CC BY
100
Дефицит витамина Д и особенности фосфорно-кальциевого обмена у здоровых детей
Байко С.В., Сукало А.В., Руденко Э.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Baiko S.V., Sukalo A.V., Rudenko E.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
Vitamin D deficiency and peculiarities of calcium phosphorus metabolism in healthy children
Резюме. Уровень витамина Д исследован у 113 здоровых детей (55 мальчиков и 58 девочек) одного из административных районов города Минска с разделением обследуемых на три возрастные группы: 5-9,10-13 и 14-17лет. Средний уровень витамина Д составил 32,6±9,2 нг/мл, без различий по полу. Дефицит витамина Д определялся у 7,1%, недостаточности - у 31,9% детей. У 70,6% девочек в возрасте 14-17 лет обнаружен дефицит и недостаточность витамина Д. Выявлена значимая разница в уровнях 25(ОН)Д в зависимости от материального положения семьи. Ключевые слова: витамин Д, дефицит и недостаточность витамина Д, здоровые дети, кальций (Са), фосфор (РО).
Медицинские новости. — 2015. — №11. — С. 69—72. Summary. The levels of vitamin D have been studied in 113 healthy children (55 boys and 58 girls) from one of the Minsk districts who were divided into 3 age groups: 5-9, 10-13 and 14-17years. The average level of vitamin D was 32.6±9.2 ng/ml, with no differences by sex. The vitamin D deficiency was found in 7,1%, and insufficiency in 31.9% of children. 70,6% of girls aged 14-17 years had the deficiency and insufficiency of vitamin D. Revealed significant differences in the levels of 25(OH)D, depending on the financial situation of the family. Keywords: vitamin D, vitamin D deficiency and insufficiency, healthy children, calcium (Са), phosphorus (POJ. Meditsinskie novosti. - 2015. - N11. - P. 69-72.
Изучение витамина Д продолжается уже более 100 лет, со времени открытия МсСоУит с соавт. в 1913 г. некоего «жирорастворимого фактора роста», который они обнаружили в рыбьем жире. Воздействие этого фактора при лечении рахита оказалось настолько эффективным, что сделало рыбий жир почти панацеей и дало мощный толчок научным исследованиям витамина Д во всем мире. Последние 15 лет показали, что биологические эффекты витамина Д не ограничиваются участием в кальциевом обмене. Наряду с общеизвестными патологическими состояниями и заболеваниями, такими как рахит, остеопороз, остеомаляция, обнаружены новые механизмы влияния витамина Д на физиологические процессы [3, 5, 7, 8].
Витамин Д является основным регулятором кальций-фосфорного метаболизма, поддерживая нормальный уровень данных элементов для адекватного остеогенеза. Кальцитриол (1,25(ОН)2Д) усиливает абсорбцию кальция в тонкой кишке, в почках стимулирует реабсорбцию кальция и фосфора за счет взаимодействия со специфическим рецептором (VDR), что в совокупности приводит к повышению содержания кальция и фосфора в сыворотке до уровня, обеспечивающего адекватную минерализацию остеоида. В присутствии достаточного количества витамина Д абсорбция кальция в кишечнике достигает 30% (у детей в периоды активного роста -60-80%). Об эффективности данного
механизма свидетельствует тот факт, что без участия витамина Д лишь 10-15% пищевого кальция и 60% фосфора абсорбируются в кишечнике. Взаимодействие между 1,25-дигидроксивитамином Д и VDR повышает эффективность кишечной абсорбции кальция до 30-40%, то есть в 2-4 раза, а фосфора - до 80%. При дефиците витамина Д абсорбция кальция снижается, что усиливает секрецию паратиреоидного гормона, который в свою очередь приводит к стимулированию синтеза 1,25-дигидрок-сивитамина Д и усилению потерь фосфора с мочой [1, 4, 6].
Рецепторы к витамину Д присутствуют в большинстве тканей и клеток человеческого организма [10, 14]. Спектр биологического действия кальцитриола включает ингибирование клеточной пролиферации и влияние на их конечную дифференци-ровку, подавление ангиогенеза, стимулирование выработки инсулина р-клетками поджелудочной железы и синтеза кате-лицидина макрофагами, угнетение продукции ренина. Некоторые ткани и клетки обладают активностью 1 а-гидроксилазы. Локальная выработка 1,25(0н)2Д может отвечать за регулирование до 2200 генов, обеспечивающих многие плейотропные эффекты, необходимые для поддержания здоровья ребенка [9, 10, 12-14].
