CC BY
25
^олданылуы стенокардиясы бар нау^астарда физикальи^
жуктемеге T03iiv^Lni ri н жог арлатады.
Корытынды
Дорыта келе гериатрияльщ тэжiрибеде ЖИА бар нау^астарды жеке тулгальщ емдеу ^ажет.Антиангиналды ДЗ та^дау ЖИА мен атеросклероздыц 1^аут ^атерш азайтып,аурудыц агымы мен нау^астардыц eмiр суру сапасын жа^сартады.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Аронов Д.М. // Рус.мед. журнал. - 2000. - N2. - С. 71—77.
2 Бочкарева Е.В., Кокурина Е.В., Кондратьев В.В. // Кардиология. - 1998. — N2. - С. 20—24.
3 Васляева С.Н., Люсов В.А., Цыганкова О.В. и др. // Рос. кардиол. журнал. - 2004. — N4. - С. 74—83.
4 Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. и др. Безболевая ишемия миокарда.- М.: Тетрафарм, 1995.
5 5Воробьев П.А. // Клин. геронтология. - 2005. — N1. - С. 4—12.
6 Горбачев В.В., Мрочек А.Г. Профилактика преждевременной и внезапной смерти: Справ. пособие. - Мн.: Высш. школа, 2000.
7 Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. - М.: Реафарм, 2003.
8 Козиолова Н.А. // Кардиология. - 2000. — N11. - С. 50.
9 Метелица В.И. //Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — М.: Медпрактика, 1996. — С. 54—211.
10 Оганов Р.Г., Поздняков Ю.М., Карпов Ю.А. // Кардиология.- 2004. — N10. - С. 95—101.
11 Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.6: Диагностика болезней сердца и сосудов. — М.: Мед. лит., 2002.
12 Постоялко Л.А. // Здравоохранение. - 2004. - N9. - С. 14—19.
13 Пристром М.С., Сухих Ж.Л., Семененков И.И. // Здравоохранение. - 2004. - N8. - С. 37—41.
14 Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Нитраты. - М.: ЗАО «Информатик», 1998.
15 Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Кардиология. - 2000. — N9. - С. 100—119.
16 Хапалюк А.В., Сытый В.П., Уснич В.М. и др. // Рецепт. - 2004. — Приложение: Тез. к осенней IX конф. «Научные и организационные вопросы профилактики и лечения возрастной патологии». — С. 68—71.
17 Чирчиа С.Л., Фрагассо Г. // Миокардиальная цитопротекция: от стенокардии до тромболизиса: М-лы сателлитного симпоз. XIV конгр. Евр. кардиол. о-ва. - 1992. - С. 2—5.
18 Эльштейн Н.В. // Терапевт. архив. - 2001. — N1. - С. 65—67.
19 ACC/AHA/ACP - ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina // JACC. - 1999. — V. 33. — P. 2092—2197.
20 Scandrian A.S., Heo J., Hakki A.H. // Geriatrics. - 1986. - V.41, N 10. - Р. 51—54, 56, 60.
А.К. КАИРБЕКОВ, К. К*НАНБАЙ, А.Б. СЕЙДАНОВА, С.Т. ТУРУСПЕКОВА, А.Т. МУСИЛОВА
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Резюме: Таким образом, лечение больных ИБС в гериатрической практике имеет свои особенности и требует индивидуального подхода. Дифференцированный подход к выбору антиангинального препарата, борьба с факторами риска атеросклероза и ИБС, учет сопутствующих заболеваний, использование средств немедикаментозной терапии способны в значительной мере стабилизировать течение заболевания и улучшить качество жизни больных.
Ключевые слова: агрегация тромбоцитов, микроциркуляция, ишемическая болезнь сердца, клопидогрель
K. KUNANBAI, A.K. KAIRBEKOV, A.B. SEIDANOVA, S.T. TURUSPEKOVA, A.T. MUSSILOVA
FEATURES OF TREATMENT OF PATIENTS A STENOCARDIA ARE IN GERIATRICS PRACTICE
Resume: Thus, treatment of patients ischemic heart trouble in geriatrics practice has the features and requires individual approach. The differentiated going near the choice of aHTMaHrMHa.nbHoro preparation, fight against risk of atherosclerosis factors and ischemia of heart, account of concomitant diseases, use of facilities of unmedicamental therapy is able to a great extent to stabilize the flow of disease and improve quality of life of patients.
Keywords: microcirculation, clopidogrel, ischemic heart desease, aggregation of thrombocyte.
Э9Ж 618.15/.16-002.992.282-085
К- К*НАНБАЙ, А.К. КАИРБЕКОВ, М.М. КАЛИЕВА, А.Б. СЕЙДАНОВА., М. КАРЖАУБАЕВА ДЭЛЕЛД1 ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Evidence-Based Pharmacotherapy (ткелей аударганда - дэлелдерге нег'зделген фармакотерапия) ец узд'ш нол жет'тд'! мэл'теттерге нег'зделген ти'тд'! жэне сапалы емд'1 намтамасыз етед'1. Осындай фармакотерапия дэлелерге нег'зделген (Evidence-Based Medicine) жэне алынган дэлелдердi 'здест'ру, салыстыру, жалпылау жэне таратуга багытталган медицинаныц б'р саласы болып табылады жэне басты мансаты нэтижесн наунастыц пайдасына нолдану.
