CC BY
107
АКТУАЛЬНО СЕГОДНЯ
COVID-19, коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2
Обшие сведения
Краткое описание
Инфекционное заболевание, возбудитель инфекции - один из штаммов коронавируса 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Вспышка возникла и вызвала пандемию в конце 2019 г. в г. Ухань Китайской Народной Республики (КНР). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присвоила официальное название инфекции COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), до этого использовался термин 2019-nCoV. Международный комитет по таксономии вирусов присвоил возбудителю название SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus-2).
■ Первоначальный источник инфекции окончательно не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов, на котором продавались домашняя птица, змеи, летучие мыши и другие животные. Наиболее часто упоминается версия мутации вируса SARS-CoV от летучей мыши через панголина в первоначальный штамм SARS-CoV-2.
■ Клинические варианты заболевания.
ОРВИ. При тяжелом течении развивается бы-
стропрогрессирующая острая дыхательная недостаточность (ОДН).
Пневмония (чаще двусторонняя), возможно развитие дыхательной недостаточности. Гипок-семия (снижение SpO2 <88%) более чем у 30% пациентов.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) (у 3-4% пациентов).
Сепсис с развитием септического (инфекци-онно-токсического) шока.
■ В г. Ухань у многих пациентов с тяжелым течением заболевания, зарегистрированы прогрессирующая ОДН, пневмония (100%), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС; >90%).
■ Поражаемые системы: дыхательная, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), лимфатическая, селезенка, репродуктивная.
Классификация
■ Этиологическая - в настоящее время известно 7 штаммов БА1К5-СоУ-2 без явных отличий клинической картины и исходов вызываемой ими инфекции С0УШ-19.
■ Клиническая (КНР).
• Легкая форма: клинические симптомы умеренные, при визуализации (лучевой диагностике) проявлений пневмонии не наблюдается.
• Среднетяжелая форма: повышение температуры тела и симптомы со стороны респираторного тракта, другие неспецифичные проявления ОРВИ; признаки пневмонии при визуализации (лучевой диагностике).
• Тяжелая форма: у взрослых при наличии любого из следующих критериев:
- частота дыхания >30/мин;
- насыщение крови кислородом <93% в состоянии покоя;
- отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02) к концентрации кислорода на вдохе ^Ю2) <300 мм рт.ст.;
- прогрессирование поражения легких в течение 24-48 ч до >50% инфильтрации.
• Критическая (крайне тяжелая) форма - соответствие любому из следующих критериев:
- возникновение дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
- шок;
- функциональная недостаточность других органов и систем, требующая контроля и лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
В течении критической формы различают 3 стадии по индексу оксигенации (ИО) и показателям дыхательной системы.
■ Ранняя: 100< ИО <150 (за рубежом -мм рт.ст); податливость дыхательных путей >30 мл/см вод.ст.; без функциональной недостаточности других органов, кроме легких. Пациент имеет большие шансы на выздоровление при активной противовирусной, антицитокиновой терапии и поддерживающем лечении.
■ Средняя (промежуточная): 60< ИО <100; 30 мл/см вод.ст. > податливость дыхательных путей >15 мл/см вод.ст.; иногда легкая или умеренная дисфункция других органов.
■ Поздняя: ИО <60; податливость дыхательных путей <15 мл/см вод.ст.; диффузное уплотнение обоих легких с необходимостью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) или отказ других жизненно важных органов. Высокий риск летального исхода.
Эпидемиология
■ Отмечается постоянная персистенция ко-ронавируса в популяции животных в естественной среде.
■ До 2002 г. считалось, что коронавирусы у человека вызывают только легкие респираторные инфекции, а также гастроэнтерит у новорожденных. В 20022003 гг. отмечена вспышка БАКБ-СоУ-1 инфекции с развитием ТОРС; в 2012 г. -вспышка МЕКБ-СоУ-инфекции (периодические вспышки инфекции, вызванной данной разновидностью коронавируса регистрируются и сейчас).
■ В 2019 г. - вспышка С0УШ-19, начавшаяся в Китае, распространившаяся на весь мир в 2020 г. На начало марта 2020 г. наибольшее количество заболевших отмечалось в Юго-Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй (>80% случаев, 1,6% случаев среди детей от 1 года до 7 лет).
■ Случаи инфекции зарегистрированы в 180 странах мира, большинство из них в начале пандемии были связаны с поездками в КНР; с конца февраля 2020 г. -в Италию, Южную Корею, Иран. С конца марта опережающими темпами растет поражение населения США.
■ В настоящее время основной источник инфекции - больной человек, в том числе в инкубационном периоде заболевания. Есть данные о возможности заражения от переболевшего в течение 2 нед.
■ В настоящее время данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении БАКБ-СоУ-2 отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, нестойкий, возможно повторное заражение.
■ Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ вирус, как и некоторые другие представители этого
Вирус Год и место первого выявления Хозяин Промежуточный хозяин Эпидемический очаг
SARS 2003, Южный Китай Летучая мышь Енотовидная собака Рынок, больницы, жилые зоны
MERS 2012, Ближний Восток, Летучая Домашний Верблюжьи фермы, больницы и
Аравийский полуостров мышь верблюд внутрисемейные случаи заражения
COVID-19 2019, Китай (Ухань) Летучая мышь Панголин Рынок
семейства (вирус БАКБ-СоУ, МЕКБ-СоУ), отнесен ко II группе патогенности (патогенные биологические агенты, в отношении которых известны случаи летальных исходов заболевания и/или имеются сведения о высоком эпидемическом потенциале). По классификации ВОЗ - II группа риска (умеренная индивидуальная опасность, низкая общественная опасность). БАКБ-СоУ-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715). Путь передачи инфекции - воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевым и контактным путями. Есть данные о возможности фекально-оральной передачи вируса БАКБ-СоУ-2 в течение 2 нед от 10% переболевших при отрицательном носоглоточном тесте.
Факторы передачи: воздух, пищевые продукты, предметы обихода, контаминирован-ные БАКБ-СоУ-2. В таблице представлено время полужизни БАКБ-СоУ-2 на различных поверхностях в сравнении с наиболее распространенным коронавирусом БАКБ-СоУ-1 (медианные значения) (в часах).
Материал SARS SARS- Разница,
CoV-1 CoV-2 %
Аэрозоль 1,18 1,09 -8
Медь 1,5 0,77 -49
Картон 0,59 3,46 +486
Сталь 4,16 5,63 +35
Пластик 7,55 6,81 -10
для сезонного гриппа. Это связано в том числе с передачей инфекции от бессимптомных пациентов.
Заболеваемость
Онлайн-данные заболеваемости приведены на сайте Johns Hopkins University: https://gisand-data.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.htmL#/ bda7594740fd40299423467b48e9ecf6.
■ На момент выхода данной статьи подтверждено около 1 млн случаев COVID-19, более 2/3 приходится1 на США, Италию, Испанию, Китай, Германию и Францию.
ВНИМАНИЕ! Прогноз развития заболевания затруднен из-за несопоставимости национальных статистических данных - разнообразия противоэпидемических мер, методологических различий в определении групп населения, подлежащих тестированию, различной готовности национальных систем здравоохранения, недостоверности публикуемых данных.
■ Гендерных различий не выявлено.
■ Средний возраст: 51 год, с текущей тенденцией к более молодому возрасту.
■ Наиболее тяжелые формы у пожилых пациентов >60 лет.
■ Меньшая восприимчивость у детей.
■ По данным отчета китайского Центра по контролю заболеваемости, в 44 500 подтвержденных случаях тяжесть течения:
• легкая - 81%;
• тяжелая - 14%;
• критическая - 5%.
Бремя заболевания
Базовое репродуктивное число (ожидаемое количество вторичных случаев заражения, вызванное инфекцией у одного человека в полностью восприимчивой популяции) для С0УШ-19 — 2,68 (95% ДИ, 2,47-2,86), что более чем вдвое выше, чем
Текущее количество умерших, отраженных в официальной статистике национальных систем здравоохранения как умершие от С0УШ-19, около 50 тыс. человек, более 2/3 из них приходится2 на Италию, Испанию, США и Францию.