Обеспеченность организма витамином Д определяется по уровню печеночного метаболита 25(Он)д№, (25(ОН) Д2+25(ОН)Д) в крови, период полувыведения которого составляет 2-3 недели. Из-
мерение уровней 1,25(ОН)2Д не рекомендуется в рутинной клинической практике, поскольку он относится к короткоживущим гормонам с периодом полувыведения 4 часа и не отражает запасы витамина Д в организме [13].
В соответствии с международными рекомендациями [16], дефицит витамина Д определяется при уровне 25(ОН) Дш в крови менее 20 нг/мл, недостаточность - 20-29 нг/мл. Дефицит витамина Д встречается среди здоровых детей, по данным некоторых авторов достигая 14-25% [11, 15, 17, 18]. Факторы риска развития дефицита витамина Д: грудное вскармливание ребенка без дополнительного приема витамина Д, темная пигментация кожи, женский пол, проживание в северных климатических широтах и осенне-зимний период [13, 16].
Цель исследования - определить распространенность дефицита и недостаточности витамина Д среди здоровых детей одного из районов города Минска; оценить уровни кальция, магния, фосфора и щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, маркеров костного метаболизма в крови, экскрецию кальция и фосфора с мочой в зависимости от возраста и социального положения ребенка; выявить взаимосвязи между изучаемыми параметрами.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 113 практически здоровых детей в возрасте 5-17 лет одной из поликлиник Московского района города Минска (55 мальчиков
1 Система оценки материального положения семьи в баллах
Вопрос анкеты Варианты ответа Количество баллов
1. Состав семьи полная 1
неполная 0
2. Собственная оценка материального положения оптимальное 2
хорошее 1
плохое 0
3. Имеете ли Вы? телевизор 1
автомобиль 2
стиральную машину-автомат 1
собственный дом или квартиру 3
4. Можете ли Вы позволить себе ежегодный отдых с семьей? в дальнем зарубежье 3
в ближнем зарубежье 2
в Беларуси 1
нет 0
Рисунок 1
I Распространенность дефицита и недостаточности витамина Д в зависимости от возраста и пола, %
%
10-13 14-17
лет, п=19 лет, п=17
девочки
I Норма 25(ОН)Д ^Дефицит витамина Д Ш Недостаточность витамина Д
и 58 девочек). Все исследуемые были разделены на три возрастные группы: 5-9, 10-13 и 14-17 лет. У всех оценивались антропометрические данные (рост, масса тела) и рассчитывался индекс массы тела.
Анализировались биохимические показатели крови (уровни общего и ионизированного кальция (Са общ. и Са ион.), фосфора (РО4), ионизированного магния (Mg ион.) и общей щелочной фосфатазы (ЩФ). В первой утренней порции мочи оценивались соотношение кальций/креатинин и фосфор/креатинин, проба Сулковича. Дефицит витамина Д диагностировался в зависимости от уровней 25(ОН)ДМа| в плазме крови (определялся методом электрохемилюминесценции (Cobas e 411,
Roche Diagnostics GmbH, Германия). Оценка костного метаболизма проводилась на основании динамики изменений маркеров костного формирования (остеокальци-на) и резорбции (ß-Cross Laps -С-концевые те-лопептиды коллагена I типа). Биохимические параметры крови, уровни витамина Д и паратире-оидного гормона (ПТГ), маркеров костного метаболизма определялись в летние месяцы.
Для определения социального статуса ребенка, особенностей физической нагрузки и питания проводилось анкетирование родителей. Нами разработана и предложена собственная шкала оценки материального положения семьи на основе балльной системы (табл. 1): выше среднего - сумма баллов 11-13; достаточное - 8-10, недостаточное - 7 и менее баллов (1, 2 и 4 вопросы - только один вариант ответа).
