Данные эндоскопического и вирусологического обследования детей с повторными и рецидивирующими «Крупами» Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Коллектив авторов, 2010

Е.Ю. Радциг1, М.Р. Богомильский1, Е.П. Селькова2, Н.В. Ермилова3, Т.П. Легкова4, Л.И. Фельдфикс4

ДАННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО И ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ПОВТОРНЫМИ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ «КРУПАМИ»

!Кафедра оториноларингологии (зав. член-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, проф., д.м.н. М.Р. Богомильский) педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава, 2ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, 3Детская городская поликлиника № 99 г. Москвы, 4Морозовская детская городская клиническая больница (глав. врач — В.Л. Фомина), Москва

Авторы наблюдали 50 детей в возрасте 8 мес — 9 лет с рецидивирующим «крупом» (по данным анамнеза от 2 до 14 эпизодов). Методом ИФА в назальных смывах исследовали ^О и ^М к респираторным вирусам (адено-, респираторно-синтициальный, парагриппа 1-го и 2-го типов), вирусам простого герпеса 1-го и 2-го типов, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна—Барра. Чаще обнаруживали присутствие респираторно-синтициального вируса, вирусов парагриппа и Эпштейна—Барра. Наличие моноинфекции выявлены у 16% пациентов, микст-инфекции — у 84%. Эндоскопическое обследование гортани показало наличие признаков хронического ларингита у 42%, подострого ларингита — у 16%, узелков голосовых складок — у 30%, функциональной дисфонии — у 12%. Кроме того, у 26% пациентов раннего возраста обнаружены признаки ларингомаляции. Обсуждается возможность применения гомеопатических препаратов у детей с рецидивирующим «крупом». Ключевые слова: дети,рецидивирующий «круп», эндоскопическое обследование гортани, вирусологическое обследование, гомеопатические препараты.

Контактная информация:

Радциг Елена Юрьевна - д.м.н., проф. каф. оториноларингологии пед. фак. ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Адрес: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, 1 Тел.: (495) 959-87-58, E-mail: radena@rambler.ru Статья поступила 11.05.10, принята к печати 2.06.10.

Authors examined 50 children aged 8 months—9 years with history of recurrent croup (2—14 episodes). IgG and IgM antibodies to respiratory viruses (adenovirus, respiratory syncytial virus, parainfluenza virus type 1 and 2), to herpes simplex virus type 1 and 2; to cytomegalovirus and to Epstain-Barr virus were determined by immunofluorescent analysis (IFA) in nasal swabs. Presence of respiratory syncytial virus, parainfluenza virus and Epstain-Barr virus was most typical. Monoinfection occurred in 16% of patients and mixt-infection — in 84% of cases. Laryngoscopy showed signs of chronic laryngitis in 42% of patients, signs of subacute laryngitis in 16%, Ferrein's cords noduli in 30% of cases and functional dysphonia in 12% of cases. Moreover 26% of examined infants had signs of laryngomalation. Authors discuss usage of homeopathic preparations in children with recurrent croup.

Key words: children, recurrent croup, endoscopy of larynx, virusological examination, homeopathic preparations.

Данные о распространенности воспалительной патологии гортани у детей скудны и противоречивы. Отчасти это связано с трудностью осмотра гортани у детей, особенно раннего возраста. Между тем, обструктивные формы ларингита и ларинго-трахеита (объединяемые понятием «круп») являются неотложными состояниями в педиатрии. Кроме того, рецидивирующие ларингиты (в т. ч. и необструктивные) могут вызывать стойкое и выраженное изменение тембра голоса у детей. В ряде случаев это приводит и к развитию хронического воспалительного процесса в гортани, обостряющегося при очередном эпизоде острой респираторной инфекции (ОРИ).

Интерес оториноларингологов к детям с данной патологией не случаен. Ранее уже прово-

дилась оценка сопутствующей ЛОР-патологии у больных с первичным, повторным и рецидивирующим «крупом» [1]. Однако анализ качества голоса детей с нарушениями тембра голоса в рамках вышеупомянутой работы не проводился.

