CC BY
30
УДК 617.7-003.821(470.326)
И.В. МИХИНА
Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 392000, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, д. 1
Медицинский институт Тамбовского государственного университета им. Г.Р. Державина, 392000, г. Тамбов, ул. Советская, д. 93
Демографические особенности псевдоэксфолиативного синдрома в Тамбовской области
Михина Инна Валерьевна — врач-офтальмолог 1-го офтальмологического отделения, старший преподаватель кафедры офтальмологии, тел. (4752) 72-24-78, e-mail: [email protected]
Современная офтальмологическая литература представляет псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) как системный патологический процесс. Сам по себе глазной ПЭС не приводит к снижению зрения и не вызывает негативных субъективных ощущений. Вместе с тем ПЭС остается актуальной проблемой вследствие большой распространенности его глазных проявлений, высокой частоты сочетания с возрастной катарактой (ВК) и глаукомой, а также с патологией сетчатки, высокой миопией, что неблагоприятно отражается на их клиническом течении и результатах лечения. Распространенность ПЭС увеличивается с возрастом. Работа посвящена клинико-стати-стическому анализу глазного псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) при возрастной катаракте (ВК) у жителей Тамбовской области и выполнена на основании сплошного ретроспективного изучения архивных историй болезни пациентов с ВК — 124 448 человек, 19 726 (15,85%) которых были с диагнозом ПЭС. Возраст всей генеральной совокупности обследованных пациентов варьировался от 45 до 84 лет и в среднем составил 67,2±10,5 года. Суммарный показатель глазного ПЭС в популяции больных ВК, проживающих на территории Тамбовской области, составляет 158 случаев на 1 000 обследованных. Полученные данные не превышают аналогичные показатели, зарегистрированные у населения, проживающего в европейской части нашей страны. Отмечается небольшое преобладание ПЭС у мужчин (165 случаев) по сравнению с женщинами (155 случаев) на 1 000 обследованных с ВК. Наблюдается увеличение частоты ПЭС у пациентов старческого возраста — до 194 случаев на 1 000 населения с ВК; пожилого возраста — до 130 против 62 случаев на 1 000 обследованных с ВК в средней возрастной группе.
Ключевые слова: псевдоэксфолиативный синдром, возрастная катаракта, региональные демографические особенности.
I.V. MIKHINA
The Tambov Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 1 Rasskazovskoe highway, Tambov, Russian Federation, 392000
Medical Institute of Tambov State University named after G.R. Derzhavin, 93 Sovetskaya Str., Tambov, Russian Federation, 392000
Demographic peculiarities of pseudoexfoliation syndrome in the Tambov Region
Mikhina I. V. — ophthalmologist of the 1st Ophthalmologic Department, Senior Lecturer at the Department of ocular and nerve diseases, tel. (4752) 72-24-78, e-mail: [email protected]
Modern ophthalmic literature presents information about pseudoexfoliation syndrome (PES) as a systemic pathological process. Ocular PES itself does not lead to visual acuity reduction and does not cause negative subjective feelings. However, PES remains an urgent problem due to high prevalence of ocular manifestations, high frequency of combination with age-related cataract and glaucoma as well as with retinal pathology, high myopia, which adversely affects their clinical course and results of treatment. The prevalence of PES increases with age. The paper is dedicated to clinical and statistical analysis of the ocular PES in age-related cataract in the residents of the Tambov Region, and is performed on the basis of a retrospective cohort study of the archival case histories of patients with age-related cataract — 124448 patients, 19726 (15,85%) patients, diagnosed
О
РТАЛЬМОЛОГ
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 89
with PES. The age of all examined patients ranges from 45 to 84 years old (67.2±10.5). In accordance with the nomenclature of WHO (1990) 17640 people (14.2%) belong to middle age; 32716 people (26.3%) — elderly age; 74092 (59.5%) — senile age. The index of ocular PES prevalence (according to appealability) is calculated per 1000 examined patients with age-related cataract. The total index of the ocular PES among patients with age-related cataract, living on the territory of Tambov region is 158 cases per 1000 patients. The data obtained do not exceed the indices of PES prevalence in age-related cataract that are registered in population living in the European part of Russia. A slight predominance of PES in men (165 cases) is noted as compared to women (155 cases) per 1000 examined patients with age-related cataract. An increase in PES frequency in senile patients — up to 194 cases per 1000 people with age-related cataract is observed; in elderly patients — up to 130 compared to 62 cases per 1000 examined patients with age-related cataract in the middle age group.
