CC BY
67
Редакционные материалы
De Gustibus “О РАДИОАКТИВНОМ ЙОДЕ БЕЗ ПАНИКИ”
Г.А. Герасимов
Подготавливая колонку, посвященную 25-летию аварии на Чернобыльской АЭС в предыдущий номер журнала, я даже не мог предположить, что спустя буквально несколько недель произойдет новая крупная авария, теперь уже на АЭС “Фукусима” в Японии.
Эта авария вызвала паническую реакцию во многих странах мира. В Китае, например, в течение нескольких часов были раскуплены многомесячные запасы йодированной соли в магазинах. Впрочем, иной соли в Китае и не продается. Покупали ее потому, что считали, что йод спасает “от радиации”. На российском Дальнем Востоке жители с энтузиастом скупали и поглощали любые препараты йода, имеющиеся в аптечной сети. В прессе даже сообщалось
о случаях отравления йодом. Печально и то, что в СМИ появлялись невежественные рекомендации медиков по йодной профилактике: кто-то рекомендовал использовать доступные в аптеках йодные добавки, кто-то даже считал, что достаточно просто скушать ложку салата из морской капусты. В этой связи я решил в своей колонке написать о том, что же надо делать врачу-клиницисту в ситуации аварии на ядерном объекте.
Во-первых, надо еще раз напомнить коллегам, что в научной медицинской литературе одним и тем же термином “йодная профилактика” описываются два разных понятия. В “мирное” время под йодной профилактикой понимается совокупность мер, направленных на преодоление недостаточности йода в питании населения вследствие его дефицита в природной среде. Для этого в массовом порядке используется йодированная соль, а также ряд йодных добавок, содержащих физиологические дозы йода — от 100 до 200 миллионных долей грамма (микрограмм, мкг).
Целью йодной профилактики при ядерных катастрофах является блокада йодопоглотительной функции щитовидной железы, для чего используются в тысячу раз большие разовые дозировки стабильного йода, до 100 тысячных долей грамма (миллиграмм, мг). Для простоты определения в этой статье мы будем называть такую йодную профилактику “катастрофической”.
Во-вторых (и это самое главное!), никакими иными радиозащитными свойствами, кроме блокады поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, препараты стабильного йода в высоких дозах не обладают. Поэтому использовать их можно только тогда, когда возникает реальная угроза радиоактивного заражения местности изотопами радиоактивного йода. В табл. 1 представлены уровни доз для различных групп населения, которые согласно рекомендациям ВОЗ1 являются показанием для проведения катастрофической йодной профилактики.
В третьих, решение о начале катастрофической йодной профилактики принимают не врачи-клиницисты в больницах и поликлиниках, а специалисты МЧС и Роспотребнадзора на основании данных радиационной разведки, включающей дозиметрию, оценку направления ветра величины атмосферных осадков и прочих факторов.
Итак, до поступления команды от компетентных органов о начале катастрофической йодной профилактики врач-клиницист ничего не должен делать на свой страх и риск. Более того, желательно уберегать от глупых поступков своих коллег, пациентов и все население в целом.
Но вот после поступления команды о начале катастрофической йодной профилактики в дело должны, по идее, вступить и врачи клинического профиля. Тут, правда, мы вступаем больше в зону догадок и предположений, так как четкие должностые инструкции, по сути, должны быть разработаны заранее, а врачи не только проинформированы, но и обучены работать в условиях чрезвычайной ситуации.
В табл. 2 приведены разовые дозы препаратов стабильного йода в зависимости от возрастной группы, которые назначаются при катастрофической йодной профилактике.
Следует еще раз напомнить, что препараты йода в высокой дозе для катастрофической йодной профилактики в России в аптеках не продаются. В прежние времена таблетки йодида калия (К1) 130 мг входили в состав аптечек гражданской обороны (ГО). Их, наряду с противогазами и другими защитными
1 Guidelines for Iodine Prophylaxis following Nuclear Accidents. Update 1999. World Health Organization, Geneva, 1999 (WHO/SDE/PHE/99.6).