К/'лт свздер: дэлелд'1 фармакотерапия, рандомизирленген баныланган зерттеу, мета-талдау, Кокрен Ассоциациясы
ТаКырыптьЩ ЭзектЫп: ^азфп куш жаца эд^емелердН езшде [1,2,3]. ^a3ipri уа^ытта жыл сайын 2 миллионнан астам ма^аланы
ecKi м^меттер кел^ршед^ ал мтаптарда жэне баяндамаларда баспадан шыгаратын, шамамен 40000 биомедициналы^
бершген эксперттер усыныстары дэлелдермен на^тыланбаган журналдар бар [4]. Тэжiрибелi дэр^ерлер жэне денсаулы^
са^тау ек1лдер1 кептеген мэлiметтердi критикалы^ турде багалауга му^таж, осы дэлелдi медицина концепциясыныц пайда болуына негiз болды.
ТаКырыптьЩ манаты: ^азiргi уа^ытта барлы^ дэр^ерлердН тэжiрибесiне дэлелдi медицина жетiстiктерiн енпзу жэне дэлелдi фармакотерапия саласында зерттеулердi жYргiзу жэне тарату.
Фармакотерапияда дэлелдердi эртYрлi жолмен алады, оган клиникалы^ зерттеулер нэтижелерi, нау^астану жагдайларын талдау жэне клиникалы^ тэжiрибе кiредi. Швед кецесшН айтуы бойынша денсаулы^ са^тауды багалау технологиясымен осы жолдармен алынган дэлелдердщ айга^тылыгы бойынша сапасын аны^тайды, ол келеа ретпен темендейдi:
1) рандомизирленген ба^ыланатын зерттеу;
2) рандомизирленбеген зерттеу бiр уа^ытты ба^ылаумен;
3) рандомизирленбеген зерттеу тарихи ба^ылаумен;
4) когортты зерттеу;
5) «жагдай-багалауды» типтi зерттеу;
6) ^иылыс^ан елшемдердi зерттеу;
7) ба^ылау нэтижелер^-
8) жеке жагдайдарды талдау.
Ба^ыланатын клиникалы^ зрттеулердi енпзгенге дейiн фармакотерапия бiрiнiшiден мамандардыц жеке усыныстарын негiзделген. Жеке тэжiрибе гипотеза тузуге мацызды, бiра^ багалауды бурмалаудыц жогары мYмкiндiгiне жэне субъективтi пшрге байланысты санды^ талдаудыц пайдасы аз. Фармакотерапия туралы а^параттар негiзiнен жалпылама шолуларда керсетiледi, олардыц басты кемшЫп - белгiлi бiр емдеу эдюнН арты^шылыгы жэне кемшiлiгi туралы адекватты емес тYсiнiктiц ^алыптасу мYмкiншiлiгi болып табылады. Осындай бурмалауды минимумга кел^ру Yшiн мета-талдау деп аталатын fылыми-жYйеленген эдiс ^олданылады [5]. Ай^ын дамуын ол Кокрен Ассоциациясыныц жумыстарында алды [6]. Мета-талдау кез-келген гылыми зерттеулер сия^ты протоколда тiркелетiн 6 кезецнен турады: талдаудыц басты ма^сатын аны^тау; нэтижелердi багалау эдiстерiн талдау; а^параттарды жYйеленген тYPде iздеу; санды а^параттарды жалпылау; оны статистикалы^ эдiстер бойынша талдау; нэтижелердi интерпретациялау. ЖYЙеленген шолудыц ма^саты на^ты аны^талган болу керек, мысалы, ацикловир жа^пасы герпестiк за^ымдаулардыц дамуын то^тата ма? ^осымша сура^тар келесiдей болуы мYмкiн: жа^па герпеспк бертпенщ санталу уза^тыгын жэне инфекция тYсу 1^аупш азайта ма? Ацикловир герпеспк инфекциясында тиiмдiлiгiне кYмэн кел^рмесе де, бiра^ ^ойылган сура^тарга жеке жэне тольщ жауап беру ^иын. Арине, мета-анализ кезiнде басты Гана емес, сонымен бiрге бiрнеше ^осымша (екiншiлiк) ма^сат ^оюга мYмкiндiк бар. Клиникалы^ нэтижешц елшемiн аны^тау - мета-талдауды жоспарлау кезiндегi ец ^иын жагдайлардыц бiрi. Мысалы, ацикловир жа^пасымен емдеу кезiнде герпестiк инфекция ауырлыгы TYсiнiгiне не кiредi? Оны объективт керсеткiштер (за^ымдалу аймагы) немесе субъективт керсеткiштер (^ышу, ауру сезiмi) бойынша багалау керек па? Олар жалпы багалаумен ^алай сэйкестендiрiледi? Бiр жалпы багалауды тацдау тиiмдi ма? Дерматологияда тацдауды негiзiнен нау^астыц пiкiрiне бередi [7], бiра^ кейбiр зерттеулерде ^ышу сезiмiнiц ай^ындылыгы дэрiгермен багаланган. Созылмалы ауруларды емдеу нэтижесiн талдау кезшде тiкелей эсер тиiмдiлiгiне назар аударганша, оныц орнына аз бiлiнетiн терапияныц мацызды аспекттерiне кецiл аударган жен, мысалы, оныц нау^ас емiрiнiц сапасына