1 В порядке убывания долей.
2 То же.
ВНИМАНИЕ! В период роста заболеваемости невозможна достоверная оценка демографического ущерба из-за многообразия методических подходов фиксации причин смерти, неоднородности используемых тестов по чувствительности и специфичности.
■ Экономический ущерб в основном обусловлен стагнацией мировой экономики в связи с противоэпидемическими мерами. В настоящее время он оценивается в 3% мирового ВВП ($2,7 трлн) потерь за год и около 7-10% мирового ВВП в течение последующих 2-3 лет, необходимых для восстановления глобальной экономики. При меньших объемах финансовых интервенций, по мнению Организации Объединенных Наций (ООН), велика вероятность гуманитарной катастрофы из-за массовой безработицы, нарушения снабжения продовольствием и товарами первой необходимости, особенно в странах с неустойчивой экономикой.
■ Национальный ущерб будет зависеть от масштаба демографических потерь, а также от способности правительств определить оптимальный баланс ограничивающих мер и рисков локального эпидемического прогноза, а также от объема, адресности и своевременности компенсационных и стимулирующих финансовых вливаний в национальную экономику. Страны с высоким уровнем вовлечения в пандемию потеряют около 4-6% ВВП до конца года с потребностью не менее 1520% ВВП на восстановление экономики.
■ Данные о воздействии пандемии COVID-19 на мировую экономику, инвестиционную активность и прогнозы изменения ВВП в мире, а также по отдельным регионам представлены на постоянно обновляемом ресурсе ООН (англ.яз.): https://unctad. org/ en/Pages/coronavirus.aspx.
Этиология и патогенез
■ SARS-CoV-2 - одноцепочечный РНК-содер-жащий вирус, относится к семейству Coronaviridae.
■ Генетическая последовательность SARS-CoV-2 на 79% схожа с SARS-CoV.
■ Патогенез COVID-19 еще недостаточно изучен. Предполагаются 2 пути попадания в клетку: рецептором вируса может служить рецептор к ангиотензин-пре-вращающему II ферменту (АПФ II) или трансмембранный гликопротеин CD147. Не установлен и преимущественный путь проникновения вируса в клетку.
■ АПФ II.
• S-белок короны вирусов по своей структуре имитирует АПФ II. Благодаря этому вирусные частицы успешно связываются с рецепторами АПФ2 (их много на поверхности клеток легких -альвеолоцитов), после чего впрыскивают свою РНК внутрь клетки.
• Взаимодействие вируса с этими рецепторами осуществляется посредством субъединицы S2 через гептад-повторы 1 и 2 (HR1 и HR2).
• Аффинность к рецептору АПФ2 S-про-теина вируса SARS-CoV-2 в 10-20 раз больше, чем у SARS-CoV-1, что обусловливает большую контагиозность.
• Молекулы, которые обеспечивают инвагинацию клеточной мембраны с комплексом вирус-рецептор, не известны.
■ CD147.
• Механизм проникновения в клетку такой же, как и при проникновении через АПФ2. Рецептор CD147 относится к семейству иммуноглобулинов.
• По данным лабораторных исследований in vitro, для блокирования пути проникновения через CD147 могут быть эффективны моноклональные антитела (меполизумаб).
■ Попав в клетку, РНК запускает процесс репликации вируса. Вирус собирается несколькими независимыми частями, после этого пузырьки, содержащие вирион, сливаются с плазматической мембраной, происходит выделение вируса.
■ В отличие от других патогенных коронави-русов, вызывающих сезонное ОРВИ, SARS-
СоУ-2 реплицируется в верхних дыхательных путях без выраженной клинической картины.
Особенности при беременности
Нет доказательств прямого тератогенного воздействия на плод, передачи от матери к ребенку, самопроизвольного прерывания беременности.
У беременных с верифицированным БАКБ-СоУ-2 имеется риск преждевременных родов и низкой массы тела плода при рождении.
Ведение родов и особенности грудного вскармливания - см. соответствующий раздел.
Генетические факторы
Не установлены.
Факторы риска
■ Пожилой возраст >60 лет.
■ Иммунокомпрометированные пациенты: медикаментозная иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция поздних стадий, злокачественные новообразования.
■ Сопутствующие заболевания: см. «Ассоциированные заболевания и состояния».
■ Эпидемиологические факторы: см. «Эпидемиология».
■ Занятость в сфере здравоохранения.
ВНИМАНИЕ! С0УШ-19 - инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи.В КНР зарегистрировано >1700 подтвержденных случаев заболевания медицинских работников, оказывавших помощь больным коронавирусом. В Италии 9,1% зараженных участвовали в оказании медицинской помощи.
Факторы риска у детей
■ Неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки).
■ Иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети >5 лет; в 1,5 раза чаще регистрируются пневмонии).
■ Коинфекция с респираторно-синцитиаль-ным вирусом.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика не используется, вакцины проходят клинические испытания в нескольких странах.
Неспецифическая профилактика - регулируется законодательством каждой страны. ВОЗ выступает в роли наднационального института, интегрирующего международный опыт.
■ Предупреждение завоза, распространения инфекции.
• По распоряжению Правительства РФ был временно ограничен въезд иностранных граждан на территорию РФ из КНР (04.02.2020), Итальянской Республики (13.03.2020), Польской Республики, Королевства Нидерланды и лиц без гражданства (15.03.2020).
• 16.03.2020 ограничено авиасообщение со всеми странами ЕС, Норвегией и Швейцарией, за исключением рейсов из Москвы в столицы государств ЕС, Норвегии и Швейцарии и обратно.
• С 19.03.2020 для всех российских граждан, прилетающих из любой другой страны, обязателен карантин на 14 дней.
• 27.03.2020 приостановилось регулярное и чартерное авиасообщение в аэропорты иностранных государств и в обратном направлении, за исключением грузовых, почтовых, санитарных и гуманитарных рейсов.
• Указом Президента Российской Федерации от 25.03.2020 № 206 «Об объявлении в Российской Федерации нерабочих дней» неделя с 30 марта по 5 апреля 2020 г. объявлена нерабочей.
• Ограничительные меры в период роста заболеваемости дополняются - необходимо следить за изменением местного законодательства.
■ Изоляция больных в боксированные помещения и палаты инфекционного стационара.
■ Меры, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:
• соблюдать правила личной гигиены -мыть руки с мылом (не менее 20 с), использовать одноразовые салфетки при чихании, кашле;
• использовать средства обработки рук с подтвержденным антибактериальным эффектом; рекомендованы при отсутствии возможности вымыть руки с мылом;
• минимизировать контакт слизистых лица (рот, нос, глаза) с руками; прикасаться к лицу только чистыми салфетками и только что вымытыми (обработанными антибактериальными средствами) руками;
• использовать одноразовые медицинские маски: рекомендованы больным для уменьшения распространения вируса; должны меняться каждые 1,5-2 ч; маски, доступные населению, не отвечают требованиям эффективной противовирусной защиты и могут использоваться лишь как вспомогательный барьер от пыли и относительно крупных капель; при контакте с зараженным после его кашля и чихания маска должна быть заменена;
• использовать респираторы: классы защиты FFP1 и FFP2 неэффективны против вируса, эффективнее масок и могут использоваться около 6 ч; респираторы класса FFP3 обладают противовирусной защитой, используются 6-8 ч, однако надежны лишь при применении вместе со специальными очками и защитными лицевыми экранами, плотно прилегающими к коже;
• использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) для медработников (халат, перчатки, респиратор № 95, защитную маску для лица/защитные очки/респиратор с очисткой воздуха). Со списком средств индивидуальной защиты, разрешенных к использованию FDA, и рекомендациями можно
ознакомиться по ссылке https:// www. fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/emergency-use-authorizations;
• проводить дезинфекционные мероприятия со строгим соблюдением рекомендованной технологии;
• утилизировать медицинские отходы класса B;
• транспортирование больных специальным транспортом;
• частое проветривание жилых помещений, ежедневная влажная уборка с протиркой горизонтальных и контактных поверхностей (ручки, выключатели, краны, предметы общего пользования);
• достоверное информирование окружающих, особенно детей и пожилых, о путях распространения SARS-CoV-2 и о способах профилактики.
■ Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент.
• Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой полости носа изотоническим раствором натрия хлорида для снижения числа вирусных, бактериальных возбудителей инфекции.
• Своевременное обращение в медицинские организации в случае появления симптомов ОРВИ, особенно сопровождающихся одышкой.
■ При планировании зарубежных поездок уточнять эпидемиологическую ситуацию в стране пребывания и текущие законодательные ограничения на перемещения. При посещении стран, где регистрируются случаи инфекции, вызванной SARS-CoV-2, соблюдать меры предосторожности:
• не посещать рынки, где продаются мясо животных, морепродукты;
• употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду;
• не посещать зоопарки, культурно-массовые мероприятия с привлечением животных;
• использовать средства защиты органов дыхания (маски, респираторы);
• мыть руки после посещения мест массового скопления людей, перед приемом пищи и необходимостью дотронуться до лица;
• при первых признаках заболевания обращаться за медицинской помощью в медицинские организации, не допускать самолечения;
• при обращении за медицинской помощью на территории РФ информировать медперсонал о времени, стране недавнего пребывания.
Ассоциированные заболевания и состояния
■ Бронхолегочные заболевания, в том числе бронхиальная астма.
■ Сердечно-сосудистые заболевания (15% случаев), в том числе артериальная гипер-тензия (АГ) (15% случаев).
■ Метаболические (включая сахарный диабет: >20%).
■ Респираторно-синцитиальный вирус (у детей).
Диагностика
Критерии определения случая COVID-19
■ Подозрительный: наличие клинических проявлений ОРВИ, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза за последние 14 дней:
• посещение до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по С0УШ-19 стран регионов (КНР, Италия, США, Испания, Франция, Южная Корея, Иран и т.д.);
• тесные контакты с лицами:
- наблюдающимися по поводу С0УШ-19, которые в последующем заболели;
- у которых лабораторно подтвержден диагноз С0УШ-19.
■ Вероятный: наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса
в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
■ Подтвержденный: положительный результат (чаще двукратный) лабораторного исследования на наличие РНК БАКБ-СоУ-2 методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.
■ Отбор тестируемых по приоритету по
критериям Американского общества инфекционистов.
• Наибольший приоритет
- Больные в критическом состоянии с вирусной пневмонией неясной этиологии или дыхательной недостаточностью.
- Любой больной (в том числе работник здравоохранения) с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей и близкими контактами с больными с лабораторно подтвержденным С0УШ-19 в течение 14 дней до появления симптомов (включая обитателей домов престарелых с подтвержденным С0УШ-19).
- Любой человек (в том числе работник здравоохранения) с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей и пребыванием в зоне распространения инфекции за 14 дней до появления симптомов.
- Больные с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей с иммунодефицитом (включая ВИЧ), пожилые, с сопутствующей патологией.
- Больные с лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей, играющие важную роль в борьбе с пандемией, в том числе работники и организаторы здравоохранения, другие приоритетные руководители.
• Второй уровень приоритета
- Госпитализированные больные, не находящиеся в отделениях интенсивной терапии, а также обитатели домов-интернатов с неясной лихорадкой или признаками поражения нижних дыхательных путей.
• Третий уровень приоритета
- Амбулаторные больные, отвечающие критериям тестирования на грипп (лихорадка, кашель, респираторные симптомы у больных с факторами плохого прогноза, такими как сахарный диабет, ХОБЛ, ХСН, возраст >50 лет, иммунодефицит); негоспита-лизированные беременные с аналогичными симптомами, дети с аналогичными факторами риска.
• Четвертый уровень приоритета
- Тестирование в целях эпидемиологического наблюдения.
Анамнез
■ Эпидемиологический анамнез.
■ Инкубационный период: 2-14 сут.
■ Температура >38°С (>90%).
■ Кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты (80%).
■ Одышка с ЧДД >22 в минуту (55%). Возможные симптомы, в том числе при отсутствии гипертермии:
■ Миалгия, утомляемость, слабость (44%).
■ Анорексия (40%).
■ Ощущение заложенности в грудной клетке (>20%).
■ Спутанность сознания (9%).
■ Головные боли (8%).
■ Кровохарканье (5%).
■ Диарея (3%).
■ Тошнота.
■ Боль в горле.
■ Головокружение.
■ Рвота (чаще у детей).
■ Диарея.
■ Тошнота.
■ Боль в животе.
■ Сильное сердцебиение.
■ Изменение обоняния (гипосмия).
■ У детей: признаки дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки).
Физикальное обследование
■ Оценка видимых слизистых верхних дыхательных путей.
■ Аускультация, перкуссия легких.
■ Пальпация лимфатических узлов.
■ Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени, селезенки.
■ Термометрия.
Среднее время появления симптомов от начала первых признаков:
■ Одышка на 5-й день.
■ ОРДС на 8-й день.
■ Абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром у детей в первые 5-6 сут.
Дифференциальная диагностика
Другие ОРВИ, другие возможные причины пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью.
Диагностические тесты
ВНИМАНИЕ! БАКБ-СоУ-2 высококонтагиозен, все исследуемые материалы потенциально опасны и могут вызывать заражение, при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами 1-11 групп патогенности (опасности)».
■ Обучить медперсонал практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности, использовать средства индивидуальной защиты при сборе и анализе биоматериала.
■ Указать на сопровождающем формуляре наименование подозреваемой ОРВИ.
■ Основной вид биоматериала для лабораторного исследования - мазок из носо-и/или ротоглотки.
■ Информацию о выявлении/подозрении на С0УШ-19 немедленно направлять в территориальный орган Роспотребнадзора, Минздрав России.
■ Внести медицинским организациям, выявившим случай заболевания (в том числе подозрительный), в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru) сведения, предусмотренные письмом Минздрава России № 30-4/И/2-1198 от 07.02.2020.
■ Правила проведения лабораторной диагностики изложены в документе «Временные рекомендации по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV», письмо Роспотребнадзора в адрес органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья от 21.01.2020 № 02/706-2020-27.
■ Транспортировка образцов проводится с соблюдением требований СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности».
■ Полная информация о руководстве по лабораторной диагностике COVID-19: https:// www.who.int/pubLications-detaiL/Labora-tory-testing-for-2019-noveL-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117.
■ Со списком тестов, разрешенных к использованию FDA, можно ознакомиться по ссылке https://www.fda.gov/medicaL-devices/emergency-situations-medicaL-de-vices/emergency-use-authorizations.
Исследование первой линии
■ Общий анализ крови (ОАК): чаще лимфо-пения, возможна лейкопения или лейкоцитоз, тромбоцитопения легкой степени.
■ Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, ЛДГ): повышение активности трансаминаз.
■ СРБ, прокальцитонин, ферритин, D-димер, интерлейкины IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a, ИФН-у и другие индикаторы воспаления и иммунного статуса: для оценки клинического течения болезни, тяжести пневмонии, осложнениях, формирования стратегии лечения.
Пульсоксиметрия с измерением SpO2: скрининговый метод для выявления дыхательной недостаточности, оценки выраженности гипоксемии у пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, оценки эффективности терапии. Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата: для выявления признаков острой дыхательной недостаточности, при пульсоксиметрии SpO2 <90%. Коагулограмма с определением про-тромбинового времени (повышено), МНО, АЧТВ: для определения признаков острой дыхательной недостаточности. ПЦР с использованием тест-систем (ФГБУ ГНЦК «Вектор», регистрационное удостоверение № РЗН 2020/9677, ФГБУ «ЦСП» Минздрава России, регистрационное удостоверение № РЗН 2020/9765; ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Регистрационное удостоверение на медицинское изделие № РЗН 2014/1987): для выявления РНК SARS-CoV-2. Для исследования используются биоматериалы:
• мазок из носо- и/или ротоглотки;
• промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоаль-веолярный лаваж);
• (эндо)трахеальный, назофарингеаль-ный аспират;
• мокрота;
• биопсийный/аутопсийный материал легких.
