CC BY
40
о
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
ООВРЕМЕННЫЕ СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
А.А. КАЛЕМБЕРГ, к.м.н., К.В. ДАВТЯН, д.м.н., Г.Ю. СИМОНЯН, В.С. ШАТАХЦЯН,
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России
Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из самых частых нарушений ритма сердца, встречающееся в клинической практике врача [1]. Каждый пятый инсульт является осложнением данного заболевания и чаще, чем при инсультах другой этиологии становится фатальным или приводит к длительной недееспособности и инвалидизации [2].
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фибриляция предсердий, тромбоэмболические осложнения, профилактика, непрямые антикоагулянты, прямые антикоагулянты
Традиционная тактика ведения пациентов с ФП — назначение постоянного приема непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) для снижения риска тромбо-эмболических осложнений. Появление новых препаратов с прямым антикоагулянтным действием существенно расширило фармакологический спектр антитромботического лечения [3—5].
Несмотря на доказанную эффективность применения варфарина и его аналогов, большое количество пациентов отказываются от приема терапии или прекращают ее вскоре после начала. Одной из основных причин неназначения врачом антикоагулянтной терапии (АКТ) или отказа пациента от ее приема является угроза кровотечений. Риск кровотечений растет с увеличением тромбоэмболи-ческого риска, поскольку суммирующие факторы шкал частично перекликаются. Это существенно затрудняет прием терапии, осо-
бенно у пожилых пациентов. Прием антиагре-гантной терапии из-за сопутствующих клинических показаний (острый коронарный синдром, ангиопластика сосудов и др.) значительно усугубляет риск кровотечений у пациентов с ФП [6]. Особую категорию составляют пациенты, перенесшие интракраниальное кровотечение. Около 12—14% всех геморрагических инсультов происходит на фоне приема АКТ [7, 8], а последующее возобновление ее приема увеличивает риск повторного события в три раза [9]. В целом назначение АКТ является крайне сложным решением для врача и пациента, даже в странах с высоким уровнем медицинской помощи. В Российской Федерации на примере регистра «РЕКВАЗА» частота назначения АКТ пациентам с ФП в первичном амбулаторном звене не превышала 4,2%, а достижение и удержание целевого уровня МНО у принимающих антагонист витамина К составляли 26,7%. Одной из основных причин,
влияющих на нежелание назначать АКТ, является низкий уровень осведомленности медицинского персонала об алгоритмах стратификации риска развития инсульта, системных эмболий и кровотечений у больных с ФП [10]. В условиях роста количества антикоагулянт-ных и антиагрегантных препаратов, зарекомендовавших себя в «узких» клинических ситуациях, казалось, что проведение антитром-ботической терапии будет упрощаться для врача и пациента. Однако на деле прогрессивно усложняются схемы назначения препаратов, их комбинирования и экстренного выведения из крови, что потребовало появления, помимо рекомендаций по диагностике и лечению ФП, отдельного документа по практическому использованию НОАК [11]. Внедрение в клиническую практику прямых антикоагулянтов увеличило эффективность и безопасность профилактики тромбо-эмболических осложнений, но не расширило существующие рамки ее применения. Следует отметить, что в вышеуказанном руководстве более 40 раз используется
фраза «Нет данных» или синонимичное словосочетание. Наиболее сложные клинические ситуации по-прежнему остаются с рекомендацией индивидуального подхода. Это, безусловно, еще больше усложняет принятие решения, и здесь следует заметить, что, по существу, варфарин остался препаратом с наиболее широким клиническим спектром применения. На этом фоне контроль МНО уже перестает казаться неудобством.