Среди детей, направленных к оториноларингологу с жалобами на стойкую охриплость (для проведения эндоскопического обследования гортани), в анамнезе имели эпизоды «ложного крупа» или изменение качества голоса на фоне или после перенесенной ОРИ. Эндоскопическое обследование гортани показано и для уточнения диагноза детям с повторными или рецидивирующими «крупами» [2].

Нами предпринята попытка оценить влияние повторных или рецидивирующих «ложных крупов» на качество голоса и состояние структур

гортани у детей, а также определить этиологически значимые вирусы у данного контингента детей (совместно с эпидемиологами).

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 50 детей, неоднократно поступавших в стационар с направляющим диагнозом «ложный круп». Возраст детей колебался от 8 мес до 9 лет. Мальчиков было 34 (68%), девочек - 16 (32%).

Максимальное количество перенесенных эпизодов «крупа» составило 14, минимальное - 2 в течение жизни ребенка. Детям проводилось лечение педиатрами (в стационаре или по месту жительства), однако, несмотря на нормализацию дыхательной функции и исчезновение катаральных явлений, качество голоса не восстанавливалось. Кроме того, на консультацию оториноларинголога направлялись дети для уточнения клинического диагноза в случае неэффективности проводимой терапии.

Всем больным проводили эндоскопическое обследование ЛОР-органов с использованием ригидной и гибкой оптики с различными углами зрения минимум дважды. Первый раз во время пребывания ребенка в стационаре или сразу после выписки (но не более чем через 1 месяц от начала последнего эпизода «крупа»). Повторный осмотр проводили в сроки не ранее чем через месяц после предыдущего (мы руководствовались тем, что острым считается воспалительный процесс, длящийся не более 1 месяца), вне катаральных явлений для уточнения состояния структур гортани.

Результаты эндоларингоскопии записывали на цифровой носитель для объективизации исследования и создания электронной базы данных (по предложенной нами ранее методике [3]).

Типирование причинно-значимых вирусов в назальных смывах проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) путем определения ^ классов М и G к следующим вирусам: респираторные вирусы (адено-, респираторно-синтициальный, парагриппа I и II типов); вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов; цитомегало-вирус; вирус Эпштейна-Барра.

Мы не включили в этот перечень вирус папилломы человека (6-го и 11-го типов), так как проводимое эндоскопическое исследование позволяло нам исключать из

*

Рис. 1. Длительно стоящее инородное тело гортани (лавровый лист) у ребенка 11 мес.

группы обследуемых больных с признаками респираторного папилломатоза. Кроме того, носительство вируса папилломы человека достаточно широко изучено и многократно освещалось в периодической литературе [4, 5].

Результаты и их обсуждение

Проводимое эндоскопическое обследование позволило уточнить диагноз детям, госпитализируемым в стационар с диагнозом «ложный круп». По нашим данным, «масками» «ложного крупа» могут быть инородные тела гортани (рис. 1 и 2), врожденные аномалии развития (рис. 3) и упоминавшийся ранее врожденный респираторный папилломатоз (рис. 4).

Результаты этиологической расшифровки ОРИ представлены в табл. 1.

Наиболее часто у детей определялись респи-раторно-синцитиальный вирус и вирусы парагриппа. Моноинфекция определялась в 8 случаях (16%), при этом у 7 (14%) больных выделены вирусы парагриппа, а у одного больного (2%) -респираторно-синцитиальный вирус. В остальных случаях (84%) определялась смешанная инфекция (табл. 2) - различные ассоциации респираторных вирусов. Также в достаточном проценте случаев (40%) у наблюдаемых детей были выявлены к вирусу Эпштейна-Барра.

Проведенное эндоскопическое исследование выявило, что различные формы хронического ларингита выявлены у 21 ребенка (42%), подо-стрый (в т. ч. реактивный) ларингит - у 8 (16%) и узелки голосовых складок (формирующиеся) -у 15 (30%) детей. У 6 детей (12%) изменение тембра голоса наблюдалось при отсутствии изменений структур гортани (рис. 5), причем именно в эту группу вошли дети с наибольшим количеством эпизодов «ложного крупа» (от 6 до 14 эпизодов). Признаки пролабирования надскладковых структур (ларингомаляция) встречались у детей грудного и раннего возраста - у 13 детей (26%) в сочетании с различной органической патологией, описанной выше.