Микробиологическая диагностика (культу-ральное исследование) и/или ПЦР-диаг-ностика на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа В, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей при подозрении на вторичную легочную инфекцию. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой, легионеллезной анти-генурии.
■ Компьютерная томография (КТ) легких -чувствительный метод для диагностики вирусной пневмонии: проводят всем пациентам с подозрением на пневмонию, в том числе у детей.
ВНИМАНИЕ! Проведение КТ может способствовать распространению инфекции при несоблюдении противоэпидемических мер.
■ КТ-признаки и определение тяжести заболевания при С0УШ-19.
• Легкое течение: не более 3 очагов уплотнения по типу «матового стекла» <3 см по максимальному диаметру.
• Среднетяжелое и тяжелое течение: более 3 очагов уплотнения по типу «матового стекла» <3 см по максимальному диаметру, Уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» в сочетании с очагами консолидации.
• Тяжелое течение: диффузное уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидация в сочетании с ретикулярными изменениями.
• Нехарактерны: лобарный инфильтрат, кавитация, очаговая диссеминация, симптом «дерево в почках».
• В критических случаях может наблюдаться повышенная замутненность всех зон легких («белое легкое»).
• После того как состояние пациента улучшится, субплевральные фокусы уплотнения по типу «матового стекла» могут полностью рассосаться, а некоторые уплотненные пораженные участки оставят после себя фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор.
• Пациенты с несколькими дольковыми поражениями, особенно с обширными пораженными участками, должны оставаться под наблюдением (вероятность обострения).
■ Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой, боковой проекциях (при неизвестной локализации снимок в правой боковой проекции) - при отсутствии возможности выполнения КТ.
■ ЭКГ всем пациентам.
Исследование второй линии
Фибробронхоскопия.
Диагностические и другие процедуры
Биопсия/аутопсия легких.
Интерпретация исследований
■ На тяжелое течение заболевания указывают следующие лабораторные показатели.
• D-димер >1000 нг/мл.
• КФК - двукратное превышение верхней границы нормы.
• СРБ >100 мг/л.
• ЛДГ >245 ед/л.
• Тропонины (выше нормы).
• Абсолютное число лимфоцитов <0,8х109/л.
• Ферритин >300 нг/мл.
• 11_-6, 11_-10 (выше нормы).
■ Высокий уровень прокальцитонина указывает на возможность вторичной инфекции.
■ Повышение уровня D-димера, низкое абсолютное количество лимфоцитов - фактор риска неблагоприятного прогноза.
■ ЭКГ: вирусная инфекция увеличивает риск развития нарушений ритма, острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала 07) ассоциированы с приемом ряда антибиотиков (макролиды, фтор-хинолоны).
Патологоанатомическая картина
■ Морфологические изменения ТОРС С0УШ-19 зависят от стадии болезни.
■ В экссудативной (ранней) стадии.
• Диффузное альвеолярное повреждение. В просветах альвеол: отложения фибрина, гигантские многоядерные эпителиальные клетки.
• Острый бронхиолит. Гиалиновые мембраны - характерный морфологический признак (отечная жидкость с фибрином,
наличием фрагментов некротизирован-ных эпителиальных клеток, пораженных коронавирусом), выстилающие контуры расширенных альвеолярных ходов, бронхиол.
• Внутриальвеолярный отек, геморрагии интерстициальной ткани.
• Макроскопически: легкие темно-красного цвета, плотной консистенции, безвоздушные, масса легких увеличена.
■ В продуктивной (поздней)стадии.
• Фиброзирующий альвеолит (микроскопически: остатки гиалиновых мембран, фибрина) с организацией экссудата (определяются эритроциты, сидерофа-ги) в просветах альвеол, бронхиол.
• Очаги фиброателектаза, репарация альвеолярной выстилки (за счет пролиферации альвеолоцитов II типа): в просвет альвеол, бронхиол врастает в грануляционную ткань, организуется фибринозный экссудат.
• Утолщение межальвеолярных перегородок из-за пролиферации интерстици-альных клеток, накопления коллагена.
• Очаги плоскоклеточной метаплазии альвеолярного, бронхиального, брон-хиолярного эпителия.
Лечение
ВНИМАНИЕ! На сегодняшний день еще нет доказательств эффективности этиотропной терапии при С0УШ-19 должной степени достоверности. Но это обстоятельство в условиях отсутствия альтернатив не позволяет с уверенностью считать неприменимыми способы лечения, показавшие локальную эффективность. Актуальные данные с оценкой степени доказательности аккумулируются Кохрановским сообществом и доступны по следующей ссылке: 1пН:р$://шшш. сос1пгапе.огд/гиДогопаУ1ги$-соУ1с1-19-сос11гапе-ге$оигсе$-апс1-пеш$#РТЕ.
■ ЛС могут назначаться по решению врачебной комиссии. Подходы к лечению сфокусированы на симптоматической терапии, респираторной поддержке.
■ Почти все пациенты получают оксигеноте-рапию (терапию кислородом), ВОЗ рекомендует проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с рефрактерной гипоксемией.
■ Лечение коморбидных заболеваний, состояний, осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по данным заболеваниям, состояниям, осложнениям.
■ Системные ГК не рекомендуются при лечении острой дыхательной недостаточности (ОДН), вызванной вирусом SARS-CoV-2.
■ Некоторые экспериментальные методы лечения, проходящие оценку эффективности и безопасности, не получившие статус рекомендованных, описаны в разделе «Направления исследований».
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
■ Цели лечения:
• нормализация температуры;
• купирование инфекционной интоксикации;
• устранение катарального синдрома;
• предотвращение и/или купирование осложнений.
■ Лечение при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза необходимо начать безотлагательно.
■ Согласно рекомендациям ВОЗ, off-LabeL назначение ЛС с предполагаемой этио-тропной эффективностью должно соответствовать этическим нормам.
Первая линия терапии
■ Этиотропная терапия.
• Легкая/среднетяжелая форма.
- Данные in vitro показали, что хлоро-хин ингибирует SARS-CoV-2.
• Хлорохин 500 мг 2 раза в сутки не более 7 дней. Препятствует слиянию вируса с клеткой путем увеличения эндо-сомальной pH. Альтернатива: гидро-ксихлорохин 400 мг 2 раза в сутки, >6 сут - по 200 мг 2 раза в сутки.
• Среднетяжелая/тяжелая форма.
- Лопинавир + ритонавир3 (400 мг + 100 мг 2 раза в сутки): антиретро-вирусный препарат II поколения, ингибитор протеазы ВИЧ, 2 капсулы 2 раза в сутки внутрь, не более 14 дней; в комбинации с интерфероном бета-1Ь 8 млн МЕ подкожно через день (7 инъекций). Парентеральное применение при ТОРС может быть связано с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) вследствие повышения экспрессии провоспалительных факторов.
• При беременности: в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода -лопинавир + ритонавир (100 мг + 25 мг): внутрь по 2 таблетки 2 раза в сутки 14 дней. При невозможности пе-рорального приема - 5 мл через назо-гастральный зонд в виде суспензии 2 раза в сутки 14 дней.
• Второй препарат в сочетании с лопи-навир + ритонавир или хлорохином/ гидроксихлорохином - тоцилизумаб в дозе 400 мг внутривенно капельно (возможно 2 раза в сутки, максимальная суточная доза 800 мг). Препарат блокирует рецепторы к 11_-6 (С0УШ-19 стимулирует иммунный ответ и вызывает «цитокиновый шторм» - повышенный уровень 11_-6 ассоциирован с высокой летальностью).
• Одновременное применение >3 противовирусных ЛС не рекомендуется.
• Альтернативные схема лечения.
- Интерферон альфа-2Ь раствор для ин-траназального введения, обладает им-муномодулирующим, противовоспалительным, противовирусным эффектом.