Появление различных данных о том, что до 90% тромбов, образующихся в полости левого предсердия, локализуются в его ушке [12], и, соответственно, появление технологии, пре-
РИСУНОК 1. PROTECT AF: результаты 5 лет наблюдения групп пациентов [13]
ТАБЛИЦА 1. PROTECT AF: результаты 5 лет наблюдения групп пациентов
Частота событий Watchman Варфарин ОШ (95% Crl)
Первичная конечная точка 2,2 3,7 0,61 (0,42; 1,07)
Инсульт 1,5 2,2 0,68 (0,42; 1,37)
Сердечно-сосудистая смерть или смерть от неустановленной причины 1,0 2,3 0,44 (0,26; 0,90)
РИСУНОК 2. PROTECT AF: частота геморрагических событий в группах наблюдения [13]
Отсутствие геморрагических событий в группах наблюдения
- L — — — щ " 1
- - - группа контроля
- WATCHMAN DEVICE
1.0 vs 3.5 событий на 100 пацпенто-лет; RR = 0.28, р<0.001).
О б 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Месяцы
пятствующей в нем тромбообразованию, привлекли огромное внимание специалистов.
Понимание того, что попытки оптимизировать подход к системной гипокоагуляции, т. е. АКТ, так или иначе будут упираться в проблему кровотечений, заранее выдало «кредит доверия» многих врачей локальному решению проблемы тромбоэмболических осложнений ФП. Несмотря на наличие только одного ок-клюзирующего устройства, прошедшего два рандомизированных исследования и получившего рекомендацию IIb, суммарное количество окклюзий ушка левого предсердия (УЛП) уже давно исчисляется десятками тысяч, в первую очередь в странах ЕС. И здесь является очевидным то, что скорее сложности применения АКТ привели к популяризации эндова-скулярного подхода, нежели собственно его успех. Окклюдер УЛП Watchman device (WD) на сегодняшний момент является единственным устройством, имеющим доказательную базу в виде рандомизированного исследования PROTECT AF [13]. Включение пациентов с умеренным и высоким риском тромбоэмболи-
ческих осложнений ФП и отсутствием противопоказаний к АКТ в группы окклюзии УЛП и консервативного лечения варфарином ожидаемо привело к достоверно более высокому числу неблагоприятных событий в первые годы наблюдения в группе эндо-васкулярного лечения (рис. 1).
Периоперационные риски, в первую очередь связанные непосредственно с имплантацией устройства, привели к негативным откликам о методе. Однако последующее наблюдение пациентов показало достоверное снижение общей смертности в группе окклюзии УЛП (табл. 1) за счет снижения риска фатальных кровотечений (рис. 2).
С учетом значительного количества осложнений, связанных с процедурой, использование устройства как прямой альтернативы АКТ не получило одобрения. Однако Европейским обществом кардиологов было решено, что у пациентов с невозможностью консервативной профилактики ишемического инсульта можно рекомендовать окклюзию УЛП. В 2014 г. был опубликован документ специалистов EHRA/PCI, регламентирующий отбор пациентов для выполнения эндоваскулярной окклюзии УЛП [14] (рис. 3), тактику операционного лечения и послеоперационное ведение, включающее в себя схемы временного антитромботического сопровождения.
В дальнейшем увеличение числа имплантаций окклюзирующих устройств привело к появлению регистров, основная цель которых заключалась в отображении риска операцион-
9
ных осложнений, поскольку именно данные
0 безопасности окклюзии в исследовании PROTECT AF не позволили более широко рекомендовать этот метод лечения.
