CC BY
20УДК 616
ДАННЫЕ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРОФЛОРЫ К АНТИБИОТИКАМ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
© 2016 Н.Г. Кульченко1, М.А. Векильян2
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»
2Отделенческая клиническая больница ОАО «РЖД» на ст. Волгоград-1
Среди заболеваний, отягощающих течение калькулезного пиелонефрита, ведущее место занимает сахарный диабет, который ассоциируется со снижением иммунного ответа, ухудшением почечной гемодинамики, снижение чувствительности к антибактериальным препаратам.
Цель исследования - улучшить результаты лечения пациентов с калькулезным пиелонефритом и сахарным диабетом 2 типа.
Материалы и методы исследования. Нами были обследованы 179 человек. Это был ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ медицинских документов больных, находившихся на лечении в 2009 и 2013 году в стационаре г. Волгограда. Женщин в исследовании было больше 99 (55,4 %), мужчин - 80 (44,6 %). Всем пациентам выполнялось стандартное клиническое обследование, с обязательным бактериологическим анализом мочи, ультразвуковым исследованием почек.
Результаты. У пациентов, имеющих инфекцию верхних мочевыводящих путей и сахарный диабет, наблюдается выраженная тенденция к снижению чувствительности ко всем группам антибиотиков. Чувствительность к незащищенным пенициллинам и фторхинолонам стойко снизилась почти в два раза, что не позволяет назначать эти препараты в качестве эмпирической терапии. Резистентность к амногликозидам у пациентов этой группы увеличилась на 23 %.
На сегодняшний день у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа сохраняется высокая чувствительность основных возбудителей инфекции к цефалоспоринам третьего и четвертого поколения (92 %), к защищенным бета-лактамным пенициллинам (амоксициллин/клаволунат) -86,4 %, к производным карбопинемов - 89,4 % (р < 0,05).
Выводы. Таким образом, для терапии инфекции верхних мочевыводящих путей пациентам с сахарным диабетом могут быть рекомендованы поколения защищенные бета-лактамные пенициллины, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, производные карбопинемов.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, калькулезный пиелонефрит, сахарный диабет 2 типа, антибактериальная чувствительность.
Ведение. Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения России [2]. Многие авторы указывают на наличие корреляции между риском развития мочекаменной болезни и метаболическим синдромом, а также высокую социальную значимость этих заболеваний из-за широкой распространенности [1, 7, 12].
Среди заболеваний, отягощающих течение калькулезного пиелонефрита, ведущее место занимает сахарный диабет, который ассоциируется со снижением иммунного ответа, ухудшением почечной гемодинамики, полинейропатией [3, 4, 6, 8, 11].
Существуют значительные отличия в чувствительности уропатогенов к антимикробным препаратам в зависимости от фоновых заболеваний, а также от региона одной страны [4, 5, 9, 10]. Поэтому актуальным является изучение региональных особенностей чувствительности и резистентности уропатогенов, выделенных у больных с гнойно-воспалительными заболева-
ниями почек у пациентов с сахарным диабетом типа 2 после хирургического лечения, с целью разработки оптимальной эмпирической антибактериальной терапии и профилактики.
Материалы и методы. Данное исследование проведено на базе урологическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД».
Было выполнено фармакоэпидемиологическое ретроспективное исследование, объектом которого служила первичная медицинская документация (истории болезни) за 2009 и 2013 гг.
Исследование мы делили на 3 этапа:
1. Ретроспективный анализ историй болезни за 2009 год, пациенты которого составили
1 группу исследования.
2. Ретроспективный анализ историй болезни за 2013 год, пациенты которого составили
2 группу исследования.
3. Сравнительный анализ обеих групп пациентов.
Всего за 2009 год проанализировано 88 (49,1 %) историй болезни с установленным диагнозом мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, которые составили 1 группу исследования. За 2013 год проанализировано 91 (50,9 %) истории болезни, которые составили вторую группу исследования.
Возраст пациентов на момент включения в исследование варьировал от 18 до 80 лет, средний возраст - 49 + 31 лет.