В процессе проведения исследования рассчитывались средние величины и стандартное отклонение (M±5) при нормальном распределении признака, медиана и квартили (Me (P25; P75) при распределении, отличном от нормального. Для сравнения переменных с нормальным распределением использовались параметрические методы статистической обработки данных, при неправильном - непараметрические: U-критерий Манна - Уитни для сравнения двух независимых групп, хи-квадрат (%2) с поправкой Йейтса для анализа таблиц сопряженности. Различия считали достоверными при p<0,05. Взаимосвязь
переменных оценивали по коэффициенту корреляции Пирсона (r) и Спирмена (r). Обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 10.
Результаты и обсуждение
Средний уровень 25(ОН)Дш в плазме крови составил 32,6±9,2 нг/мл для всех обследованных. Уровни витамина Д не различались межу мальчиками (33,7±l0 нг/мл) и девочками (31,7±8,4 нг/мл). Дефицит витамина Д выявлен у 8 (7,1%) человек, недостаточность - у 36 детей (31,9%). Различий в уровне 25(Он)ДоИ между возрастными группами у мальчиков не отмечалось (5-9 лет - 33,5±8,5; 10-13 - 31,5±8,5, 14-17 - 36,5±12,7 нг/мл). Среди девочек выявлено значимое снижение в возрастной группе 14-17 лет (5-9 лет - 35,9±8,8; 10-13 - 30,1±6,6, 14-17 - 27,8±7,7 нг/мл
(Р5-9/14-17<0,05).
Распространенность дефицита и недостаточности витамина Д среди различных возрастных групп у мальчиков и девочек представлена на рис. 1.
Наиболее часто дефицит и недостаточность витамина Д выявлялись у девочек в возрасте 14-17 лет по сравнению с мальчиками соответствующего возраста (70,6% против 29,4%, х2=4,24, р<0,05) и девочками в возрасте 5-9 лет (70,6% против 17,4%, х2=9,42, р<0,01).
Уровни общего и ионизированного кальция, а также ионизированного магния и 25(ОН)Д1оИ не различались между возрастными группами. По мере взросления детей отмечается снижение экскреции фосфора с мочой, что отражает соотношение фосфора и креатинина в моче и может использоваться в качестве критерия гиперфосфатемии (95-й перцентиль для возраста 5-9 лет - 1,6, 10-13 лет - 1,23 и 14-17 лет - 1,1). Также отмечается снижение нормальных уровней фосфора плазмы крови с наступлением пубертата. Наибольшие значения p-Cross Laps выявлены в препубертате, что, по-видимому, связано с высокой скоростью костного обмена (табл. 2).
При проведении корреляционного анализа не выявлено связи между значениями 25(ОН)ДоИ и другими параметрами, представленными в табл. 2. Статистически значимая связь средней силы была выявлена между уровнями фосфора и p-Cross Laps (/=0,52, р<0,05).
Общая щелочная фосфатаза в крови представлена в основном костным и печеночным изоферментами. Рост концентрации костной фракции коррелирует с остеобластической активностью, поэтому самый высокий уровень этого изофер-мента наблюдается в период активного
ЛИЦаЗ Уровни общего и ионизированного кальция, ионизированного магния, фосфора, витамина Д, p-Cross Laps, в крови и соотношение фосфор/ креатинин в моче у здоровых детей в зависимости от возраста (M±5)
Параметр Возраст, лет Р
5-9 (n=37) 10-13 (n=36) 14-17 (n=33)
Са общ., ммоль/л 2,53±0,06 2,53±0,06 2,5±0,07 -
Са ион., ммоль/л 1,21±0,06 1,19±0,06 1,19±0,06 -
Mg, ион., ммоль/л 0,55±0,04 0,53±0,04 0,53±0,04 -
РО4, ммоль/л 1,66±0,15 1,68±0,18 1,46±0,16 5-9/14-17, 10-13/14-17 <0,001
25(ОН)ДоИ, нг/мл 34,4±8,5 30,7±7,3 32,4±11,4
P-Cross Laps, нг/мл 1,15±0,26 1,42±0,47 0,92±0,54 5-9/10-14, 5-9/14-17 <0,05
РО4/ креатинин (моча) 1,15±0,45 0,93±0,3 0,85±0,25 5-9/10-14<0,01 5-9/14-17 <0,001
ЛИЦаЗ Уровни ЩФ, ПТГ, остеокальцина, витамина Д в крови, соотношение Са/креатинин и проба Сулковича в моче у здоровых детей в зависимости от возраста (Me ^^ P75)