В январе 2016 г. были опубликованы результаты оперативных вмешательств в 47 центрах из 13 стран, включающие
1 025 пациентов (нерандомизированное проспективное исследование EWOLUTION registry) [15]. Срок наблюдения составил 30 дней с
РИСУНОК 3. Экспертный консенсус EHRA/PCI по отбору пациентов для выполнения окклюзии УЛП [14]
ТАБЛИЦА 2. Клинико-демографическая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании PROTECT AF и регистре EWOLUTION
PROTECT AF Группа устройства EWOLUTION
Возраст 71,7 ± 8,8 73 ± 9
Женский пол 29,6% (137/463) 40,1% (519/1021)
CHADS2 2,2 ± 1,2 2,8 ± 1,3
HAS-BLED Н/д 2,3 ± 1,2
Противопоказание к АКТ 0% (критерий невключения) 61,8% (627/1014)
Принимали АКТ на момент включения в исследование 96,7% (429/463) 31,1% (314/1014)
ТИА/инсульт в анамнезе 17,7% (82/463) 30,4% (308/1014)
Геморрагический инсульт в анамнезе Н/д 15,0% (152/1014)
Большое кровотечение в анамнезе Н/д 31,2% (316/1013)
ХСН 26,8% (124/463) 34,2% (347/1014)
момента имплантации устройства Watchman device. Отличительной особенностью данного исследования является тяжесть включенных в него пациентов (в сравнении с исследованием
10
PROTECT AF), что теоретически должно было увеличить риски оперативного вмешательства и, как следствие, повысить число периопера-ционных осложнений, но этого не произошло.
О ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ О
РИСУНОК 4. Успешность имплантации окклюзирующего устройства и риск осложнений, ассоциированных с процедурой, в течение 7 суток [15]
10,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00%
8,70%
I Риск осложнений
/ 1-Д00/ ,20°/
,80%~
1 1
■е
а*
Л"
/
Процедура была успешно проведена в 98,5% случаев (рис. 4). Количество осложнений в интраоперационном периоде и в течение 7 сут после вмешательства составило 2,8% (рис. 4), что показало значительное повышение безопасности процедуры в сравнении с таковой в исследовании PROTECT AF и других регистрах имплантации устройства Watchman device. С учетом наличия предыдущего опыта окклюзии УЛП в большинстве из включенных центров это наглядно подтверждает значимость опыта интервенционной команды в обеспечении эффективности и безопасности данной методики.
Наиболее частым осложнением окклюзии УЛП является перфорация, что приводит к тампонаде сердца (табл. 3). Значительная часть кровотечений в полость перикарда разрешалась путем закрытого дренирования, что не приводило к тяжелым инвалидизиру-ющим последствиям и позволяло завершить процедуру окклюзии. Как было отмечено вы-
ше, частота данного осложнения наиболее выраженно снижалась с увеличением опыта хирурга, что отразилось в последующих регистрах имплантации.
Экономическая эффективность процедуры окклюзии УЛП длительное время оставалась неясной. Высокая стоимость устройства, а также необходимость в многочисленных инструментальных исследованиях не только в период госпитализации пациента, но и при последующем амбулаторном наблюдении значительно увеличивали затраты в краткосрочной перспективе. Однако со временем снижение числа госпитализаций, инвалиди-заций от тромбоэмболических и геморрагических факторов, а также уменьшение затрат на лекарственные препараты приводили к эквивалентности стоимости лечения фармакологическому подходу через 5—8,5 года с момента процедуры [17]. При этом наиболее быстрая экономическая эквивалентность (5—6 лет) достигалась при сравнении с НОАК
ТАБЛИЦА 3. Риск осложнений вмешательства в исследованиях/регистрах PROTECT AF, CAP, PREVAIL [16]
PROTECT AF CAP PREVAIL Р
Всего осложнений (первые 7 суток) 8,7 4,2 4,5 0,004
Гемоперикард, исход — открытое дренирование 1,6 0,2 0,4 0,03
Гемоперикард, исход — закрытое дренирование 2,4 1,2 1,5 0,318
Инсульт 1,1 0,0 0,7 0,02
Дислокация устройства 0,4 0,2 0,7 0,368
(дабигатран 110 мг 2 р/сут и ривароксабан).
Данные расчеты актуальны в странах ЕС (рис. 5) и, вероятно, значительно отличаются в условиях медицинского обслуживания в РФ.