Key words: pseudoexfoliation syndrome, age-related cataract, regional demographic peculiarities.
Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС/XFS; от англ. exfoliate — слущиваться) — это системное дистрофическое заболевание, ассоциированное с возрастом, для которого характерно преимущественное поражение структур переднего сегмента глаза [1, 2]. ПЭС встречается во всех странах мира, однако частота его неодинакова и варьируется от 0,3 до 29% [3]. Частота возникновения ПЭС имеет также выраженную возрастную зависимость и увеличивается от 1-2% в возрасте 40-49 лет до 3336,8% у лиц старше 70 лет [4]. Присутствие ПЭС обычно коррелирует с наличием в анамнезе пациентов таких инволюционно обусловленных заболеваний, как атеросклероз, артериальная гипертен-зия, стенокардия, инфаркты и инсульты [1, 4]. ПЭС является довольно частым спутником возрастной катаракты (ВК), занимающей первое место в числе причин снижения зрения [5] — общее число больных ВК в мире составляет 1б млн и ежегодно увеличивается на 2 млн [6].
За последнее десятилетие интерес к ПЭС значительно вырос, что связано и с увеличением среднего возраста жизни населения, и с совершенствованием методов прижизненной диагностики патологии глаза. Это позволило обнаружить признаки ПЭС более чем у 1/3 населения в возрасте старше 60 лет [7-9]. ПЭС относится к наиболее распространенным специфическим триггерам развития катаракты и от-крытоугольной глаукомы, которая характеризуется быстрым прогрессированием, высокой резистентностью к проводимой медикаментозной терапии и неблагоприятным прогнозом [1, 3, 4, 6-8].
Сведения о распространенности ПЭС разноречивы. ПЭС диагностируется во всем мире, причем климат и географическое положение страны не имеют существенного значения в выявлении этого заболевания [10]. Частота его увеличивается с возрастом: от 1-2,5% (50-59 лет) до 30% (61-70 лет) и 42% (у лиц старше 70 лет). По данным Д.С. Кроля (1970), в центральной России псевдоэксфолиации обнаруживались у 6,2% лиц старше 50 лет и в 13,9% — в возрасте 70 лет. У больных со старческой катарактой частота заболевания возрастает до 40,4%, а у больных с открытоугольной глаукомой — до 73,3% [5]. Высокая вариабельность ПЭС в мире в целом подчеркивается многими исследователями [1, 5-8, 11].
В нашей стране исследования эпидемиологии ПЭС носят весьма ограниченный характер. Наиболее обширные обследования жителей Москвы и Московской области (3400 человек старше 40 лет) были выполнены более 20 лет назад П.П. Фроловой и Г.Х. Хамитовой (1984 г.) [3]. По данным этих авторов, ПЭС был обнаружен в 5,8%, причем в возрастной группе 40-49 лет — в 1%, а у лиц старше 69 лет — в 36,8%. У каждого третьего пациента с ПЭС выявлялась глаукома. Аналогичные исследо-
вания в Москве были выполнены спустя 20 лет под руководством академика А.П. Нестерова (2004). Среди обследованных 210 лиц в возрасте от 50 до 89 лет синдром встречался в 33,8% случаев.
Надо иметь в виду, что реально ПЭС распространен в два раза чаще, чем его удается обнаружить. В 100 хрусталиках, удаленных интракапсулярно у 98 больных, ПЭС материал был обнаружен в 33%, в то время как накануне операции только у половины были выявлены признаки пЭс [12].
До настоящего времени этиология ПЭС, несмотря на многочисленные и многолетние исследования в области клиники, патофизиологии глаза и молекулярной биологии, остается невыясненной. Среди значимых факторов развития ПЭС выделяют генетические (предрасполагающие) и негенетические. К генетическим факторам относятся: 1) наследуемые нарушения экспрессии генов в ядре и митохондриях; 2) приобретенные изменения генетической экспрессии, связанные с возрастом, повреждением ДНК активными формами кислорода, дисре-гуляцией транскрипционных процессов. Частота проявлений ПЭС среди родственников на порядок выше, чем в среднем по популяции. На основании этого был сделан вывод об аутосомно-доминантном принципе наследования ПЭС. В последнее время уже обнаружено 14 антигенов НЬА системы, ассоциированных с ПЭС. К негенетическим факторам развития и прогрессирования ПЭС относят ультрафиолетовое излучение, острые травмы и инфекции глаза, нарушение иммунного статуса глаза. Ультрафиолетовому излучению отводят ключевую роль в возникновении и прогрессировании ПЭС, так как оно индуцирует свободно-радикальное окисление и деструкцию биомембран клеток [7].
