CC BY
7
УДК 616.72-002
Л.И. БАДРУТДИНОВА1, Ю.В. ПОЛЯНСКИХ1, С.А. ЛАПШИНА1, Р.З. АБДРАКИПОВ2, З.С. ЗАМАНОВА2
1Казанский государственный медицинский университет, г. Казань Республиканская клиническая больница, г. Казань
Дебют аксиального спондилоартрита у пациентки пожилого возраста под маской постковидного синдрома
Контактная информация:
Бадрутдинова Ляйсан Ильнуровна — ординатор кафедры госпитальной терапии
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-912-876-50-92, e-mail: bli1995@yandex.ru
В статье представлены результаты клинического наблюдения случая дебюта аксиального спондилоартрита у женщины пожилого возраста, развившегося на фоне перенесенной новой коронавирусной инфекции. Описаны трудности диагностического поиска и, как следствие, подбора адекватной терапии при сочетании у пациентки постковидного периода и дебюта иммуновоспалительного ревматического заболевания (ИВРЗ). Даны характеристики клинического течения и функциональных особенностей представленной пациентки. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики между иммуновоспалительным заболеванием, инфекционным и паранеопластическим процессами. Полученные новые данные наличия у пациентки болезни Крона на колоноскопии, проведенной для исключения онкологического процесса, послужили поводом дальнейшего диагностического поиска в плане спондилоартритов. Выявленные лабораторные и инструментальные изменения позволили диагностировать у данной пациентки аксиальный спондилоартрит (СпА).
Ключевые слова: аксиальный спондилоартрит, дебют иммуновоспалительных заболеваний, постковидный синдром, пожилой возраст.
(Для цитирования: Бадрутдинова Л.И., Полянских Ю.В., Лапшина С.А., Абдракипов Р.З., Заманова Э.С. Дебют аксиального спондилоартрита у пациентки пожилого возраста под маской постковидного синдрома. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 6, С. 21-23)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-6-21-23
L.I. BADRUTDINOVA1, YU.V. POLYANSKIH1, S.A. LAPSHINA1, R.Z. ABDRAKIPOV2, E.S. ZAMANOVA2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republic Clinical Hospital, Kazan
Onset of axial spondyloarthritis in an elderly patient under the guise of a post-COVID syndrome
Contact details:
Badrutdinova L.I. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-912-876-50-92, e-mail: bli1995@yandex.ru
The article presents the results of a clinical observation of a case of the onset of axial spondyloarthritis in an elderly woman which developed against the background of the new coronavirus infection. The difficulties of the diagnostic search and, as a consequence, the selection of adequate therapy in combination with the patient's post-COVID period and the onset of immuno-inflammatory disease are described. The characteristics of the clinical course and functional features of the patient are given. The issues of differential diagnosis between immuno-inflammatory disease, infectious and paraneoplastic processes are considered. Colonoscopy gave new data on the presence of Crohn's disease in the patient and allowed excluding the oncological process, serving as a reason for further diagnostic search for spondyloarthritis. The revealed laboratory and instrumental changes made it possible to diagnose axial spondyloarthritis in this patient.
Key words: axial spondyloarthritis, onset of immune inflammatory disease, post-COVID syndrome, senior age.
(For citation: Badrutdinova L.I., Polyanskih Yu.V., Lapshina S.A., Abdrakipov R.Z., Zamanova E.S. Onset of axial spondyloarthritis in an elderly patient under the guise of a post-COVID syndrome. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 6, P. 21-23)
22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 6. 2022
В настоящее время последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции (НКВИ) представляют собой колоссальную проблему для всех областей медицины, в том числе и для ревматологии. В результате многочисленных исследований было выявлено, что инфекция SARS-CоV-2 сопровождается разнообразными внелегочными клиническими и лабораторными отклонениями, которые характерны и для ИВРЗ [1]. Поражение суставов при COVID-19 может возникать на разных стадиях заболевания и протекать в рамках постковидного синдрома [2]. Согласно данным литературы, такие симптомы, как боли в мышцах, костях и суставах встречаются в 63,9% случаев в постковидном периоде. Данная симптоматика, в сочетании с повышением острофазовых показателей, нередко является проявлением различных ИВРЗ, в том числе и аксиального спон-дилоартрита [3].
