Делеционный полиморфизм гена ангиотензин - превращающего фермента у детей и подростков с артериальной гипертензией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

24 Педиатрия/2007/Том 86/№2

ЛИТЕРАТУРА

1. Huang S. et al. // Pase. - 1998. - Vol. 11. -P. 449-459.

2. Huang S., Bharati S., Lev M. // Pase. - 1987. -Vol. 10. - P. 805-816.

3. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. - Томск : STT,2004. - 394 с.

4. Цыганов О.О. и др. // Кардиология. - 1999. -№7. - С. 81-83.

5. Амелюшкина ВА., Коткина Т.И., Титов В.Н. // Клин. лаб. диагностика. - 1999. - №7. - С. 25-32.

6. De Winter R.J. et al. // Eur. Heart J. - 1999. -Vol. 20. - Р. 967-972.

7. Shyu K.G. et al. // Cardiology. - 1996. - Vol. 87. - Р. 392-395.

© Коллектив авторов, 2006

8. Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. I/ Лаб. мед. -1999. - №2. - С. 16-23.

9. Шалаев C.B., Семухин M.B., Панин A.B. I/ Кардиология. - 2001. - №3. - С. 84-90.

10. Khan I.A. et al. II Am. J. Emerg. Med. - 1999. - Vol. 17. - P. 225-229.

11. Madrid A.H. et al. II Am. Heart J. - 1998. -Vol. 136. - P. 948-955.

12. Бокерия ЛА. и др. II Вестн. аритмологии. -2002. - №29. - C. 5-9.

13. Шиллер H., Осипов MA. Клиническая эхокардиография. - M., 1993. - 347 с.

14. Пехота B. I/ Лаб. диагностика. - 2003. -№3. - С. 2-9.

В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, В.Е. Досенко, О.А. Гордок, В.Ю. Кундин, А.А. Мойбенко

ДЕЛЕЦИОННЫЙ ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА АНГИОТЕНЗИН -ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ -ф- С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ -ф-

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Институт физиологии им. А.А. Богомольца НАН Украины, г. Киев, Украина

Обследовано 57 детей и подростков в возрасте 9—17 лет c артериальной гипертензией (АГ). По данным суточного мониторинга артериального давления (СМАД) дети были разделены на больных со стабильной формой АГ (САГ), лабильной формой (САГ) и нестабильным АД (нестАД). Частота нормальных гомозигот (II-генотип), гетерозигот (ID) и патологических гомозигот (DD) составляла 17,6%, 52,6%, 29,8% соответственно. Больные с АГ, имеющие DD-генотип ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), по возрасту были в среднем достоверно младше больных с I аллелью (13,6±0,58 лет против 15,14±0,65 лет; р<0,05). Причем D/D-гомозиготы с САГ также были по возрасту значимо младше, чем больные с I/I- генотипом (12,875±0,58 лет против 15,088±0,65 лет; р<0,01). Средние значения уровней альдостерона и ангиотензина I были наиболее высокими у больных с dd- генотипом АПФ, причем разница по альдостерону была достоверно выше. Его уровень у больных с dd-полиморфизмом был в среднем в 2 раза выше, чем у больных с ID- и II- генотипами (179,03±1,31 пг/мл против 82,75±0,54 пг/мл; р<0,01). Таким образом, делеционный полиморфизм АПФ, опосредованно через активацию ренин—ангиотензин—альдостероновой системы, способствует развитию АГ у детей и подростков и вносит вклад в раннюю стабилизацию АД на высоких цифрах.