Особого интереса заслуживает точка зрения тех ученых, которые рассматривают ПЭС как вариант системной васкулопатии. Эта теория признает связь ПЭС с патологией сердечно-сосудистой системы и риском развития кардиоваскулярных осложнений (гипертензии, аневризмы аорты, инфаркта миокарда и др.) и одновременно объясняет связь ПЭМ с базальной мембраной сосудов. По мнению ряда авторов, нарушение гематоофтальми-ческого барьера (ГОБ) является ключевым звеном в патогенезе ПЭС [1, 4, 7].
Клинические проявления ПЭС, как правило, наблюдаются сначала на одном глазу и лишь спустя определенное время (5-10 лет) — на другом [2, 13, 14]. В патологический процесс при ПЭС вовлечены практически все структуры глаза. Частота глазного ПЭС при ВК варьируется от 24 до 70% [1, 6-8, 11]. По мнению многих отечественных [1, 6, 11] и зарубежных авторов [15], дистрофические изменения при ПЭС создают значительные технические трудности для удаления мутного хрусталика и высокий риск развития интра- и послеоперационных ослож-
О
фтдльмолоп
и
нений. Показано, что при хирургии катаракты с сопутствующим ПЭС разрывы задней капсулы и связочного аппарата с выпадением стекловидного тела могут составлять до 27% [1, 6, 11], декомпенсация ВГД в послеоперационном периоде — в 6-7,9%, что значительно превышает аналогичные показатели при ВК без ПЭС [6, 11].
Поскольку экстракция катаракты является единственным способом восстановления утраченных зрительных функций, сам факт высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений при хирургии ВК с ПЭС может существенно ограничивать возможности хирургической реабилитации этой категории больных.
Изучение региональных особенностей глазного ПЭС является весьма актуальным для разработки прогностической и профилактической его стратегии.
Цель работы — изучение региональных особенностей глазного псевдоэксфолиативного синдрома в Тамбовской области по данным Тамбовского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова.
Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
Изучить теоретические основы псевдоэксфолиа-тивного синдрома.
Провести анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных демографическим особенностям ПЭС в мире.
Изучить частоту и структуру ПЭС у жителей Тамбовской области за 9 лет (в период 2006-2015 гг.) по обращаемости в Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России.
Оценить результаты проведенного исследования.
Материал и методы
Работа посвящена ретроспективному клинико-статистическому анализу глазного ПЭС у жителей Тамбовской области. Исследования проводили на базе консультативно-диагностического и офталь-мохирургического отделений Тамбовского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Она выполнена на основании сплошного ретроспективного изучения архивных историй болезни 124 448 пациентов с ВК, 19 726 из них с ПЭС.
Возраст всей генеральной совокупности обследованных пациентов варьировался от 45 до 84 лет и в среднем составил 67,2±10,5 года. В соответствии с номенклатурой ВОЗ (1990) 17 640 человек (14,2%) относились к лицам среднего возраста; 32 716 человек (26,3%) — к лицам пожилого возраста; 74 092 человека (59,5%) — к лицам старческого возраста. Показатель распространенности (по обращаемости) глазного ПЭС рассчитывался на 1000 обследованных пациентов с ВК.
Офтальмологическое исследование состояло из общепринятых и специальных методов. Общепринятые методы включали в себя: визометрию, авторефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, ультразвуковую биометрию, офтальмоскопию. Специальное офтальмологическое исследование заключалось в проведении перед и после операции ультразвуковой биомикроскопии.
Для оценки степени выраженности биомикроскопических признаков ПЭС использовалась клиническая классификация Е.Б. Ерошевской (1997) и УБМ — классификация ПЭС Тахчиди — Егоровой — Узунян (2004) [1].
Результаты
Согласно полученным данным (табл. 1), суммарный показатель распространенности ПЭС у пациентов с ВК, проживающих на территории Тамбовской области, составляет в популяции больных с ВК 158 случаев на 1000 обследованных. Отмечается незначительное преобладание ПЭС с ВК у мужчин — 165 случаев, по сравнению с женщинами — 155 случаев на 1000 обследованных с ВК, однако выявленные статистические различия были не достоверны (р>0,05).
