CC BY
105
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 669.89-008.454
ДЕМЕНЦИЯ И УМЕРЕННОЕ КОГНИТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
(ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ТЕРАПИЯ)
А.Г. Меркин1, А.Н. Комаров, В.А. Кажин, Е.Н. Динов, О.П. Белоскурская, С.В. Косяева, Д.А. Симолина, П.В. Аронов, А.С. Бычкова, Л.П. Кезина, И.А. Никифоров
1 Меркин Александр Геннадиевич, канд. мед. наук, доцент кафедры наркологии и психотерапии Ин-та повышения квалификации ФМБА России. E-mail: a.g.merkin@ya.ru.
Институт повышения квалификации ФМБА России, Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», МЕДИАН Клиник,
Институт дополнительного профессионального образования РУДН
DEMENTIA AND SLIGHT COGNITIVE IMPAIRMENT (DIFFERENTIAL EVALUATION AND THERAPY)
A.G. Merkin1, A.N. Komarov, V.A. Kazhin, E.N. Dinov, O.P. Belokurskaya, S.V. Kosyayeva, DA. Simolina, P.V. Aronov, A.S. Bychkova, L.P. Kezina, I.A. Nikiforov
1 Merkin Aleksandr Gennadevich, PhD, Associate Professor of Addiction and the Institute of psychotherapy training FMBA Russia. E-mail: a.g.merkin@ya.ru.
Institute of professional development of FMBA of Russia, Rehabilitation Center for Persons with Disabilities «Overcoming», Media Clinic,
Institute of Continuing Professional Education RUDN
Во всем мире заболевания пациентов пожилого и старческого возраста приобретают в структуре медицинской помощи все большее значение, прежде всего в связи с общим увеличением продолжительности жизни [1-4]. В пожилом возрасте снижается активность многих систем организма, что затрагивает и психические функции, в связи с чем снижается быстрота реакции (бра-дифрения), трудной становится длительная концентрация внимания (быстрая утомляемость), снижается оперативная память (трудности при обучении), сложнее становится изменять программу действий (нарастает интеллектуальная «ригидность»).
В настоящее время в соответствии с характером и выраженностью нарушений когнитивных функций выделяют следующие основные синдромы:
• Физиологические инволютивные изменения когнитивных способностей («когнитивные нарушения, связанные со старением»).
• Умеренные когнитивные нарушения (англ. mild cognitive impairment — MCI, 1997).
• Деменция [5].
Важнейшие факторы, способствующие про-грессированию возрастной когнитивной дисфункции [5]:
• артериальная гипертония;
• гиперлипидемия;
• сахарный диабет;
• дефицит витаминов;
• гипергомоцистеинемия;
• дефицит тестостерона и эстрогенов;
• сердечная и дыхательная недостаточность;
• длительное применение препаратов с холино-литической активностью;
• низкая интеллектуальная активность;
• наследственная предрасположенность (АПОЕ-4).
В Европе частота деменции у людей старше 65 лет колеблется от 5,9 до 9,4% [6]. В настоящее время основными формами деменции считаются болезнь Альцгеймера (60—70% всех случаев деменции) и сосудистая деменция (10—20%). Выделяют также деменцию с тельцами Леви, де-менцию при болезни Паркинсона и фронто-тем-поральную (лобно-височную) деменцию. Одной из разновидностей фронто-темпоральной демен-ции является болезнь Пика. Существуют и смешанные формы деменции.
Диагностика состояний, сопровождающихся когнитивными нарушениями, зачастую представляет собой значительные трудности [7]. В настоящее время для различных форм деменции разработаны различные диагностические критерии, включающие клиническую оценку, а также результаты инструментальных и психометрических методов оценки.
Для болезни Альцгеймера таковыми являются критерии NINCDS-ADRDA (the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) [8], согласно которым следует выполнять следующие условия:
• Деменция устанавливается по результатам наблюдения и объективного тестирования.
• Дефицит регистрируется в двух или более когнитивных областях.
• Отмечается прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций.
• Нарушения сознания отсутствуют.
• Деменция развивается в возрасте 40—90 лет. Диагностические критерии сосудистой демен-
ции [9] следующие:
• Интеллектуальное снижение, достаточное для того, чтобы влиять на ежедневную активность пациента и не связанное исключительно с последствиями инсульта.
• Анамнестические, физикальные или нейрови-зуализационные доказательства произошедшего инсульта.
• Временная связь между деменцией и церебро-васкулярной патологией.
Факторы риска сосудистой деменции:
• Артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет.
• Поражения магистральных артерий головного мозга.
• Гиперлипидемия.
• Кардиальные нарушения.
Основные симптомы сосудистой деменции:
• Внезапное начало.
• Ступенчатое прогрессирование с периодами плато (в зависимости от состояния мозговой гемодинамики).
• Наличие очаговой неврологической симптоматики.