Всем пациентам выполнялось стандартное клиническое обследование, с обязательным бактериологическим анализом мочи, ультразвуковым исследованием почек.
Определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили диско-дифузионным методом на агаре Мюллер-Хинтона в соответствии с рекомендациями МУК от 1994 года. Контроль качества определения чувствительности мы проводили параллельно с тестированием исследуемых возбудителей с использованием штаммов E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, Ps. aeruginosa ATCC 27853, Streptococcuspneumoniae ATCC 49619, E.coli ATCC 35218.
Критерии включения пациентов в исследование: лица мужского и женского пола в возрасте от 18 лет, наличие установленного диагноза «мочекаменная болезнь + хронический пиелонефрит + сахарный диабет 2 типа», наличие выполненного бактериологического исследования мочи.
Критерии исключения пациентов: сопутствующие онкологические заболевания; туберкулез (легочная и вне легочная формы); наличие у пациентов постоянного уретрального катетера на момент госпитализации; беременность и кормления грудью; наличие у пациента другого заболевания, требующего назначения системной антибактериальной терапии; острая или хроническая почечная недостаточность; пациенты с ВИЧ-инфекцией.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием электронных таблиц «ЕХСЕЬ» и программы «STATISTICA 6.0». Оценку достоверности различий между количественными показателями выполняли с помощью критерия Манна - Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение. По половому признаку больные распределялись следующим образом: из 179 пациентов - 80 (44,6 %) мужчин и 99 (55,4 %) женщин. Большую часть пациентов представляли женщины. Причем в первой группе их количество преобладало по сравнению со второй группой: 56 (31,2 %) и 43 (24,2 %) соответственно. А, вот, мужчин было больше во второй группе исследования, чем в первой: 48 (26,8 %) и 32 (17,8 %) соответственно.
Наибольшая часть пациентов была женского пола в возрасте от 41 до 50 лет - 26 (14,5 %) женщин, мужчин в этой категории было 21 (11,7 %) человек. Наибольшее количество больных мужского пола были в возрасте от 51 до 60 лет - 25 (13,9 %), женщин в этом возрасте было 19 (10,7 %). Наименьшее количество пациентов и мужского, и женского пола были в возрасте от 18 до 20 лет - 1 (0,5 %) и 3 (1,7 %) соответственно.
У 71 (80,6 %) пациентов первой группы и у 87 (95,6 %) второй группы мы наблюдали лейкоцитоз крови (р > 0,05). Повышение уровня СОЭ мы выявили у 66 (75 %) больных первой группы и у людей второй группы - 82 (91,1 %) соответственно.
У 63 (69,2 %) больных была обнаружена бактериурия (10*5 КОЕ/мл и более). Сравнительная характеристика титра возбудителя инфекции у пациентов первой и второй групп представлена на рис. 1.
Из всех пациентов 1 группы исследования (n = 88) при посеве мочи на бактериальную флору у 12 (13,6 %) человек роста патологической флоры не было получено, у 76 (86,4 %) -был получен патологический рост. У 52 (59 %) больных была обнаружена бактериурия (10*5 КОЕ/мл), у 32 (35,5 %) бактериурия была (10х6 КОЕ/мл), у 13 (14,3 %) - 10*7 КОЕ/мл.
Особое внимание мы уделяли пациентам, имеющим нарушение углеводного обмена. Для оценки тяжести течения сахарного диабета (СД) использована общепринятая классификация, согласно которой сахарный диабет подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую формы. Всего пациентов, имеющих сочетание калькулезного пиелонефрита и СД 2 типа, было 49 (27,3 %) человек. Из них в первой группе исследования мы зарегистрировали 22 (12,2 %) больных, во второй группе - 27 (15,1 %).
У пациентов, страдающих хроническим калькулезным пиелонефритом и сахарным диабетом 2 типа, основными возбудителями оказались представители семейства Enterobacteria-ceae. При этом из них штаммы E.coli составили 12 (54,5 %), K.pneumoniae - 4 (18,1 %) штаммов. Другими этиологически значимыми микроорганизмами были Enterococcus spp. -3 (13,6 %) штамма, P.aeruginosa - 2 штамма (9 %). К группе другие (4,5 %) мы отнесли возбудителей, выделенных в единственном числе: Erobacter spp., S. aureus и Klebsiella oxytoca (рис. 2).
