CC BY
31
'5 (106) сентябрь 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (I 53
УДК 616-053.3
Е.Б. РОМАНЦОВА, А.Ф. БАБЦЕВА, Е.П. БОРИСЕНКО, О.Б. ПРИХОДЬКО, Е.С. ТИМОФЕЕВА
Амурская государственная медицинская академия МЗ РФ, г. Благовещенск
D-дефицитное состояние у часто болеющих детей в Амурской области
Контактная информация:
Романцова Елена Борисовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Амурской государственной медицинской академии, 675006, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, д. 95, тел. (4162) 31-90-09, e-mail: romantsova.06@yandex.ru
В работе представлен анализ результатов исследования метаболитов витамина D у часто болеющих детей. Установлено, что у 81,2 % 3-6-летних дошкольников имеется недостаточное содержание витамина D. Дана оценка эффективности приема профилактических и лечебных доз витамина D в виде водного раствора («Аквадетрим»), прослежена корреляционная связь между уровнем витамина D и индексом резистентности организма у часто болеющих детей (r= -0,73, p<0,001). Ключевые слова: часто болеющие дети, обеспеченность витамином D, «Аквадетрим».
E.B. ROMANTSOVA, |A.F. BABTSEVAl E.P. BORISENKO, O.B. PRIKHOD'KO, E.S. TIMOFEEVA
Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk
D-deficiency state in sickly children in Amur oblast
For correspondence:
Romantsova E.B. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatrics Amur State Medical Academy, 95 Gorkiy Str., Blagoveshchensk, Russian Federation, Amur oblast, 675006, tel. (4162) 31-90-09, e-mail: romantsova.06@yandex.ru
The work presents analysis of research results of vitamin D metabolites in sickly children. It has been found that 81.2% of 3-6 y.o. pre-school children have deficit of vitamin D. The authors estimate the efficiency of preventive and therapeutic doses of vitamin D in the form of water solution (Akvadetrim), and trace the correlation between the vitamin D level and resistance index in sickly children (r= -0.73, p<0.001). Key words: sickly children, provision with vitamin D, Akvadetrim.
На протяжении многих лет дефицит кальцитриола ассоциировался лишь с рахитом в детском возрасте и остеопо-розом у взрослых. Многочисленные современные данные зарубежных и отечественных ученых доказывают значение его дефицита в формировании заболеваний: сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной, иммунной и других систем [1]. Учитывая, что в структуре инфекционной заболеваемости острые респираторные инфекции (ОРИ) составляют более 90 %, очевидна необходимость внедрения в практику современных подходов к профилактике и лечению дефицита витамина D у детей с ОрИ и особенно у часто болеющих детей [2, 3, 4, 5].
По российским данным, доля часто болеющих детей (ЧБД) в детской популяции колеблется в широком диапазоне от 15 до 75 %, не имея тенденции к снижению [6]. У ЧБД, кроме рецидивирующих инфекций респираторного тракта (наблюдающихся более 6 раз в год), с раннего возраста диагностируются болезни лор-органов, бронхо-легочной системы, желудочно-кишечного тракта, синдром вегетативной дисфункции, аллергические заболевания, что диктует особый подход к наблюдению этих детей и выбору средств профилактики [7]. Данные отечественных и зарубежных исследователей говорят о влиянии витамина D на многие системы организма, в том числе на брон-холегочную, пищеварительную, иммунную, эндокринную, нервную и другие, что подтверждается нахождением рецепторов к витамину D во многих тканях организма [8, 9, 10]. За последние годы были открыты и собраны убедительные сведения о роли кальцидиола во многих биологических процессах, в том числе и в регуляции иммунной системы [11]. Рассматриваются перспективы использования препаратов витамина D для профилактики инфекций дыхательных путей, подавления избыточного воспаления при инфекции респираторно-синцитиальным вирусом и вирусом гриппа А (Н11\11). Изучено вли-
яние витамина D на уровень провоспалительных цитоки-
нов ИЛ-6^-интерферона, ФНО-альфа при бактериальной инфекции. Кальцитриол снижает активность приобретенного иммунитета и усиливает активность врожденного. Доказано, что в клетках, находящихся в очаге воспаления, по сравнению со здоровыми клетками этого же органа, отмечается локальное повышение концентрации активных метаболитов витамина D, что имеет выраженный защитный характер [12]. Особое значение в настоящее время придается иммуномодулирующему и противовоспалительному эффектам кальцитриола. Так, была обнаружена способность мононуклеарных фагоцитов к продукции 1,25(OH)2D3 [13].