эсерi. Сонымен бiрге емiр сапасына багалау эдiстерiнiц а^параттылыгын тексеру ^ажет. Бул YPДiс кеп жумысты ^ажет етедi жэне ^ымбат турады, бфа^ тексерiстен етпеген эдiстер ар^ылы алынган нэтижелердiц тэжiрибелiк мацызы болмайды. Кейбiр жагдайларда фармакотерапия нэтижелерiн на^ты багалау ^иын. Мысалы, остеопорозбен ауыратын нау^астарда сYйек сыну жиiлiгiнiц темендегенiн аны^тау Yшiн алдын алушы дэрiлiк заттарды уза^ уа^ыт зерттеу ^ажет болады. Осындай жагдайда «сурогатты» тиiмдiлiк ^агидаларын ^олдану ^ызыгушылыгы туады, мысалы, сYйек тiнiнiц тыгызды^ жэне алмасу керсетшштерк Бiра^ олардыц динамикасын емдеу тшмдтИнщ керсеткiшi ретiнде ^арастыру тек келеа жагдайда болады, егер ол емдеудщ на^ты
клиникалыщ нэтижелерiн сенiмдi болжауга мYмкшдiк берген кезде Гана. Мета-талдау Yшiн а^паратты iздеу тэжiрибенi ^ажет етедi. ЖYЙеленген багыттыц болмауынан кептеген мацызды зерттеулер назардан тыс ^алуы MYMrn^ Му^ият компьютерлiк iздеу кезшде де нашар индексирлеу себебiнен Yнемi ^ажетл зерттеулердi табу мYмкiн емес [8]. Сонды^тан компьютерлiк тацдауды зерттеуд^ «^олмен» iздеумен, ма^алаларда эдебиеттер тамш талдаумен, сэйкес аума^тарда жумыс ^ейтш дэрiлiк заттарды ендiрушiлерге жэне зерттеуштерге сураныс жасаумен толы^тыру керек. ДэлелдтттН жогары децгейiн рандомизирленген ба^ыланатын зерттеулер ^амтамасыз етедi, бiра^ белгiлi жагдайларда, мысалы, жагымсыз эсерлердi талдау кезшде а^параттылыгы кеп болып -ретроспектива (жагдай-ба^ылау) немесе проспективтi (когортты) ба^ыланатын зертеулер табылады. Бiра^, кептеген мета-талдаушылар дэлел ретiнде тек рандомизирленген ба^ыланатын зерттеулердiц нэтижесiн Гана ^олдану дурыс деп ойлайды [9]. Кез-келген жагдайда ма^аланы мета-талдауга ^осу туралы шешiмдi тек алдын ала аны^талган ^агидалар негiзiнде ^абылдайды [10]. Комбинирленген контрацептивтердi ^олдану зияны туралы аппарат кеп ^арама-^арсы ой пiкiр тугызды, себебi тек «жагдай-ба^ылау» зерттеуiнiц нэтижесiне Гана непзделе отырып аны^талган, бiра^ техникальи^ тургыдан рандомизирленген ба^ыланатын зерттеу кемепмен жас эйелдерде венозды тромбоз жэне эмболия сия^ты сирек кездесетiн жагымсыз керiнiстердiц себебiн аны^тау ете ^иын. Зерттеу протоколы жэне емдеу нэтижесш багалау ^агидалары алынатын санды^ а^параттыц сипатын аны^тайды. Мета- талдау кезшде нэтижелердi ^айта тексеру ^ажеттiлiгiмен байланысты мэселелер туындауы мYмкiн. Мысалы, талдауга уза^тыгы 6 ай зерттеулердi ^осу туралы шешiм ^абылдануы мYмкiн, ал зерттеу туралы ^орытынды баяндамада оныц мерзiмi «3 айдан арты^» деп керсет^ мYмкiн.
Мэлiметтердi жалпылау езше Yнемi салыстырылып жат^ан зерттеулердiц багалануын ^осу керек. Кейде зерттеулер саныныц аз болуына, олардыц бiр бiрiмен сэйкестенбеуiне жэне дурыс айтып жетшзшмеуше байланысты нэтижелердi жалпылау мYмкiн емес болады. Мысалы, объектив^ (ауру ауырлыгыныц индексi жэне за^ымдану аумагы) жэне субъектив^ (аналогты шкала) ауру ауырлыгыныц керсеткiштерi ^олданылган псориаз зерттеулерiн бiрiктiру мYмкiн емес. Кейбiр жагдайларда жеке анагурлым сенiмдi зерттеулер бас^а кептеген зерттеулерден сапа жагынан айырмашылыгы болуы мYмкiн, ол ез кезегiнде олардыц нэтижелерш статистикалы^ талдау Yшiн бiрiктруге мYмкiндiк бермейдi. Осы жагдайда мета-талдаудыц саналы альтернативасы «Yздiк дэлелдН синтезi» болуы мYмкiн [11], сонымен бiрге оны сенiмдi зерттеулер болмаган кезде де ^олданады. Осындай жагдайларда ^ол жетiмдi зерттеулердiц му^ият талдауы жYргiзiледi жэне ^орытынды жасауга бурмаланбаган а^параттардыц жеткiлiктiлiгi аны^талады. Кейiннен жасалган ^орытынды рандомизирленген ба^ыланатын зерттеумен тексер^ ^ажет.
