CC BY
50
УДК 616.831-004.01 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-7-49-52
ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ - СИНДРОМ МИЛЛЕРА-ФИШЕРА С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ Ахмадеева Л.Р., Мусакаева К.Р., Липатова Е.Е. Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Российская Федерация Аннотация. Синдром Миллера-Фишера (СМФ) является одним из редких состояний, обусловленных острым воспалительным демиелинизирующим процессом в структурах нервной системы и представляет собой вариант воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ВДП), который впервые описал канадский невролог Чарльз Миллер Фишер в трех клинических случаях в 195б году [1]. В классическом варианте клинические проявления СМФ составляют триаду симптомов: офтальмоплегия, мозжечковая атаксия и арефлексия при отсутствии или незначительно выраженной слабости скелетной мускулатуры. Заболевание встречается редко, на его долю приходится до S% общего числа острых ВДП [2]. Обычно СМФ начинается с появления диплопии (78%), атаксии (48%) или обоими синдромами (34%). Помимо «классической» триады, в трети случаев наблюдаются слабость мимических мышц, парезы орофарингеальной мускулатуры (2б%), выраженные вялые парезы (20-24%), нарушение функций тазовых органов (1б-2б%), нарушения чувствительности (20-24%) [3]. В настоящей работе приводится описание данного синдрома по данным отечественной и зарубежной литературы, а также приведено собственное клиническое наблюдение за пациенткой с тяжелой формой синдрома Миллера-Фишера с нетипичной клинико-нейровизуализационной картиной. Данный клинический случай закончился быстро наступившим летальным исходом. Ключевые слова: синдром Миллера-Фишера, демиелинизи-рующее заболевание нервной системы. DEMYELINATING DISEASE OF NERVOUS SYSTEM - MILLER-FISHER SYNDROME WITH EXITUS LETHALIS Akhmadeeva L.R., Musakaeva K.R., Lipatova E.E. Bashkir state medical university, Ufa, Russian Federation Annotation. Miller-Fisher syndrome (MFS) is a rare conditions caused by acute inflamatory demyelinating process in the structures of nervous system and could be a case of inflammatory demyelinating polyneuropathy described by a Canadian neurologist Charles Miller in 3 patients in 1956 году [1]. In its classical form clinical picture of MFS include triad of signs: ophtalmoplegia, cerebellar ataxia and areflexia while muscle weakness is not that prominent. The condition is rare and is registered in about 3% of acute inflammatory demyelinating neuropathies [2]. Usually MFS starts with diplopia (78%), ataxia (48%) or both (34%). In addition to classical clinical triad in one third of patients facial weakness is present, oro-pharingeal muscles could also be weak (26%), peripheral pa-reses are seen not that often (20-24%), urinary incontinence (16-26%) and sensory loss (20-24%) are also noticed [3]. Here we discuss this syndrome referring to Russian and international literature and describe a case with severe manifestation of MFS whom we took care of. The clinical and neuroim-aging picture was not typical and the lady died within several hours after admittion. Key words: Miller-Fisher syndrome, demyelinating disorder of nervous system.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Ilya V., Yepisin D.O. Miller Fisher Syndrome: A Case Report Highlighting Heterogeneity of Clinical Features and Focused Differential Diagnosis. / Ilya V. Yepisin DO, Rendall Z. Allison MSIV, David A. Kaminskas MD et al. // Hawaii journal of medicine & public health - 2016. -Vol.75, N7 - P. 196-199. [2] Краева A.B. Синдром Миллера-Фишера (случай из практики). / A.B. Краева, A£. Галунова, Л.И. Волкова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2013. - Т.47, №8. - С. 47-48. doi: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2013-2340 [3] Вильниц A.A. Синдром Миллера-Фишера. Случай из REFERENCES [1] Ilya V., Yepisin D.O. Miller Fisher Syndrome: A Case Report Highlighting Heterogeneity of Clinical Features and Focused Differential Diagnosis. / Ilya V. Yepisin DO, Rendall Z. Allison MSIV, David A. Kaminskas MD et al. // Hawaii journal of medicine & public health - 2016. -Vol.75, N7 - P. 196-199. [2] Krayeva A.V., A.B. Galunova A.B., Volkova L.I. Sindrom Millera-Fishera (sluchay iz praktiki) - Nevrologiya, ney-ropsikhiatriya, psikhosomatika. 2013;47(8):47-48. doi: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2013-2340 [3] Vilnits A.A., Skripchenko N.V., Ivanova M.V. Neyrokhi-rurgiya i nevrologiya detskogo vozrasta.2009; (2):62-65.
