CC BY
0
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2022; ТОМ 67; №2 |
17pl3, мутации в гене TP53. Для данной группы больных терапия на сегодня окончательно не разработана. Проведение стандартной интенсивной XT осложняется из-за тяжелой коморбидно-сти пожилых пациентов. Применение ритуксимаба у больных с гиперлейкоцитозом ограничено из-за высокой вероятности развития тумор-лизис синдрома, монотерапия ибрутинибом нередко приводит к дальнейшему повышению лейкоцитов. Как возможную опцию в рамках этой сложной клинической ситуации можно рассматривать комбинацию ибрутиниба и венетоклакса (IVen). Ранее ибрутиниб в сочетании с венетоклаксомуже применялся для лечения больных в рецидиве ХЛЛ (P. Hillmen, 2020). Результаты применения данной комбинации в первой линии терапии ЛКМ неизвестны. Новой опцией для этих больных ЛКМ. является использование ингибиторов БТК в первой линии с дальнейшей CAR-T клеточной терапией, что также может быть перспективно для этой группы (К. Maddocks, 2021).
Цель работы. Продемонстрировать описание клинического случая лечения пожилого больного с гиперлейкоцитозом 978 тыс/мкл и ФНП комбинацией Iven.
Материалы и методы. Пациент Ж., 68 лет, был госпитализирован в ФГБУ «НЖИЦ гематологии» Жинздрава России с направительным диагнозом острый лейкоз. При поступлении был выявлен гиперлейкоцитоз 978 тыс./мкл, анемия (55 г/л), тромбоцитопения (30 тыс./мкл). По данным КТ ОБП была выявлена спленомегалия 280 х 220 х 180 мм. По результатам ИФТ клеток к/м была выявлена популяция В-лимфоцитов с иммунофенотипом CD19+CD5+CD23~.
При проведении СЦИ и FISH исследований определялся КК, t(ll;14)(ql3;q32), подтверждающая диагноз ЛКЖ, а также del 17р13 и 13ql4. Жетодом NGS мутаций в гене ТР53 выявлено не было.
Результаты и обсуждение. Пациенту было проведено 2 сеанса лейкоцитафереза, предфаза (ЦФ 200 мг/м2 и дексамета-зон 10 мг/м2), что позволило снизить количество лейкоцитов до 500 тыс./мкл. С 3-го дня была начата терапия ибрутинибом в дозе 280 мг/сутки и венетоклаксом в дозе 50 мг/сутки. На 2-й день применения схемы Iven количество лейкоцитов составило 0,7 тыс./мкл и было отмечено выраженное уменьшение селезенки. На фоне опухолевого распада развился тумор-лизис синдром. В течение 5 дней пациент находился в ОРиИТ, где проводилась НИВЛ, гемодиализ. На фоне проводимой терапии состояние пациента было стабилизировано, что позволило возобновить терапию ибрутинибом в дозе 280 мг/сутки и венетоклаксом в дозе 100 мг/сутки. Через 7 дней терапии количество лейкоцитов составило 2,5 тыс./мкл, нейтрофилов 70%, тромбоцитов 90 тыс./мкл, гемоглобина 95 г/л. По данным ИФТ клеток крови, моноклональная популяция B-лимфоцитов составила 4%. Учитывая наличие ФНП (КК, dell7pl3), пациенту планируется проведение CAR-T клеточной терапии.
Заключение. Применение комбинации Iven в первой линии продемонстрировало высокую эффективность у больного ЛКЖ старше 60 лет с гиперлейкоцитозом и ФНП. Для пожилых больных использование CAR-T клеточной терапии в первой линии является рациональной и оправданной опцией.
Кочнева О. Л.1, Кислова М. И.2, Желнова Е. И.1, Петренко А. А.2, Барях Е. А.1, Яцков К. В.1, Дмитриева Е. А.2, Мисюрина Е. Н.1, Никитин К. Е.3, Васильева Е. Ю.4, Самсонова И. В.1, Птушкин В. В.2, Баранова А. В.5, Никитин Е. А.2
COVID-19 У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ: МОСКОВСКОЕ НАБЛЮДАТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Городская клиническая больница № 52, Москва, Россия, 2ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Россия, 3Московский физико-технический институт (МФТИ), факультет радиотехники и кибернетики, Москва, Россия, 4ГБУЗ ГКБ им. И.В. Давыдовского, Москва, Россия, 5Школа системной биологии, Университет Джорджа Мейсона,
Фэрфакс, Вирджиния, США
Введение. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — гемобластоз, протекающий с выраженным вторичным иммунодефицитом, ассоциированным с тяжелыми сопутствующими инфекциями и высокой смертностью. Так, пандемия COVID-19 представляет собой особенную проблему для пациентов с ХЛЛ и их врачей.
