Дебют бронхиальной астмы у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАУКА/ИССЛЕДОВАНИЯ

Дебют бронхиальной астмы у детей

В.В. Мещеряков1, Е.Ю. Маренко1 2, А.М. Маренко2

1 - Кафедра детских болезней факультета последипломного образования врачей медицинского института ГОУВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

2 - МБУЗ «Белоярская центральная районная больница», Ханты-Мансийский автономный округ-Югра

Установлена последовательность появления в раннем возрасте триггеров бронхиальной обструкции: вначале - вирусная респираторная инфекция, затем -неспецифические факторы и в последнюю очередь -аллергены. Пусковым звеном формирования детской астмы являются повторные бронхиты вирусной этиологии, способствующие развитию вторичной гиперреактивности бронхов, появление которой у детей с неблагоприятным атопическим фоном характеризует максимальный риск развития БА. Установленная закономерность клинической симптоматологии дебюта бронхиальной астмы определяет необходимость повторных оценок респираторных симптомов в динамике наблюдения за ребёнком с рецидивами бронхиальной обструкции для своевременной диагностики этого заболевания.

Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, диагностика, бронхиальная гиперреактивность.

The sequence of the onset of early childhood triggers bronchial obstruction: first - a viral respiratory infection, then - the non-specific factors, and least of all - the allergens. A starting link of formation of a children’s asthma are the repeated bronchitis of a virus etiology promoting development secondary bronchial hyperreactivity which occurrence in children with an adverse atopic background characterizes the maximum risk of development BA. The established pattern of clinical symptoms of the debut of asthma determines the need for re-evaluations of respiratory symptoms in the dynamics of the observation of a child with recurrent bronchial obstruction for the timely diagnosis of this disease.

Key words: bronchial asthma, children, diagnostic, bronchial hyperreactivity.

А

зо

6 мес Ігод 1,5 года 2 года Згода 4 года 5 лет более 5 л

Возрастные периоды

— - первый БОС на фоне ОРВИ первый эпизод БОС без признаков ОРВИ

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) - самое частое хроническое заболевание респираторного тракта в детском возрасте. Наиболее сложной проблемой детской астмы остаётся поздняя её диагностика в первичном звене здравоохранения [1]. Ранее нами на основе согласованного мнения экспертов установлено, что основной причиной несвоевременной первичной диагностики БА является объективная сложность постановки диагноза в раннем возрасте, связанная со схожестью клинической картины в дебюте заболевания с другими хроническими и рецидивирующими болезнями органов дыхания, сопровождающимися брон-хообструктивным синдромом (БОС), при этом средний срок «запаздывания» диагноза составил в среднем три года [2]. Повышение качества первичной диагностики БА у детей -важная научно-практическая задача. Её решение должно включать дальнейшее исследование клинических закономерностей заболевания в его дебюте. Целью работы явилось установление клинических особенностей БА в её дебюте на основе детализации данных анамнеза, поскольку именно он служит основным методом, позволяющим заподозрить БА у ребёнка в раннем возрасте [3].

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Нами осуществлено

сплошное одномоментное ретроспективное исследование - анализ 92 случаев БА у детей и подростков с верификацией диагноза согласно современным критериям [1, 3], находившихся на диспансерном учёте по поводу этого заболевания в детской поликлинике центральной городской

больницы г. Югорска Ханты-Мансийского автономного округа-Югры (основная группа). Проведена выкопировка данных из амбулаторных карт больных (форма 112/у), всех выписок из стационара и проанализированы результаты осуществлённого после информированного согласия открытого анкетирования родителей. Анкеты включали вопросы о клинических проявлениях болезни в её динамике. Данные анкет уточнялись во время амбулаторного приёма пациентов. На каждого пациента заполнялась экспертная карта, данные которой позволяли оценить симптоматологию БА в каждом конкретном случае: клинические особенности симптомов в динамике, начиная с первого эпизода заболевания. Группа

Рис. 1.

А — распределение возраста детей с БА на момент регистрации первого эпизода

БОС на фоне ОРВИ и первого эпизода без признаков респираторной инфекции;

Б — распределение возраста детей с БА на момент регистрации первого эпизода БОС при действии неспецифических факторов и при контакте с аллергенами

Вестник СурГУ. Медицина. 5

№ 11, 2012 г.

Рис. 2.

Структура детей в дебюте БА по количеству установленнъ/х анамнестически причинно-значимъх неспецифических факторов (п = 92).