Жеткiлiктi бiртектi зерттеулердiц болуы олардыц статистикалы^ бiрiктiрiлуi а^талган жэне эсердi толы^ багалауга мYмкiндiк бередк Бiртекiлiктi аны^тауга арналган негiзiнен статистикалыщ кYшi жогары емес тесттер бар. Егер тест бiртектiлiктiц жо^ екенш аны^таса, онда зерттеулердiц нэтижесiн кездейсо^ елшемдер ретiнде ^арастырады [12]. Бас^а сезбен айт^анда, эр жеке зерттеудщ нэтижесiн жалпы эсердiц керiнiсi деп ^арастырмайды, керiсiнше, зерттеулерде бiрнеше бiр-бiрiнен ерекшеленетiн эсерлер зерттелгенi туралы болжам жасайды. Эртектiлiк тацдау ^агидиларыныц, протоколдардыц жэне т.б. эртYрлi болуына негiзделуi мYмкiн. Жеке зерттеулер арасында ай^ын езгешелiктердiц себебiн аны^тау ^ажет. Мэлiметтердi бiрiктiрудiц статистикалы^ эдiстерi кеп жэне эртYрлi, ал оларды тацдау ^ол жетiмдi керсеткiштердiц (дихотомиялы^, реттiк немесе Yздiксiз) сипаттамасына тэуелдi [12]. 9мiр сYPушiлiк туралы [13], мелшер-эсер тэуелдтИ туралы [14], диагностикалы^ тесттер а^параттылыгы [15] туралы мэлiметтердi бiрiктiретiн эд^ер бар. Мета-талдауды бар мэлiметтердi жалпылау Yшiн жэне о^ырмандарга оны тYсiнiктi тiлмен тарату Yшiн жYргiзедi. Экшшке орай, мYмкiндiктердi немесе ^ауiптiц ара ^атынасы (odds ratio) сия^ты
интерпретациялау ушж аса ниын статискалын кeрсеткiштердi жш нолдану нажетттИ туады. Осы жагдайларда кескiндi суреттер кемекке келедi [16]. М^меттерге интерпретация жасауга альтернативтi жолдар бар; нолайлы нагидалардыц б i р^ болып 1 жагымды нэтиже алу немесе 1 жагымсыз нэтижешц алдын алу Yшiн емдеу нажет наунастар саны жатады. Оны жеке 1 жэне науттН абсолюттi тeмендеуi сиянты есептеп шыгарады [17]. Мысалы, клиникалын зерттеуде емдеу А 30% наунастыц жазылуына, ал емдеу Б 10% наунастыц жазылуына алып келдк Сонымен, кауiптiц абсолюттi тeмендеуi 30 - 10 = 20% ( немесе 0,2) прайды, ал осы керсеткш 1/0,2 = 5 тецеспршедк Басна сезбен айтнанда, тагы 1 наунасты емдеп шыгару Yшiн (емдеу Б салыстырганда) емдеу А тагы 5 наунасна жYргiзiлуi нажет. Кумулятивт мета-талдау. Жаца мэлiметтер пайда болганда бага жинанталуыныц кумулятивтi нисыгын муруга мYмкiндiк бередi. Осы эдiстi нолдана отырып, J.Lau жэне басна авторлар [18] кейде iрi зерттеулердi олардыц алдында кiшi зерттеулерде дэлелденген тшмдшт туралы пiкiрлермен аз Гана толынтыратынын кeрсеттi. Мысалы, 1977 жылга дешн жедел миокард инфаркты кезiнде стрептокиназа тиiмдiлiгiн дэлелдейтiн жеткiлiктi мэлiметтер жиналган. Проспективтi мета-талдау. Осыган дейiн басты кeцiл жYргiзiлген зерттеулер нэтижесiн бiрiктiруге аударылатын. Жоспардагы зерттеулерге арналган мета-талдауды нурастыру мYмкiндiктерi ма^тауга тиiстi, оны проспективт мета-талдау деп атауга болады [19]. Осындай эдiс анпаратты жэне ортан багдарламаларды алмасу торы нурылган медицинаныц кейбiр бeлiмдерiнде нолданысна енуi мYмкiн. Тэжiрибеде проспективтi мета-талдау орнына проспективтi-ретроспективтi мета-талдау жиi нолданылады, жаца нэтижелердi ертерек баспага шыгарылган нэтижелермен бiрiктiрiп отырады.
Жеке мэлiметтердiц мета-талдауы. Клиникалын зерттеулердiц баяндау жиi муният жYргiзiлмейдi, сондынтан мета-талдау алдында жеке мэлiметтердi талдау мYмкiндiгiнше бурмаланбаган норытынды баганы намтамасыз етушi едi. Жеке наунастардыц емдеу нэтижелерiн талдауга непздеген мета-талдау жеке мэлiметтердiц мета-талдауы деп аталады [20]. Осындай эдк, 1971 жылы айтылган [21], ауру тарихын алуга рунсаты бар клиникалын зерттеулер тобыныц мYшелерiне Гана нол жетiмдi болып табылады. Жанын болашанта жеке мэлiметтердi мета-талдау емдеуi iрiмасштабты орталы^тандырылган наражат нуюын нажет ететш негiзгi аурулармен шектелетiн болады.