• Комбинация вышеперечисленных ЛС может обладать большей эффективностью, чем монотерапия; описан опыт использования следующих схем терапии: трехкомпонентная (рибавирин4, лопинавир + ритонавир, интерферон альфа-2Ь), двухкомпонентная (риба-вирин, лопинавир + ритонавир; лопи-навир + ритонавир, интерферон альфа-2b; рибавирин, интерферон альфа-2Ь).
• Использование интерферона бета-1Ь, рибавирина и комбинации лопинавир + ритонавир, а также их комбинации возможно в случае среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений.
• Данные in vitro показали, что ремдеси-вир5 ингибирует SARS-CoV-2.
- Ремдесивир (GS-5734): нуклеотидный аналог, который включается в вирусную РНК-цепь, приводя к преждевременному прекращению развития вируса, назначается при потребности в кислородной терапии или при быстром клиническом ухудшении. Доза 200 мг внутривенно в течение 30 мин, затем 100 мг внутривенно 9 дней в сочетании с хлорохином 500 мг 1-2 раза в сутки или гидроксихлорохином 200 мг 1-2 раза в сутки 5-20 дней в зависимости от клинической картины. На время применения ремдесивира приостановить прием лопинавира + ритонавира. В настоящее время в Китае проводятся 2 клинических испытания по применению ремдесивира при COVID-19.
■ Патогенетическое лечение
• Достаточное количество жидкости (>2,5-3,5 л в сутки, если нет противопоказаний).
3 Сомнение в эффективности по данным недавних исследований.
4 Отсутствует в российских рекомендациях.
5 Не зарегистрирован в РФ
Лекарственные средства, применяемые для лечения SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2
Международное непатен- Дока- Всемирная ор- Россий- Китайская Испа- Ита-
тованное название затель- ганизация здра- ская Фе- Народня ния лия
ства воохранения дерация Республика
Лопинавир+ритонавир Нет Нет данных Да Да Да Да
Рибавирин Нет Нет данных Нет Да Нет Да
Кобицистат+дарунавир Нет Нет данных Нет Да Нет Нет
Ремдесивир Нет Нет данных Нет Нет Да Да
Фавипиравир Нет Нет данных Нет Да Нет Нет
Хлорохин Нет Нет данных Да Да Нет Да
Гидроксихлорохин Нет Нет данных Да Да Да Да
Интерферон бета-Ш Нет Нет данных Да Нет Да Нет
Интерферон альфа^ Нет Нет данных Да Да Нет Нет
Тоцилизумаб Нет Нет данных Да Нет Да Нет
• При выраженной интоксикации, при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте: энтеросорбенты (кремния диоксид коллоидный, полиметилсилокса-на полигидрат и др.).
• Фуросемид пациентам в тяжелом состоянии на фоне форсированного диуреза 1% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно болюсно с целью профилактики отека головного мозга, легких.
• Муколитические ЛС: для улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин): ацетилцистеин 600 мг 3 раза в сутки ингаляционно, перо-рально. Возможно применение ацетил-цистеина при бронхоскопии, бронхо-альвеолярном лаваже с целью санации бронхиального дерева.
• Бронхолитические ЛС: при наличии бронхообструктивного синдрома - саль-бутамол, фенотерол; ипратропия бромид + фенотерол.
Симптоматическое лечение:
• при температуре >38,0-38,5 °С: жаропонижающие ЛС.
- У взрослых: парацетамол (ацетамино-фен6), ибупрофен7. При плохой пере-
носимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении АД, выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) принимать антипиретики при более низких значениях температуры.
- Детям: парацетамол 60 мг/кг в сутки, ибупрофен 30 мг/кг в сутки. Детям до 3-12 мес (5-9 кг) спазмолитики в комбинации с анальгетиками (только внутримышечно при стойком повышении температуры >38,5 °С и отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен). Снижать субфебрильную температуру у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе/при развитии судорог на фоне текущего заболевания.
- У беременных, кормящих женщин: парацетамол 500-1000 мг до 4 раз в сутки (не более 4 г/сут); в I, II триместрах беременности ибупрофен 200-400 мг 3-4 раза в сутки 3-5 дней (максимальная суточная доза 1200 мг) или целекоксиб 100-200 мг 2 раза в сутки 3-5 дней (максимальная суточная доза при длительном приеме 400 мг); в III триместре НПВС противопоказаны.
6 Не зарегистрирован в РФ.
7 ВОЗ сняла существующие раньше ограничения по использованию.
Вторая линия терапии
~5-10% пациентов нуждаются в лечении в палате интенсивной терапии.
ВНИМАНИЕ! Во время таких процедур, как эндотрахеальная интубация, использование не-булайзеров, отсасывание мокроты, надевать подходящие по размеру респираторы (№ 95, FFP2/FFP3) вместо хирургических масок. Рекомендуется использовать защитные костюмы.
■ Гемодинамическая поддержка.
• Использовать сбалансированные по составу кристаллоидные растворы в большей степени, чем коллоидные. Инфузионная терапия должна быть основана на комплексной оценке потребности организма [А].
• Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается, появляются признаки гиперволемии (влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии органов грудной клетки): уменьшить объем вводимых растворов или прекратить ин-фузию; не использовать гипотонические растворы/растворы крахмала8 (препараты с гидроксиэтилкрахмалом).
• В случае развития шока у взрослых рекомендуется использование норэпи-нефрина как вазопрессора первой линии. Если норэпинефрин недоступен, использовать вазопрессин9 или эпинефрин, не использовать допамин. Добавить вазопрессин к норэпинеф-рину, если целевое среднее АД (6065 мм рт.ст.) не достигается.
• Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе.
• При снижении уровня альбумина - 10% раствор альбумина до 10 мл/кг в сутки.
• Нет однозначного мнения по поводу использования глюкокортикоидов (ГК). Дозы ЛС: гидрокортизон внутривенно до 200 мг/сут или преднизолон
до 75 мг/сут. Эксперты ВОЗ рекомендуют, по возможности, невысокие дозы ГК, непродолжительные курсы при тяжелой, крайне тяжелой стадии заболевания; пациентам со стойкой гипертермией (температура >39 °C), с поражением по КТ более чем 30% легких или при быстром прогрессиро-вании (>50% площади поражения в течение 48 ч), при уровне IL-6 >5 норм.
Респираторная поддержка
• Начать кислородотерапию (кислород) 5 л/мин с последующей титрацией дозы при сатурации <90%, не превышать 96%.
• Лучше применять высокопоточную ок-сигенотерапию через носовые канюли, чем СРАР-терапию. Постоянно монито-рировать состояние пациента.
• При развитии ОРДС проводится ИВЛ, рекомендуется низкий дыхательный объем вентиляции (4-8 мл/кг), стратегия с высоким положительным давлением в конце выдоха (PEEP).
• Критерии для начала ИВЛ: ЧД >35 в минуту, нарушении сознания, SaO2 <90%, нарастание одышки с сохранением цианоза, снижение PaO2 <55-60 мм рт.ст., отсутствие увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 ч, несмотря на использование гипероксических смесей. Первоначально выполняется интубация трахеи, обеспечиваются начальные режимы вентиляции, которые меняются исходя из показателей вентиляции и газообмена.
• Экстракорпоральная мембранная ок-сигенация при тяжелой рефракторной гипоксемии: индекс Мюррея >3 и/или PaO2/FiO2 <150 при PEEP 10 см вод.ст. в течение 6 ч, SpO2/FiO2<200, давление плато <35 см вод.ст., несмотря на снижение PEEP до 5 см вод.ст., снижение Vt до минимального значения 4 мл/кг,
8 Не зарегистрирован в РФ.
9 Не зарегистрирован в РФ.
pH <7,15. Проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии, в которых есть специалисты, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов, настройкой экстракорпоральной мембранной оксигенации.
■ Назначить эмпирическую антибактериальную терапию у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН).
• Амоксициллин + клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны (лево-флоксацин, моксифлоксацин), цефало-спорины III-V поколения.
