CC BY
19
ю
Ж
Е Н
О И РЕП
ДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 3
ООВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
В.П. Козаченко
ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Раку шейки матки (РШМ) принадлежит 1-е место среди злокачественных новобразований женских половых органов. В мире ежегодно регистрируется около полумиллиона женщин, заболевших РШМ (14,2% всех злокачественных опухолей у женщин). В Российской Федерации ежегодно РШМ заболевают более 12 тыс. женщин. В последние годы отчетливо выражена тенденция роста заболеваемости РШМ женщин в возрасте моложе 35 лет.
Основной причиной возникновения РШМ является инфицирование женщин вирусами папиллом человека (ВПЧ). Различные типы ВПЧ выявляются почти в 100% биоптатов РШМ. Известно более 120 типов ВПЧ, из них более 30 могут вызывать различные поражения половых органов. Различают 2 основных типа ВПЧ: высокоонкогенного и низко-онкогенного риска. В первую группу входят вирусы, приводящие к возникновению раковой опухоли, вторую составляют вирусы, вызывающие доброкачественные поражения шейки матки и кондиломы. В группу высокого риска входят вирусы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82-го типов. В группу низкого риска входят вирусы 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 и 50 типов. ВПЧ 16 типа является наиболее распространенным в Европе.
Мишенью поражения онкогенных ВПЧ является переходная зона шейки матки, где располагаются резервные клетки. Процесс канцерогенеза от инфицирования ВПЧ до возникновения РШМ занимает от нескольких лет до десятилетий. Он представляет собой ступенчатый процесс от минимальных диспластических изменений до клинически выраженного РШМ.
Исходы эпителиальных дисплазий в значительной мере зависят от характера патологического процесса. При цервикальной интраэпителиаль-ной неоплазии (CIN 1) спонтанное выздоровление наблюдается в 57% случаев, персистенция — в 32%, прогрессия — в 11%, возникновение РШМ — только в 1%. При CIN 3 прогноз значительно хуже: озлокачествление происходит более чем у 12% больных, регрессия — у 32%.
Наибольшая распространенность ВПЧ-ин-фекции отмечается у женщин в возрасте до 30 лет. Популяционные исследования в Англии показали, что частота обнаружения ВПЧ в группе женщин 20-29, 30-39, 40-49, 50-64 года составляет 33, 15, 9 и 6% соответственно. Обращает на себя внимание способность женского организма спон-
танно освобождаться от инфекции ВПЧ. Самостоятельная элиминация ВПЧ происходит у женщин моложе 30 лет в 60% случаев.
В РФ признаки ВПЧ-инфекции выявляются у 15—34% женщин общей популяции и у 44,9% пациенток, обследуемых на наличие заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).
Факторами риска возникновения РШМ помимо ВПЧ-инфекции являются раннее начало половой жизни, наличие большого числа и частая смена половых партнеров, наличие других ЗППП, активное и пассивное курение, иммунодефицит-ное состояние, длительное использование высоких доз пероральных контрацептивов.
Различают два вида профилактики РШМ. Первичная профилактика включает в себя на государственном уровне — повышение благосостояния населения, программы поддержки молодой семьи, ограничение рекламы и продажи табачных изделий, кино- и видеопродукции, скрыто или явно пропагандирующей беспорядочную половую жизнь; на врачебном уровне — ведение санитарно-просветительской работы, рекомендации по использованию барьерных методов контрацепции, профилактику, выявление и лечение ЗППП. Особое место в первичной профилактике РШМ занимает применение противовирусных ВПЧ-вакцин.
Вторичная профилактика РШМ состоит в выявлении изменений шейки матки, предшествующих возникновению РШМ, и их устранении путем различных врачебных мероприятий. Важнейшим компонентом вторичной профилактики РШМ является проведение скрининга (тотального обследования) женщин, цель которого — диагностика предраковых состояний с последующим их устранением.
Особенно важное место в предупреждении РШМ отводится вакцинации против ВПЧ-инфек-ции. В настоящее время созданы две профилактические ВПЧ-вакцины, включающие антигены ВПЧ 16 и 18 типов, преобладающих среди причин возникновения РШМ. При этом для создания вакцины используют наиболее иммуногенные поздние структурные вирусные белки, которые получены генно-инженерным способом. Путем самосборки они превращаются в вирусоподобные частицы, не содержащие ДНК (т.е. они не могут вызывать инфекционный процесс).
Квадривалентная (ВПЧ 16, 18, 6, 11) вакцина Гардасил зарегистрирована с июня 2006 г. уже в 80
D"
Н
С К О Й РЕП
Р
О
ДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 3
странах мира. Она включена в национальные календари иммунизации США, Австралии и большинства стран Евросоюза и нашла широкое применение во многих странах мира. Бивалентная (ВПЧ 16, 18) вакцина Церварикс недавно зарегистрирована в Австралии.