Мета-талдау артыншылыгы. Мета-талдау эрTYрлi кeздерден алынган мэлiметтердi fылыми-негiзделген эдiспен жалпылауга мYмкiндiк бередi, сондынтан бiрнатар артыншылынна ие болады. Непзшен, мэлiметтерi статистикалын нанты емес болган зерттеулердi бiрiктiру нанты суммарлы нэтиженi намтамасыз етедi. Жалпылау кезiнде нэтижелердiц эркелкiлiгi кeрiнiс беруi мYмкiн, олардыц себебiн талдау ^тпеген клиникалын мэселелердiц ашылуына мYмкiндiк бередк Мысалы, белгiлi бiр емдiц тшмдшт агзаныц ерекшелiктерiне тэуелдi болуы мYмкiн. Сэйкесiнше, осы ерекшелiктер тэн жеке наунастар тобына терапияныц нэтижесiн болжауга болады жэне осы гипотезаны болашан зерттеулерде тексерiп коруге болады. Мета-талдау кезшде авторлар Yнемi зерттеу жYргiзген eз эрiптестерiмен байланысын Yзбейдi, непзп мансаты олар жариялаган мэлiметтердiц кейбiр ерекшелiктерiн анынтау немесе басна зерттеулердi iздеу. Нэтижесiнде анпараттын тор нуралыда, ол болашанта жекелеген жэне проспективт мета-талдау жYзгiзудi кeп жецiлдетедi.
Мета-талдау кемштттер^ багалаудыц бурмалануы. Мета-талдау кезшде багалаудыц бурмалануыныц бiрнеше себебi бар. Негiзiнен ол авторлардыц алынган нолайсыз нэтиженi емес, керiсiнше ^бшесе нолайлы нэтижелердi жариялауга тырысуы. Осындай унсас бурмалауды аны^тауга жэне талдау кезшде жоюта мYмкiндiк беретiн статистикалын эдiс усынылды [22]. Сонымен бiрге, суммарлы багалаудыц сезiмталдыfын талдау кезшде нолайсыз нэтиже берген зерттеулердi багалау набылданган (сенiмдiлiк индексi), ол eз кезегiнде кез келген кYтiлген нолайлы нэтиженiц алдын алуга нажет болуы мYмкiн. Бурмаланудыц басна да мYмкiн себептерi: 1) анпараттын iзденiстiц ая^талмагандыгы; 2) аппарат iздейтiн кeздердi тацдау
нагидаларыныц сэтсiз болуы; 3) баяндау кезшде толын анпаратты толын жетшзе алмау. ДэстYрлi талдауда нателт жiбеге себеп айтарлын кeп кездеседi.
Эртект зерттеулердi бiрiктiру. Мета-талдауга нарсы пшр айтушылар оны «алма мен апельсиндi араластыру» деп, ал нэтижелердi интерпретациялау мYлдем мYмкiн емес деп ойлайды [23]. Бiран Yздiк жасалган мета-талдау унсас сыни пiкiрлерден алыс, себебi зерттеулердi тацдауда натал нагидалардыц болуын мiндеттейдi жэне бар эркелкiлiктiц муният талдауы жасалады.
Жарияланбаган мэлiметтердi носу. Мета-талдау кезiнде авторлар белгiлiк бiр салада барлын зерттеулердi - баспага шыгарылган жэне шыгарылмагандарын аны^тауга тырысады. Соцгылары эдiстемелiк жагынан элсiз болуы мYмкiн, бiран мета-талдауга носу алдында жYргiзiлетiн зерттеулер сапасын муният багалау осындай кемшiлiктердi жояды [24]. Алтын стандарт. Алтын стандарт деп жансы жYргiзiлген жэне адекватты дизайны бар, тацдау eлшемi бар клиникалын зерттеудi есептейдi. Осыган унсас бiрнеше зерттеулердiц бар болса мета-талдау ^мэн тугызбайтын нанты нэтиже алуга мYмкiндiк бередi. Басты ниындын бiр iрi зерттеу мен бiрнеше кiшi зерттеулердщ нэтижесi арасында айырмашылын пайда болганда туады. Айырмашылын себебiн толын аны^тауга тырысу керек жэне iрi зерттеу нэтижесш набылдауга нызыгушылын тумау керек. ¥нсас айырмашылынтардыц пайда болуына мысал ретiнде келесi мэлiметтердi келтiруге болады: магний сульфатын кeк тамырта енпзу нэтижесiнде жедел миокард инфарткпен ауыратын наунастар арасындагы eмiр сYPУ динамикасы туралы мэлiмет [25]. Екi мета-талдау нэтижелерi бойынша наунастар арасында eлiм кeрсеткiшi тeмендегенi дэлелденген, сондынтан магний сульфат миокард инфартк емдеуде тшмд^ наушаз жэне арзан зат ретшде кeп жарнамаланды. Бiран кейiн 58000 нау^ас^а жYргiзiлген зерттеуде (ISIS-4) магний сульфаттыц тиiмдiлiгiн дэлелдей алмады. Бiр авторлар осы жагдайды назарга алып мета-талдаудан бас тартуга дэлел ретшде пайдаланды, бас^алары iрi масштабты рандомизирленген зерттеулердщ арты^шылыгына кeцiл аударган, Yшiншiлерi iрi зерттеулердiц «алтын стандартна» сэйкес келуiне кYмэн келтiрдi. Бас^а мзбен айт^анда, «алтын стандартты» нолдану кезшде де муният болу керек. Жалпы «алтын стандарт» болмайды, тек арнайы болуы Гана мYмкiн. Сапаны багалау. Жеке зерттеулердi багалау Yшiн эртYрлi эдiстер усынылды. Олардыц кейбiр TYрлерi аса ниын жэне 30 астам нагидалардыц нолданылуын нажет етедi, ол осы эд^ердщ нолданылуын шектейдi. Мета-талдау нэтижелерш багалауын сапалы бeлiктерден тэуелдтИн тексеру нажет [26]. ^андай да бiр тэуелдiлiк анынталса оны интерпретациялау нажет.
