CC BY
20
© Трембовецкая Е. М.
УДК 616. 124-007. 251:616. 132- 007. 271]-073. 7 Трембовецкая Е. М.
ДЕФОРМАЦИЯ СТЕНОК ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии имени Н. М. Амосова НАМН»
(г. Киев)
Данная статья является фрагментом НИР «Исследовать механизмы развития левожелудочковой сердечной недостаточности в зависимости от динамических характеристик миокарда», № гос. регистрации 011111007962.
Вступление. Недостаточность митрального клапана (НМК) является одним из распространенных пороков сердца. Она может быть приобретенной и врожденной. Приобретенная НМК может иметь ревматическую этиологию, быть следствием инфекционного эндокардита, инфаркта миокарда, миокардита Фидлера, кардиомиопатии, а также при пролапсе митрального клапана вследствие отрыва хорд передней или задней створи [2, 8].
Сущность этого порока состоит в нарушении за-мыкательной функции клапана вследствие фиброзной деформации створок, подклапанных структур, дилятации фиброзного кольца или нарушении целостности элементов митрального клапана. Вследствие негерметичности митрального клапана во время систолы левого желудочка (ЛЖ) часть крови из него возвращается в левое предсердие. Так как в эту же фазу в левое предсердие поступает обычным путем кровь из легочных вен, то левое предсердие переполняется, диастолическое давление в нем повышается, что в период компенсации порока приводит к усилению систолы левого предсердия и его гипертрофии. Так как увеличивается объем крови, попадающей в ЛЖ, то наблюдается усиленная работа и ЛЖ, его гипертрофия и дилатация. Кровообращение компенсируется за счет увеличения работы ЛЖ. Эти нарушения внутрисердечной гемодинамики сопровождаются развитием синдрома легочной гипертензии, а при длительном течении приводят к развитию сердечной недостаточности [3, 4, 7].
Наиболее информативным неинвазивным методом диагностики НМК является эхокардиография, которая позволяет в режиме реального времени оценивать работу сердечной мышцы, состояние клапанного аппарата, измерить размеры полостей сердца, определять скорость и направление потоков крови внутри сердца. Важной характеристикой функции сердца является его сократительная способность, которая в первую очередь зависит от
lenatremboff@mail.ru
деформационных свойств миокарда. С появлением ультразвуковой технологии «Speckle Tracking» появилась возможность увидеть графически быстрые и неуловимые для нашего глаза движения сердца и количественно их характеризовать [1, 5]. Измерения этих изменений дает возможность разработать принципиально новые диагностические подходы в эхокардиографии, которые позволяют оценить деформацию миокарда. Исследование деформации миокарда позволяет раннюю диагностику доклинических форм поражения миокарда при ряде заболеваний, в частности, при таком, часто встречаемом и длительно не проявляемом клинически, как НМК.
Цель исследования. Изучить особенности параметров продольной деформации стенок ЛЖ у больных с НМК.
Объект и методы исследования. Объектом исследования в данной работе были 54 пациентов с НМК (средний возраст данных пациентов составил 52,4 ± 8,7 года, мужчин - 39, женщин - 15). В группу сравнения вошли 35 пациентов с нормальной структурой сердца (средний возраст 38,7 ± 9,4 года, мужчин - 20, женщин - 15).
Для диагностики НМК, а также для определения степени митральной недостаточности, выраженности дилатации и оценки функционального состояния миокарда, использовали метод комплексной эхо-кардиографии (ЭхоКГ) [6]. Метод включал одно- и двухмерную ЭхоКГ, непрерывную и импульсную доп-плер-ЭхоКГ, цветное допплеровское картирование и вектор-ЭхоКГ. Всем обследованным пациентам была проведена ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате экспертного класса VIVID E9 фирмы General Electric c использованием секторных датчиков с перем ен-ной частотой от 1,5 до 5,0 Мгц. Все датчики, независимо от частоты сканирования, имели совместимые режимы одномерной и двухмерной ЭхоКГ, а также режимы импульсной и непрерывной допплер-ЭхоКГ и цветное допплеровское картирование. При одномерной ЭхоКГ определяли объемы и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ по формуле Teichholtz et al. [6]. Объемы ЛЖ приведены на единицу поверхности тела и представлены в виде индексов: конечно-диасто-лического (КДИ, мл/м2), конечно-систолического
Таблица 1
Эхокардиографические данные в норме и у больных с НМК
№ группы КДИ, мл/ м2 КСИ, мл/ м2 УИ, мл/ м2 ФВ, % MHg « + » THg«+» ГЛА (мм рт. ст)
Норма п = 35 68,8 ± 6,7 20,7 ± 2,9 48,1 ± 3,2 67,0 ± 4,3 0,3 ± 0,1 0,4 ± 0,1 27,7±1,5
НМК п = 54 115,3 ± 21,4* 43,1 ± 9,7* 72,2 ± 12,9* 63,1 ± 3,6 2,7 ± 0,4* 0,9 ±0,2 47,9 ± 9,2*
Примечание: 'статистически достоверная разница в сравнении с нормой (р < 0,05).