В литературе описано несколько клинических случаев манифестации аксиального спондилоар-трита (СпА) после перенесенной НКВИ, причем в большинстве своем у женщин молодого возраста [2, 4, 5]. При этом среди особенностей течения можно отметить достаточно резкое начало после разрешения инфекционных симптомов с появлением воспалительных болей в спине, характерной клиникой и картиной острого сакроилиита по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) [2, 4, 5]. Только у части пациенток отмечалась разная степень повышения острофазовых показателей: СОЭ и С-реактивного белка (СРБ), позитивность по HLA-B27 (Human Leukocyte Antigens-B27) [2, 4, 5]. В нескольких представленных примерах приводится повышение креатинфосфокиназы (КФК), не характерное для спондилоартритов [2]. Большинство из этих случаев разрешались на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или глюкокортикостероидов [2, 4, 5]. В тоже время остеит крестцово-подвздош-ных сочленений (КПС) отчасти сохранялся после клинического разрешения болевого синдрома [2]. Учитывая отсутствие признаков поражения опорно-двигательной системы у представленных пациентов до перенесенной НКВИ, можно предположить, что коронавирусная инфекция могла послужить пусковым механизмом развития СпА [5].
Цель исследования — представить нетипичный вариант аксиального спондилоартрита у женщины 65 лет.
Приводим клинический пример.
Пациентка в возрасте 64 лет перенесла новую ко-ронавирусную инфекцию легкого течения в декабре 2020 г., получила амбулаторное лечение противовирусными препаратами. Через 4 месяца появились слабость, диффузные боли в мышцах и позвоночнике. Постепенно присоединились боли в правых плечевом и коленном суставах с их дефигурацией, повышение СОЭ, СРБ, Д-димера, фибриногена, что было расценено как постковидные изменения. Пациентка принимала ривароксабан со снижением Д-димера и фибриногена. Сохранение клинических проявлений, высоких уровней СОЭ и СРБ послужи -ли поводом к консультации ревматологом в сентябре 2021 г., предположен диагноз — ревматическая полимиалгия, назначены преднизолон 10 мг, метотрексат 10 мг/нед, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). На фоне терапии на 3-й день отметила уменьшение болей в суставах с незначительной положительной динамикой лабо-
раторных показателей. В ноябре 2021 г. появились лихорадка до 38,8 °С и лейкоцитоз в крови, в связи с чем проведено обследование на НКВИ и другие инфекционные заболевания, которые исключили. В связи с сохранением симптоматики для диагностического поиска пациентка госпитализирована в ревматологическое отделение ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ.
По результатам обследования выявлено существенное (в несколько раз) увеличение тромбоцитов, СОЭ, фибриногена, Д-димера, СРБ. Основные специфические иммунологические маркеры на ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты были отрицательными. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) суставов определены признаки синовитов и энтезитов. Учитывая неоднозначность клинической картины параллельно проводился онкопоиск с исследованием уровня онкомаркеров, проведением фиброгастродуоденоскопии, УЗИ молочных желез, органов малого таза, щитовидной железы (с пункцией обнаруженного узла); значимой патологии не обнаружено. При колоноскопии выявлены признаки воспалительного заболевания кишечника (ВЗК): эндоскопическая картина болезни Крона. В био-птате кишки обнаружен воспалительный инфильтрат во всех слоях стенки кишки с образованием фолликулов типа лимфоцитарных. Проведено дополнительное обследование и выявлены признаки СпА: положительный HLA-B27, признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии по рентгенографии, участки остеита КПС по данным МРТ. Выставлен диагноз: аксиальный спондилоартрит HLA-B27 позитивный, высокой активности (ASDAS — 4,1, BASDAI — 8,4), сакроилиит, рентген-стадия 2, остеит КПС по МРТ, с поражением периферических суставов, энтезиты, функциональная недостаточность 1. Эрозивный колит, одиночная язва в подвздошной кишке. Болезнь Крона (без клинических проявлений). Продолжена терапия преднизолоном 10 мг, добавлены эторикоксиб 90 мг и сульфаса-лазин 2000 мг, что дало положительный эффект: лихорадка купировалась, уменьшились боли и отечность в суставах, позвоночнике, уровни СОЭ и СРБ. На настоящий момент, то есть через 5 месяцев терапии, клинические проявления отсутствуют, острофазовые показатели находятся в пределах нормы. По рекомендации врача пациентка отменила преднизиолон и эторикоксиб в связи с ограничением его применения при болезни Крона, прием сульфасалазина продолжает.