Кокрен Ассоциациясы. ЖYЙеленген кeрсеткiштердi нурастыру -аса ниын жумыс, ол эртYрлi мамандардыц бiрiгуiн нажет етедк 1992 жылы J.Chalmers Кокрен Ассоциациясын негiзiн салады, ол осы салада нызмет ететiн белсендi уйымга жатады [27] жэне бYгiнгi кYнде 3000 мYшесi бар. Ассоциация eзiмен эр елдерде орналаснан жэне бiр-бiрiмен байланыснан орталынтарды бiрiктiретiн торды нурайды. Ассоциация нурамында эртYрлi клиникалын бeлiмдерден (мысалы, шизофрения, инсульт немесе менструалды бузылыстар) жэне салалардан (мысалы, жалпы тэжiрибе) немесе эдiстемелiк жолдардан (статистикалын эдк, жеке наунастар бойынша мэлiметтер, информатика) алынган анпаратты талдаумен жэне жалпылаумен айналысатын топтар бар. Ассоциация эрттеспкке барлын ынтасы бар азаматтарды шанырады. Ассоциация мансаты - жYйеленген жазбаларды нуруга нажет барлын рандомизирленген клиникалын зерттеулердi тiркегiштiц болуы, олар мэлiметтер норына енгiзiлiп отырады жэне шагын-дисктарда таратылады [28].
Корытынды: Медициналын анпараттыц дэстYрлi талдауы жиi нэтижелердiц багалауыныц бурмалануына алып келедi. КYннен ^нге танымалдылын алып жатнан ец ынгайлы жолы - ол мэлiметтердi статистикалын жалпылаумен жYйленген талдау (мета-талдау). Сенiмдi норытынды жасау Yшiн аса муният талдау нажет. Ец басты назарды клиникалын мэлiметтердi сыни тYPде багалау жэне тацдауга аудару керек. Муният нурылган
жуйеленген жазбалардан алынган жогары сапалы жалпылау фармакотерапияныц Heri3i болып табылады. Ноттингемда ЕВМ орталыгыныц 3epTTeyi. Флюоксетин жэне езше ^ол жумсау. Кептеген зерттеушiлер флюоксетинмен емдеу кезiнде езiне ^ол жумсаудыц жиiлiгi жогары екенiн аны^таган. Эндiрушi усынган мета-талдау нэтижесi флюоксетин жэне плацебо ^олдану кезiнде суицидалды эрекетпц жиiлiгi арасында айырмашылы^ болмаганы дэлел болган, бiраrç бiз керсеткендей, бул нэтиже толыщ сенiмдi емес жэне ^орытынды шешiм шыгаруга мYмкiндiк бермейдi [29]. Никотин жапсырмалары. ^урамында никотин бар жапсырмалар
нау^астарта темекi шегуд тастауга кемектесетiнi керсетiлген. Никотин босау механизмi олардыц тиiмдiлiгiне эсер етпейдi [30]. Менструация алды синдром. Менструация алды синдромды емдеу тиiмдiлiгiн аны^гауга арналган клиникалы^ зерттеулердiц сыни талдауы жоспарлау жэне нэтижелердi багалаудыц сэйкес келмейтiн эдiстерiн ^олданудыц кемшiлiктерiн керсетт [31]. ^арт жастагы адамдарды психометрияльщ тестiлеу. Психометриялы^ тестiлеудiц ^ыс^а шкаласын ^олдану мYмкiншiлiктерi керсетiлдi, сол ар^ылы нау^ас^а жэне дэрiгерге шараны жецшдеген нус^асы усынылды [33].
9flEBMETTEP TI3IMI
1 Evidence-based medicine. JAMA, 1992. - 268. - P. 2420-2425.
2 Collins R., Gray R., Godwin J., Peto R. Avoidance of large biases in the assessment of moderate treatment effects - the need for systematic overviews. - Stat. Med., 1987. - 6. - P. 245-250.
3 Amman E., Lau J., Kupelnick B. et al. A comparison of results of meta-analyses of randomized controlled irials and recommendations of clinical experts. JAMA,1992, 268, 240-248.
4 Oxman A., Guyall G. Guidelines for reading literature reviews. Can. Med. Assoc. J., 1988. - 138. - P. 697-703.
5 Glass G. Primary, secondary and meta-analysis of research. Educ. Res., 1976. - 5. -P. 3-9.
6 Herxhcimer A. Systematic reviews of RCTs: how pharmaceutical physicians and colleagues can contribute. Pharm. Med., 1994. - 8. - P. 43-48.