Таким образом, хирургическая тактика профилактики тромбоэмболических осложнений остается одним из наиболее перспективных направлений развития медицинской
помощи пациентам с ФП. Ограниченная доказательная база в настоящий момент препятствует более широкому ее распространению в клинической практике, однако накопленный опыт уже позволяет значительному числу центров использовать эту тактику как основную в условиях ограничений консервативной терапии. Совершенствование методов
РИСУНОК 5. Экономическая эффективность стратегий профилактики тромбоэмболических осложнений ФП (Великобритания) [17]
тренинга начинающих специалистов в области эндоваскулярных вмешательств и модернизация окклюзирующих устройств в будущем ожидаемо приведут к еще более значительному повышению безопасности хирурги-
ческого лечения и предоставят возможность пациентам с ФП самостоятельно выбирать приоритетный для них способ лечения.
ИСТОЧНИКИ
1. Wyndham CR. Atrial fibrillation: the most common
arrhythmia. Tex Heart Inst], 2000, 27(3): 257-67.
2. Stewart S, Yart CL, Hole DJ, VcVurray JJ. Population
prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Yeart, 2001, 86: 516-521.
3. Avezum A, Lopes RD, Schulte PJ, Lanas F, Gersh BJ,
Hanna M et al. Apixaban in Compared with Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease: Findings From the ARISTOTLE Trial. Circulation, 2015, 132: 624-632.
4. Ezekowitz MD, Parise H, Nagarakanti R, Noack H,
Brueckmann M, Clemens A et al. Comparison of dabi-gatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease: the RE-LYw trial. ] Am Coll Cardiol, 2014, 63(12, Supplement): A325.
5. Breithardt G, Baumgartner H, Berkowitz SD, Hellkamp
AS, Piccini JP, Stevens SR et al. Clinical characteristics and outcomes with rivaroxaban vs. warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation but underlying native mitral and aortic valve disease participating in the ROCKET AF trial. Eur Heart], 2014, 35: 3377-3385.
6. Oldgren J, Wallentin L, Alexander JH, James S, Jonelid
B, Steg G et al. Neworal anticoagulants in addition to single or dual antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: a systematic review and metaanalysis. Eur Heart], 2013, 34: 1670-1680.
7. Chiang CE, Wang KL, Lip GY. Stroke prevention in atri-
al fibrillation: an Asian perspective. Thromb Haemost, 2014, 111: 789-797.
8. Bronnum Nielsen P, Larsen TB, Gorst-Rasmussen A,
Skjoth F, Rasmussen LH, Lip GY. Intracranial hemorrhage and subsequent ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study. Chest, 2015, 147: 1651-1658.
9. Vermeer SE, Algra A, Franke CL, Koudstaal PJ, Rinkel
GJ. Long-term prognosis after recovery from pri-
mary intracerebral hemorrhage. Neurology, 2002, 59: 205-209.
10. Линчак Р.М., Компаниец О.Г., Недбайкин А.М., Комков Д.С., Юсова И.А Что думают и знают врачи об антитромботической терапии при фибрилляции предсердий? Кардиология, 2014, 10.
11. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atri-al fibrillation. Europace. doi:10.1093/europace/ euv309. Published August 31, 2015.
12. Blackshear J, Odell J. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg, 1996, 61: 755-759.
13. Reddy VY, Sievert H, Halperin J et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial Fibrillation: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2014, 312(19): 1988-1998. doi:10.1001/jama.2014.15192.
14 EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. EuroIntervention 2014. 10-online publish-ahead-of-print August 2014.
15. Boersma LVA, Schmidt B еt al. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv730.
16. Holmes DR, Kar S, Price MJ et al. Prospective Randomized Evaluation of the Watchman
Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy: The PREVAIL Trial. ] Am Coll Cardiol, 2014, 64(1): 1-12. doi:10.1016/j.jacc. 2014.04.029.
17. Sandeep Panikker, Joanne Lord, et al. Outcomes and costs of left atrial appendage closure from randomized controlled trial and real world experience relative to oral anticoagulation. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehw048.