57 children aged 9-17 years with arterial hypertension (AH) were studied. On the basis of ambulatory monitoring of blood pressure the children were divided into the groups with the stable form of AH (SAH), variable form (VAH) and unstable AH (unstAH). Frequency of normal homozygotes (I/I-genotype), heterozygotes (I/D) and pathological homozygotes (D/D) was 17,6 %, 52,6 %, 29,8 % accordingly. D/D-genotyped patients with AH were significantly younger than patients with I allele (13,6±0,58 years against 15,14±0,65 years; p<0,05). And D/D-homozygotes with SAH also were more young than patients with I/I genotype (12,875±0,15 years against 15,088±0,65 years; p<0,01). The average meanings of aldosterone's level and angiotensin I level were highest in the patients with D/D genotype of ACE, and the difference in aldosterone's level was significant. Its level in patients with D/D polymorphism was on the average 2-fold higher than in patients with I/D and I/I genotypes (179,03±1,31 pg/ml against 82,75±0,54 pg/ml; p<0,01). Thus, D/D polymorphism of ACE due to activation of renin-angiotensin-aldosterone system promotes development of arterial hypertension in children and adolescents and takes part in early stabilization of arterial pressure on high level.

-e-

В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, В.Е. Досенко и др.

"О"

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в детском возрасте составляет, по данным разных авторов, от 1% до 20,9 % [1, 2]. При этом, если в первые годы жизни стойкое повышение артериального давления (АД) у детей в большинстве случаев связано с заболеваниями почек, то в препубертатном и особенно в подростковом возрасте отмечается преимущественно эссенциальная (первичная) АГ (ЭАГ), в этиологии которой наиболее важную роль играют генетические факторы. В настоящее время не вызывает сомнения ведущая роль в формировании АГ ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы (РА-АС), важнейшим компонентном которой является ангиотензин-превращающий фермент (АПФ).

Среди генов, аллельный полиморфизм которых определяет повышение риска АГ, ген АПФ достаточно давно привлекает внимание исследователей. Это связано, прежде всего, с тем, что деле-ция в интроне 16 этого гена (выпадение 287 пар оснований) приводит к повышению активности АПФ, что влечет за собой увеличение продукции ангиотензина II и ускорение деградации брадики-нина [3, 4]. Ангиотензин II, являясь одним из наиболее мощных вазоконстрикторов, обеспечивает повышение сосудистого тонуса (опосредованно через рецепторы ангиотензина II 1-го типа) и стимулирует продукцию альдостерона с надпочечниках. Альдостерон, в свою очередь, стимулирует реабсорбцию натрия в почках, что в результате ведет к увеличению объема циркулирующей крови. При этом недавно был отмечен более высокий уровень альдостерона у носителей генотипа DD [5], а чешские ученые установили тесную ассоциацию генотипа DD с повышенным уровнем ренина [6].

При всей очевидности патогенетической связи между делеционным полиморфизмом гена АПФ и повышением АД только в некоторых популяциях показано увеличение частоты DD-генотипов у больных с АГ. При этом обращают внимание, что генотип DD имеет большее значение в развитии АГ у лиц молодого возраста [7].

Однако некоторые исследователи считают, что полиморфизм гена АПФ большее значение имеет не в патогенезе АГ, а в повышении риска заболевания коронарных сосудов, возникновения инфаркта миокарда, диабетической нефропатии [8].

В настоящее время в некоторых исследованиях отрицается вклад !^-полиморфизма гена АПФ в развитие АГ [9, 10], однако, с другой стороны доказана связь D-аллелей с риском злокачественной формы АГ, при которой DD-генотип АПФ встречался более чем в 2 раза чаще, чем при доброкачественной форме [11]. Интерес представляют данные о взаимовлиянии DD-генотипа с избыточной массой тела (МТ) на возникновение АГ. У носителей генотипа DD отмечено значительно большее снижение АД после уменьшения МТ [12].

Обращает внимание, что если количество публикаций о роли !^-полиморфизма гена АПФ в

патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов зрелого возраста превышает несколько тысяч, то результаты исследования полиморфизма гена АПФ у детей с ЭАГ представлены в нескольких работах [9, 13].

Исходя из вышеизложенного, мы поставили перед собой задачу изучить частоту инсерционно-делеционного полимофизма гена АПФ у детей с АГ и определить взаимосвязь между генетическим полиморфизмом, показателями активности РААС, а также с особенностями клинической манифестации АГ у детей с различными вариантами гена АПФ.

Материалы и методы исследования

Обследовано 57 детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет, которые поступали в стационар Киевского городского Центра диагностики и лечения вегетативных дисфункций у детей с диагнозом АГ.