7 Fredriksson T., Pettersson U. Severe psoriasis - oral therapy with a new retinoid. Dermatoclinica, 1978. - 157. - P. 238-244.
8 Hetherington T., Chalmers I., Dickersin K., Meinert C. Retrospective and prospective identification of controlled trials: lessons from a survey of obstetricians and paediatricians. Pediatrics, 1989. - 84. - P. 374-380.
9 Shapiro S. Meta-analysis/meta-analysis point/counterpoint: meta-analysis of observational studies. Am. J. Epidemiol., 1994. - 140. - P. 771778.
10 Chalmers J. Improving the quality and dissemination of reviews of clinical research. In: Lock S. (editor). The future of medical journals. London: BMA, 1991. - P. 127-146.
11 Slavin R. Best evidence synthesis: an intelligent alternative to meta-analysis. J. Clin. Epidemiol., 1995. - 48. - P. 9-18.
12 Der Simonian R., Laird N. Meta-analysis ol clinical trials. //Controlled Clinical Trials, 1986. - №7. - P. 177-188.
13 Dear K. Iterative generalized least-squares for meta-analysis of survival data at multiple times. //Biometrics, 1994. - №50. - P. 989-1002.
14 Tweedie R., Rengersen K. Meta-analytic approaches to dose-response relationships. Stat. Med., 1995. - 14. - P. 545-569.
15 Irwig L., MaCaskill P., Glasziou P., Fahey M. Meta-analytic methods for diagnostic test-accuracy. J. Clin. Epidemiol., 1995. - 48. - P. 119-130.
16 Zhang W., Li Wan Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin. A meta-analysis. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1994. - 46. - P. 517-522.
17 Cook R., Sackett D. The number needed to treat: a clinically useful measure of treat-ment effect. Br. Med. J., 1995. - 310. - P. 452-454.
18 Lau J., Amman E., Jimenez-Silva J. et al. Cumulative meta-analysis of therapeutic irials for myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1992. - 327. -P. 248-254.
19 Margitic S., Morgan T., Sager M., Eurberg C. Lessons learned from a prospective meta-analysis. J. Am. Geriatr. Soc., 1995. - 43. - P. 435-439.
20 Stewart L., Parmar M. Meta-analysis of the literature or of individual patient data: is there a difference. Lancet, 1993. - 341. - P. 418-422.
21 Light R., Smith P. Accumulating evidence: procedures for resolving contradictions among different research studies. Harvard Ed. Rev., 1971. - 4. - P. 429-471.
22 Lyengar S., Greenhouse J. Selection models and the file drawer problem. Stat. Sci., 1988. - 3. - P. 109-135.
23 Eysenck H. Meta-analysis and its problems. Br. Med. J., 1994. - 309. - P. 789-792.
24 Cook D., Guyatt G., Ryan G. et al. Should unpublished data be included in meia-analyses? JAMA, 1993. - 269. - P. 2749-2753.
25 Egger M., Smith G. Misleading meta-analysis. Lessons from "an effective, safe, simple" intervention that wasn't. Br. Med. J., 1995. - 310. - P. 372-374.
26 Greenland S. Can meta-analysis be salvaged? Am. J. Epidemiol., 1994. - 140. - P. 783-787.
27 Chalmers J., Dickersin K., Chalmers T. Getting to grips with Archie Cochrane's agenda. Br. Med. J., 1994. - 305. - P. 786-788.
28 The Cochrane database of systematic reviews. London: BMJ Publishing Group and Update Software, 1995.
29 Li Wan Po A. Fluoxetine and suicide: meta analysis and Monte Carlo simulations. Pharmacoepidemiol. Drug Safety, 1993. - 2. - P. 79-84.
30 Li Wan Po A. Transdermal nicotine in smoking cessation: A meta-analysis. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1993. - 45. - P. 519-528.
31 Budeiri D., Li Wan Po A., Dornan J. Clinical trials of treatments of premenstrual syndrome: entry criteria and scales for measuring treatment outcomes. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1994. - 101. - P. 689-695.
32 Delargy P., Li Wan Po A. Are terfenadine and astemizole non-sedative antihislamine compounds? A meta-analysis. Pharmacoepidemiol. Drug Safety, 1992. - 1. - P. 299-319.
33 Johnston B., Scott N., Li Wan Po A. et al. Psychometric profiling of the elderly using the Cambridge Cognitive Examination. Ann. Pharmacother., 1995. - 29. - P. 982-987.
к. К*НАНБАЙ, А.К. КАИРБЕКОВ, М.М. КАЛИЕВА, А.Б. СЕЙДАНОВА., М. КАРЖАУБАЕВА
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Резюме: Evidence-Based Pharmacotherapy (дословно - фармакотерапия, основанная на доказательствах) обеспечивает наиболее эффективное и экономичное лечение, основанное на лучших доступных данных. Такая фармакотерапия является разделом медицины, основанной на доказательствах (Evidence-Based Medicine), и предполагает поиск, сравнение, обобщение и распространение полученных доказательств с целью их использования на пользу больных
Ключевые слова: доказательная фармакотерапия, рандомизированное контролируемое исследование, мета-анализ, Ассоциация Кокрена
K. KUNANBAI, A.K. KAIRBEKOV, M.M. KALIEVA, A.B. SEIDANOVA, M. KARZHAUBAEVA
EVIDENCE-BASED PHARMACOTHERAPY
Resume: Evidence-Based Pharmacotherapy provides the most efficient and cost-effective treatment based on the best available data. This drug therapy is a section of medicine based on evidence (Evidence-Based Medicine), and involves the search, comparison, compilation and dissemination of evidence with a view to their use for the benefit of patients.