сравнения состояла из 90 здоровых детей. Критериями включения в неё были: отсутствие БА, наличие рецидивов БОС инфекционной этиологии в раннем возрасте и возраст 10-14 лет (для исключения возможности попадания в данную группу детей с развитием БА в возрасте старше

3 лет).

Статистическая обработка материала осуществлялась непараметрическими методами - Манна-Уитни, конкорда-ции, кси-квадрат, определением чувствительности ^е), специфичности ^р), прогностической ценности положительного (РУР) и отрицательного результатов (РУ^, диагностической эффективности (ДЭ) [4, 5].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным амбулаторных карт пациентов с БА в абсолютном большинстве случаев диагнозу БА в раннем возрасте предшествовали рецидивы обструктивного бронхита с признаками респираторной инфекции - лихорадкой, интоксикацией, катаральными проявлениями со стороны дыхательных путей. При этом возникает вопрос о том, является ли постановка диагноза обструктивного бронхита у ребёнка с диагностированной позже БА врачебной ошибкой или закономерностью

развития и течения заболевания. Особо следует подчеркнуть, что именно обструк-тивный бронхит инфекционной этиологии занимает первое место среди заболеваний, с которыми приходится дифференцировать БА у детей до 3-х лет [6, 7]. В то же время ряд авторов считает, что рецидивы вирусных инфекций нижних дыхательных путей в форме обструктивных бронхитов в раннем возрасте повышают риск развития БА, запуская ряд последовательных механизмов, способствующих формированию этого заболевания и сохраняя в дальнейшем свою триггерную значимость [7, 8, 9, 10]. Для ответа на поставленный вопрос нами осуществлён сравнительный анализ клинических симптомов и данных анамнеза у детей обеих групп и исследована симптоматология болезни в её динамике, начиная с первого эпизода БОС, у детей основной группы.

Среди предрасполагающих к развитию БА наиболее диагностически значимыми у детей с повторными эпизодами обструктивного бронхита оказались неблагоприятная наследственность по БА и/или атопии ^е=8о,4%; Sp=72,2%;

РУР=74,7%; РУЫ=78,3%;

ДЭ=76,3%), атопический дерматит (АД) и/или рецидивирующие кожные аллергические реакции ^е=88,0%; Эр=81,1%; РУР=78,2%;

РУ^70,2%; ДЭ=84,6%), аллергический риноконъюн-ктивит ^е=47,8%; Sp=95,6%; РУР=91,6%; РУ^64,2%; ДЭ=71,7%), частота рецидивов БОС более 3 раз в году ^е=4б,7%; Sp=90,9%;

РУР=89,5%; РУЫ=59,7%;

ДЭ=71,7%), повышенный уровень общего ^Е ^е=б5,%; Sp=77,,8%; РУР=75,0%;

РУ^68,6%; ДЭ=71,5%), которые следует рассматривать

как предикторы БА у детей с рецидивами БОС инфекционной этиологии. У наблюдаемых нами пациентов появление первых проявлений АД зарегистрировано в среднем в 3 месяца, а первые признаки респираторной аллергии в форме риноконъюнктивита в

4 года (оба показателя - по величине медианы; р < 0,001). Экспертный диагноз БА у детей основной группы соответствовал среднему (медиана) возрасту детей 3 года 7 месяцев при отсутствии статистически значимых различий с возрастом манифестации ри-ноконъюнктивита (р > 0,05). Это в полной мере согласуется с существующим представлением о трансформации аллергической патологии с ростом ребёнка - «атопическом марше» [3]. При этом именно АД является «стартовым» аллергическим заболеванием у детей с ранней его манифестацией и преимущественно пищевой сенсибилизацией. Среди пациентов основной группы АД встречался у 71-го ребёнка (77,1%), острые кожные аллергические реакции -у 10-ти детей (10,9%).

Следует отметить недостаточный уровень выявляемо-сти врачами первичного звена здравоохранения перечисленных выше предикторов БА на этапе до официального установления диагноза этого заболевания при повторных рецидивах БОС. Указание на наличие неблагоприятной наследственности по БА и/или атопии имелось только у 40 из 74, имевших таковую по данным экспертизы (54,1%), выявляемость аллергического риноконъюнктиви-та составила 53,6%, что свидетельствует о дефектах сбора анамнеза. Несмотря на документируемую данными амбулаторных карт высокую выяв-ляемость кожных проявлений

аллергии (96,3%), в абсолютном большинстве случаев врачи амбулаторно-поликлинического звена не связывали факт имеющих место клинических проявлений атопии с рецидивами БОС. Этим отчасти можно объяснить несвоевременную диагностику БА в 96,7% случаях.