Параметр Возраст, лет Р
5-9 (n=36) 10-13 (n=36) 14-17 (n=32)
ЩФ, МЕ/л 271,2 (238,8; 312,7) 276,4 (244,6; 322,9) 115,9 (78,4; 188,7) 5-9/14-17, 10-13/14-17 <0,00
ПТГ, нг/мл 19 (17; 23,3) 23,8 (19,2; 31,2) 27,6 (20,9; 30,4) 5-9/10-13, 5-9/14-17 <0,01
Остеокальцин, нг/мл 83,8 (70,3; 98,7) 118 (78,6; 140,8) 45,7 (33,8; 82,5) 5-9/10-13 <0,05 10-13/14-17 <0,0°1
25(OH)AtotaP нг/мл 32,9 (28,6; 41,4) 30,6 (25,3; 34,2) 29,9 (23,5; 40,8) -
Са/креатинин (моча) 0,13 (0,1; 0,2) 0,09 (0,05; 0,17) 0,1 (0,06; 0,12) 5-9/10-13, 5-9/14-17 <0,05
Проба Сулковича 2 (2; 3) 2 (1; 3) 2 (1; 3) -
роста ребенка. Это объясняет высокие уровни ЩФ в возрасте 5-9 и 10-13 лет. Максимальная активность ремоделиро-вания костной ткани в 10-13 лет также подтверждается высокими уровнями остеокальцина, отражающего процессы
формирования кости. С увеличением возраста ребенка снижается экскреция кальция с мочой, направленная на его сохранение для построения костной ткани (табл. 3).
При проведении корреляционного анализа была выявлена статистически
значимая отрицательная связь средней силы между уровнями 25(ОН)Д№| и ПТГ (г= -0,46, р<0,05), положительная связь сред -ней силы межу ЩФ и остеокальцином (г= 0,67, р<0,05), соотношением Са/креатинин мочи и пробой Сулковича (г= 0,63, р<0,05), слабая положительная связь между ПТГ и остеокальцином (г= 0,24, р<0,05).
Оценка матер) иального положения семей детей проводилась по разработанной нами балльной шкале. Большинство обследованных детей были из полных семей (85,5%), хорошим свое материальное положение считали 68,2%, оптимальным - 29,1% опрошенных, основную бытовую технику имели 99,1% семей, автомобиль - 78,2%, собственное жилье -88,2%. Возможность отдыхать за рубежом и в Беларуси имелась у 70,9% детей.
На основании представленных результатов опроса, материальное положение семей было оценено в баллах с последующей градацией на: выше среднего - 39 (35,4%); достаточное - 54 (49,1%) и недостаточное - 17 (15,5%).
Также были исследованы физическая активность обследованных детей (рис. 2) и потребление ими продуктов, богатых кальцием и фосфором, а также препаратов кальция и фосфора за последние 6 месяцев (рис. 3).
Анализ физической активности показывает, что треть детей не занимается каким-либо спортом, зарядку делают только 27,5%. При этом 62% опрошенных проводят за компьютером более 2 часов в день. Молочные продукты имеются в рационе не каждый день или еще реже у 39,5% детей. Потребление рыбы и продуктов на ее основе реже 1 раза в неделю отметили 52,3% обследованных. Очень мало детей принимали препараты кальция, витамина Д.
Выявлена тенденция к снижению уровней витамина Д в зависимости от ма-
Рисунок 2
I Физическая активность обследованных детей, %
%
72,5
нет для себя :ионально § k 0-2ч 0-4ч более 4 ч
о
е
а.
Занимается ли ребенок Делает ли зарядку? Сколько времени проводит
спортом? за компьютером?
Рисунок 3
Потребление продуктов, богатых кальцием (Са) и фосфором (РО4), препаратов Са и РО4, %
36,7
2,8 0
Потребление молочных продуктов
47,7 52,3
94,5
95,4
Потребление рыбных продуктов
Потребление препаратов кальция
Потребление препаратов витамина Д
60,5
Рисунок 4
I Зависимость уровня витамина Д от материального статуса ребенка
<0,05
1 - выше среднего, 2 - достаточный, 3 - недостаточный, р < 0,05
териальной обеспеченности детей (рис. 4), с достижением значимых различий между крайними группами - наиболее и наименее обеспеченными материально (1 группа: материальное положение выше среднего: 25(ОН)Д№| - 34,6±8,7 нг/мл, 2 группа: достаточное - 32,3±8,5 нг/мл, 3 группа: недостаточное 28,2±8,2 нг/мл, р1-3< 0,05).