(КСИ, мл/м2), ударного (УИ, мл/м2). Дополнительно при ЦДК оценивали наличие и степень митральной и трехстворчатой (TH) недостаточностей и выражали их полуколичественно от 1 + до 4 + [14]. При непрерывной допплер-ЭхоКГ по спектру TH рассчитывали давление в легочной артерии и определяли степень легочной гипертензии (ГЛА).
Особое внимание было уделено совершенно новой ультразвуковой технологии Вектор-ЭхоКГ (speckle tracking). Ее принцип заключается в том, что двухмерное изображение миокарда сердца автоматически разделяется на маленькие сегменты (по типу мозаики), перемещение которых прослеживается на протяжении сердечного цикла [1, 5]. Для исследования кардиодинамики и удобства оценки функции каждого сегмента ЛЖ в данной работе использовалась схема сегментарного деления ЛЖ, предложенная Американской ассоциацией эхо-кардиографии [5].
Степень деформации рассчитывалась с помощью следующей формулы:
где L0 - первоначальная длина сегмента, L - длина сегмента в момент максимальной деформации.
Статистическую обработку результатов проводили после создания базы данных в программе Microsoft E x cel, пользуясь методом вариационной статистики для средних величин. Все значения представлены в виде М ± m, где М - среднее значение показателя, m - стандартная погрешность средней. При сравнении средних величин пользовались коэффициентом Стьюдента для определения их достоверности. Разница между показателями признавалась достоверной при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Стандартные ЭхоКГ показатели представлены в таблице 1.
В группе пациентов с НМК объемы ЛЖ, а именно КДИ (115,3 ± 21,4 мл/м2), КСИ (43,1 ±9,7 мл/м2) и УИ (72,2 ± 12,9 мл/м2) были достоверно больше нормы, при этом сократительная функция была нормальной (ФВ составляла 63,1 ± 3,6 %). Степень НМК достигала выраженной и была в пределах 2,7 + , а степень ГЛА была умеренной и составляла 47,9 ± 9,2 мм рт. ст (табл. 1). У всех пациентов данной группы не было выявлено выраженных признаков
232
сердечной недостаточности и поражения коронарных артерий.
Значения максимальной деформации каждого из сегментов и стенок миокарда в целом в норме и при НМК в трех стандартных продольных апикальных (четырех-, трех-, двухкамерных) срезах представлены в таблице 2.
Нормальные значения продольной сегментарной деформации миокарда ЛЖ варьируют от -18,1± 3,5 % (базальные сегменты) до -24,9 ± 1,3 % (апикальные сегменты) передне-перегородочной области (табл. 2). То есть, наблюдается тенденция увеличения значений продольной деформации в направлении от кольца митрального клапана к верхушке ЛЖ. Та же закономерность наблюдалась и у больных с НМК: деформация базального отдела передне-перегородочной области составила -18,9 ± 4,1 % , а апикальный отдел - -26,3 ± 4,4 %.