Анализ времени появления провоцирующих респираторные симптомы факторов позволил выявить следующие закономерности. В абсолютном большинстве случаев (у 87-ми из 92-х - 94,6%) первый эпизод БОС был связан с респираторной инфекцией, подтверждением чему служили такие клинические симптомы, как лихорадка, интоксикация и катаральные явления верхних дыхательных путей в остром периоде болезни. В дальнейшем в большинстве случаев отмечалось появление БОС и без признаков респираторной инфекции, хотя последняя по-прежнему продолжала выполнять роль триггера БОС практически у всех детей. Представленные на рис. 1А гистограммы распределения детей по возрасту появления первого эпизода БОС с признаками инфекции и без неё наглядно демонстрируют установленную закономерность. Средняя

Рис. 2.

Основные звенья патогенеза формирования БА у детей раннего возраста.

БА

Таблица 1.

Средний возраст появления БОС во взаимосвязи с различными провоцирующими факторами и среднее число предшествующих рецидивов БОС.

Показатели 1. Связь с ОРВИ 2. Связь с действием неспецифических факторов 3. Связь с действием аллергенов

Средний возраст (по величине медианы) первого эпизода БОС * 1 год 6 мес. *** 2 года 6 мес. ** 3 года 7 мес.

Среднее число предшествующих эпизодов БОС (по величине медианы) * 1 *** 6 ** 9

Примечание: достоверные различия по критерию Манна-Уитни (* — между 1 и 2; ** — между 1 и 3; *** - между 2 и 3).

разница между возрастом детей при первых эпизодах БОС с симптомами респираторной инфекции и без её признаков по величине медианы составила 12 месяцев. Анализ эпизодов респираторных симптомов, включая БОС, не связанных с признаками респираторной инфекции, позволил выделить 2 основные группы триггеров - неспецифические факторы и аллергены. Распределение детей по времени появления первого эпизода клинически значимых проявлений гиперреактивности бронхиального дерева (ГБД) и респираторных симптомов при контакте с аллергенами доказывает, что в абсолютном большинстве случаев первыми из числа неинфекционных триггеров появляются респираторные симптомы в ответ на действие неспецифических факторов, позже (в среднем через 13 месяцев по величине медианы) они регистрируются при контакте с аллергенами (рис. 1Б).

Таким образом, анализ триггеров БОС у детей в дебюте БА позволил выявить последовательность их появления с течением заболевания и ростом ребёнка. Первой регистрировалась связь респираторных симптомов с респираторной инфекцией, затем появлялись признаки ГБД, в последнюю очередь отмечена триггерная значимость

аллергенов (табл. 1). Установленный методом кон-кордации высокий и статистически значимый уровень «согласованности» указанной последовательности (коэффициент Кенделла W = 0,92; р < 0,001) подтверждает объективность выявленной закономерности. При этом появление новых триггеров сопровождалось увеличением числа предшествующих эпизодов БОС (х2 = 12,5; Р < 0,001).

Весьма важным представляется факт частой регистрации клинически значимых признаков ГБД, поскольку провокационные тесты с медиаторами воспаления (метахолин, гистамин и др.) в раннем детском возрасте не используются. Известно, что ГБД является важным звеном патогенеза БА [1, 3]. Формированию ГБД способствует ряд факторов эндо-и экзогенной природы, среди которых наиболее важное значение имеют рецидивы респираторных инфекций, курение, гастроэзофагеальный рефлюкс и наследственность, причём роль рекуррентных респираторных инфекций при этом является ведущей [11, 12, 13].