Очевидным является увеличение частоты выявления ПЭС у пациентов старческого возраста до 194 случаев на 1 000 населения против 62 случаев на 1 000 обследованных в средней возрастной группе, р<0,05 (табл. 1), что согласуется с ранее опубликованными в офтальмологической литературе данными [6, 7]. В большинстве случаев клинические проявления ПЭС были двусторонними (63,3%), но в значительном числе наблюдений (46,7%) его выраженность на обоих глазах оказалась неодинаковой.
При анализе степени выраженности ПЭС при ВК в зависимости от возраста получены следующие
Таблица 1.
Распространенность ПЭС при возрастной катаракте среди различных возрастных групп населения Тамбовской области
Возраст пациентов Количество обследованных лиц с ВК Абс. число лиц с выявленным ПЭС Число случаев на 1 тыс. обследованных с ВК
Оба пола Жен. Муж. Оба пола Жен. Муж. Оба пола Жен. Муж.
Средний (50-59 лет) 17 640 8 921 8 719 1 095 450 645 62 50 74
Пожилой (60-74 года) 32 716 18 720 13 996 4 247 2 061 2 186 130 110 156
Старческий (75 лет и более) 74 092 49 393 24 699 14 384 9 406 4 978 194 190 202
Всего 124 448 77 034 47 414 19 726 11 917 7 809 158 155 165
)ФТАПЬМОЯОГ>
'6 (98) ноябрь 2016 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА___91
Таблица 2.
Частота выявления ПЭС у пациентов с ВК в различных возрастных группах по степени его клинической выраженности
Степень тяжести ПЭС Количество пациентов различных возрастных групп
Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст
Абс. число глаз % Абс. число глаз % Абс. число глаз %
I степень ПЭС 911 83,2 2590 61,1 4560 31,7
II степень ПЭС 184 16,8 1330 31,2 6890 47,9
III степень ПЭС - - 327 7,7 2934 20,4
Всего 1095 100 4247 100 14384 100
результаты (табл. 2). При анализе полученных данных установлено, что в подавляющем большинстве случаев у лиц среднего — 911 глаз (83,2 %) и пожилого возраста — 2 590 глаз (61,1%) клинические проявления ПЭС соответствовали его I степени и ограничивались лишь легкой атрофией радужки и неинтенсивными эксфолиативными наложениями на передней поверхности хрусталика и по зрачковому краю.
ПЭС II степени, который характеризовался выраженными эксфолиативными отложениями, ригидностью зрачка, атрофией пигментной зрачковой каймы и радужки, дисперсией пигмента, наиболее часто диагностировали у пациентов с ВК в старческом возрасте (47,9%) и реже в пожилом и среднем возрасте (31,2 и 16,8% соответственно).
ПЭС III степени с эксфолиативными отложениями в виде целлофановой пленки на передней поверхности хрусталика и по задней поверхности роговицы, значительной атрофией стромы радужки, пигментной каймы и ригидностью зрачка выявляли только у пациентов с ВК в старческом и пожилом возрасте (20,4 и 7,7% соответственно) и не встречали у лиц с ВК среднего возраста. В 1 007 глазах (30,9%) с III степенью ПЭС наблюдался также ири-до- и факодонез, что указывало на частичное разрушение связочного аппарата хрусталика.
По данным литературы, глазной ПЭС при ВК встречается с частотой от 24 до 70% случаев [1, 6-8, 11]. Как показали работы отечественных и зарубежных авторов, клинические симптомы глазного ПЭС (узкий ригидный зрачок, слабость капсулы и связочного аппарата хрусталика, васку-лопатии, дистрофические изменения тканей глаза, в том числе трабекулярного аппарата и эндотелия роговицы) повышают риск возникновения осложнений при хирургии ВК, вследствие которых может утрачиваться возможность внутрикапсульной фиксации ИОЛ, а также существенно снижаться вероятность достижения ожидаемых результатов операции и высокой остроты зрения [1, 2, 4, 6, 7, 11, 15].
Клинико-статистический анализ ПЭС показал, что суммарный показатель глазного ПЭС в популяции больных ВК, проживающих на территории Тамбовской области, составляет 158 случаев на 1000 обследованных. Полученные данные не превышают показатели частоты ПЭС при ВК, зарегистрированные у населения, проживающего в европейской части нашей страны [5]. Отмечается небольшое преобладание ПЭС у мужчин (165 случаев) по сравнению с женщинами (155 случаев)
на 1000 обследованных с ВК, однако, выявленные различия оказались статистически не достоверны (р>0,05).