При анализе показателей продольного смещения миокарда ЛЖ при НМК в сравнении с нормой было отмечено, что в группе больных с митральной недостаточностью продольная деформация ба-зальных, средних и апикальных отделов всех стенок практически не отличается от нормы (табл. 2). В
Таблица 2
Показатели деформации миокарда ЛЖ в норме(п = 35) и при НМК (n = 54)
Срез Стенка Сегмент Норма п = 35 НМК п = 54
3С передне-перегородочная базальный -18,1 ± 3,5 -18,9 ± 4,1
средний -19,1 ± 4,9 -23,9 ± 3,5
верхушечный -24,9 ± 1,3 -26,3±4,4
задняя верхушечный -21,9 ± 3,8 -22,3 ± 5,6
средний -19,2 ± 3,8 -21,1 ± 4,1
базальный -19,4 ± 4,7 -20,3 ± 4,5
4С боковая базальный -20,5 ± 5,1 -20,1 ± 4,7
средний -21,3±4,8 -20,7 ± 3,6
верхушечный -23,4 ± 5,1 -24,7 ± 5,3
нижнеперегородочная верхушечный -21,3 ± 3,1 -28,2 ± 5,1
средний -19,7 ± 2,9 -22,2 ± 3,9
базальный -18,8 ± 2,3 -16,6 ± 4,6
2С передняя базальный -18,7 ± 3,2 -18,8 ± 4,1
средний -19,9 ± 3,2 -23,9 ± 3,6
верхушечный -24,2 ± 4,3 -26,2±4,5
нижняя верхушечный -21,9±4,2 -22,2 ± 5,5
средний -19,9 ± 4,6 -21,1 ± 4,1
базальный -18,2 ± 6,0 -20,4 ± 4,4
частности, процент деформации сегментов боковой стенки ЛЖ в норме составил: в базальном отделе - -20,5 ± 5,1%, в среднем - -21,3 ± 4,8 %, и в апикальном - -23,4 ± 5,1%. У пациентов с НМК показатели деформации боковой стенки ЛЖ достоверно не отличались от нормы (базальный - -20,1 ± 4,7 %, в средний - -20,7 ± 3,6 % и апикальный отдел - -24,7 ± 5,3 %).
Таким образом, показатели продольной деформации у больных с НМК с нормальной сократительной способностью и без поражения коронарных сосудов длительное время сохраняются нормальными. И, возможно, именно это является компенсаторным фактором в сохранении нормального сердечного выброса длительное время при данной патологии. Поэтому, раннее выявление изменений механических показателей функции ЛЖ может играть очень важную роль в определении сроков оперативного вмешательства у больных с НМК.
Выводы.
1. У больных с НМК отмечается достоверное увеличение объемов ЛЖ при сохранении сократительной способности.
2. В процессе сокращения сердца, как в норме, так и при НМК, максимальные значения продольной деформации демонстрировали апикальные отделы ЛЖ.
3. При НМК продольная деформация базаль-ных, средних и апикальных отделов всех стенок достоверно не отличалась от нормы.
4. Неизмененные показатели продольной деформации у больных с НМК с нормальной сократительной способностью являются компенсаторным фактором в обеспечении адекватного сердечного выброса длительное время при данном пороке.
Перспективы дальнейшего исследования. В дальнейшем предполагается изучить особенности кинетики миокарда ЛЖ в норме и при разных сердечных патологиях по следующим критериям Век-тор-эхокардиографии: ротационный компонент сокращения ЛЖ и показатели деформации миокарда.
Литература
1. Алехин М. Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 1. Тканевой допплер, принципы работы и его особенности / М. Н. Алехин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - № 3. -С. 90-98.
2. Амосова Е. Н. Клиническая кардиология / Е. Н. Амосова. - К. : Здоровье, 1997. - 704 с., ил.
3. Морман Д. Физиология сердечно-сосудистой системы / Д. Морман, Л. Хеллер ; под ред. Р. В. Болдырева; пер. с англ. - СПб. : Питер, 2000. - 256 с.
4. Патофизиология сердечно-сосудистой системы / под ред. Л. Лили; пер. с англ. - 3-е изд. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - 672 с.: ил.
5. Blessberger H. NON-invasiveimaging : Two dimensional speckle tracking echocardiography : basicprinciples / H. Bless-berger, T. Binder // Heart. - 2010. - Vol. 96, № 9. - P. 716-722.
6. Feigenbaum H. Echocardiography / H. Feigenbaum. - [6thEd.]. -Philadelphia,2005. - 258 р.
7. Otto C. Timing of surgery in asymptomatic mitral regurgitation / C. Otto, C. Salerno // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. -Р. 928-929.
8. Rahimtoola S. H. Valvular heart disease / cardiac surgery / S. H. Rahimtoola // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45 (suppl B). - Р. 20B-23B.
УДК 616. 124-007. 251:616. 132- 007. 271]-073. 7
ДЕФОРМАЦ1Я СТ1НОК Л1ВОГО ШЛУНОЧКУУ ХВОРИХ 3 НЕДОСТАТН1СТЮ МОРАЛЬНОГО КЛАПАНА Трембовецька О. М.