Цель работы — изучить обеспеченность витамином D ЧБД для оптимизации диагностики, эффективной коррекции и профилактики нарушений в статусе витамина D.
Материал и методы исследования
Изучены клинико-анамнестические данные 90 воспитанников в возрасте 3-6 лет, посещающих детский сад № 14 г. Благовещенска (исследование проведены в 20132015 гг.). В I группу включены 30 ЧБД с частотой ОРИ 6-7 и более раз в год — индекс резистентности (ИР) 0,5 и выше; во II группу — 30 ЧБД с частотой ОРИ 4-5 раз в год; III группу сравнения составили 30 условно здоровых детей, не болеющих в течение 3 месяцев, не имеющих хронических заболеваний, ИР которых равен 0-0,32. Исследование детей проведены в период клинического благополучия, при отсутствии симптомов ОРИ.
У детей определяли в крови уровень кальция, неорганического фосфора, активность щелочной фосфатазы (диагностические системы Вектор Бест). Содержание метаболита витамина D [25(OH)D] в сыворотке крови определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии анализатором Liason Dia Sorin Pleutschland GmbH Germany. За нормальное содержание витамина D в крови принимали уровень 25(OH)D 30-100 нг/мл, недостаточность — 21-29 нг/мл; дефицит < 20 нг/мл [1]. Уровень
ИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТ
Е
5A ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (106) сентябрь 2017 г.
Таблица 1.
Схема лечения «Аквадетримом» детей в зависимости от уровня 25(ОН)Р
Рисунок 1. Показатели 25(OH)D в группе ЧБД и здоровых детей ( %)
Уровень витамина 25(ОНр в плазме крови М±т Абсл. число «Аквадетрим» кап/МЕ
Норма >30 нг/мл 34,36±1,09 18 2/1000
Недостаточность <2920 нг/мл 25,14±13,7 31 3/1500
Дефицит <20 нг/мл 13,7±0,77 41 4/2000
ИЛ-6 и ИЛ-8 определены у 60 ЧБД и 30 условно здоровых детей методом твердофазного иммуноферментного анализа (за норму считали ИЛ-6=0-50 пг/мл и ИЛ-8=0-50 пг/мл). Для статистической обработки полученных данных использован пакет прикладных программ Statistica 6.0. Для оценки различий между группами применяли критерий х2, непараметрический критерий Вилкоксона. Критерием статистической достоверности был уровень р = 0,05.
Результаты исследования. По результатам исследования в I группе у большинства (28 детей — 93,4 %) отметили дефицит 25(ОН^ — <19 нг/мл, из них выраженный дефицит (25(ОН^ <10 нг/мл) — у 9 детей (30 %). Только у 2 (6,6 %) детей была выявлена недостаточность витамина D (29-20 нг/мл). Средний показатель 25(ОН^ был равен 12,85±1,01 нг/мл. Во II группе только у 1 ребенка показатель холекальциферола был в пределах нормы, что составило 3 %, у 29 детей (97 %) выявлено недостаточное содержание витамина D. При этом недостаточность 25(0НР <29-20 нг/мл была у 16 детей (53,3 %), дефицит 25(ОН^ <19 нг/мл — у 13 детей (43,3 %). Средний уровень во II группе 25(ОН^ составил 21,56±0,98 нг/мл. В III группе (сравнения) нормальный уровень 25(ОН^ определялся у 17 детей (56,7 %), у 13 детей (43,3 %) — недостаточный уровень 25(ОН^. Средний показатель 25(0НР составил 30,54±0,97 нг/мл.