практики. / Вильниц А.А., Скрипченко Н.В., Иванова М.В. //Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2009. - № 2. - С. 62-65.
[4] Lee S.Y. An adult case of Fisher syndrome subsequent to Mycoplasma pneumoniae infection. / Lee SY, Lee YH, Chun BY et al. // Korean Med Sci. - 2013. - Vol.28, N 1 - P152-155. doi: 10.3346/jkms.2013.28.1.152
[5] Benjamin R. Wakerley. Mimics and chameleons in Guil-
lain-Barre and Miller Fisher syndromes. / Benjamin R Wakerley, Nobuhiro Yuki. // Wakerley BR, et al. Pract Neurol - 2015. - Vol.15 - P. 90-99. doi:10.1136/practneurol-2014-000937
[6] Bukhari, S. A Case of Miller Fisher Syndrome and Literature Review. / Bukhari S., Taboada J. // Cureus - 2017. -Vol.9, N2. - P. 1-5. doi:10.7759/cureus.1048
[7] Shahrizaila N. Bickerstaff brainstem encephalitis and Fisher syndrome: anti-GQ1b antibody syndrome. / Shahrizaila N. and Yuki N. // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry - 2013. - Vol. 84, N 5 - P.576-583
[8] Koga M. GQ1b-seronegative Fisher syndrome: clinical
features and new serological markers. / Koga, M. Gilbert, M. Takahashi et al. // Journal of Neurology - 2012. -Vol.259, N7 - P. 1366-1374.
[9] Кутлубаев M.A., Ахмадеева Л.Р. Метод оценки спутанности сознания для отделения реанимации и интенсивной терапии (МОСС-ОРИТ) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Кзрсакова. - 2014. - N 3. -C.122-125.
[10] Гильванова О.В. Случай Синдрома Миллера-Фишера. / Гильванова О.В., Гарабова Н.И., Струценко А.А. и др. //Лечение заболеваний нервной системы. - 2013. -№2. - С.38-42.
В настоящее время существуют несколько теорий относительно развития СМФ. Появлению неврологической симптоматики при СМФ часто предшествует бактериальная или вирусная инфекция, этиологическими факторами которой могут быть цитомегалови-рус (ЦМВ), вирус Эпштейна - Барр, Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter jejuni, Haemophilus influenzae [4]. Также проявления СМФ объясняют с позиций развития окклюзирующей церебральной ан-гиопатии. Морфологически при этой патологии наблюдается демиелинизация как периферической, так и центральной нервной систем.
Заболевание может быть вариантом синдрома Гийена—Барре (СГБ) и наблюдается в 1-5% всех случаев СГБ в западных странах, также до 19% и 25% в Тайване и Японии. Преобладают мужчины в соотношении 2:1 и средний возраст начала 43 года. В пользу этой теории говорят чаще незначительная выраженность изменений при МРТ головного мозга, поражение периферических нервов с преимущественной заинтересованностью глазодвигательных нервов [1]. СМФ с дополнительной вовлеченностью ретикулярной формации, приводящей к нарушению сознания, носит центральный характер, известный как энцефалит ствола мозга Бикерстаффа. Также существу-
[4] Lee S.Y. An adult case of Fisher syndrome subsequent to Mycoplasma pneumoniae infection. / Lee SY, Lee YH, Chun BY et al. // Korean Med Sci. - 2013. - Vol.28, N 1 - P152-155. doi: 10.3346/jkms.2013.28.1.152
[5] Benjamin R Wakerley. Mimics and chameleons in Guil-lain-Barré and Miller Fisher syndromes. / Benjamin R Wakerley, Nobuhiro Yuki. // Wakerley BR, et al. Pract Neurol - 2015. - Vol.15 - P. 90-99. doi:10.1136/practneurol-2014-000937
[6] Bukhari S.A Case of Miller Fisher Syndrome and Literature Review. / Bukhari S., Taboada J. // Cureus - 2017. -Vol.9, N2. - P. 1-5. doi:10.7759/cureus.1048
[7] Shahrizaila N. Bickerstaff brainstem encephalitis and Fisher syndrome: anti-GQ1b antibody syndrome. / Shahrizaila N. and Yuki N. // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry - 2013. - Vol. 84, N 5 - P.576-583
[8] Koga M. GQ1b-seronegative Fisher syndrome: clinical features and new serological markers. / Koga, M. Gilbert, M. Takahashi et al. // Journal of Neurology - 2012. -Vol.259, N7 - P. 1366-1374.