Цель работы. Проанализировать факторы, связанные с тяжелым течением COVID-19, и эффекты различных схем лечения у пациентов с ХЛЛ.
Материалы и методы. Исследование включает ретроспективную когорту из 156 пациентов с ХЛЛ с диагнозом COVID-19, постоянно наблюдающихся в Жосковском городском гематологическом центре ГКБ им. С.П. Боткина (табл.). В период с 1 марта 2020 по 1 февраля 2021 г. пациенты, положительные по SARS-CoV-2 при исследовании методом ПЦР или с диагностическими критериями по КТ, были госпитализированы в различные московские больницы. Среди них большинство (п=88, 52,4%) получали лечение COVID-19 в ГКБ № 52. Контрольную группу составили сопоставимые по полу и возрасту пациенты без онкогематологических заболеваний, получающие терапию COVID-19 в ГКБ № 52.
Результаты и обсуждение. При сравнении пациентов с ХЛЛ и группы контроля было установлено, что первые с большей вероятностью будут иметь тяжелое течение COVID-19, при этом уровень ИЛ-6 в данной группе выступает в качестве биомаркера тяжести заболевания (р=0,0359, при включении всех значимых параметров в многовариантный анализ). Так, пациенты с ХЛЛ имели значимо худшие показатели поражения легких по КТ (р=0,01), шкале NEWS (р<0,0001). Клинически в данной группе было отмечено большее число переводов в отделение интенсивной терапии (р=0,0091) и большая смертность, 28,9% против 14% контрольной группы (р=0,0018). Наконец, пациенты с ХЛЛ значимо меньше отвечали критериям сероковерсии, чем контрольная группа (р=0,042). У 10 пациентов с ХЛЛ были отмечены повторные эпизоды с летальностью 20%. Общая выживаемость не различалась между пациентами, получавшими монотерапию ибрутинибом (р=0,7244), антителами к CD20+/- химиотерапию (р=0,3065). Однако сравнение пациентов, получающих терапию
Таблица. Характеристика пациентов
Характеристика Медиана (разброс)
Возраст, лет 66 (39-90)
Число предыдущих линий терапии 1 (0-5)
Число коморбидностей намоментдиагноза СОУЮ-19 2 (0-7)
Характеристика Результат (%)
Пол Мужчины Женщины 95 (60.9) 61 (39.1)
Диагноз ХЛЛ ЛМЛ Трансформация Рихтера 154 (98.7) 1 (0.6) 1 (0.6)
Стадия по Вте! намоментдиагноза СОУЮ-19* А В С 49 (31.4) 55 (35.3) 42 (28.5)
Делеция 17р 20/59 (33.9)
Статус терапии намоментдиагноза СОУЮ-19 Не получал лечение Ранее получал лечение, в настоящий момент не получает В настоящий момент получает химио/иммунотерапию В настоящий момент получает терапию ВТК/ВСЬ2 ингибиторами Прогрессия на терапии ВТК/ВСЬ2 ингибиторами Данные отсутствуют 51 (32.7) 22 (14.1) 27 (17.3) 55 (35.2) 12/55 (21.8) 1
Лечение на момент диагноза СОУЮ-19 Химиотерапия Антитела к СР20 в монотерапии ВТК ингибиторы в монотерапии Ибрутиниб и ритуксимаб Ибрутиниб и венетоклакс Ибрутиниб, венетоклакс и ритуксимаб Ибрутиниб, венетоклакс и обинутузумаб Ибрутиниб, флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб Венетоклакс в монотерапии Венетоклакс и обинутузумаб Бендамустин и ритуксимаб Флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб Алкилирующий агент +/- стероид и ритуксимаб*** Бендамустин и ритуксимаб Хлорамбуцил и обинутузумаб 81 (51.9) 6 7 39 2 5 1 4 1 1 2 6 1 4 1 1
Гипогамма-глобулинемия (1дО<5г/л) 43/106 (40.6)
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ХЛЛ, с группой, не получающей терапию, показало существенные различия (р=0,0011, рис. 1), которые потеряли свое значение перед фактором коморбидности (р=0,0497) в многовариантном анализе. Глюкокортикоиды существенно не изменили результаты лечения, тогда как использование антицитокиновых соединений имело преимущество у пациентов с поражением легких, отвечающим критериям КТ 0—1 (р=0,0252, рис. 2). В заключение стоит отметить, что пациенты с ХЛЛ имели значительно более низкий уровень по сравнению с контрольной группой (р<0,0001).
Показатели плато 147,9 и 73,48 Ед/мл для контрольной группы и пациентов с ХЛЛ соответственно (рис. 3).