Таблица. 1. Уровни доз для различных групп населения для определения необходимости проведения йодной профилактики при ядерных катастрофах
Группы населения Пути поступления радиоактивных изотопов Справочные уровни
Новорожденные, дети и подростки до 18 лет, беременные и кормящие женщины Взрослые лица моложе 40 лет Взрослые лица старше 40 лет Ингаляция и поступление с пищей (особенно с молоком) Ингаляция Ингаляция 10 мГр2 предотвращенной дозы для щитовидной железы 100 мГр предотвращенной дозы для щитовидной железы 5 Гр предотвращенной дозы для щитовидной железы
Таблица 2. Рекомендованные разовые дозы стабильного йода в зависимости от возрастной группы (ВОЗ, 1999)
Возрастная группа Количество йода, мг Количество КІ, мг Часть 100 мг таблетки йода
Дети и подростки до 18 лет, беременные и кормящие женщины, взрослые в возрасте до 40 лет 100 130 1
Дети 3-12 лет 50 65 '/2
Младенцы от 1 мес до 3 лет 25 32 '/4
Новорожденные от рождения до 1 мес 12,5 16 V 8
Таблица 3. Рекомендации США по созданию запасов и распределению препаратов для катастрофической йодной профилактики4
Зона Расстояние до ядерного объекта, км Мероприятия
1 0-75 Заранее распределить препараты К1 в домохозяйствах и хранить дополнительный запас в центрах экстренной эвакуации (в США это обычно школы)
2 75-300 Создать запасы препратов К1 в школах, больницах, почтовых и полицейских отдлениях, пожарных командах для распределения по указанию официальных органов
3 Более 300 Иметь препараты К1 в запасах национальных фармацевтических хранилищ
средствами, хранили на складах ГО на случай войны. Распределять эти средства ГО предполагалось в особый период международной напряженности, предшествующий ядерному конфликту. Вместе с риском ядерной войны исчезли и аптечки ГО, а вот, как показывает опыт, аварии на АЭС случаются без всякого предупреждения. В кратких рекомендациях “Внимание, радиационная авария!”, расположенных на официальном сайте МЧС3, гражданам рекомендуется создавать “запасы необходимых средств, предназначенных для использования в случае аварии (герметизирующих материалов, йодных препаратов, продовольствия, воды и т. д.)”. Боюсь, что классическая фраза: “Спасение утопающих — дело рук самих утопающих” — до сих пор не устарела...
Вместе с тем я все же рекомендую главным специ-алистам-эндокринологам на местах самостоятельно
или через руководство заранее выяснить, существуют ли на самом деле такие запасы препаратов йода и где именно находятся эти “кладовые” родины. Эксперты ВОЗ рекомендуют иметь запасы препаратов стабильного йода в стратегически важных опорных пунктах, включая школы, больницы, аптеки, пожарные станции, полицейские участки и центры гражданской обороны. Запасы должны храниться как вблизи, так и на достаточно большом расстоянии (300—500 км) от источника потенциальной радиационной опасности.
Так как никто не может сказать заранее, как далеко может зайти облако радиоактивного йода, Американская тиреоидологическая ассоциация рекомендует 3 уровня подготовки защиты в зависимости от дистанции до ядерного объекта (табл. 3). Впрочем, в некоторых странах (Франция, Ирландия, Швеция и Швейцария) не только созданы запасы
2 Количественную характеристику излучения, обычно называемую дозой, измеряют в величинах энергии, поглощенной тканями организма. Поглощенная доза — количество энергии излучения, поглощенное единицей массы облучаемого вещества. Единицы измерения поглощенной дозы — грей (Гр) и рад. 1 рад = 100 эрг/г, 1 Гр = 1 Дж/кг, 1 Гр = 100 рад.
3 http://www.mchs.gov.m/rc/activity/index.php?rc_id=fareast&ГО=26187%20%20&sphrase_id=2990361
4 http://www.thyroid.org/professionals/publications/statements/ki/02_04_09_ki_endrse.html
препаратов KI, но и часть их заранее выдана населению для хранения в домохозяйствах.
Сразу после поступления команды от компетентных органов о проведении профилактических мероприятий необходимо срочно начинать катастрофическую йодную профилактику у новорожденных, младенцев и детей в возрасте от 3 до 12 лет в дозах, указанных в табл. 2. Если риск ингаляции (попадания с воздухом) радиоактивного йода продолжается, то рекомендованную разовую дозу стабильного йода необходимо принимать ежедневно до устранения этой опасности. Скорее всего это не приведет к побочным эффектам, хотя у детей, у которых появилась кожная сыпь после приема первой дозы препарарта йода, от последующего его назначения следует воздержаться. По заключению Администрации по лекарствам и продуктам питания (FDA) США “точное соблюдение дозировок не является критически важным для безопасности и эффективности” катастрофической йодной профилактики, а “польза от приема препаратов KI далеко превосходит риск передозировки, особенно у детей”. Детям старше 1 мес можно безопасно назначить 2 полные дозы (130 мг KI) в течение двух дней подряд, а вот новорожденным следует назначить только одну дозу в 16 мг5.