Таким образом, из 90 обследованных детей 3-6 лет только у 17 (18,8 %) показатель холекальциферола был в пределах нормы, недостаточное содержание витамина D отмечено у 73 детей (81,2 %). Показатели Са, Р, ЩФ у всех обследуемых были в пределах нормальных значений, достоверных отличий между группами не наблюдалось.
В целом у обследованных средний показатели витамина D был 21,77±0,96 нг/мл. Почти у всех ЧБД его уровень
был снижен в 98,4 %, что более чем в 2 раза превышает этот показатель у здоровых детей (в 43,3 %) (р<0,05). При сравнении значений витамина D у ЧБД дефицит его в
1 группе преобладал почти в 1,5 раза по сравнению со II группой (рис. 1).
На втором этапе исследования использована схема фармакотерапевтического воздействия для профилактики и лечения D-дефицитного состояния. Кроме общих рекомендаций, всем детям был назначен холекальциферол в водном растворе — «Аквадетрим» [5, 16].
По данной схеме все дети получали витамина D в течение 6 недель, далее назначена профилактическая доза 1000 МЕ (но с июня по август включительно, то есть в самые солнечные, теплые дни дети получали по 500 МЕ) на протяжении 6 месяцев. Затем проведены контрольные исследования уровня 25(ОН^.
В результате получены следующие данные: в I группе (п = 30) средний показатель 25(ОН^ был равен 38,22± 0,92 нг/мл, что в 3 раза больше среднего значения до лечения препаратом витамина D. Во II группе средний показатель 25(ОН^ увеличился до 41,02±0,89 нг/мл, что в
2 раза больше значения до лечения, в III группе уровень 25(ОН^ повысился до 40,88±0,82нг/мл, что так же больше показателя до лечения (табл. 2).
Таблица 2. Показатели 25(OH)D до и после лечения (профилактики) водным раствором холекальциферола
Показатель I группа ИЧБД (n = 30) II группа УЧБД (n = 30) III группа сравнения (n=30)
до после до после до после
25(OH)D 12,85±1,01** 38,22±0,92 * 21,56±0,98 41,02±0,89 30,54±0,97 * 40,88±0,82
р<0,05 *до и после в каждой группе; **в сравнении с III группой
Таблица 3. Сравнительные показатели 25(OH)D у детей, получающих и не получающих профилактическую дозу холекальциферола
Показатель I гр. ЧБД (n = 30) (получали «Аквадетрим») II гр. ЧБД (n = 30) (не получали «Аквадетрим») III гр. сравнения (n = 30) (не получали «Аквадетрим»)
через 6 мес. через 12 мес. через 6 мес. через 12 мес. через 6 мес. через 12 мес.
25(OH)D 38,22±0,92 37,46±0,95 41,02±0,89 19,33±0,74* 40,88±0,82 28,82±0,73
р<0,05 *до и после
Таблица 4. Динамика показателей интерлейкинов и индекса резистентности до и после получения «Аква-детрима» с лечебной и профилактической целями
Показатели I группе истинно ЧБД (n = 30) II группе условно ЧБД (n = 30) III контрольной группе здоровых детей(п = 30)
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения
ИЛ-6 13,55±2,73 ** 14,0±3,09 ** 15,38±3,68 ** 8,73±2,21 ** 6,89±1,82 3,38±0,45
ИЛ-8 118,01±6,29 ** 69±6,39 * ** *** 93,23±9,06 ** 48,93±4,63 * 54,9±6,87 44,72±4,45 *
ИР 0,61±0,01 ** 0,32±0,03 * ** 0,56±0,02 ** 0,30±0,03 ** 0,21±0,02 0,15±0,02
р<0,05 *до и после в каждой группе; **в сравнении с III группой;
т^^ШЯШШ^ШШ
в сравнении I и II гр.