• Эмоциональная лабильность (слабодушие, насильственный плач).
Нейровизуализационные методы исследования позволяют определить форму деменции и провести дифференциально-диагностическую оценку. При этом наиболее сложны для диагностики именно состояния с негрубо выраженными когнитивными и мнестическими расстройствами, одним из них является умеренное когнитивное расстройство (Р.06.7) [10], которое, согласно критериям МКБ-10, характеризуется снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время, часто встречается выраженное ощущение психической усталости при попытке решить умственную задачу; обучение новому представляется субъективно трудным, даже когда объективно оно успешно. При этом ни один из этих симптомов не должен быть настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию (Р00-Р03) или делирий (Р05.) [10].
Рубрика Р06.7 (умеренное когнитивное расстройство) является собирательной и объединяет ряд состояний, которые могут развиваться при различной патологии, различаться, в том числе в зависимости от гендерной принадлежности [11], однако на практике умеренное когнитивное расстройство чаще всего представляет собой начало клинической картины деменции.
На рис. 1 представлена динамика различных биомаркеров болезни Альцгеймера в зависимости от стадии процесса, видно, что патологические изменения ее биомаркеров происходят раньше, чем появляются клинические симптомы болезни.
Болезнь Альцгеймера в своем развитии проходит несколько стадий. Различают раннюю, среднюю и позднюю стадии. Ранняя стадия (умеренное когнитивное расстройство) зачастую остается не распознанной и не диагностированной именно в силу того, что это состояние развивается постепенно, и симптомы в значительной мере как бы «растворяются» среди «когнитивных и мнестических ошибок» здоровых людей. Общие симптомы этого состояния:
• Забывчивость.
• Потеря счета времени.
• Трудности обучения и усвоения новой информации.
• Трудности выполнения сложных бытовых задач.
Max
Рис. 1. Модель динамики маркеров болезни Альцгеймера [12].
• Ослабление и/или ухудшение мыслительных процессов.
• Речевые (дисфазические) расстройства.
• Изменения настроения или поведения.
• Нарушение ориентации в знакомой местности.
Некоторые аспекты терапии. Лечение когнитивных нарушений в пожилом возрасте должно быть направлено на профилактику нарастания когнитивных расстройств и уменьшение выраженности имеющихся нарушений.
В профилактике и лечении деменции в ранней стадии можно применять немедикаментозные методы: упражнения на когнитивную тренировку, стимуляция физической и социальной активности в психотерапевтических группах и др. [13].
В целом лечение проводится по схемам, принятым в психиатрической и неврологической практике терапии цереброваскулярных и когнитивных нарушений [14—17]. Основные группы препаратов, применяемые в терапии деменции:
1. Специфическая антидементная терапия.
2. Витамин E.
3. Гинкго билоба.
4. Витамин B12.
5. Ингибиторы моноаминооксидазы B (МАО-B).
6. Сосудистые, ноотропные, антигипоксичес-кие средства.
7. Фолаты.
8. НПВС.
9. Статины.
10. Аспирин.
11. Гормональные средства.
12. Другие препараты.
) пациентов с улучшением когнитивных функций
80 и
70605040302010-
Actovegin Placebo
iL
Hermann et al, 1992 Kanowskl et al, 1995 Hermann et al, 1996 1 p < 0,025 vs. placebo; " p < 0,01 vs. placebo; p < 0,001 vs. placebo
Рис. 2. Эффективность терапии актовегином [20-22].
30
29 28 27 26 25
28,5*
28,6*
__ и и
■ ■II
Исходно День 14 День 28 День 56
' р < 0,001 в сравнении с исходным
Рис. 3. Динамика средних показателей по краткой шкале оценки психических функций у пациентов с умеренными сосудистыми когнитивными нарушениями [23].
Существуют некоторые данные о возможном увеличении риска смерти у пациентов с умеренным когнитивным расстройством на фоне применения ингибиторов холинэстеразы [5], что является дополнительным аргументом ограничить их применение у этих пациентов. Следует отметить, что у пациентов с более выраженными симптомами болезни Альцгеймера увеличения риска смерти не отмечалось.
Применение ноотропных препаратов также может быть показано, поскольку многие из них обладают не только нейромодулирующей активностью, но также и антиоксидантными свойствами, что в условиях оксидантного стресса, присутствующего при болезни Альцгеймера, является положительным фактором. Потенциальной антиоксидантной активностью обладают такие препараты, как витамин Е, витамин С, возможно, ингибиторы МАО-В, такие как селегилин, поскольку МАО-В увеличивается в астроцитах,
генерирующих свободные радикалы. Вместе с тем эффективность препарата гинкго билоба до настоящего времени не доказана; в некоторых исследованиях показано увеличение смертности в связи с приемом высоких доз витамина Е [19].