Keywords: evidence pharmacotherapy, randomized controlled study, a meta-analysis, the Association Cochran
УДК: 61:615:615.4:614.27
Э.Д. АБДУКАХАРОВА, А.З. ЗУРДИНОВ
Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева, кафедра базисной и клинической
фармакологии, г. Бишкек, Кыргызстан
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРОСА ПОТРЕБИТЕЛЕЙ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В статье представлен сравнительный анализ данных, полученных в ходе опроса посетителей аптек городов Бишкек и Ош. На основе специально разработанной анкеты было изучено мнение пациентов относительно качества предоставляемой фармацевтом информационно-консультационной помощи.
Ключевые слова: Лекарственное обеспечение, рациональное использование лекарственных средств, фармацевтические услуги, консультирование
Введение. К настоящему времени ценность фармацевтических услуг уже доказана с точки зрения результатов клинических, экономических и социальных исследований. Известно, что качество фармацевтической услуги определяется двумя её составляющими: качеством лекарственного средства (ЛС) и качеством информации о ЛС. Согласно данным экспертов Всемирной организации здравоохранения и Панамериканской организации здравоохранения, одним из основных атрибутов деятельности фармацевта должны быть содействие пациентам по правильному выбору и надлежащему использованию ЛС [1]. Информационное обеспечение фармакотерапии,
осуществляемое фармацевтом, становится все более актуальным, так как суверенитет потребителя в сфере фармацевтических услуг ограничен его непрофессиональностью и недостаточной информированностью. Большинство опрошенных врачей считают, что консультирование пациентов фармацевтом приводит к улучшению информирования по режиму приема ЛС, предотвращает нежелательные побочные реакции ЛС, снижает порчу ЛС. В свою очередь пациенты считают предоставление информации о ЛС очень важной составляющей аптечного сервиса. Согласно результатам исследований зарубежных коллег, 67,2% посетителей аптек региона Канто (самая урбанизированная и индустриальная часть Японии, состоящая из семи префектур, включая Токио) согласились с утверждением «Фармацевт является хорошим источником советов и информации о ЛС для лечения незначительных проблем со здоровьем» [2]. В свою очередь 70% американских пациентов сообщили, что фармацевты всегда интересуются вопросами их фармакотерапии, 32% заявили, что фармацевты были полезны в решении вопросов, связанных с ЛС [3]. В Австрии и Франции население довольно часто прибегает к услугам фармацевтов, чаще всего консультируясь о применении ЛС безрецептурного отпуска. По результатам исследований холдинга Stada CIS, 52% украинцев скорее обратятся за помощью к фармацевту, чем к врачу [4]. Фармацевтическое консультирование представляется актуальным и для фармацевтических работников, поскольку это направление деятельности эффективно в плане повышения конкурентоспособности аптеки на фармацевтическом рынке.
Таблица 1 - Характеристика респондентов
Таким образом, важнейшей функцией специалиста фармацевтического профиля является информирование, инструктирование и предупреждение пациентов о применении ЛС, контроль процесса самолечения, пропаганда здорового образа жизни и профилактики заболеваний. Следовательно, современный фармацевт, обладая необходимым потенциалом и достаточной компетенцией, может улучшить обеспечение специалистов охраны здоровья и других сфер здравоохранения адекватной информацией о здоровье и о ЛС, что оптимизирует качество лекарственного обеспечения населения. Цель. Провести сравнительное изучение результатов опроса посетителей аптек о состоянии и качестве предоставляемой фармацевтом информационно-консультационной помощи. Материалы и методы. Проведен социологический опрос методом выборочного анонимного анкетирования посетителей аптечных учреждений. Согласно анализу литературных источников, данный метод является наиболее распространенным при исследовании мнений в сфере медицины и фармации [5]. Объектами исследования стали определенные путем случайной выборки розничные аптечные учреждения, расположенные в центре города, спальном районе, рядом с лечебно-профилактическими учреждениями, а также на окраине города. Таким образом, исследованием были охвачены все виды аптек по категориям и по территориальному расположению, что позволило получить достаточно полную и объективную картину исследования. Опрос проводился с помощью специально разработанной анкеты, содержащей 28 вопросов, из них 2 - открытого типа, 8 - полузакрытого типа, 13 - закрытого типа и 5 вопросов отражающих демографический портрет респондента. Всего для анализа использовались результаты опроса 421 респондентов старше 18 лет, из них 208 -жители г. Бишкек и 213 - г. Ош. Полученные данные обрабатывались с применением специализированного пакета прикладных программ статистической обработки SPSS 16.0 для Windows XP.
Результаты. Социально-демографическая характеристика посетителей аптек, участвовавших в анкетировании представлена в таблице 1.
Социально-демографические показатели г. Бишкек г. Ош
Кол-во % Кол-во %
Пол
женский 155 74,5 132 62,0
мужской 53 25,5 81 38,0
Возраст
18 - 27 лет 101 48,6 53 24,9