Для верификации диагноза использовали метод суточного мониторинга АД (СМАД). СМАД провели 49 больным на 5-7-й день стационарного обследования с использованием мониторов давления «АВРМ-02/М» фирмы «MEDITECH» (Венгрия) с плечевой манжеткой. Оценку данных СМАД проводили общепринятыми методами [14, 15]. Изучали следующие параметры СМАД: среднесуточные значения систолического, диастолического, гемо-динамического, пульсового давления, частоты сердечных сокращений (срСАД, срДАД, АДср, срПАД, срЧСС), их максимальные значения (САДмакс, ДАДмакс, мак-сАДср, ПАДмакс, ЧССмакс), индексы времени САД и ДАД в дневное и ночное время, суточные индексы САД и ДАД. Для исключения вторичного характера АГ использовали измерение АД на бедренной артерии, ЭХОКГ и допплерЭХОКГ, динамическую реносцинтиграфию.

Для определения генетического полиморфизма интрона 16 гена АПФ использовали пару специфических праймеров: прямой (sense) - 5"-CTG-GAG-ACC-ACT-CCC-ATC-CTT-TCT-3" и обратный (antisense) - 5^-GAT-GTG-GCC-ATC-ACA-TTC-GTC-AGAT-3^. Программа амплификации была следующей: денатурация -94 °С (1 мин), отжиг праймеров - 58 °С (1 мин) и элонгация - 74 С (1 мин), всего 30 циклов [16]. Полученные амплификаты разделяли в 1,5 % агарозном геле (175 V в течение 15 мин) в присутствии бромистого этидия.

Содержание в плазме крови ангиотензина I и аль-достерона определяли радиоиммунным методом с использованием наборов ANGIOTENSIN I RIA и ALDOS-TERON RIA (фирма «IMMUNOTECH», Чехия).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistics 5.0 и Excel 2000. Для сравнения количественных переменных использовали t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ проводили с использованием критерия Спирмена.

Результаты и их обсуждение

Выявлено, что у 25 детей (6 девочек и 19 мальчиков) суточный профиль АД (СПАД) соответство-

-е-

26

Педиатрия/2007/Том 86/№2

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с разным типом генетического полиморфизма гена АПФ

Параметры Генотип

DD (п=10) ГО (п=20) II (п=9)

САГ,% 32 44 24

ЛАГ,% 18,2 54,5 27,3

НестАД, % 16,7 83,7 0

ИМТ > 25 кг/м2, % 30,7 26,9 25

Возраст, годы 13,53 ±0,58** 15,1 ±0,69 14,75 ±0,8

Таблица 2

Среднесуточные параметры СМАД у детей с АГ с DD-генотипом АПФ с Ьаллелью (ГО и II)

Параметры СМАД Генотип

DD (п=10) ГО и II (п=26)

СрСАД, мм рт. ст. 123,86±0,27 128,86±0,31*

СрДАД, мм рт. ст. 69,94±0,41 70,28±0,31

СрАДср, мм рт. ст. 87,9±0,2 89,77±0,28

СрПАД, мм рт. ст. 53,91±0,27 58,6±0,31

СрЧСС, в 1 мин 85,74±0,63 78,59±0,37*

* р<0,01 при сравнении показателей у больных с DD- и ГО-генотипами.

вал стабильной АГ (САГ): значения срСАД в дневное или ночное время были выше значений 95-го перцентиля по отношению к возрасту, росту, полу ребенка. У 11 детей (3 девочки и 8 мальчиков) была лабильная АГ (ЛАГ): среднесуточные значения САД и ДАД не превышали 95-й перцентиль, индекс времени САД или ДАД был выше 25%. У 12 детей (3 девочки и 9 мальчиков) выявлен нестабильный СПАД, нестАД, у одного мальчика -СПАД соответствовал норме.