Корреляции между данными эндоскопического и вирусологического исследований выявлено не было. У детей с наибольшим количеством эпи-

Рис. 2. Самопроизвольно удаленное (при кашле) инородное тело гортани (веточка комнатного растения) у ребенка 7 мес.

Ш

Рис. 3. Врожденная мембрана подскладкового отдела Рис. 4. Врожденный респираторный папилломатоз гор-гортани (эндофотография) у больного 9 мес. тани (эндофотография) у больного 1 года 3 мес.

Таблица 1

Результаты этиологической расшифровки ОРИ у детей с повторными и рецидивирующими «крупами»

Иммуноглобулины Аденовирусы Респираторно-синцитиальный вирус Вирусы парагриппа Вирусы простого герпеса Цитомегало-вирус Вирус Эпштейна-Барра

1яМ 2* 2 8 2 2 2

ДО 46 64 74 14 4 40

* данные представлены в %.

эффективности противовирусных средств, принимаемых и с профилактической целью.

Учитывая многоуровневость и многокомпо-нентность процесса голосообразования, отсутствие побочного (негативного) влияния натуропатичес-ких (комплексных гомеопатических) препаратов на качество голоса при приеме (тем более длительном), использование этих средств особенно показано данному контингенту больных (как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении). Результаты применения комплексных гомеопатических препаратов у больных с дисфонией различного генеза были описаны нами ранее [6-10].

Таблица 2

Количество возбудителей, выявленных у детей с повторными или рецидивирующими «крупами»

Количество Абс. число Частота, %

возбудителей детей

0 2 4

1 8 16

2 12 24

3 13 26

4 12 24

5 2 4

6 1 2

Итого 50 100

зодов «ложного крупа» не было выявлено органической патологии гортани.

На основании вышеизложенных данных логичным является включение противовирусных препаратов в протоколы лечения детей с нарушениями тембра голоса (охриплостью), ассоциированных с повторными и рецидивирующими «ложными крупами». Однозначный ответ об эффективности этих препаратов в лечении дисфонии у таких детей, как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении, на сегодняшний день мы дать не можем. Данный вопрос нуждается в более детальном исследовании (например, анализ носительства вирусов после курса лечения в сопоставлении с данными эндоскопического осмотра структур гортани). Кроме того, интересна оценка

Рис. 5. Результаты эндоларингоскопии у детей с рецидивирующими и повторными «крупами». 1 - хронический ларингит, 2 - подострый ларингит, 3 - узелки голосовых складок, 4 - функциональная дисфония.

ЛИТЕРАТУРА

1. Голубцова Е.Е. Значение патологии ЛОР-органов при рецидивирующем синдроме крупа у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2001.

2. Савенкова М.С., Богомильский М.Р., Фомина В.Л. и др. Круп у детей. Методические рекомендации. М.: МЗ РФ, 2009.

3. Радциг Е.Ю. Модификация непрямой оптической видеоларингоскопии в диагностике патологии гортани у детей раннего возрата. Вестн. оториноларингологии. 2007; 1: 29-31.

4. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Погосова И.Е., Стрыгина Ю.В., Дюдя А.В. Инфицированность вирусом папилломы человека верхних дыхательных путей у детей без клинических признаков респираторного папилломатоза. Вестн. оториноларингологии. 2009; 1: 32-35.

5. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Стрыгина Ю.В., По-госова И.Е. Рецидивирующий респираторный папиломатоз: современное состояние проблемы. Вестн. оториноларингологии. 2009; 4: 24-26.

6. Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Комплексные гомеопатические препараты в лечении дисфонии у детей. 5-й Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М., 2006: 458.

7. Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Возможности консервативной терапии нарушений голоса у детей. Вестн. оториноларингологии. 2007; 5: 35-37.

8. Радциг Е.Ю., Пивнева Н.Д. Лекарственные препараты и голос человека. Аптекарь. 2008; 3 (1): 57.

9. Радциг Е.Ю, Богомильский М.Р. Ларингит у детей: особенности течения и лечения. Вестн. оториноларингологии. 2009; 1: 45-49.

10. Радциг Е.Ю. Нарушение голоса у детей и подростков и лечение гомеопатическим препаратом Гомеовокс. Педиатрия. 2009; 6: 130-137.