CC BY
61УДК 611.314; 617-089.844
Кабытова М.В.
к.м.н.
Питерская Н.В.
к.м.н.
ФГБУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»
DOI: 10.24411/2520-6990-2020-11855 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В
АПИКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.
Kabytova M. V., Piterskaja N. V.
COMPARATIVE EVALUATION OF FILLING MATERIALS USED IN APICAL SURGERY.
Аннотация
В настоящее время в стоматологической практике все большее распространение получают малоин-вазивные хирургические протоколы терапии периапикальных поражений, обобщенные названием микрохирургическая эндодонтия. Несмотря на богатый арсенал средств современной консервативной эндо-донтической терапии, в ряде клинических случаев проблема герметичности корневых каналов остается до конца не решенной. Ортоградный подход, зачастую, может быть значительно затруднен или невозможен, что обусловлено рядом причин: значительное искривление корневых каналов, перфорация стенок корневых каналов, наличие отломков эндодонтических инструментов, анатомических стриктур, множественные дельтовидные разветвления апикальной части корня. Традиционная зубосохраняющая операция - резекция верхушки корня претерпела значительные изменения, согласно современным международным протоколам апикоэктомия, в подавляющем большинстве случаев, должна сочетаться с ретроградным пломбированием апикальной части резецируемого корня, для обеспечения достаточной герметичности и купирования влияния основного источника периапикальных воспалительных изменений. В отличие от ор-тоградных пломбировочных материалов, средства для ретроградной терапии находятся в непосредственном контакте с тканями перирадикулярной зоны, в подобных условиях достижение апикальной гер-метичесности, обеспечивающей надежную защиту от патогенетических механизмов, напрямую зависит от свойств используемых материалов. Именно поэтому тип используемых для данных целей материалов является ключевым фактором успеха проводимой апикальной хирургической эндодонтической терапии.
Abstract
Currently, in dental practice, minimally invasive surgical protocols for the treatment of periapical lesions, generalized under the name microsurgical endodontics, are becoming more and more common. Despite the rich arsenal of modern conservative endodontic therapy, in a number of clinical cases, the problem of tightness of root canals remains not completely solved. The orthograde approach can often be significantly difficult or impossible, due to a number of reasons: significant curvature of the root canals, perforation of the root canal walls, the presence offragments of endodontic tools, anatomical strictures, multiple deltoid branches of the apical part of the root. The traditional tooth-preserving operation-resection of the root tip has undergone significant changes. according to modern international protocols, apicoectomy, in the vast majority of cases, should be combined with retrograde filling of the apical part of the resected root, to ensure sufficient tightness and stop the influence of the main source ofperiapical inflammatory changes. In contrast to orthograde filling materials, the means for retrograde therapy are in direct contact with the tissues of the periradicular zone.in such conditions, the achievement of apical tightness, which provides reliable protection from pathogenetic mechanisms, directly depends on the properties of the materials used. This is why the type of materials used for these purposes is a key factor in the success of apical surgical endodontic therapy.
Ключевые слова: апикальная хирургия, стеклоиономерный цемент, ретроградное пломбирование, МТА, герметичность.
Keywords: apical surgery, glass ionomer cement, retrograde filling, MTA, impenetrability.
Основной целью эндодонтической терапии является герметичное закрытие как коронарных, так и апикальных участков корневых каналов, с целью предотвращения микробной контаминации и, таким образом, устранения любого сообщения между интрарадикулярным пространством и перирадику-лярной тканью. Традиционная ортоградная ревизия, не всегда гарантирует элиминирование этиопа-тогенетических компонентов из системы корневых каналов. Различные клинические ситуации, такие
как: кальцифицированные каналы, наличие инородных тел, ятрогенные перфорации, анатомические изветвления и констрикции, отсутствие купирования симптоматики перирадикулярных поражений, не смотря на проведенную терапию, требуют комплексного подхода, фундаментальная роль в которой, отводится методам апикальной хирургии[3].
Пломбирование корней после апикоэктомии является очень важной процедурой, направленной
BIOLOGICAL SCIENCES / «ШШЭШ1УЮ^ВДГНа1»ЗВД65М®2®
56_
на герметизацию корневого канала, для предотвращения проникновения тканевых жидкостей и контаминации микроорганизмов и/или их токсинов через апикальное отверстие в окружающие ткани[6]. Эта процедура состоит из хирургического доступа пораженной верхушки, резекции корня, подготовки полости на конце резецированного корня и ретроградного введения пломбировочного материала в подготовленную полость. Выбор эффективного пломбировочного материала после резекции корня является главным фактором микрохирургической эндодонтии[4].