Наблюдается увеличение частоты ПЭС у пациентов старческого возраста — до 194 случаев на 1 000 населения с вК; пожилого возраста — до 130 против 62 случаев на 1 000 обследованных с ВК в средней возрастной группе, что коррелирует с ранее опубликованными в офтальмологической литературе данными.
Выводы
Суммарный показатель глазного ПЭС в популяции больных ВК, проживающих на территории Тамбовской области, составляет 158 случаев на 1 000 обследованных.
ПЭС при ВК встречается в 3,1 и 2 раза чаще, соответственно у лиц старческого и пожилого возраста, относительно среднего.
Степень выраженности ПЭС также увеличивается с возрастом: у лиц среднего (83,2%) и пожилого возраста (61,1%) клинические проявления ПЭС соответствовали его I степени, ПЭС II степени диагностировали у пациентов с вК в старческом возрасте (47,9%) и реже в пожилом и среднем возрасте (31,2 и 16,8% соответственно), ПЭС ill степени выявляли только у пациентов с вК в старческом и пожилом возрасте (20,4 и 7,7% соответственно) и не встречали у лиц с ВК среднего возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тахчиди Х.П., Баринов Э.Ф., Агафонова В.В. и др. Патология глаза при псевдоэксфолиативном синдроме. — М.: Офтальмология, 2010. — 156 с.
2. Prince A.M., Streeten B.W., Ritch R. et al. Preclinical diagnosis of Pseudoexfoliation syndrome // Arch. Ophthalmol. — 1987. — Vol. 105. — P. 1076-1082.
3. Фролова П.П. О частоте псевдоэксфолиативного синдрома при диспансерном обследовании населения / П.П. Фролова, Г.Х. Хамитова // Вестн. офтальмол. — 1984. — №4. — С. 3-5.
4. Михина И.В., Фабрикантов О.Л. Современные аспекты псевдоэксфолиативного синдрома // Практическая медицина. — 2012. — №4 (59), Т. 2. — С. 229-233.
5. Кроль Д.С. Псевдоэксфолиативный синдром и эксфолиа-тивная глаукома / Д.С. Кроль: автореф. дис. ... д-ра мед наук. — М., 1970. — 32 с.
6. Мальцев Э.В. Катаракта у больных с псевдоэксфолиатив-ным синдромом / Э.В. Мальцев, С.К. Дмитриев, И.В. Ковылина // Офтальмол. журн. — 2005. — №2. — С. 49-55.
7. Курышева Н.И. Псевдоэксфолиативный синдром // Вестник офтальмологии. — 2001. — №3. — С. 47-50.
8. Брежнев А.Ю., Курышева Н.И., Трубилин В.Н. и др. Проблемы ранней клинической диагностики псевдоэксфолиативного синдрома // Офтальмология. — 2012. — Т. 9, №1. — С. 49-52.
9. Керимова Р.С. Симптомокомплекс ранних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (клинико-эксперимен-тальное исследование): автореф. дис. ... канд мед. наук. — М., 2011. — 24 с.
фтдльмолоп
10. Prince A.M. Preclinical Diagnosis of Pseudoexfoliation Syndrome / A.M. Prince, B.W. Streeten, R. Fitch et al. // Arch. Ophthalmol. — 1987. — Vol. 105. — P. 1076-1082.
11. Намазова И.К. Особенности микрохирургии катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.К. Намазова. — М., 1987. — 16 с.
12. Шацких А.В., Франковска-Герлак М.С., Агафонова В.В. и др. Сравнительная морфология ультрабиомикроскопических признаков ПЭС в глазу // Материалы IX Всероссийской научной конференции с международным участием «Федоровские чтения». — М., 2011. — С. 275-277.
13. Юрьева Т.Н. Закономерности и механизмы формирования билатерального псевдоэксфолиативного синдрома // Офтальмология. — 2011. — №2. — С. 74-80.
14. Ritch R. Exfoliation syndrome // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 12. — №2. — P. 124-130.
15. Kuchle M., Viestenza A., Martus P. et al. Anterior chamber depth and complications during cataract surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome // Am. J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — Vol. 129. — P. 281-285.