• Макролиды внутривенно в комбинации с р-лактамными антибиотиками.
• При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метициллину10): антибиотики с высокой антистафилококковой, антипневмококковой активностью -цефалоспорин V поколения, линезо-лид, карбапенемы, ванкомицин.
• На фоне антибиотикотерапии контролировать динамику симптомов, ОАК, СРБ, прокальцитонин.
• При беременности противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.
• Флуконазол или эхинокандины у пациентов:
- принимающих антибиотики широкого спектра действия 7 дней и более;
- получающих парентеральное питание;
- проходящих инвазивное обследование или лечение;
- имеющих положительную культуру Candida в образце, полученном из 2 частей тела или более.
■ Есть экспертные мнения о целесообразности применения профилактических доз гепарина, высоких доз свежезамороженной плазмы и методов хирургии крови
у пациентов с COVID-19, осложненной ОДН. Рекомендации основаны на предположении развития вторичного ДВС-синдрома в микроциркуляторном русле легких, что и обусловливает выраженную гемоинфильтрацию и усугубляет ОДН.
■ Не применять внутривенный иммуноглобулин (иммуноглобулин человека нормальный).
Направления исследований
ВНИМАНИЕ! Экспериментальные подходы и исследования представлены с ознакомительной целью и не являются рекомендациями.
■ Переливание плазмы реконвалесцен-тов COVID-19, содержащей антитела к SARS-CoV-2 (США, FDA). Плазма рекон-валесцентов SARS-CoV-1 2003 г., гриппа H1N1 2009-2010 гг. и MERS-CoV 2012 г. оказалась неэффективной В условиях пандемии COVID-19 2020 г. FDA разрешило использование реконвалесцентной плазмы при серьезном/жизнеугрожающем течении COVID-19.
• Донорами плазмы могут стать только выздоровевшие пациенты:
- с диагнозом COVID-19, подтвержденным валидным лабораторным тестом;
- с полным исчезновением симптомов не менее чем за 14 дней до донорства;
- женщины с отсутствием в крови антител к HLA или мужчины
- с отрицательными результатами на COVID-19 из одного/нескольких образцов мазков из носоглотки или молеку-лярно-диагностического теста крови;
- с титрами нейтрализующих SARS-CoV-2 антител >1:320 (если такое тестирование проводилось)
• На этикетке контейнера с реконва-лесцентной плазмой COVID-19 должна быть надпись: «Осторожно: новое лекарство».
10 Не зарегистрирован в РФ.
ВНИМАНИЕ! Обязательно наличие информированного согласия реципиента!
■ Реципиент должен иметь лабораторно подтвержденный COVID-19.
■ Наличие COVID-19 с тяжелым/опасным для жизни течением.
• Тяжелое течение:
- одышка с частотой дыхания >30/мин,
- насыщение крови кислородом < 93%,
- респираторный индекс <300,
и/или
- инфильтрация легких >50% в течение 24-48 ч от первых визуальных признаков.
• Опасное для жизни течение:
- выраженная дыхательная недостаточность,
- септический шок
и/или
- полиорганная дисфункция либо декомпенсация.
■ Пептид, блокирующий проникновение SARS-CoV-2 в клетки (США, Massachusetts Institute of TechnoLogy). На основе данных о структуре шиповидного белка SARS-CoV-2 стал ясен механизм проникновения вируса в клетку - через связь с а-спиралью рецептора ACE2. Одна из синтезируемых пептидных цепочек (23 аминокислоты) показала высокую аффинность к шиповидному белку с потенциальным эффектом блокировки его соединения с ACE2. Начаты испытания in vitro.
■ Протективные свойства вакцинации от туберкулеза (БЦЖ) (Австралия, Murdoch ChiLdren's Research Institute in MeLbourne). На основании малой скорости распространения COVID-19 в странах с вакцинацией БЦЖ в национальном календаре прививок было сделано предположение о ее протективных свойствах в отношении COVID-19, возможно, из-за дополнительной неспецифичной стимуляции иммунитета. Экспериментальной вакцинации с последующей оценкой частоты и тяжести COVID-19 согласились подвергнуться медработники Австралии (4000 человек),
а также их коллеги в Германии, Великобритании и Нидерландах.
Направление на консультацию
Наблюдение участковым врачом в течение 48 ч, далее после выписки - через 1 нед, 2 нед, 1 мес. Обследования функции печени, почек, ОАК, ПЦР-тест образцов мокроты, кала, анализ функции легких/КТ при необходимости. Через 3 и 6 мес после выписки необходимы контрольные телефонные звонки пациенту для проверки состояния.
Дополнительные методы лечения
■ Дыхательная гимнастика.
■ ЛФК, физиотерапия.
Госпитализация и наблюдение в стационаре
ВНИМАНИЕ! Персоналу проводить дезинфекцию рук водно-спиртовым раствором перед и после контакта с пациентом.
■ Показания к госпитализации.
• Положительный результат теста на
С0УШ-19 и наличие:
- совокупности >2 признаков на фоне лихорадки - температура тела >38,5 °С, частота дыхания >30/мин, насыщение крови кислородом (Бр02) <93%;
- клинических проявлений легкой и более тяжелых форм у пациента >65 лет с наличием симптомов ОРВИ в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, заболеванием дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ);
- факта совместного проживания с лицами, относящимися к группам риска (лица >65 лет, страдающие хроническими заболеваниями бронхолегоч-ной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, другие иммуноком-прометированные пациенты), и невоз-
можности их отселения независимо от тяжести течения заболевания у пациента;
- легкого течения заболевания у детей <3 лет; наличия у детей <18 лет симптомов ОРВИ в сочетании с хроническими заболеваниями: сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, врожденными пороками сердца и легких, находящихся на иммуносупрессивной терапии;
- беременности.
• При отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную БАКБ-СоУ-2, - госпитализация определяется степенью тяжести состояния, связанного с постановкой другого диагноза.
■ Показания для перевода в ОРИТ:
• нарастание цианоза, одышки в покое;
• показатели пульсоксиметрии <92-94% (для детей, беременных, родильниц), <90% для взрослых пациентов;
• одышка: дети до 1 года - >60 в минуту, до 5 лет - >40 в минуту, старше 5 лет ->30 в минуту; взрослые - >30 в минуту, беременные - >25 в минуту;
• появление кашля с примесью крови в мокроте, боли/тяжесть в груди;
• появление признаков геморрагического синдрома (число тромбоцитов <100 тыс./мкл у взрослых/их снижение на 50% наивысшего значения в течение 3 дней);
• изменения психического состояния, спутанность сознания/возбуждение, судороги;
• шок («мраморность» конечностей, акро-цианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (>3 с), лактат >3 ммоль/л) - у взрослых пациентов;
• дисфункция ЦНС (оценка по шкале комы Глазго <15 баллов);
• повторная рвота;
• снижение АД систолического <90 мм рт.ст., уменьшение мочеотделения (<0,5 мл/кг
в час в течение 1 ч/повышение уровня креатинина в 2 раза от нормы);
• сохранение высокой лихорадки (>4-5 сут) с рефрактерностью к жаропонижающим ЛС, развитием тяжелых осложнений;
• печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина >20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в >2 раза от нормы) у взрослых пациентов;
• органная недостаточность (>2 балла по шкале SOFA).
■ Клинические критерии выписки из стационара, в том числе беременных и родильниц:
• нормальная температура тела в течение 3 дней (после выписки из стационара пациент приступает к работе не ранее чем через 7 сут от нормализации температуры);
• отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
• восстановление нарушенных лабораторных показателей;
• двукратный отрицательный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня;
• у беременных, в послеродовом периоде - отсутствие акушерских осложнений.
Организационные рекомендации
■ Обязать граждан, совместно проживающих в период обеспечения изоляции с больными лицами и лицами, посещавшими территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции, с гражданами, в отношении которых приняты постановления санитарных врачей об изоляции, обеспечить самоизоляцию на дому на срок 14 дней либо на срок, указанный в постановлениях санитарных врачей.