Рис. 1. Сравнительная характеристика титра возбудителя инфекции у пациентов первой и второй групп
У пациентов второй группы наблюдения за 2013 г. с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа основными возбудителями оказались представители семейства Enterobacteriaceae. При этом из них штаммы E.coli составили - 17(62,9 %), K.pneumoniae - 3 (11,1 %) штаммов. Другими этиологически значимыми микроорганизмами были Enterococcus spp. - 3 (11,1 %) штамма, P.aeruginosa - 3 штамма (11,1 %). К группе другие (3,7 %) мы отнесли возбудителей, выделенных в единственном числе: Erobacter spp., S. aureus и Klebsiella oxytoca (рис. 2).
62,90%
E.coli K.pneumoniae Enterococcus spp P.aeruginosa Другие
2009г 2013г
Рис. 2. Спектр микрофлоры обеих групп пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом
на фоне сахарного диабета 2
Таким образом, у пациентов второй группы, как и у первой, страдающих хроническим калькулезным пиелонефритом, осложненным сахарным диабетом 2 штаммы E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa были выявлены в большем количестве, чем у пациентов без сахарного диабета 2: 54,5 % против 44,4 %, 18,1 % против 13,5 %, 9 % против 8,3 % соответственно (p < 0,01). Следовательно, сахарный диабет 2 типа является фактором риска для прогнозирования гнойно-септических осложнений у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом.
При сравнении обеих групп пациентов по признаку спектра микрофлоры у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом в сочетании сахарного диабета 2 (рис. 2), мы выявили, что на фоне сахарного диабета частота выявления инфекции в динамике растет. Так, например количество пиелонефритов, вызванных E.coli, зарегистрированных в 2009 г. на фоне сахарного диабета 2 составило 54,5 %, а в 2013 г. - 62,9 % соответственно.
Особый интерес вызывает сравнительный анализ чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа. Так как глюкозурия благоприятствует более частому развитию мочевой инфекции, поскольку глюкоза является питательной средой для размножения бактерий. Хроническая гипергликемия способствует повышению частоты и тяжести микро- и макроангиопатий и диабетической нейропатии. Следует особо отметить, что наличие нейро-патии ведет к риску возникновения мочевой инфекции, поскольку у этих пациентов нейропа-тия мочевыводящих путей приводит к нарушению эвакуации мочи, что приводит к застою
мочи и ее инфецированию. Наконец, в условиях хронической гипергликемии выявляются изменения в иммунной системе. Наиболее важными представляются 3 фактора:
1) продукция и функция ключевых факторов иммунной защиты теряют свою активность при сахарном диабете;
2) нейрогуморальные поломки делают организм малочувствительным к изменениям, связанным с начинающейся инфекцией, а симптомы воспаления становятся заметными, когда инфекция оказывается достаточно выраженной;
3) осложнения диабета, включая микро- и макроангиопатии, которые препятствуют не только нормальному функционированию иммунной системы, но и биодоступности антибактериальных препаратов.
Мы провели сравнительный анализ чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа и без него в 2009 и 2013 гг., представленный на диаграмме (рис. 3).
аминогликозиды ампициллин/клавулонат ципрофлоксацин цефотаксим амоксициллин
87%
84%
76%
82,50%
98% 92%
96,60% 61,5%
ампициллин
карбопенемы
100,00% 89,4%
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
2009 г МКБ+пиелонефрит+сахарный диабет 2 2013 г МКБ+пиелонефрит+сахарный диабет 2
Рис. 3. Сравнительный анализ чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа и без него в 2009 и 2013 г.