Заключение. Вероятно, иммунодефицит, присущий ХЛЛ, влияет на результаты терапии С0У10-19 в большей степени, чем лечение. Наши данные свидетельствуют о необходимости реорганизации здравоохранения для пациентов с ХЛЛ. Требуется введение эффективных противовирусных препаратов на ранних
| 100
J_I_U—и_11.1.J
отсутствие терапии на момент диагноза СОУЮ-19 (п=75)
монотерапия ингибиторами ВТК на момент диагноза СОУЮ-19(п=39)
монотерапия анти-С020 +/-химиотерапия на момент диагноза СОУЮ-19 (п=20)
Рис.
этапах развития С0У!0-19 у пациентов с ХЛЛ в условиях дневного стационара, а также разработка адаптированного протокола вакцинации.
g 100
50-
анти-цитокиновая терапия (п=41)
без анти-цитокиновой терапии (п=28)
р=0.0252 HR 3.514
95% Cl 1.153-10.71
-Г"
20
—I-Г~
40 60 Время, дни
-г-
80
100
ЗООп
I
200-
100-
Рис.2.
контрольная группа ■ пациенты с ХЛЛ
4 6 8
Время, недели
Рис. 3.
Куга П. С., Бакин Е. А., Кучер М. А., Эстрина М. А., Барышев Б. А., Певцов Д. Э., Зубаровская Л. С., Кулагин А. Д.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗОВОЙ ДОЗЫ ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩИХ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ ДЛЯ ТРАНСФУЗИИ У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ, ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ И НАСЛЕДСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова
Введение. Трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭСК) — важный элемент заместительной терапии у детей с онкологическими, гематологическими и наследственными заболеваниями на этапе обследования, проведения полихимиотерапии (ПХТ) и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).В трансфузиологическом сообществе нет единого подхода к выбору и оценке эффективности разовой трансфузии ЭСК у детей, что может повышать риск развития посттрансфу-зионных осложнений и волемических нарушений.
Цель работы. Построение модели прогнозирования прироста гемоглобина (Hb) от разовой трансфузии ЭСКу детей с онкологическими, гематологическими и наследственными заболеваниями.
Материалы и методы. С декабря 2018 по сентябрь 2020 г. в Клинике НИИ ДОГиТ им. P.M. Горбачевой были оценены 753 трансфузии ЭСКу 175 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 11 лет (медиана 4 года), 109 мальчиков и 66 девочек, с массой тела от 5 до 30 кг. Трансфузионная среда — эритроцитная взвесь (ЭРВ) облученная лейкоредуцированная. Показанием к трансфузиям являлась анемия средней и тяжелой степени тяжести, без достоверных признаков геморрагического синдрома в период обследования, ПХТ и ТГСК. При построении регрессионной модели был использован метод LASSO. Для начального множества независимых переменных были выбраны возраст, пол, диагноз, вид терапии, вид органомегалии, день от момента заготовки трансфузионной среды, индекс массы тела, площадь поверхности тела, температура, начальный уровень Hb и объем трансфузии, отнесенный к массе тела. В качестве зависимой переменной использован прирост Hb. Регуляризирующим показателем было
принято максимальное значение, обеспечивающее ошибку, превышающую минимальное значение не более чем на одно стандартное отклонение. В итоговую модель были включены возраст, наличие МДС или ЮММЛ, гепатоспленомегалии, избытка массы тела и фебрильной лихорадки. Среднеквадратическая ошибка предсказания по итогам кросс-валидации при этом составила 5,8 г/л. Расчет проводился средствами пакета glmnet языка программирования К, версии 3.7.
Результаты и обсуждение. В 100% случаев при трансфузии ЭСК не было посттрансфузионных реакций и осложнений. У детей до 1 года в 23,5% (п=16) отмечался избыточный прирост уровня НЬ (от 31 г/л). Из них в 62,5% (п=10) после трансфузий отмечалось снижение СКФ максимально на 22% от исходного уровня. В группе старше года в 11,8% (п=81) был выявлен избыточный прирост НЬ. В данной группе СКФ уменьшалась в 49,4% случаев (п=40) максимально на 30,6% от исходных значений. Основываясь на полученных данных, был определен коридор «эффективность — безопасность» возможного прироста НЬ (10—30 г/л) от разовой трансфузии ЭСК. В настоящее время осуществляется построение прогностической модели прироста НЬ от разовой трансфузии ЭСК у детей (86 ЭРВ у 32 пациентов). Создан интерфейс онлайн-калькулятора дозы ЭСК. Предварительные расчетные данные при использовании калькулятора в 94% случаев позволяют спрогнозировать прирост НЬ, что создает предпосылки к повышению безопасности трансфузии.
Заключение. Создание прогностической модели прироста НЬ позволит эффективно и безопасно осуществлять коррекцию ане-мииу детей.