■ Обязать всех работодателей во время эпидемии:
• обеспечить измерение температуры тела работникам на рабочих местах с обязательным отстранением от нахождения на рабочем месте лиц с повышенной температурой;
• оказать работникам содействие в обеспечении соблюдения режима самоизоляции на дому;
• при поступлении запроса Роспотреб-надзора незамедлительно предоставлять информацию обо всех контактах заболевшего С0УШ-19 в связи с исполнением им трудовых функций, обеспечить проведение дезинфекции помещений, где находился заболевший;
• не допускать на рабочее место и/или территорию организации работников из числа граждан, посещавших территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции, а также работников, в отношении которых приняты постановления санитарных врачей об изоляции.
■ Органу исполнительной власти в сфере
здравоохранения:
• обеспечить возможность оформления листов нетрудоспособности без посещения медицинских организаций для работающих больных лиц и лиц, посещавших территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции;
• организовать работу медицинских организаций с приоритетом оказания медицинской помощи на дому лихорадящим больным с респираторными симптомами, посещавшим территории, где зарегистрированы случаи новой коронави-русной инфекции, пациентам >60 лет, для чего обеспечить усиление выездной амбулаторной службы сотрудниками отделений профилактики, городской фтизиатрической службы, клиническими ординаторами образовательных организаций высшего образования;
• обеспечить готовность медицинских организаций, осуществляющих медицинскую помощь стационарно, амбулатор-но, оказывающих скорую медицинскую помощь, к приему, оперативному оказанию медицинской помощи больным с респираторными симптомами, отбор биологического материала для исследования на С0УШ-19;
• совместно с Роспотребнадзором обеспечить изоляцию граждан, у которых по результатам лабораторных исследований подтверждено наличие С0УШ-19, в соответствии с медицинскими показаниями.
■ Установить, что распространение БАКБ-СоУ-2 инфекции в сложившихся условиях -чрезвычайное, непредотвратимое обстоятельство, повлекшее введение режима повышенной готовности в соответствии с Федеральным законом от 21.12.1994 № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» - обстоятельство непреодолимой силы.
■ В период напряженной эпидемиологической обстановки, подъема заболеваемости запретить проведение спортивных, публичных и иных массовых мероприятий.
■ Временно приостановить:
• проведение досуговых мероприятий с участием граждан, в том числе в сфере культуры, физической культуры и спорта, выставочной, развлекательной и просветительской деятельности, в зданиях, строениях, сооружениях (помещениях в них) с числом участников >50 человек одновременно;
• работу кружков и иных досуговых мероприятий в центрах социального обслуживания населения;
• посещение обучающимися организаций, предоставляющих общее образование. При этом при наличии соответствующего решения родителей или иных законных представителей обеспечить для учеников 1-4-х классов включительно
работу дежурных групп численностью не более 12 обучающихся с соблюдением санитарного режима.
■ Обязать медперсонал:
• проводить обработку рук, поверхности спиртосодержащими дезинфек-тантами из-за чувствительности к ним БАКБ-СоУ-2. Эффективно элиминировать вирус можно: 1) УФ-облучением;
2) ванночками с горячей водой 56 °С;
3) хлорсодержащими дезинфектанта-ми; 4) надуксусной кислотой; 5) 75% спиртовым раствором (этанолом);
• использовать крем после каждой обработки рук, при длительном использовании перчаток, при возможности;
• носить одноразовые медицинские перчатки, маски (закрыв рот, нос), очки (должны полностью закрывать глаза, периокулярную область), повторное их использование недопустимо;
• после надевания и снятия очков врач должен всегда обрабатывать руки. Очки должны подвергаться обработке с использованием 75% спиртосодержащего дезинфектанта.
Амбулаторное ведение
■ При положительном результате теста на С0УШ-19, в отсутствие или при легком течении С0УШ-19 (температура тела <38,5 °С, частота дыхания <30/мин, при пульсок-симетрии Бр02 >93%, для детей > 95%) и отсутствии других критериев госпитализации:
• оформить информированное согласие пациента на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) с соблюдением режима изоляции;
• информировать пациента о необходимости вызова врача/бригады скорой медицинской помощи при ухудшении самочувствия (температура тела >38,5 °С, появление затрудненного дыхания, одышки, появление/усиление кашля,
Бр02 <93%), а также о возможных способах обращения за медицинской помощью.
■ Медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным результатом теста на С0УШ-19, обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской сестрой (по телефону) о состоянии пациента не менее 2 раз в день, а также патронаж врача-педиатра участкового:
• при отсутствии клинических проявлений заболевания не реже 1 раза в 5 дней;
• легком течении заболевания с учетом состояния ребенка не реже 1 раза в 2 дня.
■ Рекомендуемые условия домашней изоляции - см. раздел «Профилактика», в том числе:
• отдельная жилая зона с частым проветриванием и дезинфекцией;
• отсутствие контакта с маленькими детьми, пожилыми людьми, людьми с ослабленным иммунитетом;
• пациенты, члены их семей должны носить маски, как можно чаще мыть руки;
• измерять температуру тела 2 раза в день (утром, вечером), внимательно следить за любыми изменениями состояния пациента.
■ Проинформировать о рисках заболевания С0УШ-19 лиц, проживающих в одном помещении с пациентом на домашней изоляции, и необходимости временного проживания в другом месте.
■ Пациента, находящегося в домашней изоляции, и лиц, проживающих с таким пациентом:
• обеспечить информационными материалами по вопросам ухода за больными С0УШ-19, общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем;
• проинформировать о том, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности
массовое заболевание, может повлечь привлечение их к уголовной ответственности.
■ Лицам, находящимся в режиме домашней изоляции, рекомендуется многокомпонентная программа физических упражнений:
• аэробные нагрузки, упражнения на равновесие, сопротивление и подвижность суставов в сочетании с когнитивной тренировкой;
• нагрузки нужны каждый день, до 200400 мин/нед; к этому добавляют 23 тренировки с сопротивлением. Интенсивность нагрузок - 65-75% максимальной ЧСС;
• примеры упражнений с сопротивлением: нагрузки с собственной массой тела, перемещение легких предметов; аэробные упражнения: ходьба по линии, ходьба на носках или пятках, пере-ступание через препятствия.
■ После выписки реконвалесцента С0УШ-19 из стационара - режим домашней изоляции в течение 2 нед; медикаментозное лечение не требуется; противовирусные препараты показаны пациентам с множественными поражениями легких в первые 3 дня после получения отрицательного результата ПЦР-теста.
Беременность, роды и грудное вскармливание при СОУЮ-19
■ Исследования аналогичных вирусов показали более высокий риск развития тяжелого течения болезни у беременных.
■ Особенностей профилактики С0УШ-19 в отношении беременных нет.
■ Возможность перинатальной передачи БАКБ-СоУ-2 достоверно не исследована. Ни один ребенок, рожденный от матери с С0УШ-19 (малая выборка), не дал положительного результата на вирус, а также
вирус не был обнаружен в амниотической жидкости или в грудном молоке.
■ Пока неизвестно, повышен ли риск развития С0УШ-19 с тяжелыми осложнениями у новорожденных.
■ Временное руководство по акушерской помощи и грудному вскармливанию для матери с подтвержденной инфекцией или находящейся в процессе тестирования на С0УШ-19 предписывает11:
• на догоспитальном этапе информировать весь потенциально контактный медицинский персонал о ее прибытии;
• во время госпитализации обеспечить все необходимые меры инфекционного контроля для названной категории пациенток по действующим рекомендациям, в том числе:
- убедиться, что персонал правильно обучен и способен соблюдать рекомендации;
- управление доступом посетителей: ограничения визитов, за исключением лиц, оказывающих поддержку женщинам в родах (супруг, партнер), после родов - здорового родителя или опекуна, которые обеспечены СИЗ, включая халат, перчатки, маску и средства защиты глаз;
- считать младенцев, рожденных от названной категории матерей, контактными по С0УШ-19 и изолировать их в соответствии с рекомендациями.
• Контакт матери и ребенка.