Обсуждение
На сегодняшний день известно, что НКВИ потенцирует сигнальные пути иммунной системы организма. По современным представлениям в основе патогенеза COVID-19 лежит нарушение регуляции приобретенного и врожденного иммунитета, что в свою очередь приводит к излишней выработке широкого спектра медиаторов воспаления и цитоки-нов, таких как фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1 а/b, ИЛ-8, а также ау-тоантител [4, 6]. Представленные данные свидетельствует об общности патогенеза и системности поражения различных органов и систем при корона-вирусной инфекции и ИВРЗ [7]. Учитывая общность патогенеза, можно предположить, что перенесенная НКВИ могла послужить пусковым механизмом дебюта аксиального спондилоартрита у пациентки в пожилом возрасте.
В описанном клиническом наблюдении у пациентки 65 лет после перенесенной коронавирусной инфекции стала разворачиваться картина ИВРЗ. Возраст дебюта заболевания, постковидный период, неспецифичность клинической картины, высокие уровни острофазовых показателей послужили поводом для онконастороженности и проведения необходимых дополнительных исследований. Обнаруженная эндоскопическая и гистологическая картина болезни Крона стала причиной предположить вероятность заболевания из группы СпА. Соответствие клиники и лабораторно-инструменталь-ных изменений критериям Assessment of Spondylo Arthritis International Society (ASAS) (2009), а также хороший эффект на терапию НПВП и сульфасала-зина подтвердили диагноз аксиального спондило-артрита.
Выводы
СпА — это болезнь молодого возраста. На сегодняшний день описаны единичные случаи дебюта аксиального СпА у пожилых. Нетипичная симптоматика в возрасте 65 лет и отсутствие специфических маркеров затрудняли диагностику заболевания у пациентки. Поводом к предположению данного диагноза послужили асимптомные изменения, выявленные по результатам колоноскопии. Риск дебюта СпА существенно возрастает в постковидном периоде, в том числе с нетипичной симптоматикой, что требует настороженности врачей.
Бадрутдинова Л.И.
https://orcid.org/0000-0001-5291-9041
Полянских Ю.В.
https://orcid.org/0000-0001-7480-0332
Лапшина С.А.
https://orcid.org/0000-0001-5474-8565
Абдракипов Р.З.
https://orcid.org/0000-0003-1140-3238
Литература
1. Каратеев А.Е., Амирджанова В.Н., Насонов Е.Л., Лила А.М., Алексеева Л.И., Погожева Е.Ю., Филатова Е.С., Нестеренко В.А. Постковидный синдром: в центре внимания скелетно-мышечная боль // Научно-практическая ревматология. — 2021. — № 59 (3). — С. 255-262.
2. Colatutto D., Sonaglia A., Zabotti A., Cereser L., Girometti R., Quartuccio L. Post-COVID-19 Arthritis and Sacroiliitis: Natural History with Longitudinal Magnetic Resonance Imaging Study in Two Cases and Review of the Literature // Viruses. — 2021. — Vol. 13. — P. 1558. DOI: 10.3390/v13081558
3. Рекомендации по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в острой фазе и при постковидном синдроме в амбулаторных условиях / под ред. проф. П.А. Воробьева. — М., 2021.
4. Румянцева Д.Г., Урумова М.М., Эрдес Ш.Ф. Новая коронави-русная инфекция COVID-19 как триггер развития симптомов ан-килозирующего спондилита. — 2021. — № 93 (5). — С. 609-612. DOI: 10.26442/00403660.2021.05.200793
5. Saikali W., Gharib S. The firstnon-radiographic axial spondy-loarthrits with COVID-19 // Immun Inflamm Dis. — 2021. — P. 1-4.
6. Насонов Е.Л. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания // Клинфар-маколтер. — 2021. — № 30 (1). — С. 24-29. DOI 10.32756/08695490-2021-1-24-29
7. Российское научное медицинское общество терапевтов. Особенности течения long-covid инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия: методические рекомендации / под ред. А.И. Мартынова. — 2021. — С. 95-96.