Результаты генотипирования АПФ показали, что частота П-генотипа, гетерозигот (ГО) и DD-ге-нотипа среди всех 57 обследованных больных составляла 17,6%, 52,6%, 29,8% соответственно. Таким образом, частота DD-генотипа у больных с АГ существенно не отличается от популяционных данных в европейской детской популяции (22%) [13] и несколько выше, чем у взрослого здорового населения (19,2%).

Дети с DD-типом полиморфизма АПФ были в среднем младше, чем больные остальных групп (табл. 1), причем в сравнении с больными с гетерозиготной формой полиморфизма разница носила достоверный характер (13,53±0,58 лет против 15,1±0,69 лет; р<0,01).

DD-генотип встречался у каждого 3-го ребенка с САГ, тогда как у больных с ЛАГ и нестАД он отмечался реже - соответственно у 18,2% и 16,7%. Гетерозиготная форма (ГО) генетического полиморфизма гена АПФ была у всех остальных детей с нестАД (83,7%). У 32% обследованных индекс МТ (ИМТ) превышал 25 кг/м2, тогда как у остальных находился в пределах 17,4-24,9 кг/м2. При этом у детей с D-аллелью высокий ИМТ встречал-

* р<0,05.

Таблица 3

Максимальные параметры СМАД у детей с АГ с DD-генотипом АПФ с Ьаллелью (ГО и II)

Параметры СМАД Генотип

DD (п=10) ГО и II (п=26)

САДмакс, мм рт. ст. 156,7±1,08 167,53±0,42**

ДАДмакс, мм рт. ст. 98,9±0,99 108,77±0,8

МаксАДср, мм рт. ст. 113,83±0,79 124,71±0,69*

ПАДмакс, мм рт. ст. 80,1±1,07 86,8±0,47

ЧССмакс, в 1 мин 129,7±0,65 130,8±1,23

* р<0,05; ** р<0,01.

ся несколько чаще (у 30,7%, 26,9% и 25% соответственно у больных с DD, ГО и П-генотипа-ми). Отмечена прямая невысокая, но достоверная корреляция между значением ИМТ и срСАД, срПАД, срЧСС, индексом времени САД в дневное время (соответственно г=0,33; г=0,36; г=0,34; г=0,31; р<0,05).

Изучая особенности результатов СМАД у детей с АГ, мы не выявили их достоверных отличий у больных с генотипами ГО и II, поэтому объединили эти две группы, сопоставив параметры СМАД с соответствующими показателями у больных с DD-полиморфизмом гена АПФ. Согласно данным,

-е-

В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, В.Е. Досенко и др.

"О"

Таблица 4

Средние значения уровней ангиотензина I и альдостерона у детей с АГ с разным генетическим полиморфизмом АПФ

Параметры СМАД Генотип

DD (n=8) ID и II (n=14)

Ангиотензин I, нг/мл/ч 7,95±0,27 6,4±0,17

Альдостерон, пг/мл 179,03±1,31* 82,75±0,54

* р<0,01.

приведенным в табл. 2, среднесуточные параметры АД у детей с АГ (САГ и ЛАГ) с генотипом DD достоверно (р<0,05) отличались от таковых у больных с другими вариантами гена АПФ. Так, срСАД в среднем было выше у больных с 1-ал-лелью (128,86±0,31 мм рт. ст. против 123,86±0,27 мм рт. ст.), а срЧСС, наоборот, у них была ниже (78,59±0,37 в 1 мин против 85,74±0,63 в 1 мин).

Согласно данным, представленным в табл. 3, у больных с АГ с 1-аллелью в сравнение с больными с генотипом DD АПФ в среднем было достоверно выше САДмакс (167,53±0,42 мм рт. ст. против 156,7±1,08 мм рт. ст.; р<0,01) и максАДср (124,71±0,69 мм рт. ст. против 113,83±0,79 мм рт. ст.; р<0,05). У больных с DD-генотипом АПФ был в среднем достоверно ниже уровень минимального САД в ночное время (97,4±0,72 мм рт. ст. против 102,42±0,3 мм рт. ст.; р<0,05) и коэффициент вариации САД в дневное время (9,3±0,1% против 10,26±0,05%; р<0,05).