[9] Kutlubaev M.A., Akhmadeeva L.R. Metod ocenki spu-tannosti soznaniya dlya otdeleniya reanimatsii i inten-sivnoj terapii (MOSS-ORIT) // Zhurnal nevrologii I psichiatrii im S.S.Korsakova. - 2014. - N 3. - S.122-125.
[10] Gilvanova O.V., Garabova N.I., Strutsenko A.A. et al. Lecheniye zabolevany nervnoy sistemy.2013; (2): 38-42.
ет перекрытие между вариантами. Например, о пациентах с офтальмоплегией, атаксией и мышечной слабостью говорят, что СМФ перекрывается с СГБ [5].
Начало СМФ обычно острое, неврологическая симптоматика проявляется часто через 8-10 дней, после предшествующего вирусного или бактериального заболевания. Диагноз СМФ можно поставить клинически, имея нормальные результаты на КТ или МРТ головного мозга и альбуминоцитологическую диссоциацию в ликворе пациентов [6]. СМФ является им-мунно-опосредованным заболеванием, с выработкой антиганглиозидных антител, особенно антител IgG anti-gqlb, которые были обнаружены у более чем 80% пациентов [7]. Выявлены и другие изолированные антитела IgG, описанные как GM1b, GD1a, GD1b, GD1c, GalNAc-GM1b, и Гт1а, а также IgG-антитела против ганглиозида комплексов [8].
В вопросах выбора терапии СМФ нет единого мнения, так как его редкость в клинической практике не позволяет провести контролируемых исследований. Целью патогенетической терапии является, прежде всего, прекращение воздействия аутоиммунных механизмов, приводящих к развитию полинейро-патии. Терапия иммуноглобулином класса G максимально эффективна при начале терапии в сроки не
позднее 2-4 недель от начала заболевания. Иммуноглобулин вводится внутривенно в дозе 0,4 г/кг/сут в течение 5 суток (суммарная курсовая доза 2 г/кг или около 140 г). Альтернативная схема введения той же курсовой дозы: 1 г/кг/сут в два ведения в течение 2 дней. Применение иммуноглобулина чаще всего ограничивается высокой стоимостью препарата. Плазмаферез, назначаемый в фазе прогрессирования заболевания, практически вдвое ускоряет процесс восстановления и уменьшает резидуальный неврологический дефицит. Как правило, проводится 4-6 сеансов через день, с обменом 50 мл/кг за сеанс (не менее 35-40 мл плазмы на 1 кг массы тела), всего за курс суммарно 200-250 мл/кг (не менее 160 мл плазмы на 1 кг массы тела на курс). В 5-10% случаев возможен рецидив заболевания после окончания лечения плаз-маферезом или иммуноглобулином. В этом случае или возобновляют лечение тем же методом, или используют альтернативный способ.
В связи с редкостью синдрома Миллера - Фишера приводим описание пациентки, находившейся под нашим наблюдением.
Клиническое наблюдение. Пациентка Я., 39 лет, госпитализирована в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную слабость в ногах, во всем теле, двоение в глазах, сонливость и головокружение. Из анамнеза: Росла и развивалась соответственно возрасту. Со слов пациентки в течение 10 лет много работала, без отпуска и выходных. В течение 2-х месяцев перед заболеванием испытывала значительный стресс (умер отец, тяжело заболела мать), за 2 недели до развития заболевания отмечала острую кишечную инфекцию. Из перенесенных заболеваний: острые респираторные вирусные инфекции, пневмония. Была оперирована по поводу стеноза пищевода (операция Льюиса) в 1993г. Сопутствующие заболевания: Хроническая железодефицит-ная анемия смешанного генеза, средней степени тяжести. Миокардиодистрофия. Жировой гепатоз. Сахарный диабет 2 типа. Малая аномалия развития сердца (открытое овальное окно, 0.35 см).