ИЕ ВИТАМИНА D В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИ
Е
'S (106) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 55
Следующим этапом нашей работы было назначение профилактической дозировки 1000 МЕ на протяжении следующих 6 месяцев. Но из общего числа ЧБД по разным причинам только 30 детей принимали профилактическую дозу. Таким образом, мы сформировали I группу — 30 ЧБД, принимавших профилактическую дозу в течение 6 месяцев; II группу — 30 ЧБД, не принимавших «Акваде-трим»; III группу — 30 условно здоровых детей, где профилактической дозы «Аквадетрима» назначено не было. Затем были проведены контрольные исследования уровня 25(OH)D.
Анализ полученных данных за период наблюдения детей, получавших профилактические дозы витамина D, показал, что в I группе ЧБД (принимавших «Аквадетрим») средний показатель 25(Oh)d составлял 37,46±0,95 нг/ мл; во II группе ЧБД (непринимавших профилактическую дозу «Аквадетрима») средний показатель 25(OH)D снизился более чем в 2 раза и составил 19,33±0,74 нг/мл; в III группе уровень 25(OH)D так же снизился до 28,82±0,73нг/мл (табл. 3).
Опираясь на данные динамики показателей иммунного статуса (ИЛ-6, ИЛ-8), ИР на фоне приема витамина D («Аквадетрим») в изучаемых группах отмечены следующие изменения (табл. 4).
Как видно из таблицы, с изменением показателя уровня 25(OH)D в исследуемых группах меняются и значения ИЛ-8 и ИР до и после проведенной терапии препаратом «Аквадетрим». Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что недостаточному уровню витамина D соответствует повышенное значение ИЛ-8 и ИР (р<0,05). При коррекции показателя 25(OH)D путем приема препарата витамина D («Аквадетрим») отмечается достоверное снижение ИЛ-8 и ИР (р<0,05).
Таким образом, в I группе истинно ЧБД уровень 25(OH)D имел самые низкие значения — 12,85±1,01 нг/мл, что можно характеризовать как дефицит витамина D; во II группе условно ЧБД показатели 25(OH)D снижены не столь значительно и характеризуются как «недостаточность» — 21,56±0,98 нг/мл; в III группе условно здоровых детей диагностирован нормальный уровень 25(OH)D 30,54±0,97 нг/мл. Результаты исследований ИЛ-6, ИЛ-8, ИР до и после проведенной терапии водным раствором витамина D («Аквадетримом») свидетельствуют о положительной динамике снижения показателей Ил-6, ИЛ-8 и ИР при повышении показателя витамина D. Прекращение
приема витамина D при достижении нормальных его показателей в крови ведет к снижению уровня витамина D у условно здоровых и ЧБД.
Высокая распространенность дефицита витамина D у часто болеющих детей является основанием для своевременного обследования их с целью выявления дефицита холекальциферола и назначения препаратов витамина D. Достаточно эффективным является использование водного раствора витамина D («Аквадетрим») детям часто болеющим и условно здоровым (с лечебной и профилактической целью). Необходимо при нормализации уровня холекальциферола в крови использовать его профилактическую дозу ежедневно и круглогодично (с учетом снижения дозы до половинной в летние месяцы). Своевременное выявление, профилактика и лечение недостаточности витамина D обеспечивает комплексный подход к формированию здоровья детей, имеющих факторы риска развития рецидивирующих инфекций респираторного тракта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Holick M.F. Vitamin D deficiency. N. Engl.J. Med. 2007; 357:266-281.
2. Захарова И.Н. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России: результаты многоцентрового когортного исследования РОДНИЧОК (2013-2014 гг.) l И.Н. Захарова, С.В. Мальцев, Т.Э. Боровик и др. ll Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13. — № 6. — С. 30-34.