Цель: Провести сравнительный анализ между основными используемыми материалами для проведения методов микрохирургической эндодонтии. Изучить эффективность использования СИЦ в качестве материала для орто/ретроградного пломбирования корневых каналов при апикоэктомии.
Материалы и методы. С помощью методов описательной статистики, проведен систематический анализ, а также ручной поиск в базах данных среди отечественных и иностранных рецензируемых публикаций, имеющих отношение к вопросу обзора. Параметр глубины поиска составил 5 лет. В обзор включались ретро- и проспективные исследования, связанные с изучением материалов для орто-и ретроградного заполнения корневых каналов, при комплексном эндодонтическом хирургическом лечении. Использованы следующие поисковые системы: PubMed, ScienceResearch, OpenDoar, Cyber-leninka, Elsevier, Embase, Google Scholar, LILACs. Общее количество проанализированных статей -40. Критерии включения публикаций в систематический обзор: апикальная герметизирующая способность материалов для ретроградного пломбирования, биосовместимость корневых пломбировочных материалов, влияние ретроградных материалов на купирование периапикальных патологических изменений, оценка роли пломбировочных материалов в механизмах костной репарации.
Результаты и их обсуждение. Потребность в материале, герметично закрывающего пространство корневого канала, привела к появлению широкого спектра стоматологических материалов для орто-/ретроградного пломбирования. Одним из широко распространенных материалов для данной цели является стеклоиономерный цемент.
Стеклоиономерный цемент характеризуется высокой степенью биосовместимости и оптимальными свойствами для работы в условиях окружающей перирадикулярной ткани. Данный материал значительно уменьшает денторадикулярный мик-ролиз, из-за способности образовывать прочную химическую связь со структурами зуба, с 1980-х гг. было проведено множество сложных ретро-/про-спективных исследований, проводимых in vivo/vitro, а также имеются обширные данные по клиническому применению данной категории материалов, которые подтверждают их эффективность в герметичном пломбировании системы корневых каналов. Многочисленные исследования in vitro, по оценке эффективности использования стеклоионо-мерных цементов для ретроградного закрытия
корня подтверждают образование физико-химической связи данного материала с дентином, обеспечивая достаточную прочность соединения, высокие показатели устойчивости на сжатие и оптимальную краевую адаптацию. In vivo исследования биосовместимости показали, что стеклоиономерные цементы не вызывают нежелательных гистологических реакций со стороны окружающих периапи-кальных тканей. Одним из основных ограничений применения данного материала, в условиях отсутствия полной изоляции рабочего поля, является чувствительность цемента к влаге. Данная характеристика неблагоприятно сказывается на показателях герметичности запломбированного апикального участка, по сравнению с другими, менее гидрофобными материалами.
Развитие концепции эндодонтической микрохирургии и четкое понимание роли ретроградного пломбирования для достижения результата проводимой терапии, способствовали разработке гибридных стеклоиономерных цементов, состав которых был дополнен компонентами, обеспечивающими более высокие показатели краевой адаптации и герметичности прилегания, в гидрофильных условиях. Полимер-модифицированные стеклоиономерные цементы характеризуются лучшей адаптационной и герметизирующей способностью, данный материал, согласно проводимым исследованиям, характеризуется высоким показателем водопоглощения (174 мкг/мм3), по сравнению с традиционными цементами (26мкг/мм3), указанный показатель обеспечивает лучшее прилегание материала к окружающим тканям. Несмотря на все указанные преимущества, развернутые исследования по оценке проникающей способности через цементный ретроградный слой, показывают отсутствие полной герметичности и статистически значимые показатели инфильтрации красителя, увеличивающиеся в группах с использованием модифицированных цементов до классических стеклоиономеров.
В последние годы, широкое распространение получил перспективный материал - минеральный триоксид агрегат (МТА), разработанный в университете Лома-Линда, Калифорния, США. Его основные компоненты похожи на портландцемент, это: смесь дикальциевого силиката, трикальциевого силиката, трикальциевого алюмината, гипса и тетра-кальциевого алюмоферрита. МТА обладает основными преимуществами, включая превосходную биосовместимость, идеальную адгезию к стенкам полости, низкую растворимость и способность индуцировать цементогенез на поверхности корня с отложением нового цемента на открытых поверхностях дентина и МТА. МТА - отличный биоактивный материал. При непосредственном контакте с тканями человека образует гидроксид кальция, который высвобождает ионы для прикрепления и пролиферации клеток, модулирует выработку ци-токинов и стимулирует пролиферацию и миграцию предшественников с последующей их дифференци-ровкой в одонтобластоподобные клетки. In vitro проводимые исследования, по оценке остаточных
микрозазоров в апикальной части корневого канала, показали статистически значимые параметры герметичености МТА 0,722 ± 0. 43 мкм, по сравнению с стеклоиономерными цементами 1,77 ± 0. 69 мкм, при этом авторы исследования отмечают, что при работе с цементом, значимая роль в эффективности обтурации, в интраоперационных условиях, отводится технике замешивания и работы с материалом. Указанные характеристики обеспечивают широкое применение данного материала для перекрытия участков сообщения интра- и перирадику-лярной среды. Однако среднее время схватывания МТА составляет 165 ± 5 минут, что потенциально проблематично в эндодонтической хирургии. Именно поэтому МТА, является добавочным компонентом в заполнении системы корневых каналов и должен сочетаться с наиболее эффективными об-турирующими материалами для ортоградного наполнения.