Выводы:
1. Распространенность дефицита витамина Д среди здоровых детей одного из районов Минска составляет 7,1%, недостаточность витамина Д составляет 31,9%. Критическим по развитию не-
достаточности или дефицита витамина Д (до 70,6% случаев) является возраст 14-17 лет у девочек.
2. Несмотря на благополучное материальное положение семей большинства обследуемых, отмечается недостаточное потребление детьми продуктов, богатых кальцием и фосфором. С учетом высокого процента недостаточности витамина Д, особенно у девочек пубертатного возраста, этот факт говорит о необходимости назначения препаратов кальция и витамина Д с целью как профилактики, так и коррекции этих нарушений.
3. Выявлена существенная разница в обеспеченности витамином Д детей в зависимости от материального положения семьи.
4. Учитывая важность плейотропного действия витамина Д, нужна своевременная диагностика гиповитаминоза Д и ее коррекция.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адрианов Н.В. Витамин Д. // Электронная медицина. http://www.elm.su/vit_d.html.
2. Ляликов СЛ., Сукало A.B., Кузнецов О.Е. Центиль-ные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей в современный период: инструкция по применению - Гродно, 2009. - 94 с.
3. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. // Практич. медицина. - 2014. - Т.85, №9. - С.12-18.
4. Новиков П.В. Рахит и наследственные рахито-подобные заболевания у детей. - М.: Триада-Х, 2006. - 336с.
5. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение. - М. - СПб., 2000. - 560 с.
6. Смирнова Г.Е., Витебская A.B., Шмаков Н.А. // Consilium medicum. - 2010. - №34. - С.7-12.
7. Шварц Г.Я. Витамин Д и Д-гормон. - М., 2005. -152 с.
8. Шестерикова В.В., Иванова И.Е, Стержано-ва Н.В. // Лечение и профилактика - 2014. - Т.9, №1. - С.57-61.
9. Adams J.S., Hewison M.J. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol.95, N2. - P.471-478.
10. Bouillon R, Bischoff-FerrariH, Wlllett W // J. Bone Miner. Res. - 2008. - Vol.23, N7. - P.974-979.
11. Gordon C.M. et al. // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. -2004. - Vol.158, N6. - P.531-537.
12. Hoiick M.F// N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol.357, N3. - P. 266-281.
13. Hoiick MF et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2011. - Vol.97, N7. - P.1911-30.
14. Liu PT. // Science. - 2006. - Vol.311, N5768. -P. 1770-1773.
15. Mansbach J.M., Ginde A.A., Camargo C.A. // Pediatrics. - 2009. - Vol.124, N5. - P.1404-1410.
16. Piudowski P. et al. // Endokrynologia Polska. -2013. - Vol.64, N4. - P.319-327.
17. Saintonge S, Bang H, GerberL.M. // Pediatrics. -2009. - Vol.123, N3. - P.797-803.
18. Weng FL. et al. // Am. J. Clin. Nutr. - 2007. - Vol.86, N1. - P.150-158.
Поступила 02.03.2015г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Роль исключительного грудного вскармливания в развитии
^ W W
познавательных способностей детей
Мухамедова Х.Т., Султанова Н.С.
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан
Mukhamedova HT, Sultanova N.S.
Tashkent Institute of Advanced Medical Education, Uzbekistan
The role of exclusive breastfeeding development of cognitive abilities of children
Резюме. Интеллектуальная готовность к школьному обучению, связанная с развитием мыслительных процессов (способностью обобщать, сравнивать объекты, классифицировать их, выделять существенные признаки, делать выводы), выше у детей, получавших исключительно грудное вскармливание.
Ключевые слова: познавательные способности, дети, грудное вскармливание.
Медицинские новости. — 2015. — №11. — С. 72—74. Summary. Intellectual readiness for school training related to the development of the cape-inflammatory processes (the ability to summarize, compare objects, classify them, to commit substantial features draw conclusions) higher in children receiving exclusively breastfeeding-enforcement. Keywords: cognitive abilities, children, breastfeeding. Meditsinskie novosti. - 2015. - N11. - P. 72-74.