Ряд исследований показали положительный эффект применения нейрометаболического препарата с плейотропным эффектом актовегина у пациентов с умеренным когнитивным расстройством и смешанной деменцией легкой/средней степени. Улучшение когнитивных функций происходит, вероятно, за счет антиоксидантного действия препарата (рис. 2, 3).
Таким образом, несмотря на трудности дифференциальной диагностики, для оптимизации оказания медицинской и социальной помощи больным с умеренным когнитивным расстройством и деменцией необходима и возможна дифференцированная система организации наблюдения и лечения как в условиях стационара, так и в домашних условиях с приматом безопасности и стремления к улучшению качества жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов В.А. Профилактика болезни Альцгеймера // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011. № 3. С. 8-13.
2. Дробижев М.Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети и потребность в психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4. № 5. С. 175-180.
3. Дробижев М.Ю., Макух Е.А., Дзантиева А.И. Сосудистая деменция в общей медицине (аспекты эпидемиологии, бремени болезни, терапии) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. Т. 8. № 5. С. 16-20.
4. Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М.: Медицина, 1996. 304 с.
5. Захаров В.В. Возрастные когнитивные нарушения. Методические рекомендации. М., 2004. 12 с.
6. Berr C., Wancata J., Ritchie K. Prevalence of dementia in the elderly in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15: 463-71 (цит. по Парфенов В.А. Профилактика болезни Альцгеймера // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011. № 3. С. 8-13).
7. Захаров В.В. Эволюция когнитивного дефицита: легкие и умеренные когнитивные нарушения // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 2. С. 16-21.
8. McKhann G., Drachman D., Folstein M., Katzman R., Price D., Stadlan E.M. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human
Services Task Force on Alzheimer's Disease // Neurology. 1984. Vol. 34. № 7. P. 939-944.
9. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., Cummings J.L., Masdeu J.C., Garcia J.H., Amaducci L., Orgogozo J.M., Brun A. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the National Institute of Neurological Communicative Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche' et l'Enseignement en Nourosciences (NINCDS-AIREN) International Workshop // Neurology. 1993. Vol. 43. № 2. P. 250-260.
10. Международная классификация болезней (Десятый пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: Оверлайд, 1994. 300 с.
11. Абраменко Ю.В., Яковлев Н.А. Когнитивные и эмоциональные расстройства у мужчин и женщин с дисцир-куляторной энцефалопатией // Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика. 2012. № 2. С. 70-74.
12. Jack C.R., Knopman D.S., Jagust W.J., Petersen R.C. et al. Tracking pathophysiological processes in Alzheimer's disease: an updated hypothetical model of dynamic bio-markers // The Lancet Neurology. 2013. Vol. 12. № 2. P. 207-216.
13. Colcombe S., Kramer A.F. Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study // Psychol Scienc. 2003. Vol. 14. P. 125-30.
14. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Когнитивные расстройства и их лечение у больных артериальной гипер-тензией // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. № 2. С. 117-121.
15. Вахнина Н.В., Парфенов В.А., Никитина Л.Ю. Когнитивные нарушения при инсульте и их лечение ме-мантином // Клиническая геронтология. 2005. Т. 11. № 8. С. 49-52.
16.Дамулин И. В. Сосудистые когнитивные нарушения у пожилых // Русский медицинский журнал. 2009. Т. 17. № 11. С. 721-725.
17. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению // Трудный пациент. 2007. Т. 5. № 8. С. 29-36.
18. Mayor S. Regulatory authorities review use of galan-tamine in mild cognitive impairment // BMJ, 2005, 330 (7486). P. 276.
19. Gauthier S., Ballard C. Management of dementia: second edition. Informa Healthcare, 2009. 164 p.
20. Herrmann W.M., Bohn-Olszewsky W.J., Kuntz G. Акто-вегин при инфузионной терапии у пациентов с дегенеративной деменцией типа Альцгеймера и мультиин-фарктоной деменции: результаты проспективного пла-цебо-контролируемого, двойного слепого исследования у госпитализированных пациентов // Zeitschrift für Geriatrie. 1992. Vol. 5. P. 46-55.
21. Kanowski S., Kinzler E., Lehmann E. et al. Подтвержденная Клиническая эффективность Актовегина у пожилых пациентов с органическим мозговым синдромом // Pharmacopsychiat. 1995. Vol. 28. P. 125-133.
22. Hermann W.M., Stephan K., Kuntz G. Эффективность и переносимость перорального введения Актовегина у 200 пожилых амбулаторных больных с синдромом мягкой и умеренной деменции: плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование. Unpublished study, 1996. Zurich, Takeda Arzneimittel GmbH.
23. Михайлова Н.М., Селезнева Н.Д., Калын Я.Б., Рощи-на И.Ф., Гаврилова С.И. Эффективность лечения ак-товегином больных пожилого возраста с синдромом мягкого когнитивного снижения сосудистого генеза // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. Vol. 7. P. 69-76.
Поступила 21.02.2015