- Существует возможность интра-натальной передачи (в том числе через контакт с инфицированным дыхательным секретом) БАКБ-СоУ-2. Целесообразно временное раздельное размещение матери и ребенка. Риски и преимущества этого должны обсуждаться на консилиуме и быть согласованы с матерью ребенка.
11 U.S. National Center for Immunization and Respiratory Diseases.
- Решение о прекращении временного разлучения принимается олегиально по общим критериям госпитализированных с С0УШ-19 с учетом тяжести заболевания и результатов тестов на БАКБ-СоУ-2.
- При совместном пребывании (пожелание матери или отсутствие возможности раздельного размещения) -физические барьеры (например, завеса) и расстояние >180 см друг от друга. При отсутствии здорового ухаживающего за новорожденным мать должна надевать маску для лица и соблюдать гигиену рук перед каждым кормлением или другим близким контактом.
• Грудное вскармливание. В ограниченных исследованиях (COVID-19 и ТОРС SARS-CoV) вирус не был обнаружен в грудном молоке, однако нет достоверных данных о невозможности передачи вируса через грудное молоко.
- Целесообразно кормить новорожденных сцеженным грудным молоком матери. Перед сцеживанием индивидуальным молокоотсосом матери должны мыть и дезинфицировать руки. После каждого использования молокоотсоса все детали, контактирующие с молоком, тщательно вымыть, а весь прибор продезинфицировать, согласно инструкции производителя. Сцеженное молоко новорожденному дает здоровый попечитель.
- При желании матери кормить грудью ей следует надевать маску для лица и соблюдать гигиену рук перед каждым кормлением.
• Выписка женщин в послеродовом периоде осуществляется в соответствии с общими критериями для госпитализированных с С0УШ-19.
• В отношении младенцев, ожидающих результатов тестов, принимается весь комплекс мер по снижению риска передачи БАКБ-СоУ-2.
Диета
Сбалансированное питание, специальной диеты не требуется.
Рекомендации населению
■ Обязать граждан, посещавших территории, где зарегистрированы случаи С0УШ-19:
• сообщать о своем возвращении в РФ, месте, датах пребывания на указанных территориях, контактную информацию на горячую линию города Москвы, тел.: +7(495) 870-45-09;
• при появлении первых респираторных симптомов незамедлительно обратиться за медицинской помощью на дому без посещения медицинских организаций;
• соблюдать постановления санитарных врачей о нахождении в режиме изоляции на дому на срок 14 дней со дня возвращения в РФ (не посещать работу, учебу, минимизировать посещение общественных мест).
■ Избегать:
• поездок в страны, где регистрируются случаи С0УШ-19;
• контактов с людьми, имеющими признаки простуды и ОРВИ (выделения из носа, кашель, чихание и др.);
• места массового скопления людей;
• использования наличных денег, стараться использовать безналичный бесконтактный метод оплаты;
• по возможности не пользоваться лифтом;
• по возможности не прикасаться к ручкам, перилам, другим предметам, поверхностям в общественных местах.
■ Ограничить приветственные рукопожатия, поцелуи, объятия.
■ Чаще мыть руки с мылом. При отсутствии доступа к воде и мылу использовать одноразовые спиртовые салфетки/увлажняющие гигиенические салфетки.
■ Прикасаться к лицу, глазам только вымытыми руками/одноразовой салфеткой.
■ Надевать одноразовую медицинскую маску, одноразовые перчатки в общественных местах, транспорте.
■ Регулярно проветривать помещение.
■ Вести здоровый образ жизни, питаться сбалансированно, регулярно заниматься физическими упражнениями.
■ Актуальную информацию о COVID-19 можно найти:
• на сайте ВОЗ (англ. яз): https://www. who.int/heaLth-topics/coronavirus;
• на ресурсе UpToDate - основная информация для пациента (англ.яз): https:// www.uptodate.com/contents/coronavi-rus-disease-2019-covid-19-the-basics?t opicRef=126981&source=see_Link;
• на ресурсе UpToDate - страница - интегратор ссылок на обширную информацию для врачей и пациентов от международных и национальных медицинских ассоциаций и организаций (англ. яз.): https://www.uptodate.com/con-tents/society-guide-Line-Links-corona-virus-disease-2019-covid-19?topicRef= 126981&source=see_Link.
Прогноз
■ Благоприятные исходы у детей <12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.
■ Неблагоприятные исходы у детей развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.
■ Плохие прогностические признаки: повышение тропонина, выраженная тромбо-цитопения (<100 тыс./мкл).
■ Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание.
■ Общая летальность значительно варьирует по странам: от мизерных значений до 10%.
■ Тяжесть клинической картины: смертность 49% у пациентов, обратившихся в критическом состоянии
■ Летальность: до 10,5% у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7,3% -с сахарным диабетом, 6,3% - при наличии хронических респираторных заболеваний, 6% - при наличии АГ, 5,6% - при наличии онкологических заболеваний.
■ Факторы риска смерти: применение системных глюкокортикостероидов, вторичные инфекции.
Осложнения
■ Отек легких.
■ ОРДС.
■ Острая сердечная недостаточность.
■ Нарушения ритма сердца.
■ Кардиомиопатия.
■ Острая почечная недостаточность.
■ Инфекционно-токсический шок.
■ Геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС).
■ Полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).
Дополнительные источники
■ Для врачей - постоянно дополняемая статья на ресурсе UpToDate со свободным доступом (англ. яз.): https://www.uptodate.com/ contents/coronavirus-disease-2019-covid-19.
■ Перевод предыдущей статьи (версия от 25 марта 2020 г.) на русский язык: https://medium.com/@artemyokhotin/ коронавирусное-заболевание-2019-ко-виз-19-582202e20248.
■ Библиотека нормативных документов (ВОЗ, Правительство РФ, МЗ РФ, мэрия Москвы) и экспертных материалов (ВШОУЗ-КМК) по С0УШ-19: https://www. vshouz.ru.
КОД МКБ-10
В34.2 Коронавирусная инфекция (С0УШ-19).
Важно
■ В конце 2019 г. выявлен новый корона-вирус - БАКБ-^У^, вызвавший в г. Ухань
в Китае вспышку острой респираторной инфекции, названной С0УШ-19.
■ Инфекция быстро распространяется (подтверждено около 1 млн случаев), что заставило ВОЗ в марте 2020 г. присвоить С0УШ-19 статус пандемии.
■ Подозревать С0УШ-19 следует при лихорадке и респираторных симптомах у больных, имевших тесные контакты с людьми с подозрением или подтвержденным диагнозом С0УШ-19, проживающих в местности с распространением инфекции или при недавнем посещении такой местности (в течение последних 14 дней), а также при любой тяжелой респираторной инфекции с неясной этиологией.
■ При подозрении на С0УШ-19 необходимо предпринимать меры инфекционного контроля, извещать органы здравоохранения, размещать пациентов в отдельных палатах, использовать при контакте с ними одноразовый халат, перчатки, защиту глаз и респиратор (или лицевую маску).
■ БАКБ-СоУ-2 часто реплицируется в верхних дыхательных путях без клинических признаков инфекции.
■ Ограничение социальных контактов - эффективная мера для предотвращения заражения, когда применяется системно и в комплексе с другими противоэпидемическими мероприятиями.
■ Соблюдать правила личной гигиены: чаще мыть руки с мылом или обрабатывать антисептиком, носить одноразовые медицинские перчатки при посещении общественных мест, избегать контакта рук с лицом.
■ При появлении первых респираторных симптомов соблюдать режим самоизоляции; носить одноразовые медицинские маски; незамедлительно обратиться за медицинской помощью на дому без посещения медицинских организаций, провести ПЦР-тест на наличие С0УШ-19 -мазок из носо- и/или ротоглотки.
■ На настоящий момент не существует этио-тропного лечения с доказанной эффективностью, но некоторые ЛС могут применяться в тяжелых случаях по решению врачебной комиссии.
Подготовлено сотрудниками медицинской редакции ВШОУЗ-КМК 02.04.2020 (Москва)
