Ann. Plast. Surg. - 2007. - Vol. 58, N 4. - P. 388391.
17. Millar, B.G. A histological study of stainless steel and titanium screws in bone /B.G. Millar, J.W. Frame, R.M. Browne //Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. - 1990. - Vol. 28. - P. 92-95.
18. Spetzler, R.F. Bone flap fixation: a new technique /R.F. Spetzler //J. Neurosurg. - 1997. - Vol. 87. - P. 475-476.
19. Cranial bone grafting: biodegradable versus titanium fixation in a rabbit model /S.R. Thaller, C. Moore, H. Tesluk [et al.] //J. Cranio-fac. Surg. - 1996. - N 7. - P. 54-59.
20. Winston, K.R. Cranial bone fixation: review of the literature and description of a new procedure /K.R. Winston, M.C. Wang //J. Neu-rosurg. - 2003. - Vol. 99, N 3. - P. 484-488.
21. Wilkinson, H.A. Cranial bone fixation /H.A. Wilkinson //J. Neurosurg. - 2004. - Vol. 100, N 6. - 1134-1135.
22. Frenzel, D. CranioFix titanium clamp for refixation of cranial bone flaps : Clinical long-term results in comparison with suture material /D. Frenzel, K.-D. Lerch //Zentralbl. Neurochir. - 1998. - Suppl. 24 (abstr).
Сведения об авторах:
Давыдов Е.А., д.м.н., главный научный сотрудник ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», г. Санкт-Петербург, Россия.
Геворков А.В., врач-нейрохирург противоболевого центра Елизаветинской больницы, г. Санкт-Петербург, Россия.
Ильин А.А., д.т.н., профессор, декан факультета, заведующий кафедрой материаловедения и ТОМ Московского авиационного технического института - Российского государственного технического университета им. К.Э. Циолковского, г. Москва, Россия.
Коллеров М.Ю., д.т.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, руководитель инженерно-медицинского центра Московского авиационного технического института (МЕД-ТЕХ) - Российского государственного технического университета им. К.Э. Циолковского, г. Москва, Россия.
Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий центром нейрохирургии ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Черемкин С.Н., к.м.н., главный внештатный нейрохирург Республики Саха-Якутия, Национальный центр медицины Республики Саха-Якутия, г. Якутск, Россия.
Адрес для переписки:
Геворков А.В., ул. Будапештская, 9, корп. 1, кв. 440, г. Санкт-Петербург, 192242
Дом. тел. (812) 709-66-87
Information about authors:
Davydov E.A., PhD, senior researcher of Federal State Institution @Russian Scientific Research Neurosurgery Institute by the name of professor A.L. Polenov@, St. Petersburg, Russia
Gevorkov A.V., neurosurgeon of Antipain Center by Elizabethan Hospital, St. Petersburg, Russia
Ilyin A.A., Doctor of Engineering Science, professor, Dean of Faculty, head of materials science chair and TOM by Moscow Aviation Technical Institute - Russian State Technical University by K.E. Tsiolkovsky, Moscow, Russia.
Kollerov M.Y., Doctor of Engineering Science, professor, honoured worker of science of Russian Federation, corresponding member of Russian Academy of Sciences, head of engineering-medical center by Russian State Technical University by K.E. Tsiolkovsky, Moscow, Russia.
Novokshonov A.V., PhD, head of neurosurgery center of Federal State Medical Prophylactic Institution @Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection®), Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Cheremkin S.N., MD, lead main supernumerary neurosurgeon of Republic of Sakha-Yakutia, National Medical Center of Republic of Sakha-Yakutia, Yakutsk, Yakutia.
Address for correspondence:
Gevorkov A.V., Budapeshtskaya, 9, build.1, 440, St. Petersburg
192242
Home phone: (812) 709-66-87
E-mail: ashotgevorkov@mail.ru
■