Как видно из представленной диаграммы, у пациентов, имеющих инфекцию верхних мо-чевыводящих путей и сахарный диабет, наблюдается выраженная тенденция к снижению чувствительности ко всем группам антибиотиков. Чувствительность к незащищенным пени-циллинам и фторхинолонам стойко снизилась почти в два раза, что не позволяет назначать эти препараты в качестве эмпирической терапии. Чувствительность к защищенным бета-лактамным пенициллинам (амоксициллин/клаволунат) и карбопинемам снизилась почти на 10 %. Резистентность к амногликозидам у пациентов этой группы увеличилась на 23 %.
На сегодняшний день у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа сохраняется высокая чувствительность основных возбудителей инфекции к цефалоспоринам третьего и четвертого поколения (92 %), к защищенным бета-лактамным пенициллинам (амоксициллин/клаволунат) - 86,4 %, к производным карбопине-мов - 89,4 % (p < 0,05).
Таким образом, для терапии инфекции верхних мочевыводящих путей у пациентов с сахарным диабетом, могут быть рекомендованы поколения защищенные бета-лактамные пени-циллины, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, производные карбопинемов.
Выводы. В связи с постоянным изменением уровня резистентности бактерий необходим регулярный пересмотр рекомендаций по антимикробной терапии инфекций мочевыводящих путей.
Мы считаем, что в комплекс лабораторных диагностических мероприятий при наличии у больных СД 2 типа хронического калькулезного пиелонефрита необходимо для стартовой антибактериальной терапии использовать подбор препаратов с учетом их эмпирически учтенной чувствительности для Волгоградской области. Далее необходимо продолжать лечение с учетом результатов микробиологического исследования мочи с целью выявления возбудителя(ей) и определения индивидуальной чувствительности к антибиотикам. При этом выделение уропатоге-нов следует проводить не только в аэробных, но и в анаэробных условиях культивирования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аляев Ю.Г., Егшатян Л.В., Рапопорт Л.М., Ларцова Е.В. Гормонально-метаболические нарушения как системный фактор формирования мочевых камней // Урология - 2014. - № 5. - С. 35-40.
2 Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А.. Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Эксперементальная и клиническая урология. - 2011. - № 1. - С. 4-11.
3 Дедов И.И. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. - 2011. - № 4. - С. 6-17.
4 Коган М.И., Набока Ю.Л., Гудима И.А. Эффективность антибактериальной терапии острого обструктивного пиелонефрита в зависимости от результатов бактериологического исследования мочи // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - № 2 (8). - С. 88-91.
5 Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Дехнич А.В. и др. Выбор антимикробных препаратов при инфекции мочевыводящих путей // Урология. - 2012. - № 2. - С. 4-8.
6 Hess В. Metabolic syndrome, obesity and kidney stones // Arab. Journal of Urology. 2012;10(3):258-264.
7 Golden S.H., Robinson K.A., Saldanha I., Anton B., Ladenson P.W. Clinical review: Prevalence and incidence of endocrine and metabolic disorders in the United States: a comprehensive review // J. Clin. Endocrinol Metab. 2009;6:1853-78.
8 Gupta P., Gupta R., Jandial K., Samotra S., Rana V., Gupta R,. Gupta S., Singh J. Emphysematous pyelonephritis in the setting of diabetes mellitus // J. Assoc. Physicians India. 2011;59:119-20.
9 Marien T., Mass A.Y., Shah O. Antimicrobial resistance patterns in cases of obstructive pyelonephritis secondary to stones // Urology. 2015;85(1):64-72.
10 Mohemid M.A., Salih A.M. Antibiotic Resistance Pattern of Bacteria Isolated from Patients of Urinary Tract Infections in Iraq // Open Journal of Urology. 2013;3:124-131.
11 Pearle M.S., Goldfarb D.S., Assimos D.G., Curhan G., Denu-Ciocca C.J., Matlaga B.R., Monga M., Penniston K.L., Preminger G.M., Turk T.M., White J.R. Medical management of kidney stones: AUA guideline // J. Urol. 2014;192(2):316-24.
12 Wild S., Rolgloc G., Green A. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and progections for 2030 // Diabet Care. 2004 27:1047-1053.
Рукопись получена: 8 сентября 2016 г. Принята к публикации: 12 сентября 2016 г.