Резюме. Недостатнють митрального клапана е одыею з поширених вад серця. Метою öiei роботи було вивчити особливост параметрiв подовжньо! деформаци стшок лiвого шлуночку у хворих з недостатнютю митрального клапана. Об'ектом дослщження стали 54 па^енти з недостатнютю морального клапана i 35 пащен^в без серцево! патологи. У хворих з недостатнютю митрального клапана вщзначаеться достовiрне збтьшення об'емив лiвого шлуночку при збереженн скорочувально! здатностг В процес скорочення серця, як в норми, так i при недостатност митрального клапана, максимальн значення подовжньо! деформаци демон-стрували апкальы в^ти лiвого шлуночку. При недостатност морального клапана подовжня деформа^я базальних, середых i апкальних в^^в уЫх стшок достовiрно не в^^знялася вщ норми. Незмшеы показ-ники подовжньо! деформаци у хворих з недостатнютю морального клапана з нормальною скорочувальною здатнютю е компенсаторним чинником в забезпеченн адекватного серцевого викиду тривалий час при цм вадг
Ключов1 слова. Недостатнiсть морального клапана, ехокардiографiя, деформацiя. УДК 616. 124-007. 251:616. 132- 007. 271]-073. 7
ДЕФОРМАЦИЯ СТЕНОК ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Трембовецкая Е. М.
Резюме. Недостаточность митрального клапана является одним из распространенных пороков сердца. Целью данной работы было изучить особенности параметров продольной деформации стенок левого
желудочка у больных с недостаточностью митрального клапана. Объектом исследования стали 54 пациентов с недостаточностью митрального клапана и 35 пациентов без сердечной патологии. У больных с недостаточностью митрального клапана отмечается достоверное увеличение объемов левого желудочка при сохранении сократительной способности. В процессе сокращения сердца, как в норме, так и при недостаточности митрального клапана, максимальные значения продольной деформации демонстрировали апикальные отделы левого желудочка. При недостаточности митрального клапана продольная деформация базальных, средних и апикальных отделов всех стенок достоверно не отличалась от нормы. Неизмененные показатели продольной деформации у больных с недостаточностью митрального клапана с нормальной сократительной способностью являются компенсаторным фактором в обеспечении адекватного сердечного выброса длительное время при данном пороке.
Ключевые слова. Недостаточность митрального клапана, эхокардиография, деформация.
UDC 616. 124-007. 251:616. 132- 007. 271]-073. 7
Left УепЫсЫаг Walls Strata ¡п Patierts with Mitral (пзиНЫепсу
Trembovetskaya Ye. M.
Abstract. Mitral insufficiency is one of the common heart valve disorders. Study of the myocardium strain facilitates early diagnostics of pre-clinical forms of myocardium affection in such disease.
Purpose. The paper is aimed at study of the features of the longitudinal strain rates of left ventricular walls in patients with mitral insufficiency.
Object and Methods. 54 patients with mitral insufficiency and 35 patients without cardiac pathology have been involved into study. Common clinical methods of e x amination and complexechocardiography, including the Speckle- tracking echocardiography, have been carried out.
Results and Discussion. Left ventricular volumes, i. e., end-diastolic (115,3 ± 21,4 ml/m2), end-systolic (43,1 ± 9,7 ml/m2) and stroke (72,2 ± 12,9 ml/m2) indices, were significantly higher than normal in group of patients with mitral insufficiency; at the same time the ejection fraction was normal (ejection fraction accounted for 63,1 ± 3,6 %).
Normal values of longitudinal segmental strain of the left ventricular myocardium vary from -18,1 ± 3,5 % (basal segments) to -24,9 ± 1,3 % (apical segments) of anteroseptal area. The analysis of the left ventricular myocardium longitudinal strain rates in mitral insufficiency, as compared to normal heart, has shown that longitudinal strain of basal, middle and apical portions of all walls was almost normal in group of patients with mitral insufficiency. Particularly, the percentage of the normal left ventricular lateral wall strain accounted for: -20,5 ± 5,1 % in basal portion, -21,3 ± 4,8 % in middle portion and -23,4 ± 5,1% in apical portion. In patients with mitral insufficiency the left ventricular lateral wall strain rates were reliably within the normal rates and accounted for -20,1 ± 4,7 % in basal portion, -20,7 ± 3,6 % in middle portion and -24,7 ± 5,3 % in apical portion.
Conclusions. The increase of left ventricular volumes has been noted in patients with mitral insufficiency, whereas the indices of ejection fraction were preserved. During the heartbeat both in normal heart and mitral insufficiency, the ma x i mal values of longitudinal strain are demonstrated by the left ventricular apical portions. In mitral insufficiency the longitudinal strain of basal, middle and apical portions of all walls was reliably within the normal rates. Unchanged rates of longitudinal strain in patients with mitral insufficiency with normal contractility are compensatory factors in provision of adequate cardiac output for a long period of time in such disease.
Keywords: mitral insufficiency, echocardiography, strain.
Рецензент - проф. Катеренчук I. П.
Стаття надшшла 06. 03. 2015 р.