По данным экспертизы первичной документации, анкетирования и ретроспективного опроса родителей у наблюдаемых нами детей с БА клинически значимые

признаки ГБД появлялись на определённом этапе болезни у 83 из 92 (90,2%). К сожалению, следует отметить низкий уровень выявляемо-сти ГБД врачами-педиатра-ми поликлиники - в амбулаторных картах было указание на наличие респираторных симптомов (кашель, свистящее дыхание или одышка) при действии неспецифических факторов только у 5 из 83, имевших клинические проявления ГБД на этапе до официального установления диагноза (6,02%). В качестве неспецифических триггеров первое место по частоте занимала физическая активность (58 из 83 - 69,9%), второе - смена температуры воздуха (45 из 83 - 54,2%), третье - метеозависимость (35 из 83 - 29,1%), реже встречалось психоэмоциональное напряжение (4 из 83 - 4,82%). При этом чаще отмечалась зависимость респираторных симптомов от нескольких неспецифических факторов (рис. 2), прежде всего - сочетание физической нагрузки и смены температуры воздуха (в большинстве случаев - при возвращении с улицы в тёплое помещение в холодное время года). Известно, что в формировании и поддержании ГБД при БА у детей важное значение имеет пассивное курение [12]. В наблюдаемой нами группе пациентов с БА факт пассивного курения в дебюте болезни установлен у 70 из 92 пациентов (76,1%).

Описанная динамика клинических симптомов характеризует БА как формирующееся заболевание. С другой стороны, это объясняет объективную сложность своевременной диагностики БА в раннем возрасте - установив однажды обструктивный бронхит вирусной этиологии, врач-педиатр продолжает

по инерции ставить этот диагноз, несмотря на появление новых симптомов болезни. Основные звенья патогенеза формирования БА у детей с учётом описанных закономерностей представлены на рис. 3. Важным этапом на пути формирования БА в детском возрасте является развитие вторичной ГБД, в первую очередь, под влиянием повторных эпизодов вирусного воспаления в нижних дыхательных путях. Появление симптомов ГБД, которая в большинстве случаев у детей устанавливается анамнестически, имеет большое значение с точки зрения своевременной диагностики БА, поскольку означает формирование «шокового органа» для реализации аллергического воспаления у ребёнка с атопическим фоном. Впоследствии ГБД поддерживается и прогрессирует и под влиянием самого аллергического воспаления в бронхиальном дереве. Поэтому в клинической практике необходимо своевременно уловить этот важный с точки зрения диагностики БА симптом. Появление чёткой связи таких респираторных симптомов, как кашель, свистящее дыхание и/или экспираторная одышка с действием уже конкретных аллергенов обладает наибольшей специфичностью ^е=68,5%; Sp=98,9%; PVP=98,4%;

PVN=75,4%; ДЭ=83,7%) и делает диагноз БА практически абсолютным, поскольку отражает саму суть болезни. При этом важную роль в реализации указанных механизмов играет наследственная предрасположенность, с которой связано формирование не только атопии, но и ГБД [14].

Появление клинически значимой ГБД характеризуется большей чувствительностью, но меньшей

ЛИТЕРАТУРА

1. Национальная программа: «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. 3-е изд. - М.: Атмосфера; 2008.

2. Мещеряков В.В., Куярова Г.Н., Горбач НА. и др. Экспертная оценка качества и оптимизация диагностики бронхиальной астмы в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях. Вопросы диагностики в педиатрии. -

2010. - № 3. - С. 17 - 23.

3. Аллергия у детей: от теории к практике / Под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. -М.: Союз педиатров России,

2011. - 668 с.

4. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 304 с.

5. Применение метода экспертных оценок в научных исследованиях и в практической деятельности: Учебное пособие для врачей / Под ред. И.П. Артюхова. - Красноярск: КрасГМА, 2008. -102 с.

6. Мизерницкий Ю.Л. Бронхиальная астма у детей раннего возраста. В кн.: Бронхиальная астма у детей. / Под ред. С.Ю. Каганова. - М: Медицина, 1999. - С. 199-212.

7. Геппе НА., Селивёрстова НА., Малышев В.С. и др. Причины бронхиальной обструкции у детей и направления терапии // Русский медицинский журнал. Педиатрия. -2011. - № 22. - С. 21-25.

8. Кондюрина Е.Г., Елкина Т.И., Зелинская В.В. ОРВИ и бронхиальная астма // Лечащий врач. - 2005. - № 9. - С. 28-32.

9. Devulapalli C.S., Carlsen K.C., Haland G. Severity of obstructive airways disease by age 2 years predicts asthma at 10 years of age // Thorax. -2008. - В. 63. - Р. 5-34.

10. Martinez F.D. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children // Pediatrics. - 2002. - В. 109. - Р. 362-367.