Средние значения уровней альдостерона и ангиотензина I (табл. 4) превышали у больных с DD-генотипом АПФ, причем разница по альдостерону была достоверно выше. Его уровень у больных с DD-полиморфизмом был в среднем в 2 раза выше, чем у больных с генотипами ГО и II (179,03±1,31 пг/мл против 82,75±0,54 пг/мл; р<0,01). Уровень ангиотензина I в крови детей с DD-полиморфиз-мом также превышал в среднем значения у больных с Ьаллелью, но разница оказалась недостовер-

на (7,95±0,27 нг/мл/час против 6,4±0,17 нг/мл/ч; р>0,05).

Как уже указывалось, больные с АГ, имеющие DD-генотип АПФ, по возрасту были в среднем достоверно младше больных с Ьаллелью (13,53±0,58 лет против 15,14±0,69 лет; р<0,05). Причем DD-гомо-зиготы со САГ были по возрасту еще более значимо младше, чем больные со САГ с Ьгенотипом (12,875±0,55 лет против 15,088±0,65 лет; р<0,01). Это объясняет противоречивость того, что в среднем выше параметры СМАД у больных с Ьаллелью. Как известно, 95-й перцентиль зависит от возраста и роста ребенка, чем младше ребенок, тем он ниже. Поэтому САД 12-летнего ребенка может быть значительно ниже, чем у 15-летнего, но при этом превышать 95-й перцентиль. Согласно данным нашего исследования, дети с АГ с DD-полиморфизмом, будучи младше по возрасту, тем не менее, имели более высокую активность РААС и у них раньше стабилизировалось АД на высоких (для их возраста) цифрах. Наши данные подтвердили литературные [5, 6] о повышении активности РААС у больных с генотипом DD. Нами, так же как и другими исследователями [12], отмечена определенная взаимосвязь между DD-генотипом АПФ и высокой МТ у больных с АГ.

Как известно, гипертоническая болезнь не является моногенной патологией, т.е. болезнью, детерминированной одним геном, а типичным полигенным заболеванием, развитие которого связано с определенной констелляцией генов, каждый из которых вносит свой вклад в повышение АД. Кроме того, в функционирование данной системы вмешивается возможность образования ангиотензина II другими, АПФ-независимыми путями, в частности химазным, что еще более усложняет систему и увеличивает число уровней ее регуляции. Поэтому, как показало наше исследование, нельзя объяснить возникновение и развитие АГ у детей только генетическим полиморфизмом АПФ, но, тем не менее, DD-ге-нотип вносит вклад в повышение активности РААС и раннюю стабилизацию АД на высоких цифрах.

Определение генетических маркеров АГ имеет не только чисто научное значение, но и принципиально важно для практической медицины, так как открывает новые перспективы для профилактики и лечения данного заболевания.

-O"

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров A.A. // РМЖ. - 1997. - T. 9. -C. 559-565.

2. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. //Рос. вестн. пе-ринатологии и педиатрии. - 2000. - №2. - С. 32-38.

3. Danser A.H., Schalekamp MA., Bax WA. et al. // Circulation. - 1995. - Vol. 92. - P. 1387-1388.

4. Rigat В., Hybert C., Alhenc-Gelas F. et al. // J. Clin. Invest. - 1990. - Vol. 86. - P. 1343-1346.

5. Kleij F.G, de Jong PE., Henning RH. et al. // J. Amer. Soc. Nephrology. - 2002. - Vol. 12, №4. - P. 1025-1033.

6. Jachymova M., Jindra A., Biltas J. et al. // J. Hypertension. - 1998. - Vol. 16. - Suppl. 2. - P. 56.

7. Бойцов CA // Артериальная гипертензия. - 2002. - T.8, №5. - С. 4-9.