Соматический статус при первичном неврологическом осмотре: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Положение: пассивное лежа. Неврологический статус: выраженные глазодвигательные расстройства - парез наружной прямой мышцы левого глаза со сходящимся косоглазием слева, симметричный горизонтальный билатеральный клонический нистагм II степени. Общая мышечная гипотония. Выраженный периферический парез в нижних конечностях с утратой глубоких физиологических рефлексов, без патологических рефлексов. Отчетливая динамическая атаксия при выполнении пальце-носовой и пя-точно-коленной проб с обеих сторон. Двоение в гла-
зах появилось за 3 дня до госпитализации, самостоятельно не передвигается последние два дня. По данным анализов крови - анемия (RBC 3,92х1012/л), лейкоцитоз (WBC 19,4х109/л). ЭКГ на момент первичного осмотра - без патологии. ЭхоКГ: Открытое овальное окно (0,35 см). Недостаточность АВ клапанов вторичного генеза. По результатам МРТ головного мозга: объемных образований не выявлено. Симметрично с обеих сторон в среднем мозге визуализируется очаг демиелинизации треугольной формы, включающий в себя область вокруг водопровода, бугры четверохолмия; зоны субэпендимального глиоза в III-IV желудочках, на уровне медиальных отделов тала-мусов, водопровода и продолговатого мозга - в виде участков умеренно гиперинтенсивного МР-сигнала в режиме FLAIR. Слизистая правой верхнечелюстной пазухи утолщена. Симметричное утолщение зрительных нервов за счет отека подоболочечных пространств, серповидно распластанный гипофиз со снижением его толщины за счет пролабирования су-праселлярной цистерны в область турецкого седла. В ликворе - белково-клеточная диссоциация.
С учетом клинической картины развития заболевания, данных лабораторных исследований и нейрофизиологических данных пациентке был выставлен диагноз: Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, вариант синдрома Гийена - Барре -Синдром Миллера - Фишера.
Проведено лечение: Электролиты, антибактериальная терапия, кардиометаболическая терапия, деза-греганты, прокинетики, антисекреторная терапия, препараты железа, антиаритмическая терапия, высо-кодозные иммуноглобулины внутривенно, диуретики, инотропная поддержка, инсулинотерапия.
Через сутки после госпитализации пациентка умерла от внезапно возникшей кардиореспираторной недостаточности. Cпутанности сознания [9] перед этим не отмечено. По данным патологанатомического исследования - дистрофия белого вещества головного мозга, мелкоочаговая нижнедолевая пневмония, застой желудочного содержимого в желудке, отек головного мозга, отек среднего мозга, мозговых оболочек, дистрофия паренхиматозных органов.
Обсуждение. В представленном наблюдении у пациентки остро развилась клиническая картина, соответствующая проявлениям СМФ в комбинации атаксии, арефлексии и глазодвигательных нарушений с периферическими парезами.
Особенностью данного клинического случая, во-первых, является наличие изменений на МРТ в виде очагов демиелинизации в среднем мозге треугольной формы. Анализ литературы по нейровизуализацион-ным признакам синдрома Миллера-Фишера показал, что число публикаций по данному вопросу крайне незначительно. Рядом авторов при данной патологии
рекомендовано назначение лучевых методов исследования. В отечественной литературе описание лучевой семиотики при данной патологии, в большинстве случаев, не приводится. Пономаревым В.В. отмечен случай выявления очагов демиелинизации в больших полушариях головного мозга размерами от 3 до 20 мм. Аналогичные очаги им были выявлены в ножках мозга, варолиевом мосту и продолговатом мозге. В зарубежной литературе складывается аналогичная картина. Единственное описание неспецифических изменений найдено у Пуа V, с соавторами, которые указывают на умеренное утолщение слизистых правой верхнечелюстной пазухи [1].
Во-вторых, для СМФ не характерен летальный исход, поскольку он, как правило, имеет благоприятное течение.
Дифференциальный диагноз обычно проводится с глазной формой миастении, прогрессирующей наружной офтальмоплегией, дифтерийной поли-нейропатией, болезнью Лайма, стволовым инсультом и некоторыми другими состояниями [10]. Для подтверждения диагноза важно провести электромиографическое исследование, люмбальную пункцию (возможна белково-клеточная диссоциация), МРТ головного мозга, а также весть спектр серологических ре-
акций для выявления возможного этиологического фактора.
Специфическая терапия СМФ, как и других вариантов СГБ, включает проведение плазмафереза или пульс-терапию иммуноглобулином класса G сразу после постановки диагноза. Показана приблизительно равная эффективность обоих методов лечения, равно как и отсутствие дополнительного эффекта от комбинации этих методов. Применение иммуноглобулина имеет некоторое преимущество перед плазмаферезом, так как легче в применении, вызывает гораздо меньше побочных эффектов и легче переносится пациентом [10].
Заключение. Таким образом, СМФ является редкой формой демиелинизирующего заболевания нервной системы с возможностью одновременного поражения структур центрального и периферического отделов нервной системы. Клинический полиморфизм каждого случая определяется преобладанием одного из трех основных симптомов заболевания (атаксии, арефлексии, офтальмоплегии).
Вероятно, причиной внезапно наступившего летального исхода явилось нарушение в проводящей системе сердца с развитием аритмии и асистолии.