Одним из ключевых параметров использования материалов для ретроградного пломбирования является их бисовместимость с окружающими тканями и отсутствие цитотоксического эффекта, а также ингибирования процессов костной репарации, характерных для заживления перирадикуляр-ных дефектов. In vivo проводимые исследования указывают на пролонгированный срок разложения стеклоиономерных цементов по сравнению с МТА - более 12 недель. Интенсивность перифокальных воспалительных реакций и фиброзных изменений в группе с СИЦ была более выражена. Начальные изменения отмечались с 4 недели репарации, по сравнению с 6 неделей в группе МТА. Итоговые показатели фиброзной реакции в группе МТА незначительно отличались от контроля, пиковые значения приходились на 6-8 неделю с постепенным снижением к 12 неделе исследования, тогда как группа СИЦ характеризовалась постоянным наличием фиброзно-воспалительных изменений на протяжении с 4 по 12 неделю. Ни один из исследуемых материалов не оказывал статистически значимого снижения на итоговый результат репарации костного дефекта.
Выводы.
1. Апикальная хирургия является одним из этапов комплексного эндодонтического лечения, в случаях невозможности ортоградного купировании периапикальных воспалительных изменений.
2. Апикоэктомия должна всегда сочетаться с ретроградным пломбированием апикальной части корня, с целью элиминирования этиопатогенетиче-ского компонента из наиболее труднодоступного участка корневой системы.
3. Материалы, используемые для ретроградного пломбирования, должны обладать высокой степенью герметичности, биосовместимости с окружающими тканями.
4. Стеклоиономерные цементы имеют высокий показатель влагозависимости, поэтому их использование в ретроградном пломбировании во многом зависит от мануального аспекта и топографии перирадикулярного дефекта.
5. Материал, удовлетворяющий большинству требований микрохирургической эндодонтии -МТА. Выбор используемого материала должно основываться на особенностях каждой клинической ситуации.
Литература.
1. Токмакова С.И., Луницина Ю.В. Сравнительная оценка краевой проницаемости пломбировочных материалов, используемых при ретроградном пломбировании корневых каналов зубов // Проблемы стоматологии. - 2014. - №5.- с. 30-32
2. Andreea Gulie Kui, Antonela Berar, Liana Lascu Pompei Bolfa, Bianca Bosca, Carmen Mihu, Mihaela Baciut, Ramona Avram, and Mandra Badea The Influence of Root-End Filling Materials on Bone Healing - An Experimental Study // Clujul Med. - 2014. - 87(4). -р. 263-268.
3. Hitesh Chohan, Harisha Dewan, B. M. Anna-poorna, and M. K. Manjunath. J Int Soc Prev Comparative evaluation of sealing ability of glass ionomer-resin continuum as root-end filling materials: An in vitro study // Community Dent. - 2015. - 5(6) - р. 488493.
4. Shahriar Shahriari, Farhad Fara-marzi, Mohammad-Yousef Alikhani, Maryam Far-hadian, and Seyedeh Sareh Hendi Apical Sealing Ability of Mineral Trioxide Aggregate, Intermediate Restorative Material and Calcium Enriched Mixture Cement: A Bacterial Leakage Study // Iran Endod J. -2016. - 11(4). - р. 336-340.
5. Sirisha Gundam, Jayaprakash Patil, Bhuvan Shome Venigalla, Sravanthi Yadanaparti, Radhika Maddu, and Sindhura Reddy Gurram «Comparison of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate, glass ionomer cement and intermediate restorative material as root-end filling materials, using scanning electron microscope: An in vitro study» // Dent. - 2014. -17(6). - р. 566-570.
6. Xiangyu Ma, Chunjie Li, Liuhe Jia, Yan Wang, Wenwen Liu, Xuedong Zhou, Trevor M Johnson, and Dingming Huang Materials for retrograde filling in root canal therapy // Cochrane Database Syst Rev. - 2016. - №12