3. Захарова И.Н. Результаты многоцентрового исследования «Родничок» по изучению недостаточности витамина D у детей раннего возраста в России l И.Н. Захарова, С.В. Мальцев, Т.Э. Боровик и др. ll Педиатрия. — 2015. — Т. 94. — № 1. — С. 62-67.
4. Борисенко Е.П. Особенности D-дефицитного состояния у детей, проживающих в Амурской области l Е.П. Борисенко, Е.Б. Романцова, А.Ф. Бабцева ll Актуальные проблемы здоровья детей и подростков: сборник научных статей к 85-летию ДВГМУ. — Хабаровск: Издательство ДВГМУ, 2015. — С. 21-27.
5. Мальцев С.В. Обеспеченность витамином D детей первого года жизни и коррекция его дефицита l С.В. Мальцев, А.М. Закирова, Г.Ш. Мансурова ll Вестник современной клинической медицины. — 2016. — Т. 9. — Вып. 2. — С. 61-64.
6. Романцов М.Г. Респираторные заболевания у часто болеющих детей l М.Г. Романцов, И.Ю. Мельникова, Ф.И. Ершов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 160 с.
7. Новые подходы в реабилитации часто болеющих детей l Е.П. Борисен-ко, E.C. Тимофеева, Е.Б. Романцова, А.Ф. Бабцева, О.Б. Приходько ll Аллергология и иммунология. — 2015. — Т. 7. — № 4. — С. 397-398.
8. Громова О.А. Особенности фармакологии водорастворимой формы витамина D на основе мицелл l О.А. Громова, И.Ю. Торшин, А.В. Пронин ll Фарматека, 2015. — № 1. — С. 46-49.
9. Holick M.F. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann. Epidemiol.2009; 19 (2): 73-78.
10. Захарова И.Н. Рахит и гиповитаминоз D: новый взгляд на давно существующую проблему. Пособие для врачей педиатров l И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, Т.Э. Боровик, Ю.А. Дмитриева. — М., 2010. — С. 59-61.
11. Hayes C.E., Nashold F.E., Spach K.M., Pedersen L.B. The immunological functions of the vitamin D endocrine system. Cell Mol. Biol. (Noisy-le-grand). 2003; 49 (2): 277-300.
12. Heaney R.P. Assessing vitamin D status. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2011; 14 (5): 440-444.
13. Громова О.А. Витамин D смена парадигмы l О.А. Громова, И.Ю. Тор-шин, под ред. Е.И. Гусева, И.Н. Захаровой. — М., 2015. — С. 373-378.
УДК 577.161.22:616.71-007.234
Г.Ш. МАНСУРОВА1 , С.В. МАЛЬЦЕВ2
казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Остеопороз у детей: роль кальция и витамина D в профилактике и терапии
Контактная информация:
Мансурова Гузель Шамилевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины Казанского (Приволжского) федерального университета, 420012, г. Казань, ул. К. Маркса, д. 74, тел. +7-917-390-79-20, e-mail: gsm98@mail.ru
Остеопороз в детском возрасте является актуальной и малоизученной проблемой. Вместе с тем распространенность сниженной относительно возраста минеральной плотности кости среди детей составляет 16-38 %. В статье представлены данные об эпидемиологии, причинах, модифицируемых и немодифицируемых факторах риска, патогенезе и клинических проявлениях остеопороза в детском и подростковом возрасте. Продемонстрированы данные исследования минеральной плотности 1510 детей школьного возраста, представлены результаты определения уровня 25(ОН)D у детей разных возрастных групп в осенне-зимний период. Показаны данные статистического анализа частоты и структуры переломов костей скелета у детей и подростков.
Ключевые слова: дети, остеопороз, факторы риска, минеральная плотность, переломы, лечение, витамин D.