8. Staessen JA., Asmar R., De Buyzere M. et al. // Blood Press. Monit. - 2001. - Vol. 6, №6. - P. 355-357.

-G-

28 Педиатрия/2007/Том 86/№2

9. Petrovic D, Bidovec M, Peterlin B. // Folia Biol. (Krakow). - 2002. - Vol. 50, №1-2. - P. 53-56.

10. Poch E., La Sierra AA., Gonzalez-Nunez D. et al. // Med. Clin. (Bare). - 2002.- Vol. 118, №15. -P. 575-579.

11. Stefansson B., Ricksten A., Rymo L. et al. // Blood Press. - 2000. - Vol. 92, №2-3. - P. 104-109.

12. Kostis J.B, Wilson A.C., Hooper W.C. // Amer. Heart J. - 2002. - Vol. 44, №4. - P. 625-629.

13. Papp F., Friedman A.L., Bereczki C. et al. // Pediatr. Nephrology. - 2003. - Vol. 18. - P. 150-154.

14. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков. Пособие для врачей. - М., 1999. - 16 с.

15. Петров ВМ., Ледяев МЯ. Артериальная гипертензия у детей и подростков: современные методы диагностики, фармакотерапии и профилактики. - Волгоград, 1999. - 146 с.

16. Evans A.E., Poirier O., Kee F. et al. // Q. J. Med. - 1994.- Vol. 87. - P. 211-214.

© Коллектив авторов, 2006

Е.Г. Бунина, Ю.И. Ровда, Н.Н. Миняйлова, И.В. Болгова, Н.С. Черных

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ПОДРОСТКОВ

С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Кафедра госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии,

г. Кемерово, РФ

В статье обсуждается проблема сопряженности психохарактерологических и метаболических особенностей подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии (ПАГ). Исследована связь между уровнем мочевой кислоты (МК) и выявленными характерологическими акцентуациями у здоровых подростков и подростков с ПАГ. Обнаружено, что у больных с лабильной ПАГ доминировали слабые, эмоционально-ранимые черты характера (сенситивные, полиакцентуированные). Авторами установлена высокая прямая сопряженность между концентрацией МК в крови и гипертимными, сенситивными акцентуациями характера. Каждый из этих факторов сопряжен с определенной формой ПАГ (лабильной или стабильной).

The issues of correlation between psychocharacterologic and metabolic peculiarities in children teenagers and different forms of Primary Arterial Hypertension (PAH) are discussed. The association between Urte Acid Level (UA) and revealed characterologic accentuation in healthy children and children with PAH was studied. Weak, emotional type of character (sensitive and polyaccentuated) were revealed as dominant in patients with labile PAH. Authors revealed the high direct association between the Uric Acid concentration in blood and hyperthymic and sensitive accentuations of character. Each factor is associated with definite form of PAH (labile or stable).

Артериальная гипертензия (АГ) находится в центре внимания современной медицины в связи с ее важной ролью, определяющей прогноз и исход заболевания [1]. Установлено, что в формировании АГ важное значение имеют стрессы (психоэмоциональные перенапряжения) и особенно отрицательные переживания с подчеркнутым фоном неудовольствия как у взрослых, так и у детей (в т.ч. подростков). Ряд исследователей [2-4] подчеркивают значимость психоэмоциональных нарушений, во многом определяющих клиническую картину болезни. В связи с этим, актуальным является поиск новых (доступных в клинической практике) психодиагностических методов для изучения психохарактерологических особенностей пациентов с нестабильным артериальным давлением (АД).

Leonhard K. (1968) был предложен термин «акцентуированная» личность, который подчер-

кивает, что речь идет именно о крайних вариантах психологической нормы, а не о зачатках патологии. Как считает А.Е. Личко [5], эта крайность сказывается в усилении, т.е. «акцентуации» отдельных психических черт личности. Характерологические деформации личности появляются во время пубертатного периода в силу биологических пертурбаций, под влиянием особого рода психических травм, или ситуаций, предъявляющих повышенные требования к месту «наименьшего сопротивления» в характере данного типа. С наступлением полового созревания появляются такие черты личности, как эмоциональная лабильность, психастения, сенситивность. Пубертат - это период поворота «во внутрь», период самоуглубления, аутизма [5].

В детской популяции имеются конституциональные «невротики» - дети с нервно-артритичес-

-е-