Необходимо также принять меры для того, чтобы оградить детей от поступления радиоактивного йода с пищей, особенно с молоком. Однако если быстрая замена свежего молока консервированным (сухим или сгущенным) невозможна, то следует продолжить ежедневный прием препаратов йода до прекращения поступления с пищей значительных доз радиоактивного йода. Беременным и кормящим женщинам назначается та же доза стабильного йода (130 мг KI), что и другим взрослым лицам. Для уменьшения риска ингаляция радиоактивного йода следует находиться в закрытых помещениях, максимально изолировав их от внешней среды.
Как было сказано выше, у взрослых моложе 40 лет риск развития рака щитовидной железы (РЩЖ) после захвата радиоактивного йода невелик. Но также незначительным является и риск побочных эффектов после приема разовой дозы стабильного йода. Вместе с тем от многократного принятия препаратов стабильного йода взрослым лицам следует воздержаться.
У лиц старше 40 лет вероятность развития РЩЖ вследствие действия радиоактивного йода близка к нулю, а вот риск от приема высокой дозы йода может быть существенным в плане манифестации гиперти-реоза на фоне узловых образований ЩЖ. Стабильный йод в этой возрастной группе следует назначать лишь в исключительных случаях (см. табл. 1) при
риске накопления 5 Гр радиоактивного йода. Скорее всего это не будет касаться всего населения, а только аварийного персонала ядерного реактора.
В качестве противопоказаний к назначению препаратов йода эксперты ВОЗ указывают наличие, в том числе и в анамнезе, заболеваний ЩЖ, особенно гипертиреоза любого генеза, а также предшествующие случаи повышенной чувствительности к йоду, герпетиформый дерматит и васкулит.
Но что же делать, если возникла реальная угроза высокого захвата радиоактивного йода, а специальных таблетированных препаратов К1 в доступности нет? В этих случаях рекомендуют использовать раствор Люголя. Именно раствор Люголя был использован для массовой катастрофической йодной профилактики в Польше в конце апреля 1986 г., охватившей миллионы жителей страны, преимущественно детей и подростков. Эффективность этой меры была впос-ледствие подтверждена тем, что в отличие от соседних областей Беларуси в восточных воеводствах Польши не наблюдалось роста случаев РЩЖ у детей.
Сложность, однако, состоит в том, что существует несколько разновидностей раствора Люголя.
1. Раствор, содержащий 1 часть йода элементарного, 2 части К1 и 17 частей воды. Такой чрезвычайно насыщенный раствор содержит 130 мг йода в
1 мл, или примерно 6,5 мг йода в капле6.
2. Раствор Люголя с глицерином: 1 часть йода, 2 части К1, 94 части глицерина, 3 части воды. Содержание йода в капле этого раствора как минимум в 5 раз меньше.
А вот 5% спиртовый раствор йода содержит 50 мг йода в 1 мл, или примерно 2,5 мг в капле. Взяв за основу эти примерные дозы йода, можно, очевидно, с определенными погрешностями рассчитать, сколько нужно назначить капель йодистых растворов в зависимости от возраста (см. табл. 2). Так, на приведенном выше сайте МЧС при отсутствии таблеток К1 рекомендуется использовать “йодистый раствор: 3-5 капель 5% раствора йода на стакан воды, детям до 2 лет — 1-2 капли”. На мой взгляд, дозы совершенно недостаточные.
Так что с использованием “йодистых растворов” в критическую ситуацию может возникнуть такая путаница, что прибегать к их использованию в массовых масштабах можно лишь в совершенно катастрофическом случае.
В заключение хотелось бы очень надеяться, что катастрофического уровня аварии на АЭС не будут более происходить с частотой 1 раз в 25 лет и никому из наших детей и близких не придется испытать отвратительный вкус раствора Люголя.
5 http://www.fda.gov/Drugs/EmergencyPreparedness/BioterrorismandDrugPreparedness/UCM072265.
6 http://www.health-science-spirit.com/lugol.htm