Квадривалентная вакцина против ВПЧ Гарда-сил была зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ с разрешением к применению в России 24 ноября 2006 г. Она зарегистрирована в качестве первой и единственной в Российской Федерации вакцины, показанной к применению у детей и подростков обоего пола в возрасте от 9 до 17 лет и молодых женщин (от 18 до 26 лет) для предупреждения заболеваний, вызываемых ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов.
Согласно данным G. Dubin (2005), серологический ответ на введение вакцины в 2 раза выше у девочек 10—14 лет, чем у женщин 15—25 лет. Это свидетельствует о целесообразности вакцинации в более раннем возрасте.
По данным P. Boyle и соавт. (2003), двухвалентная вакцина против 16 и 18 типов ВПЧ может предупреждать РШМ более чем в 70% случаев. Квадривалентная вакцина против типов 16, 18, 6 и 11 способна предупредить возникновение РШМ в 80% случаев.
Профилактическая эффективность вакцинации квадривалентной вакциной оценивалась в четырех рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследованиях. Комбинированный анализ результатов исследований и последующего пятилетнего наблюдения показал, что эффективность предотвращения инфицирования достигала 94,7%.
Защита же от развития CIN 2/3, аденокарциномы in situ (AIS) составила 99%, а VIN и VaIN - 100%.
Включение в состав квадривалентной вакцины дополнительного числа типов ВПЧ представляется нецелесообразным из-за небольшого роста эффективности и существенного увеличения ее стоимости, в то время как наличие в составе вакцины ВПЧ 6 и 11 типов является ее явным преимуществом, так как обеспечило дополнительную 99% защиту от генитальных кондилом, более 90% которых вызывается именно этими типами ВПЧ. Кроме того, установлено, что вакцина обеспечивает перекрестную защиту у 40,6% вакцинированных в отношении любых цитологических нарушений, вызванных другими онкогенными типами вируса.
Переносимость Гардасила хорошая, лишь 0,1% испытуемых прекратили участие в исследовании из-за побочных явлений. В клинических исследованиях у пациентов, получавших Гардасил, наблюдались следующие побочные явления: боль в месте инъекции (83,9 против 75,4% в группе плацебо), припухлость (25,4 против 15,8%), покраснение кожи (24,6 против 18,4%), повышение температуры тела (10,3 против 8,6%), тошнота (4,2 против 4,1%), зуд (3,1 против 2,8%) и головокружение (2,8 против 2,6%).
В настоящее время принято считать, что вакцинация предназначена не для лечения РШМ, а только для его предупреждения.
Женщины, вакцинированные против ВПЧ-инфекции, должны проводить скрининговое обследование в соответствии с рекомендацией врача.
Вакцинация против ВПЧ-инфекции является реальным путем предупреждения РШМ, позволяющим существенно снизить частоту этой патологии.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Александрова Ю.Н., Лыщев А.А., Сафронникова Н.Р. ПВИ у здоровых женщин Санкт-Петербурга. Вопр он-кол 2000;6(2):175-9.
2. Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н. Па-пилломавирусная инфекция и патология шейки матки. Гинекология 2001;3(3):77—83.
3. Киселев В.И., Ашрафян Л.А. и др. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики. Гинекология 2002;6(4):174-80.
4. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н. Гени-тальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки. Томск, Изд-во НТЛ; 2002.
5. Кулаков В.И., Аполихина Н.А., Аполихина И.А. и др. Современные подходы к диагностике папилломави-русной инфекции гениталий женщин и их значение для скрининга рака
шейки матки. Гинекология 2000;1:4-8.
6. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М., Аэрограф-медиа; 2001.
7. Профилактика рака шейки матки: Руководство. М., МЕДпресс-информ; 2007.
8. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н. Патология шейки матки. Диагностические возможности цитологического скрининга. Акуш и гине-кол 1999;(3):45-50.
9. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностка, лечение. Авто-реф. Дис. ... докт. мед. наук. М.; 2003.
10. zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer 2002;2:342-50.
11. Koutsky LA., Ault K.A., Wheeler C.M. et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645-51.
12. Schiller J. Papillomavirus-like particle vaccines for cervical cancer. Mol Med Today 1999;5:209-15.
13. Vaccines. Plotkin S.A., W.A.Orenstein (eds). 4th ed. 2004.
14. World Health Organisation (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. Geneva, WHO; 2006.
15. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. The Future II Study Group. Lancet 2007;369:1861-8.
16. Joura E.A., Leodolter S., Hernandez-Avila M. et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet 2007;369:1693-702.