11. Деев ИА., Петровский Ф.И., Огородова и др. Гиперреактивность дыхательных

специфичностью ^е=90,2%; Sp=7l,l%; PVP=77,6%;

PVN=96,9%; ДЭ=80,7%), так как она встречается не только при БА: в группе сравнения ГБД отмечалась в анамнезе во время рецидивов БОС инфекционной этиологии как преходящее явление у 38 детей из 90 (42,2%). Это согласуется с данными С.М. Гавалова и Л.Ф. Казначеевой о том, что респираторные вирусные инфекции способны спровоцировать у ранее здоровых лиц формирование временной ГБД, которая может регрессировать через 4-6 недель после выздоровления [12]. Нами установлена наиболее высокая специфичность для диагностики БА у детей с рецидивами БОС сочетания клинических проявлений ГБД с неблагоприятным атопическим фоном (неблагоприятная наследственность, наличие аллергических заболеваний или повышенный уровень ^Е): Se=50,4%; Sp=99,0%;

PVP=99,o%; PVN=58,4%;

ДЭ=64,7%.

К сожалению, не всегда, даже при наводящих вопросах родителям удаётся установить клинически значимые триггеры БА - признаки ГБД или конкретный аллерген. Отсутствие явной зависимости клинически значимых симптомов от действия неспецифических факторов или аллергенов ещё не означает отсутствия БА, поскольку ГБД может быть скрытой, а прямые указания на связь одышки с действием аллергенов встречается чаще при эпидермальной, пыльцевой и пищевой сенсибилизации. В то же время о связи одышки с действием таких важных триггеров БА, как бытовые аллергены (в частности - клещ домашней пыли), можно судить лишь по косвенным признакам (ночные

приступы без лихорадки, наличие шерстяных ковров, открытых книжных полок и использование перьевой подушки). Поэтому в большинстве случаев для того, чтобы заподозрить формирующуюся БА, вполне достаточно установить факт появления респираторных симптомов не только в связи с ОРВИ и провести аллергологическое обследование.

ВЫВОДЫ

1. Таким образом, возвращаясь к поставленному в начале обсуждения данной темы вопросу, следует подчеркнуть, что БА у детей - это формирующееся в рамках определённого временного интервала заболевание, клиническим отражением чего является описанная динамика клинической симптоматологии.

2. В большинстве случаев БА у детей раннего возраста дебютирует в форме повторных обструктивных бронхитов инфекционной этиологии. Наиболее значимыми и доступными для выявления в условиях первичного звена здравоохранения предикторами БА у детей с рецидивами БОС инфекционной этиологии являются неблагоприятная наследственность по атопии и/или БА, наличие аллергических заболеваний (чаще - атопический дерматит) и повышенный уровень ^Е.

3. Рецидивы обструктивного бронхита инфекционной этиологии способствуют развитию вторичной ГБД, появление которой у детей с неблагоприятным атопическим фоном характеризует максимальный риск формирования БА.

4. Описанную закономерность изменения причинной зависимости БОС (связь с респираторной инфекцией ^ симптомы ГБД ^ зависимость респираторных симптомов от действия аллергенов) следует учитывать в диагностическом процессе при новых рецидивах бронхиальной обструкции. Это определяет необходимость переоценки респираторных

симптомов при динамическом наблюдении за ребёнком с повторным использованием известных информативных диффе-ренциально-диагности-ческих схем и алгоритмов [6, 10, 15] для своевременной диагностики БА. Указанное выше подчёркивает важность детализации анамнестических данных при каждой встрече с больным ребёнком. |

путей при БА: основы патогенеза // Бюлл. Сиб. мед. -2004. - № 4. - С. 65-74.

12. Казначеева Л.Ф., Гавалов С.М. Нарушение бронхиального тонуса у детей, перенесших острое бронхолёгочное заболевание // Аллергология. -2001. - № 2. - С. 22-25.

13. Царькова С.А., ЦойА.Н., Архипов В.В. Гиперреактивность дыхательных путей при респираторных инфекциях у детей: механизмы развития, клиническое значение и профилактика: Уч. метод. пособие. Екатеринбург: УГМА, 2004. - 55 с.

14. Van Eerdewergh P, Little, R.D., Dupreis J. Assotiation of the ADAM33 gene with asthma and bronchial hyperresponsiveness //Nature. - 2002. - В. 418. - Р. 426-430.

15. Маренко Е.Ю. Эффективность диагностики бронхиальной астмы у детей на этапе первичного звена здравоохранения: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Красноярск, 2010. - 25 с.